Úlcera de córnea bacteriana

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Úlcera de córnea bacteriana
→ O que é?
Úlcera de córnea é uma perda da continuidade de tecido ou mucosas, com sinais inflamatórios. Chamamos isso de ceratite, inflamação na córnea. Eu posso ter ceratites sem serem ulceras. Pode ter ceratite herpética, endotelite, etc. eu preciso ter a perda da continuidade pra ser uma ulcera. Em geral essa perda vem do epitélio para dentro da córnea. Se o meu epitélio está integro, ou essa inflamação é estromal, ou essa ceratite cicatrizou e o epitélio fechou e formou um abscesso. 
→ Porque?
Eu tenho uma perda da defesa ocular. Sempre quando tiver uma ulcera, a minha anamnese deve estar voltada para coisas que causam a perda dessa defesa. A primeira são lesões epiteliais. Elas têm várias causas, como lentes de contato, micro traumas (coceira), olho seco severo, entropio, cirurgia previa, uso crônico de medicamentos como corticoides, antibióticos, imunossupressores (HIV, diabéticos), pacientes que usam anestésicos (diminui a cicatrização do epitélio, tem uma abertura e a bactéria consegue penetrar). 
→ Casuística:
O uso de lentes de contato é a principal causa para isso, seguido pelas blefarites. Eu preciso ter lesão epitelial para ter ulcera? Existem bactérias que penetram o epitélio integro? Se eu tiver uma conjuntivite suspeito de alguma dessas bactérias, ela pode entrar. Quais bactérias são essas? N gonorrhoeae, N meningitides, Corynebacterium diphteriae, Shigella, Listeria e Haemophilus. 
Quais bactérias estão mais frequentemente envolvidas? Bactérias da flora, como staphylococcus, micrococcus, Streptococcus, pseudomonas, moraxella, enterobactérias.
→ Como identificar?
Posso fazer uma biopsia, mas ela causa alteração na córnea, e eu não quero isso. de rotina a gente faz uma cultura. A gente faz um raspado. Essas bactérias, antes disso, eu preciso avaliar o tipo de bactéria, se tem mais jeito de ser gram-positiva ou negativa. Porque quando eu for pedir as avaliações eu tenho que ter mais ou menos um caminho traçado. Os estafilococos a gente vê um infiltrado bem definido, a cor cinza-brancacenta, e pode dar uns abscessos estromais. E o estrepto dá um infiltrado mais purulento, e embaixo um infiltrado mais cristalino. Pode dar mais RCA e mais hipopio. Já nos gram-negativos, como a gente identificar? Pseudomonas tem um infiltrado rápido, mais progressivo, supurativo, pode dar hipopio, e eu tenho o estroma em vidro, pode dar mais melting que é o derretimento da córnea pelas metaloproteinases. A moraxella também da alterações, mas é mais em imunocomprometidos. São infiltrados mais indolentes, inferiores e profundos. 
→ Diagnósticos diferenciais:
Se eu estou suspeitando de algum diagnostico diferencial eu preciso informar essa suspeita pro laboratório. Nas ulceras fúngicas nos vemos que elas podem ser filamentosas ou leveduriformes. Vemos um infiltrado mais brancacento, ela é mais lenta, e a gente vê como se fossem umas hifas saindo do infiltrado brancacento. Isso é típico da ulcera fúngica. Já a acanthamoeba me dá alterações interessantes, como ela começar um pouco mais lenta, como uma ceratite puntata, depois ela começa a dar os infiltrados em anéis. A ulcera herpética é bem diferente, mas é importante porque nela, como eu tenho lesão epitelial, pode entrar bactéria. E lembrar de corpo estranho. Precisa ser removido. 
Geralmente quando a gente fala em ulcera, não posso entrar com corticoide porque dificulta a cicatrização, mas um diagnostico importante são as lesões de hipersensibilidade. As vezes tenho uma blefarite, a toxina dos estafilococos entra no olho e dá uma ulcera, chamada de ulceras catarrais e/ou marginais. Nesses casos eu tenho que entrar com corticoide. E tem as famosas PUK (ceratites ulcerativas periféricas). Eu tenho uma lesão, mas ela começa a afinar a periferia da córnea, tem neovascularização, muito relacionados a artrite reumatoide e outras doenças sistêmicas. 
