Sangramentos anormais

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Ginecologia Anna Victória T17 
 
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CASO 
Paciente, sexo feminino, 42 anos, com queixa de 
aumento de volume de sangramento no período 
menstrual, e do número de dias. Antes, seus ciclos 
menstruais, regulares, de 28 dias, e 4 dias de 
sangramento; há 1 ano: ciclos regulares, 28-30 dias, 
com 10 dias de sangramento, com aumento do 
volume (utiliza até 10 absorventes ao dia). 
1. Qual a primeira conduta? 
2. Que exames solicitar? 
3. Qual possível tratamento seria prescrito? 
 
O QUE É NORMAL? 
• A mulher só deve sangrar no período da 
menacme (é o período da mulher que se 
estende da menarca (primeira menstruação) 
até a menopausa) 
• Frequência intermenstrual: 
✓ 24-38 dias (a mulher só deve sangrar 
na menstruação, ela não deve sangrar 
fora da menstruação) 
• Duração: 
✓ Até 8 dias 
• Regularidade: 
✓ Variando entre 7-9 dias entre ciclos 
curtos e longos 
• Fluxo: 
✓ Até 80 ml (na história se a mulher se 
incomoda, se ela acha que o fluxo 
está aumentado e junto com o que 
sabemos sobre fluxo aumentado 
devemos perguntar se aquilo 
atrapalha a vida da mulher, pois não é 
qualquer sangramento que vai fazer 
com que uma mulher ativa fique 
dentro de casa devido a estar 
sangrando muito e/ou com sintomas 
de sangramento como astenia, 
tontura) 
 
 
 
 
• Mudanças gerais no padrão de sangramento 
também são consideradas anormais, então, 
se a mulher tinha um padrão de sangramento 
e esse padrão de sangramento mudou 
bastante, a paciente deve ser considerada 
com sangramento anormal. Se esse 
sangramento atrapalha a vida da mulher aí é 
uma doença também. 
• Sangramento “não programado/não 
esperado”: está muito relacionado ao uso de 
anticoncepcionais a base apenas de 
progesterona e anticoncepcionais de 
baixíssima dosagem podem dar 
sangramentos de escape (sangramentos que 
não são esperados, geralmente 
intermenstruais) 
 
TERMOS TÉCNICOS 
• Menorragia/Hipermenorréia/Hipomenorréia
→ traduzem alterações do sangramento 
menstrual, alterações em relação ao fluxo e 
ao número de dias. Para alguns autores 
menorragia é igual a hipermenorréia 
(aumento do número de dias de 
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sangramento menstrual) e para outros 
autores, menorragia é diferente de 
hipermenorréia, onde menorragia seria o 
aumento do fluxo sanguíneo e 
hipermenorréia o aumento de dias. 
Hipomenorréia seria a diminuição do número 
de dias do sangramento; 
• Metrorragia → qualquer sangramento 
aumentado fora do período menstrual 
• Menometrorragia → aquela paciente que 
sangra muito durante a menstruação e 
sangra muito fora do período menstrual 
• Oligomenorréia – pouca menstruação, são 
ciclos menstruais longos, isso quer dizer que 
durante 1 ano/6 meses ela menstrua pouco, 
sangramento intermenstrual > 35 dias 
• Polimenorréia – paciente com ciclos curtos, 
ela menstrua muito, mas ela não sangra 
muito 
• Amenorréia – ausência de menstruação, mas 
precisa ter critérios para diagnóstico: ter 
ciclos regulares e passar 3 ciclos consecutivos 
sem menstruar e/ou paciente que passa mais 
de 6 meses sem apresentar sangramento 
menstrual 
- Falam de frequência intermenstrual 
• Spotting → sangramento em ponto, 
geralmente em borra de café, está muito 
relacionado com o uso de anticonceptivos de 
baixíssima dosagem. 
 
PRIMEIRO PASSO A SE DIAGNOSTICAR 
Anamnese 
• Idade (a depender da faixa etária da paciente 
posso ter sangramentos de causas 
diferentes, posso pensar em diagnósticos 
etiológicos diferentes) 
• Padrão de sangramento/houve mudança? 
• História de atraso menstrual? (sempre que 
tiver atraso menstrual tem que excluir a 
possibilidade de gravidez) 
• Utilização de fármacos (principalmente 
fármacos que alteram o sangramento, o 
grande exemplo, é o anticoncepcional ou 
então, terapias de reposição hormonal) 
• Doenças sistêmicas prévias 
(Hiperprolactinemia, hipotireoidismo podem 
levar a amenorreia. Lúpus eritematoso 
sistêmico (plaquetopenia = aumenta 
sangramento); púrpura trombocitopênica 
idiopática (queda de plaquetas = começa a 
sangrar) 
 
Exame físico 
• Definir origem do sangramento 
- Avaliar palidez de mucosas para saber se a 
paciente tem anemia severa e examinar a 
parte pélvica 
- Começa pela parte externa: 
 
✓ Avaliar a parte externa da paciente, 
pois pode ter uma ulceração, alguma 
nodulação na vulva que poderia 
explicar o sangramento; 
 
 
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
• Afeta 30% da população feminina 
• Responsável por grande parte de anemia 
• Existe uma grande quantidade de causas para 
definir a causa do sangramento uterino 
anormal 
 
 
 
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PALM-COEIN 
 
• Do lado da palma da mão estão as causas de 
sangramento uterino estruturais (mudanças 
na estrutura do útero causam sangramentos 
anormais) e do lado da moeda estão as 
causas de sangramento uterino 
disfuncionais, iatrogênicas e não 
categorizadas. 
 
