Sedação e analgesia - Terapia intensiva

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SEDAÇÃO E ANALGESIA
*Independente da especialidade a ser seguida é importante garantir uma boa sedação e analgesia do paciente
ANALGESIA
→ Mecanismos da dor e da analgesia
● Via aferente da dor: Paciente tem uma lesão na parte mais terminal dos receptores e vai isso vai
fazer todas as conjugações sinápticas nas terminações e medula, tálamo e até o córtex
○ Nesses casos pode ser feito o uso os analgécicos simples: AINES
○ Pode haver um componente de dor neuropática por um hiperexpressão dessa via, se ela for
cronicamente estimulada
● Via eferente da dor: São as vias modulatórias, da mesma forma que a dor soe pela medula, ela
também desce pelos mecanismos da dor. A depender do estímulo da modulação o paciente pode
ter mais ou menos dor
○ Nesses casos vai se tentar modular a dor e diminuir o desconforto do paciente, com o uso de:
Cetamina; Gabapentina e pregabalina; Tricíclicos; ISRS; Agonistas A2 adrenérgicos
● Integração cortical da dor:
○ Todo o estímulo que chegou e subiu pela medula vai se reunir com outros estímulos (de dor,
visão, humor, límbico) e tenta no paciente chegar a integração e no conceito de dor total -
Estímulos comportamentais e ambientais interferindo
○ Nesses casos pode usar: Paracetamol/ Dipirona; Anticonvulsivantes; Tricíclicos; ISRS
→ Conceito: Dor é um experiência subjetiva, única e individual; causada por um lesão real
ou potencial
● A partir disso se chega ao conceito de dor total → a dor não é só física, é um conjunto de
componentes: Físico, Emocional, Social, Espiritual (tudo isso contribui para sensação de
dor)
● Objetivos da analgesia:
○ Garantir conforto e tornar a sensação “tolerável” - vai ser difícil garantir uma anestesia,
precisa buscar ser tolerável, quando ele tem a sensação, mas não impede que realize
suas atividades
○ Prevenir dor crônica - pode ter uma hiperexpressão e essa via ficar cronicamente
ativada mesmo com o estímulo tendo desaparecido
○ ↓Resposta fisiológica à dor - especialmente em pacientes críticos, melhorando
mecanismos imunológicos, controle de ativação de mecanismos simpáticos e
parassimpáticos
○ Controle de ansiedade e agitação
→ Como avaliar dor na UTI?
● Se consciente: Perguntar objetivamente (perguntar) e classificar:
○ Sem dor - Leve - Moderada - Intensa - Insuportável
● Se IOT e VM: Avaliar através dos sinais vitais (FC, FR, PA - pistas) e temos escalas de
avaliação comportamental → BPS e COPT
→ Como tratar a dor: Escada Analgésica da OMS
● Leve: Analgésicos simples (Paracetamol ou Dipirona); AINES (lembrar contraindicações
dessas medicações em pacientes críticos)
● Moderada: Opióides fracos + Analgésicos simples, AINES
● Forte: Opióides fortes + Analgésicos simples, AINES
● Pode ser associados a adjuvantes, que atuam nas outras vias da dor, melhorando a
analgesia
○ 1ª linha de adjuvantes: Nortriptilina e Amitriptilina; Duloxetina e Venlafaxina;
Gabapentina e Pregabalina
○ Cuidado com os feitos colaterais!
