Proteção do Complexo Dentino Pulpar

Prévia do material em texto

PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-
PULPAR 
 O COMPLEXO DENTINA-POLPA: 
➢ Esmalte: camada protetora da dentina; 
➢ Dentina-polpa; 
➢ Polpa → funções: 
o Formativa: produz a dentina pelos 
odontoblastos; 
o Protetora: contém os nervos que conferem 
sensibilidade; 
o Nutritiva: nutre a polpa e dentina; 
o Reparadora: dentina 3ª produzida a partir de 
uma agressão. 
POLPA → FUNÇÕES FORMATIVA E 
REPARADORA: 
➢ Dentina 1ª: forma o dente; 
➢ Dentina 2ª: toda a dentina que compõe o dente; 
➢ Dentina 3ª ou reparadora: evita que a 
agressão chegue à polpa, assim os túbulos 
dentinários são obstruídos e em menor número, 
tecido mais mineralizado. 
 
➢ Dente jovem: câmara pulpar mais ampla; 
➢ Dente adulto: câmara pulpar menor, devido a 
maior produção de dentina 2ª. 
➢ Dente idoso: dentina envelhecida, atrofiada, 
menor resposta aos meios externos, diminui a 
capacidade protetora, menor sensibilidade, menor 
capacidade nutritiva e reparadora, túbulos 
dentinários de menor diâmetro e com menor 
número. Mas, a parte formativa é contínua, ou 
seja, a polpa sempre produz dentina. 
➢ OBS.: Clareamento → pacientes jovens 
apresentam maior sensibilidade e responde 
melhor ao procedimento em relação aos pacientes 
idosos. 
DENTINA 
➢ Parte integrante do completo dentino-pulpar; 
➢ Tecido vital com reações de defesa específicas 
às agressões externas; 
➢ Os prolongamentos dos odontoblastos que 
saem da polpa em direção a dentina no interior dos 
túbulos dentinários (TD) é chamado de complexo 
dentino-pulpar; 
➢ Estrutura dentinária: 
o Dentina superficial: mais afastada da polpa, 
túbulos dentinários de menor diâmetro e em 
menor número, maior quantidade de dentina 
intertubular; 
o Dentina média: maior quantidade de túbulos 
dentinários e em maior diâmetro em relação 
a dentina superficial, menor quantidade de 
dentina intertubular; 
o Dentina profunda: menor quantidade de 
dentina intertubular, maior quantidade de 
túbulos dentinários e com maior diâmetro 
(presença de odontoblastos e seus 
prolongamentos saindo da polpa em direção 
a dentina). 
➢ Tais diferenças na estrutura dentinária trás 
mudanças no grau de sensibilidade de dor do 
paciente. Além disso, interfere também na adesão: 
o A adesão é melhor na dentina superficial, 
porque apresenta menos água, já na dentina 
profunda é mais difícil controlar a quantidade 
de água, devido à proximidade com a polpa 
e os TD de maior diâmetro (maior quantidade 
de água); 
o Também interfere no grau de polimerização 
do sistema adesivo e na quantidade de 
monômeros residuais (não reagiram) 
presentes, não sendo biocompatíveis com a 
polpa, sendo como um agressor para a 
polpa, podendo levar a sensibilidade pós-
operatória, por isso a necessidade da 
proteção do complexo dentino-pulpar (CDP). 
ESMALTE X DENTINA: 
➢ A dentina é parte integrante do CDP, sendo um 
tecido vital com reações de defesa específica às 
agressões externas, através da esclerose tubular; 
➢ Esclerose tubular: 
o Deposição de minerais ao longo e no interior 
dos TD, resultando em sua oclusão gradual, 
a fim de impedir que a agressão chegue até 
a polpa. 
 
 
 
HISTOPATOLOGIA DA DOENÇA CÁRIE: 
CÁRIE DE DENTINA: 
➢ Camada desorganizada: dentina necrosada, 
será removida; 
➢ Camada infectada: deve ser removida; 
➢ Camada afetada: desmineralizada, mas 
passível de remineralização, ou seja, não deve ser 
removida; 
➢ Camada esclerosada: não se remove, pois é 
dentina reparadora como tentativa de defesa do 
organismo. 
 
