Doenca do refluxo gastroesofagico

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Michelle Lorrane XIII
Doença do refluxo gastroesofágico
Esôfago
· Tem duas principais funções: transportar o alimento e impedir o retorno (refluxo) deste alimento;
· É um órgão tubular e cumprido;
· Possui 2 esfíncteres: 
· Esfíncter esofagiano superior (EES);
· Esfíncter esofagiano inferior (EEI): localizado na junção do esôfago com o estômago.
· alterações nesse esfíncter podem ocasionar retorno do fluxo do estomago para o esôfago.
DRGE
· Definição: é o refluxo patológico de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (podendo chegar até a boca);
· O refluxo pode ser classificado em prolongado e casual:
· REFLUXO PATOLÓGICO: Refluxo intenso, prolongado, recorrente, entre refeições, sintomas noturnos, agredindo a mucosa do esôfago;
· REFLUXO CASUAL: ocorre durante as refeições e são de curta duração. É fisiológico.
Causas
· Ocorre por conta de alterações do no EEI;
· Temos 3 causas:
1) Relaxamento transitório do EEI não relacionado a deglutição;
a. Por algum motivo (idiopático, trauma) o esfíncter acaba relaxando transitoriamente permitindo o retorno do alimento gástrico para o esôfago.
2) Hipotonia (perda do tônus muscular) e menor pressão (<10mmHg) causando o refluxo;
3) Desestruturação anatômica (a mais comum é a hérnia de hiato).
a. Hérnia de hiato acaba pré-dispondo a um quadro de doença de DRGE.
Fatores de risco:
· Obesidade (mudança na alimentação e perda de peso já ajudam no alívio dos sintomas); 
· Pcts obesos tente a ter uma maior pressão nos órgãos intra abdominais causando o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago.
· Prevalência aumenta com a idade;
· Gestação (útero aumenta comprimindo estômago e causando aumento da pressão e maior retorno do conteúdo);
· A partir do 2° trimestre começam a ter sintomatologia e no 3° o quadro agrava.
· Lactentes.
EPIDEMIOLOGIA:
· É umas das principais patologias crônicas redicivantes mais frequentes no tubo digestivo;
· 12,5% da população adulta apresenta pirose (queimação) semanal;
· A incidência vem aumentando devido aos hábitos de vida (alimentos industrializados, estresse, ansiedade, cigarro, álcool).
QUADRO CLÍNICO:
· Os sintomas surgem logo no início do quadro;
· Sintomas típicos (comuns): pirose, regurgitação;
· Sintomas atípicos: dor torácica retroesternal, tosse (principalmente noturna), globus (sensação de bolo na garganta), disfagia, faringite, laringite, pigarro, rouquidão; 
· Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento, história familiar de neoplasia gástrica. temos que realizar endoscopia!!
· Realizar endoscopia independente da idade do paciente!!
DIAGNÓSTICO:
· Na maioria das vezes o pct vai ter sintomas típicos (pirose e regurgitação);
· Clínico: pirose ou outro sintoma por pelo menos 1 vez por semana em um período mínimo de quatro a oito semana.
· O diagnóstico pode ser apenas clínico sem a necessidade da endoscopia.
· Prova terapêutica: introdução do IBP (inibidor de bomba de prótons omeprazol, pantoprazol, esometrazol...) se após 2 semanas de uso de IBP ocorrer melhora maior que 50% é confirmada a DRGE (continuar o esquema por no mínimo 30 e no máximo 60 dias [04 a 08 semanas]).
· Introduzimos o IBP sem exames complementares e orientamos em relação a hábitos de vida e alimentares.
· Se o paciente não entrar nos critérios para a EDA posso fazer a prova terapêutica sem exames complementares!!
EXAMES COMPLEMENTARES:
· EDA (endoscopia digestiva alta): identifica complicações (esofagite, estenose péptica, esôfago de Barret e adenocarcinoma).
· É um exame invasivo e possui riscos! Por isso, não vamos sair pedindo endoscopia para todos.
· Indicações: 
· Sinais de alarme (independentemente da idade um (01) sintoma já tem indicação); 
· Sintomas refratários ao tratamento fez a prova terapêutica e os sintomas persistem;
· História prolongada de pirose (superior a 5 anos);
· História familiar de neoplasia (principalmente gástrica ou de esôfago);
· Todo paciente acima de 40 anos com sintomatologia. (Não fazemos o teste terapêutico)
· Pacientes que entram nos critérios para EDA não fazer a prova terapêutica faço a EDA para depois medicar.
· Paciente sintomático e com EDA normal NÃO EXCLUI DIAGNÓSTICO!
· Para avaliação do grau de esofagite utiliza-se a classificação de Los Angeles. 
· Grau A erosões com menos de 5mm de extensão, são restritas ao fundo das dobras da mucosa
· Grau B erosões maiores do que 5mm de extensão, são restritas ao fundo das dobras da mucosa.
· Grau C erosões contínuas que acometem menos de 75% da circunferência do esôfago;
· Grau D erosões contínuas que acometem mais de 75% da circunferência do esôfago. 
