DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Definição
O Esfíncter Inferior permite o retorno
de conteúdo gástrico, que reflui para a
porção inferior do esôfago, ao longo do
dia, de forma fisiológica. Contudo, quando
esse retorno provoca sintomas
esofágicos (como pirose) e/ou traz
danos ao esôfago e órgãos adjacentes,
tem-se a DRGE.
❀OBS: anatomia do Esôfago
O esôfago é um tubo muscular de
cerca de 25 cm posterior à traqueia.
Inicia-se no extremo inferior da parte
laríngea da faringe (na altura de C6) e
termina na porção superior do estômago.
Entre a faringe e o esôfago há o
Esfíncter Esofágico Superior -EES. Logo
acima do nível do diafragma, há o
Esfíncter Esofágico Inferior -EEI- (que
relaxa durante a deglutição). O diafragma
influencia na pressão no EEI.
Fatores de risco
Em relação à alimentação e estilo de
vida: Obesidade, dieta rica em gorduras,
consumo de bebidas gasosas. O
consumo de cafeína e álcool ligado a
DRGE não é claro, já o tabagismo é
claramente ligado quando associado ao
álcool.
Em relação ao uso de medicamentos:
alguns podem afetar negativamente o
tratamento e o controle da DRGE (a
maioria não atua em seu surgimento),
intensificando o refluxo ou lesões
causadas por ele.
A gravidez é um fator preponderante
devido ao aumento da pressão intra
abdominal e ao aumento da
progesterona, que causa hipotonia
(redução do tônus) do esfíncter
esofagiano inferior.
É também mais comum em crianças
de até 4 anos (especialmente em RN;
80% é resolvido entre 1 e 2 anos).
Pacientes com hérnia de hiato
(subida da junção esôfago/estômago e
de parte do estômago pelo diafragma)
são mais susceptíveis. Isso porque o EEI
está acima do suporte dado pela crura
diafragmática, o que reduz a pressão no
esfíncter.
Pacientes diabéticos, com doenças
cardiovasculares ou síndromes
gastrointestinais (como a síndrome do
intestino irritável) também são
propensos.
Sinais e Sintomas
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
● Pirose- o mais comum.
Queimação retroesternal
irradiando a partir do estômago
para a garganta e, às vezes, para
o dorso. Geralmente pós-prandial,
sobretudo, após grandes
refeições ou ingestão de gordura/
pimenta/ chocolate/ álcool. Piora
em decúbito dorsal. Associada à
DRGE na frequência de 2 ou
mais vezes por semana. A piora
após as refeições é porque o
estômago contrai para triturar e
fluir o alimento para o resto do
trato gastrointestinal,; quando isso
ocorre, se o EEI estiver hipotônico,
o ácido reflui para cima.
● Regurgitação ácida- 2º mais
comum; sem esforço, após
refeições; agravada por inclinação
ou decúbito dorsal.
● Disfagia- aparece em 30% dos
casos; dificuldade de deglutição
de progressão lenta associada à
pirose de longa data; sugere
complicações (como
adenocarcinoma)
● Sialorréia, arrotos, soluços,
náuseas e vômitos são sintomas
menos comuns. A DRGE também
pode ser assintomática,
principalmente em idosos, devido
à redução da acidez ou à
diminuição da percepção de dor.
A DRGE pode causar sintomas e
condições extraesofágicas (respiratório
e otorrinolaringológico).
● Dor torácica:- do tipo
compressão ou queimação
subesternal. que irradia para o
dorso, mandíbula ou membro
superior. Piora após as refeições
e durante estresse emocional.
Geralmente associada à pirose.
Pode durar minutos ou horas.
● Doenças pulmonares e asma: 34%
a 89% dos asmáticos possuem
DRGE (muitos pacientes com
asma grave sofrem de
microaspiração intermitente). Está
está associada também à
pneumonia por aspiração,
bronquite crônica, fibrose
pulmonar intersticial.
● Doenças do OuvidO, Nariz e
Garganta: a laringite de refluxo é a
mais comum. Muitos pacientes
apresentam rouquidão, pigarro e
dor de garganta frequente e
tosse crônica (o refluxo aumenta
a sensibilidade do reflexo de
tosse).
