Resumo Epistaxe

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Resumo: Epistaxe 
A hemorragia nasal é qualquer sangramento que se exterioriza pelas fossas nasais, independente da origem. Já a epistaxe é o sangramento que se origina da mucosa das fossas nasais, sendo muito frequente devido à vascularização ampla da submucosa e acontece pela perda da integridade da mucosa nasal. A epistaxe geralmente é autolimitada, apenas 6% precisam de atendimento médico, embora acometa 60% da população. Ocorre em menores de 10 anos devido a manipulação digital que atinge, principalmente, a área de Little. Em maiores de 50 anos (pacientes com comorbidades, em uso de medicamento anticoagulante) os sangramentos são mais volumosos e graves.
A área de Little (plexo de kiesselbach) é formada pela anastomose das artérias etmoidais anterior e inferior, esfenopalatina e labial superior. A área de woodruff é posterior e a área de little anterior.
Para a classificação o paciente deve estar sentados e necessário a análise de alguns fatores:
· Epistaxe anterior: Ocorre em 90% dos casos, sendo um sangramento relacionado à irrigação do plexo de kiesselbach (localizado na área de little). O sangramento é de pequeno a moderado volume e acomete, principalmente, adultos jovens e crianças (trauma mecânico)
· Epistaxe posterior: Ocorre em 5 - 10% dos casos, sendo um sangramento relacionado pela artéria esfenopalatina (localizado na parede lateral posterior, abaixo da concha média). O sangramento é de maior volume e mais grave. Acomete, principalmente, em pessoas maiores de 50 anos e para o diagnóstico é necessário a oroscopia.
· Epistaxe superior: O sangramento é relacionado a irrigação das art. etmoidais anteriores e posteriores, sendo localizada no septo nasal superior e teto nasal.
· Epistaxe posterior: O sangramento está relacionado a irrigação da esfenopalatina, sendo localizada na parede póstero-lateral, abaixo da concha média.
Para ser considerado epistaxe grave deve ter origem superior ou posterior, difícil localização do ponto sangrante, potencialmente fatal e falha em tamponamento anterior.
Etiologia
A epistaxe é uma consequência, podendo ter causas idiopáticas, traumas (ar seco e/ou gelado, poluição atmosférica e presença de irritantes nasais) e ressecamento de mucosa.
· Trauma
· Digital, em crianças; 
· Fratura nasal (fratura não tampona, geralmente é autolimitado); 
· Pacientes em uso de sonda (presença de corpo estranho irritando a mucosa): geralmente são pacientes mais graves, acamado e para localização de sangramento anterior ou posterior, deve-se posicionar o paciente e colocá-lo sentado; 
· Objetos no nariz
· Pós-operatório de cirurgia otorrinolaringológica.
· Inflamação 
Edema de mucosa e vasodilatação local da mucosa e/ou crostas nasais que podem levar a alterações do muco protetor:
· Rinossinusites agudas (resfriados comuns) e crônicas;
· Processos alérgicos e irritativos (cheiros fortes)
· Alterações Anatômicas
· Desvio septal: ao respirar, o ar apresenta um fluxo turbulento na região desviada (região já mais sensível devido à alteração), podendo levar a sangramentos;
· Uso de irritantes químicos (vasoconstrictores nasais, como o Neosoro, apresentam efeito rebote de vasodilatação no uso crônico – por mais de 5 dias);
· Uso de cocaína (irritante químico muito agressivo);
· Perfuração septal
· Tumores
Pode haver uma neovascularização tumoral sangrando ou pela presença de alguma infecção associada, acomete mais jovens do sexo masculino. Normalmente são epistaxes unilaterais e recorrentes, geralmente sem outros sinais diferenciais (rinite, rinossinusite...)
· Doenças Sistêmicas
· Coagulopatia: 30% das crianças com epistaxes recorrentes devem ser submetidas a exames para investigação (hemograma, TAP, INR, TTPA.);
· Desnutrição: por deficiência de vitaminas K e C;
· Uso de AAS e anticoagulantes;
· Presença de HAS: não se sabe ao certo se é considerada como etiologia de epistaxe de grande monta, mas com certeza apresenta-se como um fator de gravidade, levando a maiores riscos de sangramentos posteriores e recidivantes.
