Afastamento Gengival - Técnicas e Cuidados

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Laura da Cunha Casimiro – Odontologia FORP-USP 
Prótese Parcial Fixa - Afastamento Gengival: técnicas e cuidados
 é de extrema importância por facilitar o processo de moldagem e a obtenção de modelos de trabalho precisos, para a elaboração dos nossos trabalhos laboratoriais
 muitas vezes, a região do término do preparo pode estar muito próxima do tecido gengival, dificultando a acomodação do material de moldagem
Tipos de preparos, tendo o tecido gengival como referência:
1. intrasulcular
2. ao nível gengival
3. supragengival
 do ponto de vista periodontal, o ideal é que os preparos fossem supragengivais ou ao nível da gengiva facilita a higienização da interface dente-prótese
 porém, uma grande porcentagem dos preparos tem seus limites intrasulculares, seja por exigência estética ou por outras circunstâncias que acometem essas regiões. Ex: lesões de cárie
 a região do término do preparo é considerada uma área nobre, porque a peça protética está relacionada com a saúde do periodonto ao seu redor, com vedamento de possíveis infiltrações, de lesões de cárie e perda da retenção da peça protética.
 para que a restauração protética seja adequadamente adaptada ao dente pilar, é necessário que a moldagem seja precisa, copiando esta área nobre com exatidão e que o técnico em prótese dentária tenha em mãos modelos de trabalho fiéis, correspondendo ao verificado clinicamente.
 o CD deve criar um espaço físico entre o dente e a margem gengival, que possibilite o escoamento e a inserção adequada do material de moldagem nessa região.
# este espaço físico é obtido por meio do afastamento gengival
 cada técnica tem suas características, alcance clínico e limitações próprias.
 deve-se considerar em cada técnica as repercussões no conforto do paciente no trans e no pós-operatório, risco à saúde gengival e o risco de recessão gengival permanente, principalmente em áreas que requerem a estética.
 tecnicamente, o afastamento gengival é a deflexão da gengival marginal para longe do dente. Há o afastamento horizontal e o afastamento vertical
 no afastamento horizontal, há a responsabilidade pela integridade e resistência à distorção e fratura do material utilizado na moldagem.
 o afastamento vertical permite a exposição da porção apical abaixo da linha de término, facilitando moldagem e o trabalho protético.
POR QUE FAZER O AFASTAMENTO GENGIVAL?
 a moldagem do término do preparo é essencial para o sucesso da restauração protética
 para uma moldagem de excelência deve-se expor, ter acesso e isolar as margens dos dentes preparados
 alguns preparos exigem que sejam intrasulculares, como a necessidade estética, a necessidade de envolver áreas acometidas por lesões de cáries ou erosões e na presença de coroas clínica curtas, o que se requer o aumento leve das mesmas e coroas estéticas. Esses preparos dificultam os processos de moldagem por causa do difícil acesso do material de impressão no interior do sulco gengival, devido à presença do fluido intrasulcular e o potencial hemorrágico. Esses aspectos são incompatíveis com a natureza hidrofóbica da maioria dos materias de moldagem
 desta forma, os objetivos do afastamento gengival são:
· promover afastamento lateral e vertical dos tecidos do sulco gengival, expondo as margens do preparos sem provocar modificações permanentes ou mesmo o comprometimento da saúde do periodonto
· permitindo o acesso do material de moldagem às margens do preparo dental
· criando um espaço mínimo para a espessura e resistência do material de moldagem durante a sua remoção
· controle do fluido gengival e do sangue
OBS: se a margem do preparo estiver localizada supragengival ou ao nível, não haverá necessidade de afastamento gengival
CLASSIFICAÇÃO DOS MÉTODOS DE AFASTAMENTO GENGIVAL
1. Mecânico: baseia-se na movimentação física dos tecidos gengivais, afastando-se dos dentes ou das margens dos preparos para permitir visualização e acesso para procedimentos
# os mais utilizados atualmente são:
 fios retratores:
* promove o alargamento do sulco gengival 
* alonga mecanicamente as fibras periodontais circunferenciais
- o fio selecionado é inserido no interior do sulco, devendo estar visível em toda sua extensão
- é inserido com leve pressão usando instrumento de ponta romba dentro do sulco, afastando a gengiva
