Tumores de Rim

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Câncer de Rim
Lesões Císticas – Cistos Renais
· Podem ser classificados como simples ou complexos, de acordo com sua parede, septos, calcificações
A partir de critérios radiológicos
· Parede
· Espessura
· Contornos
· Impregnações
· Fluxo
· Septos
· Número
· Espessura
· Contornos
· Impregnação
· Fluxo
· Calcificação
· Teor
· Localização
· Tipo
· Classificação de Bosniak: radiológica
· I: cisto simples, 100% benigno
· Na grande maioria das vezes não precisa fazer nada
· II: cistos com mínima captação, 75-100% benigno; septação, fina calcificação, hiper densidade, parede espessa
· Maior risco do cisto se tornar maligno
· IIF: intermediário entre o II e o III; o “F” é de “follow”, porque esse cisto deve ser seguido, não deve sofrer nenhum tipo de intervenção.
· Impregnação mínima
· Moderada calcificação, hiper densidade
· III: impregnação moderada, septos espessos calcificados, pequena nodulação de parede, 50-90% maligno
· Maior chance de evoluir para carcinoma renal (> 50%)
· IV: nodulação grosseira e hipercaptante, 90% maligno
· Calcificação grosseira, parede espessada
· Praticamente considerado como carcinoma
Lesões Sólidas – Tumores Benignos do Rim
· Adenoma (mais comum)
· Oncocitoma
· Angiomiolipoma
· A grande maioria das lesões sólidas identificadas nos exames de imagem são carcinoma renal
Carcinoma de Células Renais ou Adenocarcinoma
· 70-80% das massas sólidas são carcinomas de células renais
· É a 3ª causa de tumores do trato genitourinário
· Representa 3% dos tumores em adultos e 85% dos tumores renais
· 2x mais comum em homens
· Tipicamente acomete idade de 50-70 anos (média: 66 anos)
· Raro em jovens
· Fatores de risco
· Tabagismo
· Obesidade (principais)
· Exposição por agentes industriais ou ambientais
· Comorbidades: HAS, DM, hiperTGL
· Hemodiálise, diálise peritoneal
· Condições genéticas e hereditárias
· Doença Von Hippel-Lindau (VHL)
· Carcinoma de células renais papilar hereditária
· Síndrome de Birt-Hogg-Dube
· Dieta hiperproteica, hipercalórica
· Exposição à radiação
· Doença renal policística
Patologia
· Carcinoma de células claras: 70%
· Prognóstico pior, mais agressivo
· Carcinoma de célula renal papilífero: 10%
· Geralmente multifocal (bilateral, pequenos)
· Melhor prognóstico que o de células claras
· Carcinoma de célula renal cromófobo
· Incidência de 5%, bom prognóstico
· Carcinoma do ducto coletor
· Raro (1%), mas bem agressivo
· Grau Histológico de Furhman
· Mais usado, descreve tamanho e irregularidade
· Disseminação
· Linfática, hematogênica, contiguidade
· 1/3 dos pacientes já se apresentam com doença avançada (metástase)
· A metástase mais comum é a de pulmão (40-60%), seguida de linfonodos (20-30%), fígado e ossos
· Os tumores renais podem crescer para a veia renal ou para a veia cava – trombo tumoral
· Esses trombos tumorais podem crescer em direção à veia, inclusive para o coração
· Algumas vezes também invadem a parede da veia cava, o que torna o tumor mais agressivo
Quadro clínico
· Assintomático (maioria)
· Maioria (50-60%) são diagnosticados acidentalmente (ex: USG identifica lesão sólida renal)
· Tríade clássica: 10-15%
· Hematúria, massa palpável, dor lombar
· Quando já tem a tríade completa, geralmente a doença é mais avançada
· Síndromes paraneoplásicas (20%): secreção de peptídeos e hormônios
· Algumas vezes, o tumor secreta esses peptídeos/hormônios e gera os sinais/sintomas abaixo (não necessariamente significa que é avançado por causa disso):
· Anemia, febre, eritrocitose, HAS, alterações hepáticas, aumento de cálcio
· Sintomas de doença avançada: perda de peso, dor óssea, dispneia (se tiver metástase pulmonar)
Diagnóstico
· Feito através de USG
· USG
· Sensibilidade muito boa para avaliar lesões sólidas
· Quanto maior a lesão, mais fácil
· 80% para lesões < 3 cm
· 96% para > 3 cm
· Pode usar o Doppler para verificar extensão para veias renal e cava
· Diante de achado no USG, é obrigatório fazer um exame de imagem melhor para definir o estadiamento e a conduta
· TC com contraste iodado
· Realce heterogêneo
· Acurácia de 95%
· Pra ver tumores, extensão pra veia renal (94%), pra veia cava inferior (97%), linfonodo (87%), extensão (96%)
· RM
· Equivalente a TC (pode fazer uma ou outra; mas a TC é mais acessível)
· Indicada sobretudo em (RM apresenta algumas vantagens sobre a TC nesses casos):
· Doença localmente avançada
· Envolvimento de parede vascular
· Insuficiência renal
· Alérgico ao iodo
· Lesão infiltrativa no fígado
· Cintilografia óssea + RX
· Todo paciente que tem diagnóstico de câncer precisa ser estadiado
· Como pode ter metástases ósseas, em alguns pacientes pode ser necessário fazer cintilografia óssea + RX
· Estadiamento
· Fez USG, detectou lesão sólida do rim, faz estadiamento e determina tratamento e prognóstico
· Avalia disseminação local e à distância
· É feito com várias informações:
· História e exame físico
· Perda de peso e massa palpável são indicativos de estadiamento clínico desfavorável
· Laboratório
· Não há marcador específico
· Exames complementares (TC, RM, RX)
· Cintilografia
· Em pacientes com sintomas de metástases ósseas
Tratamento
· O melhor tratamento ainda é o cirúrgico
· O ideal é que ele esteja num tamanho ou localização em que esteja completamente ressecável
· Ou se retira o tumor ou o próprio órgão
· Novas técnicas: cirurgias menos radicais e invasivas (laparoscópica e percutânea), não alteram sobrevida
· Nefrectomia radical/total (NT): ressecção completa do rim, técnica clássica
· Retirada do rim, fáscia de gerota, suprarrenal, linfonodos
· Ligadura da art. e veia renais; remoção em bloco
· Base: retirar o tumor junto com a gordura
· Era feita antigamente para qualquer tipo de tumor, de qualquer tamanho
· Nefrectomia parcial (NP)
· Indicações Iniciais (antigamente)
· Tumores sincrônicos bilaterais (evitar deixar o paciente anéfrico)
· Rim único
· Rim contralateral comprometido
· Atualmente, pacientes que têm rim normal contralateral também podem fazer nefrectomia parcial, expandiu-se as indicações.