→ Cuidado:
As vezes não dá pra confiar na história do paciente. Volte na anamnese e adentre mais, perguntando o tempo, porque dependendo do tamanho, a história não bate. Reavaliar traumas, pensa em fungo. Se ele está fazendo algum tratamento prévio, em especial anestésicos. Como está a dor, pra eu poder mapear a melhora da ulcera. Se ele usa lente de contato. Se já fez cirurgias previas, porque se ele já fez cirurgia de catarata eu tenho um caminho por onde a bactéria consegue entrar. Se ele mexe com café, porque aí eu penso em fungo. 
→ Documentação:
Ulceras maiores eu passo alguns meses tratando-a, porque ela melhora, piora, e assim vai. Quando um colega vai avaliar, ele precisa documentar essa ulcera. A primeira coisa que a gente vai fazer é desenhar essa ulcera. O que tem que ser escrito? O infiltrado brancacento. Preciso medir essa ulcera, tanto vertical quanto horizontal. Além do infiltrado eu tenho que medir a área de desepitelização. Porque isso é importante? Porque as vezes a área de fluoresceína melhora, mas a área brancacenta não. Então se eu não souber como a ulcera está caminhando, eu vou pensar que ela está melhorando, quando na verdade ela está piorando. A profundidade é importante, fazer com a lâmpada de fenda, ver aonde está mais profundo pra acompanhar e não da afinamento. Ficar atento também com estrias de descemet, PKs, RCA, hipopio, porque eu posso comer mosca e não ver que tem a ulcera se aproximando da câmara anterior. Preciso avaliar neovasos, quanto hiperemiado o olho esta, porque a hiperemia me ajuda a saber se está melhorando ou não. Verificar se existem pequenos vasos sanguíneos começando a entrar no limbo. O grande problema da ulcera é que como a córnea é avascular, eu não tenho vasos sanguíneos chegando pra combater essa ulcera, por isso que ela é mais difícil de controlar. Se chega vaso sanguíneo, ele debela aquela ulcera, mas ele aumenta a inflamação. Tenho que equilibrar as duas coisas. Se tem um vaso chegando, eu sei que vai melhorar rápido, se não tem, eu sei que tenho que aumentar a dose de medicamento. Edema, se tem liquido entre as células, a partir dali a bactéria consegue penetrar, então ele é importante pra eu ver se está tendo melhora, e sempre procurar por outras cicatrizes, porque as vezes eu to na dúvida se é herpes, e ele já tem uma cicatriz herpética dendrítica. 
→ Exames complementares:
Eu já tenho uma suspeita clínica, como eu tiro essa dúvida? Existem vários exames, como a microscopia confocal, ele vai conseguir aprofundar e avaliar cada componente da córnea. Isso não é de rotina no SUS. Posso fazer uma biopsia ou um raspado corneano. Todas as ulceras eu preciso colher? Teoricamente é o ideal. Eventualmente a gente não precisa colher todas as ulceras. Ulceras pequenas, menores do que 2 mm, periféricas, que apareceram recentemente, que eu consigo controlar bem, ela não atrapalha a visão, mesmo que ela cresça ainda dá tempo de tratar, eu início o tratamento e reavalio em 2 dias. A gente se baseia na microscopia e na cultura com antibiograma. Na microscopia a gente sempre pede o gram (fungos, bactérias, gram negativo e positivo), giemsa (clamídia, fungo, acanthamoeba), calcofluor-white e o acridine Orange. E eu peco as culturas, como ágar sangue, ágar chocolate, tioglicolato (anaeróbios e aeróbios). E posso pedir uns específicos, como lowenstein-jensen, thayer martin, ágar não nutriente com E. coli. E o ágar sabouraud para fungos. 