Desvantagens: desconforto na inserção, podendo utilizar anestesia local; trauma ao periodonto; técnica demorada e trabalhosa; colapso rápido do sulco após remoção; sangramento e exsudato
Vantagens: menor custo; atinge vários graus de retenção
 casquete de resina acrílica: 
* não causa desconforto ao paciente
* reproduz modelos de trabalho precisos
* produz resultados clínicos muitos satisfatórios
* possui pouco potencial traumático: a força exercida pela resina acrílica fluida dentro do sulco gengival não é suficiente para romper o epitélio juncional e a inserção conjuntiva
- reembasamento: permite uma adaptação digital da resina ao redor do término cervical
 matriz injetável ou inerte
 as coroas provisórias com excesso, os grampos para dique de borracha e aneis de cobre são técnicas apenas ilustrativas, porque não são mais utilizadas, por proporcionarem efeitos negativos
 2. Mecânico-químico: associação de fio retrator de algodão ou material sintético + substâncias químicas adstringentes ou vasoconstritoras cria um efeito duplo (mecânico e químico)
* promove o afastamento mecânico do tecido gengival e o controle da umidade e de possível sangramento pela ação da substância hemostática
* da mesma maneira da técnica mecânica, o fio cria um afastamento e dá espaço ao material de moldagem no espaço sulcular
* esses fios se apresentam com espessuras, calibres e configurações diferentes, podendo vir impregnados ou não com substâncias hemostáticas diversas
Vantagens: proporciona adequada afastamento gengival, com hemostasia e controle eficaz dos fluidos teciduais
Desvantagens: pode causar alterações sistêmicas ou danos irreversíveis ao periodonto dependendo do tempo de permanência
do fio, do tipo de solução hemostática e da pressão exercida no procedimento
Tipos de fios:
· Fios torcidos: impregnados ou não. Girados em si, desatados e bem macios. Desfiam com facilidade e não mantêm a forma original após inserção, além de absorverem mais líquidos
· Fios trançados: conjunto de fios entrelaçados. O operador pode ter dificuldade de manter o fio no sulco durante a inserção em uma determinada área
· Fios tricotados: semelhante a pontos de tricô ou malha, são mais rígidos e absorvem menos líquidos. Sua configuração permite curvatura mais passiva na inserção, sendo assim de fácil inserção e manutenção no espaço
Substâncias hemostáticas:
 Ação vasoconstritora: promove a constrição do fluxo sanguíneo por meio da coagulação. Ex: epinefrina (Orostat 8%)
- Epinefrina: pode causar efeitos colaterais sistêmicos e locais significativos, dependendo da absorção, que varia com o grau de exposição do leito vascular. Ela é contraindicada para pacientes que possuem hipertiroidismo, diabetes, doenças cardiovasculares, uso de antidepressivos tricíclicos, betabloqueadores ou consumidores de cocaína. Além disso, pode causar Síndrome Adrenalínica ou Síndrome da Epinefrina (taquicardia, apneia, ansiedade, hipertensão e depressão pós-operatóra)
 Ação adstringente: utiliza sais de alumínio ou ferro, que causam isquemia local temporária, contraindo o tecido gengival e controlando o fluido sulcular e sangue.
· Sulfato de alumínio (Retrax, FS Hemostatic): precipitam as proteínas dos tecidos, inibindo o movimento transcapilar das proteínas do plasma, interrompendo a hemorragia capilar. Eficaz e causa pequeno colapso do sulco após a remoção do fio de retração. Deve ficar apenas 10 minutos. Possui gosto desagradável, pode contaminar o sulco e causa necrose por possuir concentração elevada
· Cloreto de alumínio (Gingi Aid, Hemodent, Hemostop): tem como ação a precipitação das proteínas teciduais. É menos irritante aos tecidos e não possui efeitos sistêmicos. Causa pequeno colapso do sulco após a remoção do fio. Porém, pode contaminaro sulco, modifica a reprodução de detalhe da superfícies, além de inibir a polimerização de polivinilsiloxano e poliéter. Deve permanecer por, no máximo, 10 minutos
· Sulfato férrico (Astringedent, Stasis, Vicostat): causa mínimo dano tecidual e hemostasia eficaz, porém podem manchar os tecidos e altera a reação de polimerização do polivinilsiloxano e poliéter. Possui gosto ácido. Deve ficar no máximo por 10 minutos
PROCEDIMENTOS:
 Anestesia (se necessário);
 Remoção das coroas provisórias e limpeza dos dentes preparados, além de verificar a qualidade da gengiva;
 selecionar o fio retrator, instrumento de inserção e substância hemostática;
 cortar o fio com comprimento suficiente para circundar o dente.