 
Sangramento uterino anormal 
• Agudo: padrões de sangramentos que 
mudam e causam repercussões na mulher, 
geralmente os sangramentos agudos têm 
causa disfuncional/iatrogênica 
• Crônico: são aqueles sangramentos 
aumentados em que o padrão se repete por 
um período > 6 meses e estão muito 
relacionados com as causas estruturais. 
 
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL 
• Ajuda principalmente em relação as causas 
estruturais, para confirmar ou excluir 
• As principais causas estruturais: 
- Pólipo, adenomiose, leiomioma (do tipo 
submucoso é mais fácil de causas 
sangramentos do que os do tipo outros) 
- Malignidade/hiperplasia (endométrio mais 
grosso, com alterações estruturais) 
 
 
Leiomioma (nódulo de músculo liso) submucoso 
 
• 0 → totalmente para dentro da cavidade 
endometrial, é chamado de leiomioma 
pediculado 
• 1→ submucoso, a maior parte dele (mais que 
50%) está mais no endométrio do que no 
miométrio 
• 2→ deforma a cavidade endometrial, mas a 
maior parte dele está dentro da cavidade 
miometrial 
• Causam maior quantidade de repercussões 
clínicas em relação a sangramento 
• Lembrando: o leiomioma é um tumor 
benigno de células de músculo liso. 
 
Outros (3,4) – não são submucosos 
 
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• 3 → não tem componente submucoso, mas 
toca no endométrio (só faz tocar, sem 
deformar). Totalmente miometrial. 
• 4 → Totalmente miometrial, não toca nem 
fora e nem dentro. Fica só dentro da camada 
muscular do útero. 
 
5, 6 e 7 (são imagens em espelho dos submucosos – 
atravessam a parte externa do útero) 
 
• 5 → leiomioma subseroso, está fora do útero, 
mas a maior parte dele é miometrial (> 50% 
intramural) 
• 6 → mais para fora do que endometrial 
• 7 → leiomioma pediculado para fora 
• Causam mais sintomas de compressão e dor 
do que aumento do sangramento. 
 
Os leiomiomas tipo 8 são aqueles que estão fora do 
corpo do útero, se localizam ou em colo ou em região 
ístmica (são muito mais raros) 
 
 
Leiomioma tipo 2-5 
 
AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL 
• Naquelas pacientes que apresentam 
alterações no endométrio e estão sangrando 
de maneira anormal, principalmente aquelas 
com espessamento ou risco maior de câncer 
• Podemos avaliar o endométrio “as cegas” 
(em que não vejo o que estou fazendo, mas 
vou colher uma amostra desse endométrio, 
vou fazer uma biopsia) ou pela imagem ótica 
 
 
 
- Curetagem ambulatorial semiótica (cureta 
de novak e pipelle) – “as cegas” → pacientes 
com suspeita de alterações endometriais em 
que você quer estudar o endométrio delas 
- O problema é que não dá para saber de 
onde estamos colhendo a amostra → para 
resolver isso: histeroscopia (exame 
complementar padrão ouro para avaliação 
de endométrio) 
- A histeroscopia pode ser diagnóstica (só 
exame de imagem, pegando pequenas 
amostras) como também pode ser cirúrgica. 
Na histeroscopia cirúrgica é necessária uma 
anestesia melhor, mais tempo e nela pode 
ser utilizado inclusive alças de bisturi elétrico. 
Na histeroscopia cirúrgica podemos retirar,por exemplo, miomas submucosos. Pacientes 
com sangramento anormal podemos fazer 
ablação endometrial. 
 
