Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

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Doença do Refluxo Gastroesofágico
Autor: Pedro V.F. Medrado
 É o deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago, por vezes pode ser considerado fisiológico, mas caso haja sintomas é patológico.
 Montreal 2006: “Condição na qual o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou complicações”.
 É um problema de saúde pública devido a elevada prevalência, evolução crônica, recorrências frequentes e comprometimento da qualidade de vida.
 O impacto da DRGE na qualidade de vida é mais significativo do que em pacientes com diabetes melito e hipertensão arterial.
FISIOPATOLOGIA
 É de causa multifatorial, e decorre das falhas em uma ou mais defesas do esôfago: barreira antirrefluxo, mecanismos de depuração intraluminal e resistência intrínseca do epitélio.
 Barreira antirrefluxo
· É a principal proteção contra a DRGE
· É composta pelo esfíncter interno (EIE, o esfíncter inferior propriamente dito do esôfago) e o externo (esfíncter formado pela crua do diafragma).
· O EIE relaxa com a deglutição, distensão gástrica (pós-refeições) ou transitoriamente, sendo esse último relacionado com 63-74% dos casos de DRGE.
· Diminuição da pressão do EIE resulta na DRGE
· CCK – diminui a pressão após ingesta de gorduras
· Óxido nítrico (ON) e VIP – diminuem a pressão
· Hernia hiatal – dissociação entre o EIE e o externo, como se estivessem em distintos planos associado a um refluxo sobreposto.
· Basicamente sobre o refluxo sobreposto – o fluxo retrógado do conteúdo refluxado fica preso no saco herniário para a porção tubular do esôfago.
· Retardo do esvaziamento gástrico – obstrução ou semiobstrução antropilórica 
· Aumento da pressão intragástrica – obstrução ou semiobstrução antropilórica
· Alteração da secreção gástrica – hipersecreção da síndrome de Zollinger-Ellison
Síndrome de Zollinger-Ellison
É um epônimo usado para designar um tumor produtor de gastrina (gastrinoma), comum no pâncreas e duodeno. Refere-se a múltiplas úlceras simultâneas, que são refratárias ao tratamento clínico, e não tem uma causa por H. pilory ou uso de AINE estabelecida. Seu rastreio é feito com dosagem sérica de gastrina.
 Mecanismo de depuração intraluminal
· Normalmente a depuração do material refluxado na luz do esôfago ocorre por mecanismos:
· Mecânicos – peristaltismo e gravidade
· Químicos – neutralização pela saliva ou pela mucosa
· Alterações do peristaltismo – altera a depuração intraluminal
· Primária – distúrbios motores do esôfago devido a motilidade ineficaz
· Secundária – doenças do tecido conjuntivo, como esclerodermia, síndrome CREST ou doença mista do tec. conjuntivo.
· Alterações da saliva- síndrome de Sjögren ou uso de medicamentos
· Diminuição do fluxo da saliva (noite pela gravidade) pode lesar mucosa e tem grande chance de causar episódios de refluxo durante a noite.
 Resistência intrínseca do epitélio
· Mecanismos de defesas
· Defesa pré-epitelial – muco, bicarbonato e água no lúmen do esôfago formando uma barreira físico-química.
· Defesa epitelial – junções intercelulares, epitélio estratificado pavimentoso e substâncias tamponadoras intersticiais, como PTN, fosfato e bicarbonato.
· Defesa pós-epitelial – suprimento sanguíneo remove metabólitos e supre
· Conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas) – atinge estômago e chega ao esôfago – potencializa lesão pelo ácido.
· A tosse e o broncoespasmo nem sempre são resultado da broncoaspiração do conteúdo. Podemos ter uma resposta vagal como resultado da acidificação da mucosa distal.
· Granulomas de cordas vocais e estenose subglótica – contato direto com a mucosa das vias respiratórias.
SINTOMATOLOGIA
 Pirose – sensação de queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço
 Regurgitação – retorno de conteúdo gástrico, ácido ou amargo até a faringe
 Alívio dos sintomas com uso de medicamentos antiácidos.
 Os sintomas aparecem após refeições ou quando o pce está em decúbito supino, ou decúbito lateral direito.
 Atipicamente – dor tórax de origem esofágica que pode ser indistinguível da dor de origem cardíaca.
· Dor epigástrica que alivia ao uso de nitrato sublingual – A inervação do esôfago e do miocárdio é a mesma.
· É importante pedir ECG 12 derivações – suspeita de IAM em parede inferior
 Manifestações extra esofágicas
· Pulmonares – tosse crônica, asma, bronquite, fibrose pulmonar, aspiração recorrente e outras.
· Otorrinolaringológicas – rouquidão, globus, roncos, pigarro, alterações das cordas vocais, laringite crônica, sinusite e erosões dentárias.