→ Opióides - Principal classe de analgésicos utilizados na UTI
● Dão analgesia através dos receptores mu
FRACOS:
● Tramadol: Análogo da morfina; atua na inibição da recaptação de serotonina e
noradrenalina, sendo assim muito útil na dor neuropática
○ Pode causar náuseas e vômitos, principalmente se EV
● Codeína: Pouco efeito analgésico; tem um mecanismo de ser metabolizada no fígado
em Morfina para poder ter efeito analgésico; usada na UTI com o efeito antitussígeno
○ Causa constipação como efeito colateral
FORTES:
● Não apresentam DOSE TETO, ou seja, dose máxima que posso chegar - pode ir
aumentando a dose de morfina, por exemplo, até conseguir aliviar a dor do paciente,
observando seu efeitos colaterais
● Morfina: Principal opióide Se uso EV tem pico de ação em 30 min e duração de 3:30 -
4h, dessa forma pode ser usado de 4/4h se estiver tudo bem com as funções do paciente
○ Apresenta produção de metabólitos ativo após metabolização hepática e esses têm
excreção renal. Esse metabólito pode se acumular no sangue do paciente se ele tiver
disfunção renal, causando depressão do SNC sem causar analgesia (paciente
rebaixado e com dor)
○ Nesses casos de disfunção, tem que fazer ajuste da dose e por vezes aumentando os
intervalos entre as doses
● Fentanil: Não libera histamina, 100x mais potente que a morfina. É lipossolúvel tendo um
rápido início de ação, podendo ser usado como sedativo pois ultrapassa rápido barreira
hematoencefálica
○ Tem como efeito colateral a rigidez torácica, logo, se feito para IOT tem que fazer
bloqueador neuromuscular para tratar esse efeito colateral, devido a rigidez torácica
impedir a ventilação
● Metadona: Opióide forte, que atua através dos receptores Mu e anti-NMDA. Assim como
o Tramal é útil na dor neuropática por agir nos receptores NMDA
○ Se problema é o T1/2 que é descrito como de 8 a 59h, muito amplo e varia muito entre
os pacientes, podendo fazer ajuste de dose apenas a cada 2-3 dias, para não intoxicar
○ Evento cardiovascular importante é o prolongamento do intervalo QT e arritmia (até
mesmo PCR)
→ Efeitos colaterais dos opióides:
● RNC e ↓ do drive respiratório → Tendo o Naloxone como antídoto dos opióides, guiado
por drive, por patência de VA, risco de PCR
● Hipotensão: se bolus e hipovolemia
● Náuseas e vômitos: Estímulo do centro de trigger no SNC, para esse efeito pode usar os
antieméticos: Antidopaminérgicos/ pró cinéticos
● Obstipação: diminuem tanto a secreção como mobilidade do TGI, tendo que usar
laxativos irritativos para sua resolução (ex.: Bisacodil ou Picossulfato)
● Retenção urinária, risco de bexigoma
● Prurido: por liberação de histamina (muito relacionado com liberação direta),
principalmente com a morfina
● Interrupção abrupta do opióide → Abstinência: Diaforese, Inquietação, midríase,
piloereção, náuseas e vômitos, diarreia
○ O tratamento se baseia no uso de Metildopa (opióide de mais longa duração, para fazer
desmame), Buprenorfina e Clonidina
SEDAÇÃO
→ Para que sedar?
● Em situações muito específicas, obrigatoriamente, tem que garantir Sedação profunda:
○ Hipoxemia refratária: garantir VM protetora, de 6ml/kg perdido, platô de até 30 - se
precisar seda o paciente para garantir esses parâmetros respiratórios, especialmente
na SDRA)
○ Estado de mal convulsivo: deixar atividade cerebral mínima
○ Hipertensão intracraniana (TCE grave)
● Sedação leve: Melhores desfechos e seguimento
○ Pode ser conseguido através de Despertar diário (desliga a sedação todo dia, avalia o
paciente despertar e retitular a sedação) ou por Alvo específico (deixar o paciente
pouco sedado, mantê-lo apenas calmo e colaborativo)
→ Como medir essa sedação na UTI?