EVOLUÇÃO DA CÁRIE: 
➢ A reação dentinária reflete a direção dos 
prismas de esmalte envolvido que tem a forma de 
um cone até chegar à polpa. 
➢ pH crítico de desmineralização do esmalte (5,5) 
e dentina (6,2 – 6,7); 
➢ A dentina possui maior dissolução do que o 
esmalte, por ser menos mineralizada, ou seja, sua 
dissolução é mais fácil pela ação do ácido. 
TRATAMENTO: FORMAÇÃO DA 
CAVIDADE 
➢ Entretanto quando o biofilme está protegido em 
uma cavidade, impossibilitando a sua remoção, o 
processo de cárie tende a continuar; 
➢ Se a remoção ou desorganização do biofilme na 
cavidade (sequela da doença cárie) não for 
possível, o tratamento restaurador está indicado, 
a fim de paralisar a lesão de cárie; 
➢ Tratar os fatores causais da doença cárie: 
biofilme e dieta cariogênica. 
DETERMINAÇÃO DE RISCO X ATIVIDADE 
DE CÁRIE: 
➢ Risco: propensão a doença → alto ou baixo; 
➢ Atividade: característica da lesão → ativa ou 
paralisada. 
➢ Importante para definir a forma de ação, 
controle da doença e a necessidade de 
restaurações. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
➢ RX interproximal e periapical 
DECISÃO DE TRATAMENTO BASEADA NO 
TIPO DE LESÃO DE CÁRIE 
 
