Diuréticos na ICC

Prévia do material em texto

DIURÉTICOS NA 
INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA 
DESCOMPENSADA
HOMERO R. DOS 
PASSOS IAMSPE
REFERÊNCIAS
Todas as imagens utilizadas nessa apresentação pertencem a 
esse artigo!
 O aumento de volume 
extracelular é essencial na
fisiopatologia da insuficiência
cardíaca;
 Dessa forma, diuréticos são
essenciais no tratamento da 
IC, principalmente em
pacientes com IC crônica
 Como melhor usar os
diuréticos?
O RIM
 Em circunstâncias normais, o fluxo sanguíneo renal consiste em 20% do débito cardíaco;
 A taxa de filtração glomerular depende da pressão osmótica hidrostática e coloide entre os capilares e o 
espaço de Bowman ( forças de Starling)
 Pacientes com IC tem menor número de gloméruclos e ativação neuro-humoral que reduz fluxo renal; 
congestão, aumento de Pressão intra abdominal, congestão contribuem para menor TFG;
 Em circunstâncias normais, há um balanço entre o sódio reabsorvido do filtrado no tubulo proximal 
permanece estável, porém, na IC, há maior reabsorção de sódio e água proximal;
 1. Aumento da pressão oncótica aumenta reabsorção de água e consequentemente de sódio
 2. Aumento do fluxo linfático diminui nível de proteínas, promovendo reabsorção passiva de sódio
 3. ATII aumenta reabsorção de sódio em túbulo proximal;
 Com isso, há menor sódio chegando para as partes distais do néfron/
ALÇA DE HENLE
 Geralmente, 1/3 do volume filtrado chega à Alça de Henle; cria gradiente hipertonico para remover mais
NaCl que água;
 Na IC, a natriurese e excreção de água livre estão diminuídos;
 A TFG e o fluxo renal são auto-regulados por 3 mecanismos principais:
 1. Resposta miogênica;
 2. Feedback tubuloglomerular na mácula densa
 3. Secreção de renina;
 Na IC, a compensação se dá por resposta de feedback atrasada, via co-transportador Na-K-2Cl para 
manter concentração de soluto tubular; ativa sistema angiotensina-renina e aumenta vasoconstrição de 
arteríola eferente
TUBULO CONTORCIDO DISTAL E TUBULO COLETOR
 Quase 90% do sódio filtrado já foi reabsorvido antes de atingir néfron distal; porém, a reabsorção distal 
que determina concentração urinária de sódio e osmolalidade urinária;
 Essa depende de níveis de aldosterona e ADH;
 Mesmo na presença de tiazidicos, há aumento de canais de aquaporina, com aumento de ADH e maior
reabsorção de água;
 Na IC, há estimulo de aldosterona, com maior reabsorção de sódio, menor fluxo distal, maior pressão
oncótica com maior renteção de água;
DIURÉTICOS
 Sua eficácia depende de 4 fatores:
 1. Absorção e ingestão gastrointestinal
 2. Fornecimento ao rim
 3. Secreção para o lúmen tubular
 4. Ligação à proteína transportadora;
 Absorção gastrointestinal: são 
absorvidos relativamente rápidos no TGI; 
a absorção da Furosemida é mais lenta 
que sua meia-vida (cinética "flip flop"), 
podendo ser influenciada por 
alimentação.
 Os diuréticos são dose dependentes, 
tendo efeito quando chegam no limiar, 
até chegar no "teto", ao chegar na dose 
teto de diurético, aumentar a dose não 
vai aumentar a taxa natriurética;
 Secreção tubular: efeito natriurético ao se ligar ao co-transportador de Na-K-2Cl ao longo da membrana 
luminal; apesar de serem moléculas pequenas, andam ligadas a albumina, impedindo que sejam filtradas.
 São secretadas pelo túbulo proximal pelos transportadores OAT1 e OAT3, junto a MRP-4;
 AINEs podem, por um mecanismo complexo, levar a resistência a diuréticos de alça (prostanglandina E2); 
DRC também pode diminuir secreção tubular devido a menor quantidade de NaCl
 Farmacocinética: >90% ligada a albumina, estando com níveis séricos altos apenas em extrema hipoalb. 
(<2); 50% é excretado pelo rim na sua forma original. Na DRC, a meia-vida da furosemida é mais 
prolongada; na LRA, pode aumentar a toxicidade da furosemida, com zumbido e surdez (ação na NKCl-1 
no ouvido)
 O pico de ação é em 3-6 horas para natriurese
 Demora de 16-24 para eliminação da furosemida pelo rim;
USO DE DIURÉTICO 
DURANTE 
HOSPITALIZAÇÃO
 O estudo DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation);
 Tentou definir se há maior benefício com maiores ou menores 
doses de Furosemida e se há preferência por infusão contínua ou 
intermitente
 302 pacientes randomizados; o estudo demonstrou que há benefício com maiores doses de furosemida , 
com melhores desfechos secundários, como alívio da dispneia, e que mesmo o aumento da creatinina 
inicial tem maior benefício a longo prazo;
 Não houve diferença estatistica significante entre uso intermitente e contínuo;/
RESISTÊNCIA AOS DIURÉTICOS
 É melhor definida como uma natriurese inadequada apesar de um regime diurético adequado;
 Geralmente indica pior prognóstico e sua definição passa pela subjetividade e individualidade clínica;
 Alguns estudos, como o ROSE-AHF demonstraram que balanço sódico positivo está associada a 
maior mortalidade em 6 meses;
 Na urinario <50-70 é associado com maior risco de disfunção renal, pior IC e reações adversas a longo 
prazo;
 Mecanismos de resistência: se não fosse a capacidade renal de resistir aos diuréticos, não seria seguro 
seu uso (uma pessoa normal perderia 280g de sódio e 50L de urina)
 Pode ser pré-renal ou intra-renal;
 Pré- Renal: menos importantes na IC. Estudos tem demosntrado que desarranjos hemodinamicos não 
interferem na resistência diurética tanto quanto fatores intra-renais, mostrando que inotropicos nao 
melhora diurese.
 Intra-Renal: antes, pensava-
se que era maior em 
pacientes com TFG 
diminuida, porem os nefrons 
remanescentes geralmente 
são compensatórios; 
- Está associada a alcalose 
metabólica hipocloremica, que 
reduz diurese, contribuindo para 
resistência tubular, com 
hipertrofia
 Em resumo: pode se usar o sódio urinário para titular dose de furosemida. Geralmente dobra quando <50-
70 ou quando debito urinario <150 ml/h, até uma dose equivalente a 300 mg de furosemida (teto)
 A partir desse ponto, considerar outros diuréticos (acetazolamida, espironolactona);
 O ADVOR demonstrou boa ação da acetazolamida, enquanto o ATHENA demonstrou nao ter tanta 
melhora da natriurese com doses maiores de espironolactona;
DIURÉTICOS NA IC CRÔNICA AMBULATORIAL
 Muitos pacientes com IC usam diuréticos orais para manter euvolemia; como furosemida tem ação curta 
(3-4 horas), é melhor utilizada se pelo menos duas vezes ao dia;
 Pacientes com IC que podem ser manejados sem uso de diuréticos geralmente tem melhor prognóstico;
 Um estudo brasileiro com 11 centros com 188 pacientes demonstrou que em pacientes selecionados (furo 
oral <=80 mg/dia, sem hospitalização por ICC, terapia otimizada) não houve piora sintomatica ou aumento 
da hospitalização com a diminuição da dose ou retirada da furosemida
OBRIGADO!