· BIOPSIA:
· Indicações de biopsia: 
· Suspeita de esofagite eosinofílica (quadro de esofagite decorrente de inflamação por moduladores imunológicos – ex: pacientes asmáticos fazem inflamações do esôfago com presença de eosinófilos) é menos comum, mas temos que lembrar!
· Doenças imunológicas, quadros alérgicos graves, asmáticos
· Lesões por citomegalovírus, herpéticas;
· Presença de tumorações, úlceras e lesões;
· Alteração histopatológica: ocorre aumento do espaço intracelular e conforme a agressão continua ocorre mudança do epitélio (metaplasia intestinal é a mudança do epitélio estratificado para o epitélio colunar) a mudança desse epitélio é o esôfago de Barret!! É uma lesão pré cancerígena podendo evoluir para câncer de esôfago.
· pHmetria de 24hrs (padrão outro para confirmação diagnóstica): positivo quando queda do pH esofágico para menor que 4 ou aumento do índice de refluxo.
· Indicação: 
· Pacientes portadores da forma erosiva da DRGE (tem refluxo, mas não tem alteração a EDA);
· Candidatos ao tratamento cirúrgico;
· O pH deve ser medido antes e após a cirurgia. A tendência é que após a cirurgia o pH dê uma balanceada e o índice de refluxo rebaixar.
· Sintomas refratários ao tratamento clínico;
· Diagnóstico duvidoso.
· Sintomas típicos, sem alteração a EDA, sem melhora ao medicamento.
· Paciente não satisfeito por não achar nada a EDA.
· Manometria: é utilizado para diagnosticar distúrbios motores no esôfago e auxiliar no planejamento cirúrgico.
· Não serve para fazer diagnóstico de refluxo.
· É bom fazer para pacientes que vão passar por procedimentos cirúrgicos. 
· E bom fazer a Manometria com a pHmetria.
· Esofagograma baritado: é usado para avaliar hérnias de hiato, estenoses e adenocarcinoma. 
· Muito utilizado na doença de chagas para o megaesôfago chagásico. (raio-x com contraste)
COMPLICAÇÕES:
· Esôfago de Barret (lesão pré-maligna);
· Estenose péptica do esôfago (5%);
· Asma relacionada a DRGE;
· Adenocarcinoma.
ESÔFAGO DE BARRET
· O esôfago de Barret é basicamente a mudança do epitélio do esôfago.
· O epitélio estratificado muda para o colunar com células caliciformes. Esse processo chamamos de metaplasia intestinal.
· 
TRATAMENTO
· O tratamento não farmacológico e farmacológico andam juntos!
tratamento Não farmacológico
· O tratamento não farmacológico nessa doença é essencial! 
· Medidas não farmacológicas:
· Elevação da cabeceira de 15 a 20cm (travesseiros, pezinho na cabeceira);
· Reduzir/evitar alimentos gordurosos, frituras, cítricos (laranja, limão e abacaxi), café (muito difícil tirar o café dos pcts, pois na sua retirada os pct relatam cefaleia pedir para limitar e reduzir a quantidade), bebidas alcoólicas (cerveja e vinhos) e gaseificadas (refrigerantes), alimentos condimentados, alimentos ácidos (tomate, extrato de tomate, pimenta), pão de queijo, milhos e derivados;
· Se não conseguir retirar, tentar pelo menos limitar as quantidades. 
· Deitar em decúbito lateral esquerdo reduz a pressão no estômago;
· Evitar deitar após refeições devemos esperar de 2-3hrs para deitar (principalmente em idosos com hérnia de hiato);
· Evitar refeições pesadas! Fracionar a dieta aumentando a frequência e diminuindo a quantidade. Não jantar o mesmo do almoço, optar por refeições mais leves.
· Cessar tabagismo;
· Evitar líquidos após as refeições;
· Perda de peso e dieta;
· Orientar a fazer atividades físicas pois ajudama aliviar a ansiedade e estresse (fator de piora para DRGE)
Tratamento farmacológico 
Inibidor de bomba de prótons: (curativo)
· São os mais usados e eficazes em reduzir a produção de ácido;
· Exemplos: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol, dexlansoprazol (pode ser tomado independentemente de estar em jejum ou não e é dose única diária, porém é cerca de 120,00 e é mais utilizado em consultório refratários);
· Com as outras medicações fazem-se necessário o jejum e a ingesta de 1 a 2 (casos mais graves e refratários) vezes ao dia.
Tem no SUS
Dexlansoprazol (Dexilant) 30-60 mg 1x ao dia
· O tratamento é feito de 4 a 8 semanas;
· Em casos graves o tratamento pode chegar a até 6 meses.Sintomatológicos são indicados até passarem os sintomas (cerca de 1 mês)
· O ideal dos pacientes com DRGE é que tratem com IDP!!
· Não é comum associar IDP com inibidor de H2!
ANTIÁCIDOS: (sintomatológico)
· Os antiácidos são utilizados apenas para alívio de sintomas;
· Tem efeito curto e por isso são ministrando umas 3x ao dia pode associar!!;
· Exemplos: hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, bicarbonato, ENO, Gastrol e Mylanta plus.