➢ Tratamento não-invasivo → sem cavidade → 
controle de biofilme, uso de fluoretos, selamento 
ou infiltração resinosa. 
➢ Cavitadas → tratamento restaurador 
atraumático (ART); tratamento expectante e 
capeamento pulpar indireto ou remoção seletiva 
de dentina cariada ou remoção parcial da cárie. 
REMOÇÃO DE TECIDO CARIADO: 
➢ Remoção completa em única sessão → 
cavidades profundas, médias e rasas; 
➢ Remoção completa em 2 sessões (tratamento 
expectante); 
➢ Remoção seletiva da dentina cariada → 
cavidades muito profundas com risco de 
exposição pulpar. 
PROTEÇÃO DO CDP: 
➢ Proteção pulpar indireta → sem exposição 
pulpar: 
o Cavidades rasas; 
o Cavidades médias; 
o Cavidades profundas; 
o Tratamento expectante/remoção seletiva da 
dentina cariada (cavidades muito profundas, 
com risco de exposição pulpar) 
➢ Proteção pulpar direta → com exposição 
pulpar: 
o Capeamento pulpar; 
o Curetagem pulpar; 
o Pulpotomia. 
O QUE OBSERVAR? 
➢ Profundidade da lesão em relação a polpa; 
➢ Risco ou não de exposição pulpar; 
➢ Metade externa ou interna da dentina; 
➢ Idade; 
➢ Dor? Tipo de dor? → condição pulpar → teste 
de sensibilidade ao frio/percussão vertical e/ou 
horizontal → espessamento do ligamento 
periodontal (RX periapical); 
➢ Material protetor?? 
ALTERAÇÕES PULPARES: 
➢ Pulpite aguda reversível → pode tratar e o dente 
responde bem; 
➢ Irreversível → Tratamento endodôntico (TE); 
➢ Necrose pulpar. 
➢ Tipos de respostas: 
o Dor de curta duração (segundos) → normal; 
o Dor prolongada → pulpite reversível (mais 
tempo após remoção do estímulo); 
o Dor espontânea → pulpite irreversível → 
TE; 
o Ausência de dor ao teste → necrose pulpar 
→ TE; 
FATORES QUE PODEM AFETAR A POLPA: 
➢ Cárie ativa; 
➢ Alimentos ácidos; 
➢ Hábitos parafuncionais; 
➢ Pastas abrasivas; 
➢ Preparo cavitário; 
➢ Material restaurador/clareador. 
OBS.: Isso tudo gera sensibilidade e dor pós-
operatória; 
PREPARO CAVITÁRIO: 
➢ Irrigação com pressão e volume constantes 
quando do uso de alta rotação; 
➢ Cuidados quanto à pressão das pontas 
diamantadas e brocas sobre a dentina, tanto em 
alta quanto baixa rotação; 
➢ Quanto maior o calibre da ponta ou da broca, 
menor pressão sobre a polpa; 
➢ O uso de broca “carbide” (lâmina de corte) é 
menos lesivo ao órgão pulpar → diamantada mais 
lesiva, mais pressão e calor; 
➢ Pontas e brocas novas: maior capacidade de 
corte e menor atrito. 
MATERIAL RESTAURADOR: 
➢ Infiltração pode afetar a condição pulpar, 
condutibilidade térmica, galvanismo (correntes 
elétricas pela ação da própria saliva) e pressão de 
condensação que pode afetar a polpa 
(amálgama); 
➢ Presença de radicais livres dos sistemas 
adesivos em cavidades profundas: 
o Sempre colocar material forrador e sempre 
avaliar a composição química desses 
materiais forradores, pois deve ser 
biocompatível; 
SENSIBILIDADE E DOR PÓS-
OPERATÓRIA: 
➢ Profundidade da cavidade em relação a polpa; 
➢ Idade → vai responder bem ou não ao 
tratamento; 
➢ Dor? Tipo de dor? → condição pulpar; 
➢ Material protetor?? → preservar a polpa. 
ESCOLHA DO MATERIAL PROTETOR: 
➢ Isolante térmico e elétrico; 
➢ Suportar forças de compressão; 
➢ Biocompatível; 
➢ Impermeável;➢ Evitar microinfiltração; 
➢ Estimular a formação de dentina formadora; 
➢ Cariostático; 
➢ Antibacteriano; 
➢ Ter adesão a dentina. 
MATERIAIS PROTETORES INDIRETOS: 
CIMENTO DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO: 
➢ Estimula a formação de ponte dentinária: 
dentina reacional e reparadora; 
➢ Bacteriostático e bactericida; 
➢ Não irritante; 
➢ Resistência adequada; 
➢ Muito solúvel → com a umidade da própria 
polpa, consequentemente não possui adesão; 
➢ Indicado em cavidade profundas e muito 
profundas; 
➢ Ação direta e específica sobre as enzimas → 
ativação enzimática tecidual → favorece a 
mineralização; 
➢ Inativação de enzimas bacterianas → altera o 
transporte químico → desestrutura componentes 
orgânicos e o suprimento de nutrientes → efeitos 
tóxicos e lesivos a célula bacteriana. 
CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO: 
➢ Liberação de fluoreto; 
➢ Ação antibacteriana; 
➢ Ação cariostática; 
➢ Possui adesão química → coeficiente de 
expansão térmica semelhante a dentina; 
➢ Biocompatível; 
➢ Resiliente; 
➢ Sensível a técnica; 
➢ Indicado em cavidade médias e profundas; 
➢ OBS.: dentina esclerótica não tem adesão com 
resina composta, porque os TD estão obliterados 
e não há formação da camada híbrida. 
CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO 
MODIFICADO POR RESINA: 
➢ Maior resistência; 
➢ Menor sensibilidade a técnica; 
➢ Menor liberação de fluoreto; 
➢ Controle do tempo de trabalho → 
fotopolimerizável; 
➢ Indicado para cavidades médias e profundas. 
SISTEMAS ADESIVOS: 
➢ Condicionamento ácido → remoção da smear 
layer; 
➢ Primers + adesivos → camada híbrida; 
➢ Boa adesão micromecânica; 
➢ Não são biocompatíveis; 
➢ Indicado em cavidade rasas e médias. 
MTA 
OBSERVAR TIPO DE MATERIAL → 
SISTEMAS ADESIVOS E CIV: 
➢ Proximidade com a polpa; 
➢ Controle de umidade da dentina profunda; 
➢ Presença de monômeros residuais dos 
sistemas adesivos ou do ácido da reação do CIV 
→ toxicidade com a polpa; 
➢ Adesivos hidrófilos (simplificados) com 
monômeros residuais → camada semipermeável 
→ nanoinfiltração → adesão a resina composta 
prejudicada (totalmente hidrófoba); 
➢ Sensibilidade pós-operatória; 
➢ Reação inflamatória crônica: risco de necrose 
pulpar. 
RISCO DE EXPOSIÇÃO PULPAR: 
➢ Cavidades profundas ou muito profundas ainda 
com tecido cariado → tratamento expectante ou 
remoção seletiva de dentina cariada → estímulo 
da formação de dentina reparadora/3ª. 
TRATAMENTO EXPECTANTE: 
➢ Remoção total de cárie, mas em 2 sessões: 
➢ Desvantagens: 
o Risco de degradação ou perda do material 
provisório e consequente progressão da 
lesão; 
o Risco de exposição pulpar durante a 
remoção do material provisório ou 
escavação final; 
o Maior tempo e custo, risco de não retorno 
do paciente; 
o Desconforto adicional ao paciente; 
➢ Indicação: restauração de lesões profundas de 
cárie com risco de exposição pulpar (lesões 
localizadas na metade interna da dentina 
observadas no RX interproximal). 
➢ Técnica: 
o Remoção de dentina infectada até afetada 
em 2 sessões, de acordo com critério clínico 
de dureza; 
o 1ª etapa: remove-se apenas parte da 
dentina infectada, sela-se a cavidade com 
curativo (45-60 dias até 6 meses); 
o 2ª etapa: escavação final até a dentina 
afetada, obtenção de tecido com 
consistência de dentina hígida. 
➢ Passo a passo: 
1- Remoção do tecido cariado com curetas 
(sem anestesia); 
2- Deixar uma fina camada de dentina 
cariada sem expor a polpa; 
3- Colocação de cimento de hidróxido de 
cálcio; 
4- Restauração provisória + RX; 
5- Acompanhamento por 45 a 60 dias; 
6- Avaliação RX, reabertura, remoção do 
restante da cárie, proteção pulpar 
restauração final. 
REMOÇÃO SELETIVA DE DENTINA 
CARIADA (1 SESSÃO): 
➢ Indicação: restauração de lesões profundas de 
cárie com risco de exposição pulpar (lesões 
localizadas na metade interna da dentina 
observadas no RX interproximal); 
➢ Técnica: 
o Preconiza-se a remoção completa da 
dentina cariada das paredes circundantes 
(seguindo o critério de dureza clínica; 
enquanto que na parede pulpar apenas a 
dentina infectada é removida parcialmente 
com uso de instrumentos manuais (curetas); 
o Uma camada mais espessa de dentina 
cariada é mantida sobre a polpa, reduzindo 
o risco de exposição pulpar acidental. 
➢ Passo a passo: 
1- Remoção total do tecido cariado das 
paredes circundantes com broca em baixa 
rotação; 
2- Remoção seletiva do tecido cariado da 
parede de fundo pulpar com colher de 
dentina, deixar uma camada de dentina 
cariada; 
3- Colocação de cimento de hidróxido de 
cálcio + CIV + SA; 
4- Restauração definitiva (RC) + RX; 
5- Acompanhamento RX; 
6- Em caso de dor ou alteração radiográfica 
(espessamento do ligamento periodontal, 
lesão periapical, aumento da lesão de cárie) 
– Endo. 
➢ Evidências: 
o Dentina cariada selada, inicialmente 
amolecida e amarelada, torna-se mais dura 
e escura após isolamento do meio bucal; 
o Número de microrganismos diminui 
drasticamente após selamento; 
o Observa-se aumento na radiopacidade da 
dentina cariada deixada sob restauração, 
indicando ganho mineral; 
➢ A remoção seletiva de dentina cariada e a 
restauração definitiva podem ser realizadas em 
uma única sessão para o tratamento de lesões 
profundas de cárie em dentes permanentes, 
tornado a reabertura da cavidade para escavação 
final desnecessária. 
 