● Escala de Ramsay
● Escala de Rass - Mais utilizada, por ser mais detalhada na sedação profunda
→ Medicações - Sedação contínua e procedimentos:
● Propofol: Agonista GABA
○ Efeitos benéficos: Amnésico, Ansiolítico, Anticonvulsivante, Broncodilatador, ↓HIC e
relaxante muscular. Além do curto tempo de ação (útil em procedimentos pequenos que
o paciente logo vai acordar)
○ É uma solução lipídica (por isso a coloração branca)
○ Efeitos adversos: Hipotensão e Bradicardia, Sd de infusão do Propofol (usado em altas
doses e por longo período promove rabdomiólise, acidose metabólica chegando a
disfunção orgânica) , Pancreatite/ Hipertrigliceridemia (é uma solução lipídica que está
sendo dada), Contaminação da solução (muito manuseio para preparar)
● Dexmedetomidina (Precedex): Alfa-2 agonista de ação central
○ Interessante de ser usado pois é ansiolítico, sedativo e analgésico, não suprimindo o
drive respiratório. Útil no desmame da VM, Delirium leve em paciente com ajuste de
medicações enterais e quer garantir uma boa titulação e fazer ansiólise nele
○ Também útil em IOT “acordado”, promove uma ansiólise, faz paciente colaborar um
pouco mais e realiza a IOT sem perder o drive respiratório
○ Efeitos colaterais: SCV - Hipo ou Hipertensão; Náusea e Bradicardia (principalmente se
usado em bolus, por isso não se indica mais, a indicação é infusão contínua)
● Benzodiazepínicos - Midazolam: Agonista GABA○ Amnésicos, Ansiolíticos, ANticonvulsivantes e Relaxante muscular
○ O mais usado é o Midazolam, pois ele é lipofílico cruzando rapidamente a barreira
hematoencefálica (efeito mais rápido em SNC) e acumula em tecidos
○ Por acumular em tecidos, têm o efeito adverso de causar depressão respiratória,
aumentando o tempo de VM do paciente pela demora de fazer todo o clearance da
medicação
● Cetamina: Atua em receptores NMDA
○ Sedação dissociativa, além de ser analgésica (em doses mais baixas analgésico e mais
alto efeito dissociativo). Deve-se evitar doses intermediárias, pois é utilizada como
droga de abuso
○ Efeitos: Analgesia, Amnésia, Sedação, Não inibe o drive respiratório. Além disso, tem
bom efeito broncodilatador (útil no IOT em asma)
○ Boa também em paciente em IOT com instabilidade hemodinâmica, pois ela aumenta a
PA e FC
○ Efeitos adversos: Alucinações indesejadas (nas doses intermediárias), Não usar nas
emergências hipertensivas (pois aumenta PA e FC), Náuseas e bradicardia (em doses
muito elevadas)
● Etomidato: Derivado Imidazólico - atua direto no GABA
○ Efeitos: Hipnótico sedativo, não analgésico, garante boa estabilidade hemodinâmica
(bom para pacientes instáveis e chocados) e neuroproteção (evitando instabilidade
hemodinâmica, além do que ele já tem, ex.: choque séptico)
○ Efeitos adversos: Não pode ser usado para sedação contínua, pois inibe a enzima
11-a-hidroxilase, que faz parte da síntese do cortisol, podendo causar um
hipocortisolismo com todos os efeitos adversos que não queremos
→ Analgesia e BNM em procedimentos:
● Fentanil:
○ Função: Fazer simpatólise na IOT, na maioria das vezes no adulto, quando fazemos a
IOT ele tem uma descarga simpática (ativação do SN simpático) muito importante e
quando se quer evitar essas situações se faz o Fentanil (urgência hipertensiva, AVCh,
IAM)
○ Efeitos adversos: Rigidez torácica (muitas vezes tem que usar o BNM), Risco de
instabilidade hemodinâmica (não é muito bom usa-lo, para IOT, se paciente em choque
séptico instável na UTI)
● BNM (bloqueador neuromuscular): Succinilcolina (despolarizante) e Rocurônio (não
despolarizante)
○ Quando usado em IOT: maior taxa de sucesso e menos complicações em IOT, IOT
mais rápida e fácil, com menor risco de broncoaspiração
○ Problema aqui é sempre lembrar de fazer sedação profunda, não bloquear o paciente
acordado
○ Efeitos adversos: Hipercalemia momentânea com a Succinil e se passado de doença
muscular pelo risco de induzir uma crise, por exemplo de Miastenia
→ Antipsicóticos: Outra medicação usada na UTI para controle de delirium hiperativo
● Haloperidol: Seguro para uso na UTI, tem pouco efeito hemodinâmico e tem efeito
antidopaminérgico (maior controle na diminuição da agitação do paciente)
○ Efeitos adversos: Arritmia (TV polimórfica); Parkinsonismo; Distonía; Acatisia, Sd
neuroléptica maligna (se em doses muito altas)
○ Nesses casos pode se usar os de 2ª geração: Risperidona, Quetiapina e Olanzapina
(que apresentam perfil de segurança um pouco maior)
● Opióide forte - Metadona se dor a
muito tempo
● Se dor aguda pode fazer morfina de
resgate e fazer ajuste com os dias para
Metadona
● Cuidar do estresse psicológico, pois
ele também afeta a dor