Sangramentos uterinos anormais

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Sangramentos uterinos anormais 
 
 
• O sangramento uterino anormal (SUA) é uma 
queixa ginecológica comum; 
• Afeta até 40% das mulheres; 
• SUA: todo e qualquer tipo de alteração usual do 
ciclo menstrual; perda menstrual excessiva com 
repercussões na qualidade de vida da mulher; 
• Causa mais frequente de procura aos serviços de 
Ginecologia; 
CONCEITOS 
• Duração do ciclo: média de 28 dias – de 24 a 38 
dias; 
• Duração do fluxo: 4,5 a 8 dias; 
o Prolongado: > 8 dias; 
o Curto: <4 dias; 
• Volume de sangramento a cada menstruação: 5 
a 80mL; 
• Hipomenorreia: duração curta; <4,5 dias; 
• Hipermenorreia: duração prolongada; > 8 dias; 
• Polimenorreia: menstruações frequentes; ciclos 
muito curtos e intervalo muito pequeno entre uma 
menstruação e outra (<24 dias); 
• Oligomenorreia: menstruações infrequentes; 
ciclos e intervalos muito longos (>38 dias); 
• Menorragia: fluxo intenso; aumento do volume 
menstrual (acima de 80 mL); 
ETIPATOGENIA 
Principais causas: 
• Gravidez; patologia uterina estrutural (miomas, 
pólipos endometriais, adenomiose); disfunção 
ovulatória; neoplasia; tireodeopatias; utilização 
contracepção hormonal ou um dispositivo 
intrauterino (DIU); doença renal e hepática; 
• Hiperplasia endometrial: estimulação estrogênica 
crônica do endométrio sem a oposição da 
progesterona; comum em ciclos anovulatóios 
crônicos; 
o Hiperplasia simples: glândulas dilatadas 
sem ramificações ou ramificações 
ocasionais; 
o Hiperplasia complexa: glândulas 
endometriais mais próximas entre si, com 
menos estroma interposto, com 
ramificações; suas células podem ou não 
exibir mitoses; 
o Lesões sem atipia: formas excessivas de 
endométrio proliferativo; regridem 
espontaneamente, após curetagem ou uso 
de progestogênios; 
▪ Tratamento: progestogênios – 
acetato de medroxiprogesterona 
5 ou 10 mg/dia, por 14 dias por 
mês, por 3 a 6 meses; ou 
noretindrona 5 mg no mesmo 
esquema; DIU de levonorgestrel; 
o Lesões atípicas: não regridem 
espontaneamente e podem ser resistentes a 
curetagens repetidas ou aos 
progestogênios; risco elevado de 
progressão para adenocarcinoma; 
▪ Tratamento: histerectomia; para 
mulheres que desejam manter a 
fertilidade: progestogênio em altas 
doses – acetato de megestrol 80 
mg, 2x/dia, por 6 a 9 meses; DIU 
de levonorgestrel; 
• Pólipos endometriais: maioria benignos; 
polipectomia histeroscópica para: 
o Sintomáticas; 
o Assintomáticas com fatores de risco para 
malignidade: 
▪ Pós-menopausa; 
▪ > 60 anos; 
▪ Pólipo > 1,5 cm; 
▪ Uso de tamoxifeno; 
• Doença tireoidiana: 
o Hipertireoidismo: 
hipomenorreia/amenorreia; 
o Hipotireoidismo: anovulação, amenorreia 
e defeito de hemostasia; 
• Coagulopatias: distúrbios hemorrágicos (doença 
de von Willebrand), são comuns em pacientes em 
idade reprodutiva ➝ suspeitar de distúrbio se a 
menstruação intensa ou prolongada tiver começado 
na menarca ou estiver associada a uma história 
familiar de coagulopatia ou outros sinais de diátese 
hemorrágica (hematomas fáceis ou sangramento 
prolongado das superfícies mucosas); 
Infância: 
• SUA anterior à menarca é anormal; 
• Nessa faixa etária, a fonte de sangramento é a 
vagina e não o útero; 
• Causas: vulvovaginites, condições dermatológicas; 
crescimento neoplásico; trauma por acidente; abuso 
sexual; corpo estranho; 
Adolescência: 
• SUA resulta de anovulação (principal causa) ou de 