TRATAMENTO CONSERVADOR X 
PULPECTOMIA: 
➢ Tratamento conservador do dente; 
➢ Mantém a vitalidade pulpar; 
➢ Mantém a sensibilidade do dente; 
➢ Sistemas de defesa natural são mantidos; 
➢ Permite o desenvolvimento radicular em 
decíduos; 
➢ Permite a cicatrização tecidual; 
➢ Menor custo; 
➢ Reversível. 
PROTEÇÃO PULPAR DIRETA → 
TRATAMENTO CONSERVADORES DA 
POLPA: 
➢ Capeamento pulpar direto: ausência de tecido 
cariado; 
➢ Curetagem pulpar: presença de pouco tecido 
cariado; 
➢ Pulpotomia: grande quantidade de tecido 
cariado para ser removido. 
➢ Procedimentos realizados com finalidade de 
manter o dente e a polpa na melhor higidez 
possível. 
O QUE OBSERVAR? 
➢ Teste de vitalidade positivo; 
➢ Exame radiográfico OK; 
➢ Sangramento normal (vermelho vivo); 
➢ Consistência pulpar: resistência ao corte; 
➢ Coloração dos remanescentes pulpares: rósea 
ou avermelhada; 
➢ Grau de destruição da coroa dental. 
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO – 
TÉCNICA: 
1- Remoção de tecido cariado completa: 
exposição pulpar acidental; 
2- Água de cal para parar a hemorragia; 
3- Secagem da cavidade com algodão estéril; 
4- Acomodação do hidróxido de cálcio (pó); 
5- Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio; 
6- Colocação de base de cimento de ionômero de 
vidro; 
7- Restauração; 
8- Proservação. 
 