· Indicações nesses casos
· Pacientes jovens
· Tumores incidentais
· Abaixo de 4 cm
· OBS: depende da localização; os tumores localizados nas regiões polares são os que conseguem ser removidos de forma mais eficaz.
· Técnica cirúrgica nefrectomia parcial
· Controle vascular
· Isquemia (resfriamento)
· Margem
· Fechamento do sistema coletor e do parênquima renal
· Hemostasia
· Complicações de NP
· Boa seleção e técnica
· Mais complicações que a NT
· Hemorragias, hematomas (embolização)
· Urinomas, fístulas (duplo J, punções)
· Perda de função renal (sobretudo se tirar muito parênquima, etc)
· Técnica laparoscópica: pode fazer tanto a radical quanto a parcial
· Replica a técnica aberta
Tumores com trombos venosos
· Pacientes com lesões mais avançadas
· 4-10% dos pacientes já podem se apresentar com tumor envolvendo os vasos (veia renal, veia cava)
· Aqueles que têm invasão da parede têm prognóstico pior (não necessariamente relacionado ao tamanho; pode ser menor e invadir)
· TC e RM: para fazer o planejamento adequado da cirurgia
· São cirurgias muito grandes, às vezes precisa fazer circulação extracorpórea se o trombo estiver dentro do coração
· Incisão toraco-lombar; controle cefálico; filtros de Cava
· Taxa de mortalidade elevada
· Tratamento minimamente invasivo
· Radiofrequência
· Emissor de energia
· Probe (agulha) introduzido via percutânea ou laparoscópica, com controle do USG, introduz na lesão sólida renal
· Essas lesões precisam ser < 4 cm e precisam estar longe do sistema coletor (ou seja, devem estar mais na região periférica do rim), porque envolvem energia e geram temperatura muito alta (se não queima o sistema coletor)
· É um tratamento eficaz quando bem indicado
· Crioablação
· Mesmas indicações da radiofrequência, mas o probe encosta no tumor e causa necrose por congelamento
· Controle com USG da bola de gelo
· À medida que o tumor vai sendo congelado, a ice ball vai sendo controlada pelo USG de forma que quando atinge toda a circunferência do tumor, o procedimentoé encerrado
· Consegue-se fazer um acompanhamento dinâmico do tratamento
Tumor renal avançado
· Para esses pacientes, não consegue mais proporcionar cura (cura só em doença localizada)
· A sobrevida é baixa, até 20%
· O resultado que se tem atualmente com as terapias sistêmicas ainda são ruins (relacionado a uma série de fatores, como subtipos histológicos, agressividade – tumor heterogêneo, predisposição individual mais desfavorável)
· Quimioterapia citotóxica
· Inicialmente era realizada
· Os resultados são muito ruins, respostas terapêuticas não superiores a 20%
· DOCETAXEL
· Imunoterapia
· Interferon e interleucina são as drogas clássicas, mas seus resultados também são muito desanimadores
· Nefrectomia na doença avançada
· Tema ainda controverso, porque provavelmente não vai curar o paciente de todo jeito
· Em alguns pacientes consegue-se melhorar a qualidade de vida com isso, mas na maioria não
· A tendência é que essa cirurgia não seja feita, só deve ser indicada quando é possível a retirada completa do tumor, mesmo que seja grande; ou quando tem poucas metástases (pode ressecar as metástases)
· Os sintomas das síndromes paraneoplásicas podem melhorar com nefrectomia
· Novas terapias (ainda não acessíveis a todos em função do alto custo)
· Drogas antiangiogênicas: inibem a neoformação de vasos
· Novas medicações imunoterápicas (que não o interferon e a interleucina)
Seguimento
· Variável com o estadiamento
· TC a cada 6 meses nos primeiros 2 anos; se a doença ficar controlada, a cada ano até 5º ano
· Acompanha com exame de imagem, não tem marcador sérico
· Sangue (uréia, creatinina)
· Dependendo do paciente, pode ter algum comprometimento renal decorrente de cirurgia, terapia sistêmica, etc