❀OBS: Esôfago de Barrett (lesão
pré-maligna) é consequência da doença
do refluxo gastroesofágico (DRGE)
crônica, que danifica o epitélio
estratificado pavimentoso não
queratinizado do esôfago e faz com que
ele cicatrize por meio de um processo
de Metaplasia intestinal em que suas
células são substituídas por células
epiteliais colunares simples danificadas
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
pelo refluxo. O esôfago de revestimento
colunar não causa sintomas, mas a
doença é um fator de risco para
adenocarcinoma esofágico (50x mais
chances de displasia que leva ao
adenocarcinoma).
Fisiopatologia
● Relaxamento transitório do EEI,
não relacionado à deglutição.
Neste caso, têm-se uma
esofagite leve, pois o tempo que
o EEI fica aberto é curto.
● Hipotonia verdadeira do EEI.
Neste caso, têm-se uma
esofagite grave, pois o EEI fica
aberto por mais tempo.
● Hérnia de Hiato. Neste caso,
têm-se, também, uma esofagite
grave, já que o EEI está acima do
suporte oferecido pela crura
diafragmática.
Diagnóstico
● Clínico (mais importante)
ANAMNESE!!! A presença de azia e/ou
regurgitação duas ou mais vezes por
semana sugere DRGE. É preciso avaliar
fatores precipitantes como refeições,
dieta,, atividades (agachar) e posição
decúbito; também os fatores que aliviam
a sintomatologia (bicarbonato, antiácidos,
leite, medicamentos de venda livre).
● Exames Complementares
Teste terapêutico: nos pacientes com
menos de 40 anos, com queixas típicas
de DRGE e sem manifestações de
alarme pode ser instituído o tratamento
com inibidores de bomba de prótons em
dose plena por quatro semanas,
associado às medidas comportamentais
(Tabela a seguir). O teste é considerado
positivo quando os sintomas são
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
abolidos, sugerindo fortemente o
diagnóstico de DRGE. Caso o teste seja
negativo, com os sintomas persistindo,
pode ser indicada uma EDA.
Endoscopia digestiva alta: exame de
escolha na avaliação de pacientes com
sintomas da DRGE, tendo indicação
naqueles com sintomas crônicos, com
idade superior a 40 anos e com
sintomas de alarme, tais como disfagia,
odinofagia, perda de peso, hemorragia
digestiva, náusea, vômitos e história
familiar de câncer. A endoscopia
digestiva alta objetiva diagnosticar
complicações da DRGE. Este exame
permite visualizar erosões (lesões de
continuidade limitadas à mucosa, com
pelo menos 3 mm de extensão, com
depósito de fibrina e permeação
neutrofílica do epitélio, caracterizando a
esofagite), úlceras (soluções de
continuidade que atingem pelo menos a
camada muscular da mucosa), estenose
(estreitamento de vaso sanguíneo)
péptica de esôfago de Barrett . A
classificação mais usada para a
intensidade da esofagite de refluxo no
Brasil é a de Los Angeles. Vale lembrar,
entretanto, que o diagnóstico de
esofagite é observado em apenas 40%
dos pacientes com a DRGE e a
gravidade da esofagite não mostra
correlação com a intensidade dos
sintomas. A complementação do exame
endoscópico com biópsia não deve ser
conduta de rotina, estando reservada
para situações especiais, tais como
estenose, úlcera e esôfago de Barrett.
**na classificação de Los Angeles,
quando ele fala em PREGA ESOFÁGICA=
PREGAS NA MUCOSA.
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Exame radiológico contraste do esôfago:
exame que possui baixa sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico da
DRGE, devendo ser solicitado quando o
paciente refere disfagia e ou odinofagia,
pois ele avalia a morfologia do esôfago,
demonstrando a presença de estenose
e condições que favorecem o refluxo
gastroesofágico, tais como hérnia hiatal e
ângulo esôfago gástrico anormal. é
realizado
Manometria esofágica computadorizada:
não é diagnóstico; mas fornece
informações muito úteis para pacientes
pré-cirúrgicos, para antes da pHmetria
(já que esse exame localiza o EEI, local
onde é colocado um dos cateteres da
phmetria) e para pacientes com
suspeita de causa motora (músculos
esfíncteres) do refluxo. Assim o
diagnóstico de hipotonia acentuada do
EIE (menor que 10 mm Hg; o normal é de
10 a 30 mm Hg) sinaliza para o
tratamento clínico de manutenção ou
mesmo indicação de fundoplicatura
(cirurgia de estreitamento do anel hiatal
que circunda o EEI).
pHmetria esofágica de 24h: Padrão Ouro.
