Enxertos e retalhos

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Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
Enxertos e retalhos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A pele é o maior órgão do corpo e tem 
espessuras variadas. 
Independentemente da espessura, ela terá 
duas camadas: a derme e a epiderme. 
Quando vamos enxertar, vamos pegar peles 
com espessuras parecidas. 
 
 
O enxerto é uma área doadora que você vai 
transferir para uma área receptora, isso sem 
irrigação direta. 
Não existe nenhum vaso que irriga 
diretamente essa pele. A única coisa que 
irriga é o contato da rede vascularizada por 
difusão. Ela só vai ter a microcirculação com 
a angiogênese. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O primeiro trabalho sobre enxerto de pele foi na 
Alemanha em 1822, com reconstrução de nariz. 
Mas foi na Segunda Guerra Mundial que os 
enxertos ganharam destaque. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Indicações 
 
 
 
 
 
 
 
É indicado para feridas traumáticas. 
Nas imagens acima, temos um paciente que teve uma lesão vascular, onde precisou amputar 
o metatarso. Para fechar essa ferida, nós utilizamos o enxerto. 
 
 
 
 
 
 
Ressecções oncológicas. Aqui, era um tumor 
no couro cabeludo, não vai dar para fechar 
primariamente e vamos lançar mão do 
enxerto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queimaduras são o caso mais comum de 
enxertia. 
 
 
 
 
Contratura cicatricial. Geralmente as que 
não fez enxerto e não teve o tratamento 
adequado, fica com essa banda cicatricial 
que impede que o paciente levante o 
pescoço. É feito uma incisão e inserimos pele 
aí. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Reconstruções de auréola em pacientes que 
fizeram mastectomia. Tirar pele da região 
medial da coxa e faz enxertia de auréola. Dá 
uma coloração próxima. 
 
 
Primeira coisa que é feito é o fechamento 
primário, dar ponto nas bordas e tentar 
resolver. 
2° enxerto. Não tem como fechar com 
pontos. 
3° Retalho local. Quando o enxerto vai ficar 
com a sequela e o paciente perde alguma 
função. Como por exemplo ou enxerto que 
retire a pele da pálpebra, impedindo que o 
paciente feche o olho. 
4° Retalho à distância 
5° Retalho Livre. 
Em termos de execução e eficácia, o enxerto 
é relativamente simples de fazer e resolve 
muitos problemas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Podemos classificar a luz de três maneiras. 
 
 
Em relação as formas de obtenção 
1° Auto enxerto -> quando tiro pele do 
mesmo paciente e implanta no mesmo 
paciente. O risco de rejeição é menor. 
2° Aloenxerto ou homoenxerto -> aqui você 
está levando enxertos entre indivíduos da 
mesma espécie, mas não geneticamente 
iguais. Tem grande risco de perda. Se for 
doado de um cadáver certamente irá 
perder, porém o objetivo é fazer um curativo 
biológico para evitar perda de evaporação 
e evitar infecção por porta de entrada. 
3° Xeno-enxerto -> peles de espécies 
diferentes. Zero compatibilidade. 
 
 
 
 
 
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No xeno-enxerto temos o exemplo da pele de tilápia em grandes queimados. Aqui, o objetivo 
não é que a pele integre, mas nos ganha muito tempo para que a pele epitelize. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quanto a espessura 
1° pele parcial 
2° pele total 
 
 
 
Enxerto de pele total. (A, B, C e D) -> Quando 
tira apenas epiderme e derme e fica o 
subcutâneo na parte de baixo. 
A e B retirados -> enxerto de pele parcial. 
Pode retirar até parte da derme. 
Quando retira total da área doadora, não 
cria uma nova pele ali. Somente enxerto de 
pele total precisa fechar com sutura. 
Assim, área de pele total a ser retirada deve 
ser pequena e limitada. 
No caso de enxerto de pele parcial, elas 
tendem a reepitelizar novamente. Desde que 
fique um pouco da derme, o ferimento vai 
fechar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nesse exemplo, não é necessária muita pele, então podemos fazer uma ressecção de pele 
total. Necessário fechar a área doadora com pontos depois. 
 
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Nesse caso, temos uma ferida maior. Não temos 
tanta área doadora de pele total. 
Nesse caso, fazemos uma pele parcial. 
Notar que houve uma contratura secundária na 
segunda imagem (TEMA DE PROVA!). 
 