Mais importante do que pedir o meio certo é colher. A gente mantém o meio de cultura em temperatura ambiente, o ideal é desligar o ar condicionado, luva estéril, mascara, e sugere-se até um bico de Bunsen, pra manter o ambiente mais capelico. Ele também vai servir pra cauterizar a lâmpada. Anestesia tópica, o ideal seria a propacaina. O ideal seria evitar fluoresceína porque ela pode contaminar o meio, corar a bactéria e a gente pode perder a noção. E sempre fazer isso na lâmpada de fenda, o ideal com ajuda de um bléfaro. 
Como colher? Tenho que pegar um cotonete estéril, limpar a área, e a partir dali eu faço o raspado. Espátula de Kimura vem uma lâmina pontuda, a gente raspa com as costasdela. A espátula de Kimura tem uma ponta romba. E a gente faz 3 fileiras no meio solido. A fileira do meio é a que você raspou no centro. Sempre reesterilizar a lâmina ou usar uma lâmina diferente.
Cuidados: se eu vou raspar uma ulcera de córnea eu tenho que ter um swab delicado pra poder ser um bom raspado. E crianças tem que ter cuidado, lembrar que a córnea tem 0,5 mm, 530 micras, se eu já tiver uma área de afinamento, eu posso perfurar. Se a ulcera o paciente usava lente de contato, peca pra ele trazer, porque as vezes você manda a lente pro microbiologista, ele corta e semeia a lente no Ágar, aí a gente acha o diagnostico pela lente ou pelo estojo. Rever a ulcera é importante. Às vezes eu raspei e o epitélio abriu, mas não é porque piorou e sim por causa do raspado. Revejam se não mudou o padrão, se não afinou essa córnea.
→ Tratamento:
O tratamento você começa empiricamente, porque não tem o resultado. Ulceras pequenas, periféricas, recentes, de controle fácil, tem pouco risco visual, ou é uma ulcera grave ele faz colírio fortificado. Mas manda manipular, não tem de rotina, eu começo um colírio de monoterapia ate eles ficarem prontos. Sempre começa de hora em hora. Alguns médicos usam de 30 em 30 minutos. A gente usa uma quinolona de 4ª geração (moxifloxacino e gatifloxacino), o besifloxacino é um pouco mais leitoso, nem todo mundo gosta porque acha que é mais toxico para a córnea. Alguns livros sugerem entrar com uma quinolona de 2ª como um ciprofloxacino ou ofloxacino, embora o cipro deposite um pouco na córnea. Ou um aminoglicosídeo, como tobramicina. Embora quinolona de 4ª tem um amplo espectro, alguns autores sugerem a tobramicina pra pegar melhor gram-negativo. e se a ulcera for grande, central, com risco de perda visual, de difícil controle, tem um transplante de córnea, a gente faz os colírios fortificados. A gente usa também de hora em hora pra começar, a gente manda manipular e também cada serviço tem o seu protocolo. A gente usa cefalosporina 50 mg/ml (cefazolina ou cefalotina) ou vancomicina 25 mg/ml, para gram-positivos. E a gente já entra com tobra ou gentamicina 14 mg/ml ou amicacina 20 mg/ml. Ai a gente pega gram-positivo e gram-negativos.
Quais outros tratamentos? Colírios cicloplegicos e atropina, se eu já tenho hipopio, RCA, seja interessante pra relaxar a musculatura ciliar e impedir que o paciente sinta dor. Colírio de corticoide é duvidoso, muitas vezes não usamos. Mas no final da ulcera, um processo mais debelado, quando eu ainda tenho um pouco mais de inflamação, eu posso utilizar. Doxiciclina oral, é um modulador de colágeno, muitos utilizam pra melhorar o padrão do melting. Alguns gostam de entrar com uma fluoroquinolona oral. E quando eu tiver uma conjuntivite com ulcera suspeitando de gonorreia, isso penetra o epitélio integro, se eu não fizer nada isso vai perfurar o olho. Eu preciso internar o paciente e entrar com ceftriaxona 1g intravenoso. 