· Como confirmar a existência de DRGE nesses pacientes?
· Exames complementares ou por meio de resposta ao TTO c/ antissecretores potentes – daí concluo que a causa é a DRGE
 Formas graves/agressivas ou complicações sugerem – odinofagia, disfagia, sangramento, anemia e emagrecimento
QUADRO CLÍNICO
 Sintomas típicos + EDA normal
· 60% dos pacientes com DRGE tem EDA normal, e a maior parte dos pacientes c/ sintomas não têm evidência de esofagite ou de complicações.
· Doença do refluxo não erosiva
· Sintomas típicos + Endoscopia Digestiva normal
· São classificados pela resposta terapêutica a IBP e pHmetria esofágica prolongada
· Pacientes c/ exposição ácida normal
· Resposta terapêutica semelhante aos pacientes com esofagite endoscópica
· Pacientes c/ exposição ácida normal e c/ correlação positiva entre sintomas e episódios e resposta ao uso de IBP
· Pirose funcional (10% dos portadores de pirose) – pHmetria normal e ausência de resposta ao uso de IBP
· Sobreposição da pirose funcional e a dispepsia funcional
· Distensão do fundo gástrico – alteração do EIE
· Retardo no esvaziamento gástrico – DRGE e dispepsia funcional
· Alteração da acomodação do fundo gástrico – dispepsia funcional
 Esofagite erosiva
· Visualização de erosões esofágicas sela DX de DRGE
· Considerar DX diferenciais – lesão esofágica induzida por medicamente, esofagite eosinofílica e outros.
 Estenose péptica
· A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas
· Outras causas – sequela de radioterapia ou esclerose de varizes, epidermólise bolhosa, doença de Crohn, tumores, sífilis, tuberculose, CMV e outros.
· A sintomatologia frequente – disfagia esofágica
· 30% não referem pirose ou regurgitação ácida
· Identificação – Radiologia e EDA (imprescindível – coleta de biopsias p/ estudo)
 Esôfago de Barrett
· Metaplasia intestinal – troca do epitélio escamoso do esôfago distal é substituído por um epitélio colunar, vulgo glandular do tipo intestinal.
· Resulta de uma DRGE de longa evolução, além de contribuir para DRGE
· Predisposição genética associado ao adenocarcinoma
· mais comuns em homens brancos na sexta década de vida
· DRGE em pacientes com esôfago de Barret
· Função motora esofágica alterada – baixa amplitude das ondas peristálticas – aumento do tempo de contato refluxato-epitélio 
· Alterações do EIE – hipotonia, hernia hiatal e pequeno comprimento intra-abdominal – favorecem refluxo
· Refluxo de secreções duodenais (bile e suco pancreático)
· Quadro clínico
· Sintomas de longa duração – pirose, regurgitação e disfagia esofágica
· Complicações – estenose, ulcerações e sangramentos
· Pacientes oligossintomáticos – desenvolvimento da doença apresenta melhora – maior resistência do epitélio de Barret (colunar).
· Diagnóstico
· É importante classificar o esôfago de Barret segundo acometimento longo (metaplasia >= 3cm), curto (metaplasia <3 cm) e tecido cárdico c/ metaplasia.
· A divisão é importante para entender a degeneração maligna estabelecida no acometimento longo.
· Metaplasia intestinal de tecido cárdico não se relaciona com DRGE, mas sim à infecção por H. pilory
· O diagnóstico baseia-se no aspecto endoscópico do epitélio colunar, e no histopatológico.
· Longo – inicia no estômago e se estende até o esôfago médio ou proximal.
· Curto – difícil determinar onde se situa na junção esofagogástrica
· Cromoesdoscopia – utilização de corantes sobre a mucosa do esôfago, p/ facilitar a visualização do epitélio displásico ou metaplásico. Não é usado de rotina – lugol (marrom)e azul de metileno (azul)
· Magnificação endoscópica – visualização da superfície vilosa do epitpelio metaplásico. Não é usado de rotina
· Padrão de citoqueratinas – diferenciação da metaplasia intestinal de cárdia e do epitélio de Barret, por meio do padrão de citoqueratinas 7/20 (CK7/20) que está presente na metaplasia do EB, mas não na metaplasia gástrica.
PROPEDÊUTICA
 Sintomas cardinais da DRGE: pirose e regurgitação – diagnóstico presuntivo sem necessidade de exames complementares
 É seguro o TTO clínico empírico em paciente com queixas de pirose e/ou regurgitação
 A pHmetria prolongada permite o diagnóstico da DRGE por demonstrar a presença de refluxo ácido gastroesofágico anormal – não é o padrão ouro – várias limitações
· Monitoramento do pH intragástrico
 Impedância/pHmetria – identificação do refluxo gastroesofágico independente do pH e de seu estado – avaliação qualitativa do tipo do refluxo.