O SANGRAMENTO ANORMAL PELA VIDA DA MULHER 
 
• Lactância → O estrogênio produzido pela 
mãe atravessa a barreia placentária e pode 
estimular o endométrio desse recém-
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nascido. Na hora que nasce corta o cordão 
umbilical, o estrogênio que é produzido pela 
mãe cessa. Na infância não tem estrogênio 
sendo produzido. Quando tem deprivação 
estrogênica materna algumas pacientes 
podem ter sangramento, geralmente é um 
sangramento pequeno, e mesmo sendo 
pequeno, sangramento antes da menarca é 
anormal; 
• Pré-puberdade 
✓ Vulvuvaginites: geralmente causadas 
por má higiene. Tratamento: 
medicação oral (metronidazol ou 
nistatina) e orientações de higiene 
✓ Corpo estranho intracavitário causa 
irritação, inflamação e sangramento. 
Tratamento: retirada do corpo 
estranho. Como desconfiar? Padrão 
do sangramento, padrão da secreção 
(mal cheirosa), exame de imagem. 
✓ Puberdade precoce: paciente com 
caracteres sexuais secundários 
✓ Tumor: tumor de ovário secreta 
hormônio 
✓ Abuso sexual: toda criança que 
chegar com sangramento tem que ser 
investigado abuso sexual 
• Adolescência 
✓ Anovulação: imaturidade do eixo 
hipotálamo hipófise ovário 
✓ Hormônio exógeno: anticoncepcional 
pode alterar o padrão de 
sangramento 
✓ Gravidez 
✓ Coagulopatia 
• 20-menopausa 
✓ Exógena: anticoncepcional 
✓ Gravidez 
✓ Anovulação: principal causa SOP 
✓ Leiomiomas 
✓ Pólipos 
• Perimenopausa 
✓ Anovulação: queda da reserva 
ovariana 
✓ Leiomioma 
✓ Pólipos 
• Pós-menopausa 
✓ Atrofia endometrial (principal causa): 
a parte interna do útero se torna tão 
fina devido a redução do estrogênio 
que expõe os vasos, isso faz a mulher 
sangrar. Tratamento: estrogênio. 
✓ Pólipos 
✓ CA de endométrio (principal sintoma: 
sangramento pós-menopausa) → 
espessamento do endométrio 
grande, heterogêneo 
✓ TRH 
✓ Outros tumores 
 
Qual espessamento é esperado do endométrio 
após a menopausa? 
• Até 4 mm 
• > 4 mm existe risco aumentado para 
malignidade, principalmente se a pct tiver 
sangramento pós-menopausa → 
investigação endometrial: curetagem 
semiótica ou de preferência histeroscopia 
para excluir CA de endométrio 
Observação: quando a pct faz terapia de 
reposição hormonal (TRH) multiplica esse valor 
por 2. É normal o endométrio de até 8 mm. 
 
TRATAMENTO DOS SUA’S 
Não cirúrgico 
• AINE’S → funciona pois diminui a produção 
de prostaglandinas e faz com que as artérias 
ou arteríolas espiraladas do útero fiquem 
mais finas, reduzindo ou estancando o 
sangramento delas. Além disso, participa do 
alívio da dor. Tanto trata o sangramento 
como a dismenorreia (cólica menstrual) 
• Antifibrinolíticos (Transamin) → ácido 
tranexâmico, vai evitar que o corpo cause a 
fibrinólise e volte a sangrar. O Transamin é 
muito bom para o sangramento uterino 
agudo. 
• Tratamento Hormonal 
 
Terapia hormonal 
• Anticoncepcionais combinados (E+P) 
• Progestágenos isolados (cíclicos e contínuos) 
• Estrogênios isolados → atrofia endometrial 
(pós-menopausa) / estancar o sangramento 
• DIU com liberação de levonorgestrel 
(MIRENA) 
• Agonista de GnRH (ZOLADEX) → paciente 
com sangramento grande, anemia severa ou 
se quero preparar a paciente para uma 
possível cirurgia → bloqueia o eixo por 
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completo, causa uma menopausa 
transitória. 
 
Cirúrgico 
• Histeroscopia cirúrgica 
• Curetagem/ esvaziamento uterino (pct chega 
na emergência, tomou transamin e continua 
sangrando → curetagem) 
• Ablação endometrial (queima o endométrio) 
• Embolização seletiva de artérias 
(leiomiomas) 
• Histerectomia (cirurgia de médio porte) 
 
SUA AGUDO (EMERGÊNCIA) 
• Excluir causas externas (doenças de vulva, 
vagina ou colo do útero) 
• Excluir que paciente esteja grávida 
• Avaliar estabilidade da paciente 
• Opção terapêutica para conter sangramento: 
✓ ACO combinado em dose alta 
✓ Estrogênio conjugado (1,25 mg) até 
de 4/4h por 24h e depois 1 vez ao dia 
por 7 dias, seguido por Progestágeno 
isolado 
✓ Ácido tranexâmico – 1g/6-4h 
✓ Curetagem uterina na emergência... 
 
RESUMÃO – SUA 
• Varia de causa de acordo com a idade 
• Uma boa anamnese e exame garante o 
melhor tratamento 
• Cuidado com sangramento em CRIANÇAS 
(abuso sexual) 
• Exames de imagem, ou amostra de tecido 
ajudam ao diagnóstico 
• Nem sempre sangramento anormal = ACO ou 
Histerectomia! 
- Avalie as outras opções de tratamento! 
 
RESPOSTAS DO CASO CLÍNICO 
1. Examinar a paciente 
2. US transvaginal, BhCG, hemograma (avaliar 
anemia), TAP/TTAP 
3. AC progesterona, transamin no período 
menstrual, AINE’S 
- Paciente com disfunção ovulatória.