 
 
CURETAGEM PULPAR – TÉCNICA: 
1- Remoção de tecido cariado: exposição 
acidental e pouco tecido contaminado/trauma 
coronário; 
2- Água de cal para sustar a hemorragia; 
3- Corte de parte do tecido pulpar com broca 
esférica diamantada; 
4- Água de cal para sustar a hemorragia; 
5- Secagem da cavidade com algodão estéril; 
6- Acomodação do hidróxido de cálcio (pó); 
7- Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio; 
8- Colocação de base de cimento de ionômero de 
vidro; 
9- Restauração; 
10- Proservação. 
➢ Passo a passo: 
1- Anestesia; 
2- Isolamento absoluto; 
3- Remoção cuidadosa de toda dentina 
cariada e amolecida; 
4- Preparo cirúrgico final da área pulpar 
exposta; 
5- Limpeza da cavidade com soro fisiológico; 
6- Capeamento direto propriamente dito → 
Pó de hidróxido de cálcio (fina camada); 
7- Cimento de hidróxido de cálcio; 
8- Aplicar uma base de CIV; 
9- Confeccionar restauração provisória ou 
definitiva; 
10- Radiografar → acompanhar. 
PULPOTOMIA – TÉCNICA: 
1- Remoção de tecido cariado: exposição pulpar 
na presença de tecido cariado/trauma coronário e 
dente com rizogênese incompleta; 
2- Remoção do teto da câmara pulpar; 
3- Remoção da polpa coronária com broca 
esférica diamantadaou cureta; 
4- Água de cal para sustar a hemorragia; 
5- Secagem da cavidade com algodão estéril; 
6- Acomodação do hidróxido de cálcio (pó); 
7- Aplicação de cimento de hidróxido de cálcio; 
8- Colocação de base de cimento de ionômero de 
vidro; 
9- Restauração; 
10- Proservação. 
 
 
 
MTA: 
 
RESSALVAS AOS TRATAMENTOS 
CONSERVADORES: 
➢ Dificuldade para realizar o TE; 
➢ Reabsorção interna; 
➢ Necrose pulpar; 
➢ Pacientes adultos x terapia conservadora? 
Indicado para pacientes mais jovens; 
➢ Baixo índice de sucesso. 
➢ O que observar? 
o Boa anamnese e exame clínico; 
o Perfil do paciente (risco de cárie); 
o RX; 
o Teste de sensibilidade ao frio; 
o Fatores oclusais (apertamento e bruxismo); 
o Alimentação → alimentos ácidos; 
o Condição pulpar → coloração, consistência 
e sangramento.