1- Isolamento relativo com rolete de algodão e sugador
2- Molhar o fio na substância selecionada no pote dappen
3- Remover o excesso com gaze
4- Fazer uma laçada com o fio
5- o fio deve circundar o dente, tomando cuidado para que as pontas fiquem voltadas para a face vestibular, facilitando a manobra de sua inserção entre a gengiva e o dente
6- empurrar o fio para dentro do sulco suavemente com um instrumento adequado com ponta ligeiramente arredondada com serrilhas para reter o fio durante seu posicionamento intrasulcular
7- iniciar a inserção do fio pela mesial, circundando o dente por palatina ou lingual e distal até encontrar a face vestibular
8- instrumento deve ser angulados na direção do dente, de forma que o fio seja empurrado diretamente pra dentro do sulco
9- recortar excesso de fio deixando 2 a 3mm de ponta fora do sulco, para facilitar o pinçamento no momento da sua remoção
10- aguardar 5 min para um efeito satisfatório, no máximo 10 min, segundo alguns autores
11- molhar a superfície com água
12- remover o fio cuidadosamente
13- injetar o material de moldagem no sulco
 3. Cirúrgico:
3a. Eletrocirurgia: 
 remove parte do epitélio do sulco, criando um espaço físico entre o dente e a gengiva. Indicado em tecido gengival inflamado, com hiperplasia tecidual e vascular
 promove hemostasia precisa e eficiente
 o reparo tecidual requer em torno de 24 dias
· contraindicada para tecidos inflamados e gengiva fina, porque pode causar recessão gengival; para indicação estética, porque é difícil prever a localização do tecido gengival após sua maturação; não pode ser utilizada em pacientes portadores de marca-passo; e relação término do preparo e crista óssea alveolar for de proximidade grande entre essas duas estruturas
3b. Curetagem gengival rotatória:
 utiliza pontas diamantadas tronco-cônicas com pontas arrendondadas, posicionada no término cervical do dente, com a metade do diâmetro excisando o revestimento do sulco, criando um "canal" em torno do dente preparado para a colocação do material de moldagem
 é um técnica rápida, capaz de reduzir o tecido em excesso e capacidade para refazer o contorno gengival
 indicada para sulco de até 3mm e com boa quantidade de gengiva queratinizada
 alguns autores consideram que é menos traumática ao tecido e possui menor contração tecidual que a eletrocirurgia. No entanto, outros autores dizem que possui efeito e a resposta tecidual semelhantes às da eletrocirurgia
· os resultados pós-operatórias variam bastante
3c. Laser:
 Laser de Neodymium com comprimento de onde de 1064 nm
 produz hemostasia imediata e retração gengival mínima
 possui custo alto, além de o operador ser habilitado e experiente
 ter muito cuidado e evitar contato com os tecidos duros
Instrumentos para colocação dos fios:
# fios trançados ou torcidos: cabeças circulares lisas e não serrilhadas
# fios tricotados: cabeças circulares serrilhadas
Técnicas de colocação dos fios:
# Técnica do fio Único ou um fio: técnica relativamente simples e eficaz. Indicada pa moldagem de 1 a 3 dentes com tecidos gengivais saudáveisem preparos com pouca ou nenhuma extensão subgengival
· Se não for bem aplicado, pode ocorrer o rasgamento do material de moldagem devido a pouca espessura. Isso acontece por causa da remoção da moldeira.
# Técnica do fio Duplo ou dois fios: indicada para moldagem de vários dentes, o sulco gengival apresenta mais que 2 mm quando é impossível adiar o procedimento
 proporciona melhor retração gengival
 reduz tendência da crista marginal a retroceder e prejudicar a moldagem
 controla melhor o sangramento
 possui excelente deslocamento lateral dos tecidos
· como desvantagem, leva a um maior tempo clínico, é potencialmente traumático e é menos previsível quanto à resposta gengival
Instrumentais e Materiais para Afastamento Gengival: 
- sugador de saliva, espelho bucal, pinça, explorador
- rolos de algodão, bolinhas de algodão
- instrumento para inserção de fio retrator
- tesoura
- porta-agulha
- compressas de gaze
- pote dappen
- hemostático
- fio retrator