→ Controle:
Avaliação diária. A córnea é fina, pode perfurar a qualquer momento. Uma ulcera pequena acompanho de 3 em 3 dias. No início, sintam como o olho vai responder. Como eu sei que está melhorando? O primeiro sinal é a melhora da dor. A diminuição da densidade e do tamanho do infiltrado, redução do edema e da placa inflamatória, eu começo a ver uma reepitelização, hipopio e hiperemia melhoraram. As vezes a hiperemia é a ultima que melhora. Isso não é de um dia pro outro. A partir dessa melhora eu vou ajustar a posologia pra mais e pra menos. 
24-48h sem melhora eu vou cobrar o gram. E cobrar o antibiograma se a cultura já tiver pronta. Eu preciso ver a MIC. Porque as vezes o meu antibiótico está errado. A partir dai eu decido se eu troco, associo medicamento, se está se aproximando da esclera, do limbo, posso fazer um antibiótico subconjuntival, etc. se está tudo ok e não está melhorando, o que está acontecendo? Voltem na anamnese. Paciente está usando corretamente a medicação? A concentração está certa? A validade esta ok? O paciente guardou adequadamente? Será que eu tenho uma resistência? Será que é uma toxicidade do antibiótico? Colírio anestésico? E se nada melhora, não marque bobeira, pode ser um fungo, um herpes, uma acanthamoeba. Se eu acho que tem alguma mudança, suspendam o antibiótico 24h para que não tenha o efeito bacteriostático, faz uma nova colheita, manda pro microbiologista e as vezes eu tenho que fazer uma biopsia ou uma microscopia confocal.
Se mesmo assim não melhorou, pode ser toxicidade da medicação, será que a infecção já melhorou, mas ainda tenho processo inflamatório? Talvez eu tenha que começar a pensar um pouco de anti-inflamatório. Ou será que é uma ulcera neurotrofica? Destruí a inervação por causa da ulcera e agora o epitélio não fecha. Aí eu entro com lente de contato. 
As vezes eu vou ter casos graves e complicados. Melting corneano, derreteu aquela córnea, e eu tenho que salvar o olho. Na literatura tem diversos tratamentos. O crosslinking de colágeno, existem alguns protocolos que sugerem faze-lo em acanthamoeba, por exemplo. Ele vai enrijecer essa córnea, deixar as ligações covalentes mais juntas, e isso vai deixar a córnea mais dura e resistente. O recobrimento conjuntival, cobrir de conjuntiva, levar vaso sanguíneo e debelar essa infecção. Mas aí vai gerar uma cicatriz. Membrana amniótica, cola biológica, e em casos graves faz-se transplante tectônico, a quente, isso não é pra melhorar a visão, é pra salvar o olho. Ele vai dar um leucoma e depois faz um novo transplante. Em casos muito graves pode ter que fazer evisceração.
→ Recuperação:
Se deu muito certo, mas ficou um grau residual muito alto, aí eu tento um óculos. Muitas vezes o óculos não resolve porque ficou um leucoma, mas ainda tenho uma área viável. Aí eu tento uma lente de contato rígida, porque as vezes uma irregularidade corneana que a LCR resolve. Quando a ulcera é bem superficial eu posso fazer o PTK (ceratectomia fototerapeutica), mas em muitos casos pode ir pra transplante de córnea. 
As vezes a gente esquece de avaliar vítreo. Em quadros muito ruins, faça um USG, que vai mostrar se eu já tenho acometimento vítreo. Depois é importante fazer uma topografia pra ver a irregularidade que foi causada. TBD, porque as vezes a ulcera é grande e eu não consigo medir muito bem a pressão. Mas eu to usando corticoide, tenho um processo inflamatório que aumenta a pressão, e esqueço de avaliar se tem glaucoma secundário. Se tiver uma ulcera querendo perfurar você não faz isso. cuidado com a acuidade visual, se ela melhorou ou piorou. Porque no final você leva em consideração é se ele teve uma acuidade viável pra um tratamento futuro.