 
A contratura primária é causada pela 
elastina do enxerto de pele total, e 
acontecem assim que a pele é retirada. Se 
eu preciso de um enxerto de 3 cm, retirar um 
pouco a mais pois haverá contratura 
primária. 
A contração secundária ocorre depois que 
cicatriza a área enxertada. Causada pelos 
miofibroblastos ao redor da ferida. Ocorre no 
enxerto de pele parcial. 
OBS.: Áreas de dobradura e articulação, e 
ainda áreas que é necessário muito 
movimento, precisamos fazer um enxerto de 
pele total, onde há bastante elastina. 
Agora, peitos e ombros, onde não tem muita 
alteração de mobilidade, pode fazer um 
enxerto parcial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quanto à forma. 
1. Em estampilha ou selo (vários pedacinhos de 
enxerto, deixando várias ilhas sem enxertos, e 
vai cicatrizando por segunda intenção). Quase 
não é feito. 
2. Laminar 
3. Malha 
 
 
3. Malha 
Faz bastante. Tira pede parcial e passa uma 
máquina onde ela fenestra todo o tecido. 
Com isso nós ganhamos em extensão de 
área. 
Vantagem: aumenta a cobertura. Tem as 
fenestras aue permitem a drenagem do 
exsudato. 
Desvantagem: o aspecto estético é muito 
feio. Se parece com couro de jacaré depois 
que cicatriza. 
 
 
 
 
 
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Área doadora depende do tamanho da lesão. 
Pele parcial vai se regenerar. 
Se for pele total, não se regenera e precisa 
fechar com pontos. 
 
 
 
 
Pescoço é uma área que necessita de 
movimentação. Deixar que cicatrize por 
segunda intenção, poderia gerar uma 
contratura. Fazemos enxerto de pele total. Se 
usar pele parcial, com a retração secundária 
que vai gerar, pode gerar sequela de 
movimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No caso de uma ferida grande como essa acima, não tem como colocar pele total aqui. Em 
compensação, é uma área que é possível fazer enxerto de pele parcial. 
Aqui no enxerto, mostra algumas incisões com bisturi para que a área seja drenada. 
As fitas de micropore estão ali para ajudar a fixar o enxerto para que ele não seja perdido. 
Deixa pelo menos 5 dias. Se tirar com óleo, a fita não puxa a pele junto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse esquema mostra de onde podemos retirar 
enxerto de pele total. Geralmente são de áreas 
de dobras que nós retiramos. São poucas as 
áreas em que podemos retirar pele total. 
Em contrapartida, podemos retirar pele parcial 
de vários pontos. 
 
 
 
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A pele parcial pode ser retirada de duas 
maneiras. 
A primeira delas é retirar com uma faca de 
Blair. 
É possível regular a abertura da lâmina e ela 
é passada tangencialmente a pele esticada. 
É um material meio arcaico, e pode serrilhar 
um pouco a pele. Exige mais técnica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A segunda maneira é o dermátomo elétrico. Se 
parece com uma máquina de cortar cabelo. 
 
 
 
 
 
Com o dermátomo sai uma pele de melhor 
qualidade e na espessura correta. O ideal é 
que a pele seja preparada com óleo, para 
que a máquina não agarre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ideal que a área receptora tenha sangue, mas 
com sangue dentro do vaso. O sangue solto 
precisa ser limpo e hemostaseado. 
Uma poça de sangue faria com que houvesse 
perda de contato entre o enxerto e a área 
receptora. A área precisa estar irrigada e com 
tecido de granulação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Existem três fases para uma boa integração 
do enxerto. 
A primeira fase imediata é a de embebição - 
> é o primeiro contato do leito doador com 
leito receptor. São os dois primeiros dias, 
onde ainda sai exsudato e começa a ter 
umadifusão plasmática. 
A segunda fase é a inosculação -> depois do 
segundo dia. Começa a criar uma rede de 
fibrina e o enxerto começa a "colar". Por isso 
curativo de enxerto não pode ser retirado 
até o quinto dia. 
Neovascularização -> após o quinto dia. O 
enxerto já começa a ser irrigada por 
microcirculação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como complica o enxerto? 
> A não integração do enxerto. Ou seja, você 
perde o tecido. 
> Hipertrofia da área doadora, além de 
sequelas de outra contratura. 
> Hipercromia de área doadora também. 
 