INIBIDORES DE H2: (sintomatológico)
· São utilizados em casos leves da doença e também para o alívio da fase aguda;
· Também são a preferência para pacientes que tem contraindicação ao IDP (ex: gestantes);
· Prescritos de 1 a 2x ao dia;
· Exemplos: Ranitidina, nizatidina e cimetidina;
· Não é comum associar IDP com inibidor de H2!
Procinéticos: (sintomatológico)
· São utilizados em pacientes com gastroparesia náuseas, saciedade precoce, plenitude pós-prandial (digestão mais lenta) 
· Exemplos: Domperidona e Bromoprida
· Tomado 3x ao dia 20 minutos antes das refeições (1cp de 8/8hrs nas principais refeições) pode ser associado!! 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
FUNDOPLICATURA:
· É pouco indicado e não é muito realizado na prática;
· É indicado em pacientes com:
· Sintomas refratários ao tratamento 
· Persistência da regurgitação
· Hérnia de hiato associada
· Impossibilidade de utilizar a IDP a longo prazo (ex: alérgicos)
· Fundoplicatura reestabelece a competência do EEI e feita geralmente via laparoscópica.
CASO CLÍNICO: 
· Paciente, 50 anos, procura atendimento queixando de “azia” percebida há dois meses. Refere episódios recorrentes, cerca de 3x na semana, sendo algumas vezes no período noturno. Relata melhora parcial com o uso de bicarbonato de sódio. Piora quando ingere alimentos mais gordurosos ou ácidos. Associadamente relata regurgitação, disfonia e tosse seca. Referiu ainda que neste período de dois meses precisou tratar uma otite média aguda.
· HPP: Durante a infância teve catapora e parotidite. Negou doenças na adolescência ou doenças de bases. Nega cirurgias ou traumas, nega uso de medicações, nega alergias. Imunizações completas (SIC).
· HV: não realiza atividade física, etilista social e tabagista 5 cig/dia desde os 22 anos de idade. Evacuação e diurese fisiológicos. Alimentação com excesso de carboidratos e alimentos gordurosos.
· Ao exame físico: BEG, hipocorado +/4+ (anemia, hemorragia digestiva), hidratado, eupneico, afebril, anictérico, acianótico. P: 98 kg; Est: 1,78; IMC: 31,01; PA: 120x70 mmHg, FC 88bpm, FR 18 ipm, SatO2 97% aa
· Tireoide normopalpável, oroscopia com halitose e grande quantidade de cáries, otoscopia sem alterações. MVF sem RA; RCR 2T sem sopros; Abd flácido, sem VCM, indolor. MMII sem edemas ou empastamento.
Perguntas: 
· Qual a hipótese diagnóstica provável?
· DRGE.
· Qual ou quais as causas desencadeadoras dessa patologia?
· Relaxamento do EEI e hipotonia.
· Existe algum fator de risco que possa ser associado ao diagnóstico?
· Obesidade, tabagismo, idade, má alimentação.
· Que outros sintomas também poderiam ocorrer neste paciente?
· Pigarro, dor retroesternal, tosse, rouquidão, faringite, laringite.
· Como é feito o diagnóstico dessa patologia?
· Clínico.
· É necessário realizar algum exame complementar neste paciente? 
· É necessário realizar EDA.
· Quais as indicações de realizar exames complementares nesta doença?
· Maior de anos, hipocorado, sinais de alarme, sintomas prolongados 
· Quais exames podem ser solicitados?
· pHmetria, manometria.
· Quais as complicações possíveis em pacientes com este diagnóstico?
· Esôfago de Barret, estenose, adenocarcinoma, asma.
· Qual o tratamento não farmacológico?
· Elevação da cabeceira de 15 a 20cm (travesseiros, pezinho na cabeceira);
· Reduzir/evitar alimentos gordurosos, frituras, cítricos (laranja, limão e abacaxi), café (muito difícil tirar o café dos pcts, pois na sua retirada os pct relatam cefaleia pedir para limitar e reduzir a quantidade), bebidas alcoólicas (cerveja e vinhos) e gaseificadas (refrigerantes), alimentos condimentados, alimentos ácidos (tomate, extrato de tomate, pimenta), pão de queijo, milhos e derivados;
· Se não conseguir retirar, tentar pelo menos limitar as quantidades. 
· Deitar em decúbito lateral esquerdo reduz a pressão no estômago;
· Evitar deitar após refeições devemos esperar de 2-3hrs para deitar (principalmente em idosos com hérnia de hiato);
· Evitar refeições pesadas! Fracionar a dieta aumentando a frequência e diminuindo a quantidade. Não jantar o mesmo do almoço, optar por refeições mais leves.
· Cessar tabagismo;
· Evitar líquidos após as refeições;
· Perda de peso e dieta;
· Orientar a fazer atividades físicas pois ajudam a aliviar a ansiedade e estresse (fator de piora para DRGE)
· Descreva o tratamento farmacológico (opções terapêuticas com respectivas doses e tempo de tratamento).
· IDP associado a antiácidos.
· Quais as indicações cirúrgicas em pacientes que recebem este diagnóstico?
· Sintomas refratários ao tratamento.