defeiros na coagulação sangúinea; 
• Gestação, ISTs e abuso sexual; 
Idade reprodutiva: 
• Gravidez e alterações anatômicas do útero 
(leiomiomatose, adenomiose e pólipos 
endometriais); 
Perimenopausa: 
• Ciclos anovulatórios; 
Pós-menopausa: 
• Atrofia do endométrio e vagina (por ausência de 
estrogênio); Pólipos endometriais; Carcinoma 
endometrial; Tumor ovariano produtor de 
estrogênio; Neoplasias ulcerativas vulvas, vaginal e 
cervical; 
SANGRAMENTO DE ESCAPE 
• Qualquer sangramento genital fora do período 
menstrual; 
• Menor volume do que o sangramento menstrual; 
• pode apresentar uma cor diferenciada da 
menstruação com sangue vivo; 
• Causa mais comum: mulheres em uso de 
anticoncepcionais hormonais orais como 
sangramento esporádico; 
SINAIS E SINTOMAS 
• Padrões de sangramentos anormais típicos: 
menstruações regulares que são abundantes ou 
prolongadas, sangramento intermenstrual, 
sangramento irregular (associado à disfunção 
ovulatória) e amenorreia; 
• Sangramento crônico pode causar anemia 
ferropriva; 
• Sangramento intenso e agudo pode gerar quadro 
hemorrágico grave; 
DIAGNÓSTICO 
• Abordagem inicial de pacientes não grávidas em 
idade reprodutiva: 
o Confirmar se a origem do sangramento é o 
útero; 
o Excluir a gravidez; 
o Confirmar se a paciente está na pré-
menopausa; 
• Anamnese: ficar atento ➝ sangramento 
intermenstrual e pós-coito, dor pélvica associada e 
idade superior a 45 anos constituem indicadores de 
risco para câncer endometrial ou doenças 
estruturais nas mulheres em idade reprodutiva; 
• Exame físico: completo; por meio de palpação 
abdominal, exame especular e toque bimanual; 
• Hemograma completo: solicitado para todas as 
mulheres com SUA para avaliar anemia ferropriva; 
• Teste de gravidez: solicitado para pacientes em 
idade fértil; 
• Testes de coagulação: solicitados nos casos de 
antecedentes de sangramento menstrual aumentado 
desde a menarca ou antecedentes pessoais e/ou 
familiares de sangramento anormal; 
• Dosagem de hormônios tireoidianos: para casos 
de suspeita clínica de tireoidopatia; 
• Ultrassonografia transvaginal (USTV): primeira 
linha para identificação de anomalias estruturais; 
• Histeroscopia com biópsia dirigida: indicada nos 
casos de USTV inconclusivos; 
• Biópsia endometrial: sangramento intermenstrual 
persistente, falha do tratamento clínico e em 
mulheres com idade superior a 45 anos; 
TRATAMENTO 
• Terapêutica medicamentosa ou cirúrgica ➝ 
depende da intensidade do sangramento e da 
característica aguda ou crônica da anormalidade; 
SUA aguda: 
• Depende da faixa etária, do estado geral da paciente 
e do volume de sangramento; 
• Terapia hormonal: primeira linha de tratamento 
para SUA aguda; 
• Contraceptivos orais combinados (ACOs) e 
progestagênios orais; 
• Em caso de hipovolemia: 
o Paciente jovem: altas doses de estrogênio; 
o Paciente com fatores de risco para 
câncer de endométrio: curetagem; 
• Ácido tranexamico 500 mg a cada oito horas, nos 
dias de maior sangramento, não excedendo cinco 
dias; 
SUA crônico: 
• Determinar se há ou não desejo de gravidez ➝ se 
houver: realizar abordagem da anovulação e/ou 
infertilidade porventura existentes; 
o Terapêutica: medicações não hormonais - 
AINES e ácido tranexâmico (TXA); 
o Diagnóstico e tratamento de condições 
subjacentes (hipotireoidismo e anemia) 
devem ser implementados; 
• Casos de o sangramento irregular ou 
prolongado: tratamento hormonal; 
o Progestágenos - DIU de levonorgestrel;