Além de diagnosticar a presença e a
intensidade do refluxogastroesofágico,
este exame caracteriza o padrão do
mesmo. O exame está indicado nas
seguintes situações: pacientes pré-
tratamento cirúrgico do refluxo;
pós-cirúrgicos de DRGE em que o
refluxo persiste; manifestações atípicas
do refluxo gastroesofágico. Nessa
situação é aconselhável que o exame
seja realizado com cateter de no mínimo
dois canais de registro, ficando um
posicionado no esôfago distal e o
segundo no esfíncter superior do
esôfago ou acima dele, o que permite o
diagnóstico de refluxos gastroesofágico e
laringofaríngeo respectivamente. Nos
pacientes com pHmetria normal, porém
com resposta favorável aos inibidores
de bomba de prótons, impõe-se o
diagnóstico de doença do refluxo não
erosiva. Se o paciente apresenta
pHmetria normal, índice de sintomas
negativo e falta de resposta aos
inibidores de bomba de prótons, o
diagnóstico é de pirose funcional.
pHmetria esofágica prolongada sem fio
(cápsula Bravo): registro do pH esofágico
por tempo mais prolongado (até 96
horas). Objetiva evitar o deslocamento do
cateter, que pode ocorrer na pHmetria
convencional (exame mais confortável). A
cápsula é fixada temporariamente por
sucção na mucosa do esôfago distal de
onde transmite, via telemetria, sinais
para o receptor que é preso ao cinto do
paciente e analisados por computador. A
cápsula se desprende espontaneamente
e é eliminada pelo tubo digestivo. A
utilização deste método é muito restrita
no Brasil, devido ao elevado custo da
cápsula. Comparativo entre os dois
métodos de pHmetria esofágica,
convencional e sem fio: os dois têm
capacidade semelhante.
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Tratamento
● Clínico:
Tem por objetivos aliviar os sintomas,
cicatrizar as lesões da mucosa
esofagiana e prevenir o desenvolvimento
de complicações. Ele se baseia em
medidas não farmacológicas e
farmacológicas.
Tratamento Não Farmacológico:
medidas comportamentais (elevar a
cabeceira da cama, cuidar da
alimentação, reduzir o excesso de peso,
não fumar, etc).
Tratamento Farmacológico:
● IBP: inibidores de bomba de
prótons, que inibem a produção
de ácido pelas células parietais
do estômago, reduzindo a
agressão ao esôfago. Ex:
Omeprazol. O IBP deve ser
inicialmente administrado por
período de 4 a 8 semanas, se os
sintomas persistirem, a dose
deve ser dobrada (antes do café
da manhã e antes do jantar).
● Antagonistas dos receptores H2
da histamina e procinéticos:
atuam bloqueando os receptores
da histamina existentes nas
células parietais, reduzindo a
secreção de ácido. Os mais
utilizados são a ranitidina, a
famotidina, a cimetidina e a
nizatidina. Os procinéticos
aceleram o esvaziamento gástrico,
mas não agem sobre o EEI; os
mais usados são a Domperidona
e a Metoclopramida.
**A DRGE erosiva responde de maneira
satisfatória ao tratamento clínico. Mas,,
após a retirada da medicação,
observa-se retorno dos sintomas. Isto
acontece pelo fato de se tratar de
doença crônica, necessitando portanto
de administração crônica do IBP
● Cirúrgico:
Indicado para pacientes que precisam
usar a medicação ininterruptamente,
para os intolerantes ao tratamento
clínico prolongado e para as formas
complicadas da doença (Barret,
esofagite de grau 3 ou 4).
Existem três tipos principais de
operação para o tratamento da DRGE: a
fundoplicatura total (Nissen), na qual há
envolvimento total do esôfago (360o), a
parcial (Toupet) e a mista. As
fundoplicaturas parciais visam associar
uma prevenção eficaz do refluxo com
uma resistência mínima ao fluxo
esofágico
Fundoplicatura Total (de Nissen):
Restaura a barreira mecânica através
de pressão suficiente sobre o esófago
distal e recria um bom ângulo na
transição esofagogástrica, aliviando os
sintomas típicos (pirose, regurgitação)
em 90% a 95% dos doentes.
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
REFERÊNCIAS:
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