 Endoscopia digestiva alta (EDA) – é o exame de escolha para avaliação das alterações da mucosa esofágica secundária à DRGE – visualização direta e coleta de fragmentos para biópsias.
· Indicado quando se pretende: 
· Excluir outras doenças ou complicações da DRGE (disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva)
· Pesquisa esôfago de Barret
· Avaliar gravidade da esofagite
· Orientar o TTO e fornecer informações sobre a cronicidade
· Resposta histológica da mucosa esofágica ao refluxo gastroesofágico
· Mudanças reacionais – alongamento de papila na lâmina própria e hiperplasia da camada de células basais;
· Alterações inflamatórias – neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais; (Diagnóstico diferencial c/ Esofagite eosinofílica)
· Células “em balão” – células com abundante citoplasma pálido.
 Estudos radiológicos – pHmetria é um método mais sensível
· Cintigrafia marcado com tecnécio – permite avaliar o refluxo GE do material isotopicamente marcado, independentemente de sua acidez. Útil em pacientes:
· Gastrectomizados
· Anemia perniciosa
· Aqueles que fazer TTO c/ drogas inibidoras da secreção ácida
· Esofagograma com bário – úteis em pacientes com disfagia, boa sensibilidade na detecção de hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos.
 Teste provocativos – teste de Bernstein-Baker
· Infusão de ácido clorídrico 0,1 N na tentativa de reproduzir o sintoma típico do paciente, e a infusão de solução salina como placebo.
· Considerar, quando não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes que apresentam sintomas infrequentes.
 Manometria esofágica – não deve ser usada para diagnóstico da doença, sendo útil na avaliação da gravidade da DRGE ao demonstrar um EIE defectivo ou disfunção peristáltica.
 Bilitec – detecção de substâncias que possuem um alto pH e, portanto, não são detectados pela pHmetria prolongada.
· Espectrofotometria – detecta a presença de bilirrubina
· Limitações – incapaz de diferenciar substâncias com coloração semelhante à da bilirrubina, por isso exige uma dieta líquida (pouco fisiológica) na realização do exame.
· É pouco usada
TRATAMENTO
 Medidas higienodietéticas
· Conduta: dietas pouco volumosas, com alto conteúdo proteico e baixo conteúdo de gorduras, podem evitar a distensão gástrica e contribuir para manter a pressão do EIE.
· Evitar suco de laranja, alimentos com elevada osmolaridade como sucos concentrados, comidas apimentadas ou que são preparadas com muito sal
· Evitar cafeína e bebida alcoólica
· Álcool – redução da pressão do EIE e prolongamento da exposição noturna
· Obesidade e gordura intra-abdominal – fator de risco para DRGE
· Tabagismo – influência negativa na DRGE devido a:
· Diminuição da pressão do EIE
· Diminuição do volume e da secreção de bicarbonato salivar
· Aumento do risco de desenvolvimento de adenocarcinoma do esôfago distal e cárdia.
· Elevação da cabeceira é uma conduta questionável, inclusive com os travesseiros anti-gravidades
· Decúbito lateral esquerdo – recomendado para pacientes com DRGE
 Tratamento medicamentoso
· Inibidores da bomba de prótons (IBP) – aliviar sintomas e cicatrizar lesões na maior parte dos pacientes
· Diminui drasticamente o ácido e o volume da secreção gástrica
· Doses
· Omeprazol 20mg
· Lansoprazol 30mg
· Pantoprazol 40mg
· Rabeprazol 20 mg
· Esomeprazol 40mg
· Tomados antes das refeições, são capazes de tratar esofagite e aliviar sintomas em 80-90% dos casos em 8 semanas.
· É recomendado usar a menor dose do IBP para obtenção do efeito terapêutico
· Terapia de manutenção
· Step-down – terapia inicial potente, e com controle sintomático, redução da dose.
· Esofagite grave (LA C e D) – dose padrão e mantém, mas caso piore, acrescente uma dose pela noite
· Pacientes refratários – aqueles que necessitam tomar IBP mais que 2x ao dia, sem controle dos sintomas associados ao refluxo e/ou com alterações mucosas significativas após 12 semanas ou mais de TTO.
· Como a DRGE é uma condição crônica ou recidivante, a recorrência dos sintomas após interrupção do IBP não considerada refratariedade.
· Consequência da inibição da secreção gástrica:
· Hipergastrinemia – não está relacionada ao desenvolvimento de carcionoide ou displasia
· Progressão da gastrite do corpo gástrico – induzida pela infecção da H. pylori
· Interferência na absorção de nutrientes – dosar periodicamente os níveis séricos de Fe e vita. B12
· O TTO do esôfago de Barrett consiste na utilização de IBP em doses definidas c/ monitoramento do pH esofagogástrico, visando abolir a secreção gástrica de for a impedir o refluxo.