 
No primeiro caso, era um paciente que 
retirou o melanoma, mas era um paciente 
com má circulação e diabético. Não está 
encostado com a área receptora. 
No segundo caso, a área doadora ficou 
escura. Depois pode tentar fazer peeling e 
alguns tratamentos para tentar clarear o 
local. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente com lesão no couro cabeludo. 
Enxerto pega no osso? Depende! 
Tem tecido conectivo ali? Se sim, o periósteo é vascularizado e pega. 
Pega em cima de cartilagem? Se tiver pericôndrio pega. 
 
 
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RETALHOS CUTANEOS 
As pessoas confundem muito o que é retalho 
e o que é enxerto. 
No enxerto não tem nenhum vaso que o 
irrigue diretamente e no retalho já tem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Você transfere um segmento de pele de um 
local para outro, mantendo um pedículo 
vascular. 
 
 
 
 
Ligação de um retalho é composta por dois 
tipos de irrigação. 
A primeira é uma macrocirculação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A macrocirculação são artérias de grandes 
vasos que dão em artérias segmentares, e que 
seguem como artérias perfurantes. 
Essa macrocirculação geralmente são para 
retalhos maiores, retalhos compostos. 
 
 
 
 
 
Nos retalhos cutâneos, nós usamos a 
microcirculação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A microcirculação é formada pelo plexo 
submucoso e dérmico. 
 
 
Alterações fisiológicas após elevação de um 
retalho. 
A primeira coisa que acontece é interrupção 
do fluxo sanguíneo de algumas regiões. 
Ainda existe um fluxo sanguíneo, mas ele é 
parcial, a irrigação já não vem mais de todos 
os lados apenas, de onde a pele do retalho 
ainda está fixa. 
Então o processo de autonomização do 
retalho, e começa a criar mais vasos para 
aumentar o fluxo. Com o tempo começa a 
ter a neovascularização, para irrigar aquele 
retalho de novo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação em relação ao suprimento 
sanguíneo. 
Qual é a artéria que está irrigando onde a seta 
está apontando? 
Está vindo apenas de uma região. Se não 
sabemos o nome da artéria, é um retalho que 
chamamos de randomizado. O suplemento 
vem exclusivamente por subderme ou derme. 
 
 
 
 
 
Aqui já é um retalho maior, cujo sei qual 
artéria irriga: Artéria angular do nariz, ramo 
da artéria facial. É um retalho que 
chamamos de axial, temos uma artéria 
dominante levando todo o fluxo sanguíneo. 
 
 
 
 
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Aqui temos um de local ou retalho de avanço. 
Mas de onde está vindo sangue? Está tudo 
incisado por todos os lados. 
Está vindo do plexo subdermico! A incisão é 
feita na pele, mas o subcutâneo não foi 
retirado. 
3 :1 -> avança 3 cm em cima mas pelo menos 
1cm ainda precisa estar preso ao subcutâneo. 
 
 
 
 
 
Ainda em retalhos locais, temos o retalho de 
rotação. 
Nesse caso foi feito duas rotações para retirar 
uma lesão que estava no meio da cabeça 
do vôzinho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Temos ainda um retalho de transposição. 
Pode ser chamado também de retalho 
romboide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Retalho bilobado ou de dupla transposição. 
Na primeira seta, um lobo serve para tapar a 
pele onde foi retirada a lesão, e a segunda 
pele, para reparar onde foi feito o primeiro 
retalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Retalho de interpolação. Falta muita pele para 
tapar apenas uma ilha. 
Deixa parte do pedículo garrado justamente 
para ter a circulação. 
 
 
 
 
 
 
 
Depois de 21 dias, onde a neoangiogênese 
já está sendo formada, esse pedículo é 
retirado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Retalhos a distância pediculado. 
Aqui temos um defeito no nariz, e é preciso 
retirar pele da fronte para tampar a lesão 
retirada. 
Assim como no exemplo dado anteriormente, o 
pedículo fica por 21 dias até ser retirado. 
 
 
 
 
 
 
 
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Defeito no cotovelo do paciente que não 
pode ficar exposto. Enxerto aqui seria muito 
complicado. Precisaria de enxerto de pele 
total, porém a área muito grande. 
Foi feito um retalho pediculado na região do 
flanco. Novamente por 21 dias, depois 
resseca o pedículo e solta o braço. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Composição dos retalhos. 
Pode ser simples, quando tem uma única 
estrutura, no caso dos retalhos, é pele. 
O composto geralmente leva a pele com 
músculo, precisa ter um vaso nutrindo tudo isso 
não pode ser apenas um retalho randomizado. 
(Precisa ser retalho axial)