Anamnese e Exame Físico
É necessário saber a intensidade (“quantas toalhas?”), frequência (“é a primeira vez?”), uni ou bilateral (bilateral fala mais a favor de coagulopatia e é importante saber se algum lado está sangrando mais); vícios (drogas, vasoconstrictores), uso de medicações (AAS, anticoagulantes); sintomas nasais associados (obstrução, rinorreia, prurido), trauma e outros sangramentos.
	Pacientes Estáveis
É necessário saber se o sangramento é de origem nasal.
O sangramento de origem nasal volumoso pode escorrer posteriormente e ser deglutido. O sangue é um irritante estomacal, dessa forma, causa êmese (sangue escuro, já em processo de digestão). O contrário do que ocorre com um paciente com rompimento de varizes esofágicas, por exemplo, que apresenta hematêmese, mas que devido ao grande volume sanguíneo, escorre pelo nariz também. Saber diferenciar é importante pois as condutas são diferentes. 
Para classificar a epistaxe em anterior ou posterior o paciente deve estar sentado. A epistaxe pode coagular, então às vezes é necessário realizar lavagem do nariz com seringa e se houver dúvida de origem, examinar após a lavagem.
O sangramento posterior é diagnosticado pela oroscopia (escorrendo pelas laterais visíveis da orofaringe, a depender de qual artéria esfenopalatina foi acometida; sangramento volumoso). Esse paciente com sangramento posterior deglute mais sangue e vomita mais também. Já o sangramento anterior é mais fácil de ser visualizado.
Além da lavagem, pode ser aplicada uma solução anestésica (xilocaína ou lidocaína) + vasoconstritor (adrenalina) – 1:1.
Tratamento
É importante avaliar as condições hemodinâmicas do paciente. Em pacientes instáveis hemodinamicamente realizar estabilização: MOV (monitor, oxigênio e veia), se necessário, repor volemia (hipotenso) e realizar transfusão. Na epistaxe inativa, que não está sangrando no momento, realizar investigação, orientações gerais e tratar causa base.
	Sangramento Ativo
Com o paciente sentado, observa-se a saída de sangue, se na narina (anterior) ou na orofaringe (posterior).
· Anterior Leve a Moderado
É importante realizar a compressão local com inclinação da cabeça e tronco para frente, assim evitando a deglutição do sangue, pressionando de maneira firme e constante durante alguns minutos.
É indicado colocar compressa de gelo em face para que ocorra a vasoconstrição, além de dieta líquida e fria e gelfoam (esponja hemostática e absorvível).
A cauterização localizada da área de little é realizada em pacientes com sangramento de repetição
· Anterior Volumoso
É importante, primeiramente, tentar a compressão.
O tamponamento anterior, gera uma hemostasia por compressão e toda a mucosa, pode ficar por 48 horas, inclusive sem antibiótico, períodos maiores tem risco de desenvolvimento da Síndrome do choque tóxico. Antes de passar o tampão com um algodão (gaze pode gerar traumas na mucosa) é aplicado uma solução de adrenalina e xilocaína na narina do paciente. O tampão é colocado reto, não para cima, para ficar localizado no assoalho do nariz.
O tamponamento anterior tem sucesso de 70-85%, porém nas epistaxes graves sem resolução com o tampão anterior é indicado a cirurgia. Existem vários tipos de tampões, entre eles temos: merocel (geralmente utilizado em pós operatório), dedo de luva e esponja/preservativo.
· Posterior
É realizado o tamponamento ântero-posterior. Pode permanecer de 3-5 dias em pacientes internados, com uso de antibiótico. Para a técnica se utiliza uma sonda foley (12 ou 14) e o balão é insuflado na rinofaringe com 10-15 ml de água destilada, além disso é utilizado um fio de algodão para a ancoragem da sonda.
Obs: Quando existe uma fratura (trauma cranioencefálico), não é indicado passar nada pelo nariz, pois o teto nasal faz conexão com a base do crânio.
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é realizado quando o tamponamento não promove resolução. A cirurgia é feita por endoscopia nasal, podendo ser realizada embolização ou ligadura arterial, tendo sua abordagem principalnas artérias esfenopalatina, etmoidal anterior, maxilar e carótida externa. As principais artérias sujeitas a cirurgia são esfenopalatina e a carótida externa. 
O sangramento no teto nasal, é mais comum em pós operatórios.