· Anti-inflamatórios – profilaxia no desenvolvimento de adenocarcinomas (possivelmente)
· Antagonistas H2
· Doses
· Cimetidina*
· é menos eficaz na remissão da DRGE em comparação que o omeprazol
· Ranitidina*
· *possuem boa resposta após 8 semanas de TTO em aproximadamente 50 a 66% dos pacientes.
· 10 mg de omeprazol é superior a dose padrão de ranitidina (150 mg 2x ao dia)
· Famotidina
· Nizatidina
· São seguras e bem toleradas
· Curta duração – entre 4 e 8 horas
· Resultam na inibição incompleta da secreção ácida – são necessárias múltiplas doses para TTO da DRGE
· Taquifilaxia (tolerância) – declínio da inibição da secreção ácida quando usada por mais de duas semanas.
· Eficácia limitada – efeito insuficiente na inibição ácida após refeição, mas tem boa eficácia na inibição da secreção noturna.
· Procinéticos
· São eficientes apenas quando usados em pacientes com sintomas dispépticos associados
· Metoclopramida – não é boa escolha no TTO da DRGE, pois atua no SNC causando sonolência, irratibilidade, tremores e discinesia
· Domperidona – antagonista da dopamina em nível periférico, pode causar hiperprolactinemia em usuários crônicos
· Cisaprida – induz arritmia principalmente quando associado
· Novas drogas
· Baclofeno – agonista dos receptores B do ácido gama-aminobutírico (GABA) que reduz episódios de refluxo e reduz o tempo de exposição ácida em dose única (40 mg)
· Mecanismo de supressão do relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago (RTEIE)
· Efeitos colaterais rotineiros
 Tratamento cirúrgico
· Consiste no reposicionamento do esôfago na cavidade abdominal associado à hiatoplastia e fundoplicatura
· Indicação de cirurgia:
· American College of Gastroenterology (2005) – tratamento de manutenção para DRGE bem documentada
· Consenso de Genval – tratamento cirúrgico apropriado em todos pacientes devidamente informados que optem pela cirurgia.
· A falta de resposta ao TTO clínico não é considerada como indicação ao TTO cirúrgico (DANI), visto que isso pode ser devido a falha de diagnóstico e terapia, então, deve-se reconsiderar o dx e a terapêutica.
· II Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico (2003):
· Razões que impossibilitem a continuidade do TTO clínico*
· *O fato dele querer cirurgia para não usar IBP não é um motivo propriamente dito, visto que eles podem continuar a usar IBP mesmo após a cirurgia.
· Nos casos de TTO contínuo de manutenção com IBP em menos de 40 anos que optem pela cirurgia
· Formas complicadas da DRGE – estenose e/ou úlcera
· Quando houver adenocarcinoma
 Tratamento endoscópico
· Stretta(radiofrequência) – cria uma lesão que ao cicatrizar resulta em estenose
· Sutura endoscópica – plicatura endoluminal no esôfago distal
· Implantação de microesferas
· Estenose esofágica
· Consiste em controle da DRGE e formações de dilatações esofágicas
· Antisecretores – diminuem o edema de mucosa, aumentam o diâmetro da luz do esôfago e a evita persistência da agressão ácido.
· Fundoaplicadura – evitar refluxo gastroesofágico
· Dilatação da área estenosada – sistemas de dilatação esofágica
· Dilatadores de borracha c/ mercúrio – Hurst e Maloney
· Dilatadores termoplásticos (polivinil) – Savary-Gilliard e Bard
· Dilatadores com balão hidrostático e/ou pneumáticos
· Complicações – hemorragia, perfuração e bacteremia transitória (meningite, endocardite ou abscesso cerebral).
· 50% dos pacientes submetidos terão recorrência do quadro – número de recorrências apresentadas tem valor preditivo quanto a novas recorrências futuras.
· Fatores preditivos – perda de peso e ausência da sensação de pirose.
· Esôfago de Barrett
· Ablação do epitélio metaplásico e displásico do esôfago
· Energia térmica – coagulação multipolar ou coagulação com argon plasma, ou fotoquímica, como terapia fotodinâmica.
· Vigilância endoscópica
· Vigilância endoscópica para um DX precoce de um eventual tumor no epitélio metaplásico
· Realização de EDA em portadores de esôfago de Barrett a cada 2 ou 3 anos
· Displasia de baixo grau – intervalo é reduzido para 6 meses.
· Caso haja regressão da displasia após 1 anos – EDA a cada 1 ano.
· Displasia de alto grau – esofagectomia e EDA a cada 3 meses
· Ressecção de tumor quando DX de tumor invasivo, ou ressecção através de técnicas ablativas ou mucosectomia