Paralisia Cerebral-encefalopatia crônica não progressiva da infância

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Paralisia Cerebral/encefalopatia crônica não progressiva da infância
Acontece quando a criança teve uma lesão neurológica, que acomete muitas áreas do cérebro,
gerando uma gama de possibilidades de alterações motoras, psíquicas,
comportamentais, de aprendizado, audição (envolve o sensorial).
Um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do movimento e da postura
(alterações desse controle postural e de movimento), causando limitações de atividades que são
atribuídas a distúrbios não progressivo que ocorrem no cérebro em desenvolvimento. Ou seja,
essa lesão não aumenta.
Ex.: Na gestação não teve intercorrência, mas na hora do parto houve uma demora para nascer,
havendo um sofrimento fetal. Ou seja, houve perda de O2, gerando lesão no cérebro. A área
acometida vai trazer uma série de possibilidades de sinais e sintomas. Como ela pega grande
parte da região cortical e ela é responsável pelo controle de movimento e postura -> déficit nesses
quesitos.
Quando a criança nasce, gradativamente ela vai maturando neurologicamente e melhorando os
seus sistemas, seja ele visual ou motor.
As desordens motoras podem ser acompanhadas por distúrbios de:
- Sensação
- Percepção do corpo
- Cognição
- Comunicação
- Comportamento
- Epilepsia
- Distúrbios músculos esqueléticos (de forma secundária)
- alteração do controle do tônus muscular e do movimento, que seriam os encurtamentos,
deformidades que vão gerar maior impacto negativo sobre as aquisições motoras.
Lembrando que:
- A desordem motora é o “carro chefe”, mas essas crianças não estão livres de outras alterações.
- Mediante a área do cérebro onde ocorreu a lesão, os distúrbios motores vão sendo mais
específicos.
A paralisia é uma das causas mais comuns de incapacidade física na infância e a incidência está
intimamente ligada à falta de acompanhamento médico pré e perinatal. A lesão pode ocorrer nos
períodos pré natal, perinatal e pós natal (limite máximo de 2-3 anos de idade).
Obs.: A apresentação pélvica não leva a paralisia cerebral, mas ela faz com que o parto seja mais
difícil, podendo levar a uma asfixia.
Classificação da funcionalidade:
- Classificação da função motora grossa (GMFCS):
Classifica a função motora grossa apresentada pela criança e não julga a qualidade de movimento
ou potencial de melhora. Ele é baseado no movimento auto-iniciado com ênfase no sentar
(controle do tronco) e andar. O foco é determinar qual o nível que melhor representa as
habilidades apresentadas pela criança e suas limitações na função motora. Deve ser utilizado
para crianças com paralisia cerebral, considerando a idade: antes dos 2, 2-4, 4-6, 6-12 anos.
Ele é dividido em 5 níveis:
1 - criança mais independente e o 5 - mais dependente (mais grave)
Nível 1 – marcha independente, sem limitações (domicílio e comunidade), pula e corre.
Tem a velocidade, equilíbrio e coordenação prejudicados. Ou seja, anda sem restrições, limitações
em habilidades motoras grossas mais avançadas.
Nível 2 – Anda no domicílio e na comunidade com limitações mesmo em superfícies planas. Anda
de 4 apoios em casa, tem dificuldade para pular e correr. Ou seja, anda sem auxílios de aparelhos
e muletas, tem limitações para andar fora de casa e na comunidade.
Nível 3 – Anda no domicílio e na comunidade com auxílio de muletas e andadores, sobe escadas
segurando no corrimão e depende da função do MMSS para tocar a cadeira de rodas para longas
distâncias. Ou seja, anda com auxílio de andadores ou muletas, tem limitações para andar fora de
casa e na comunidade.
Nível 4 – Senta em cadeira adaptada, faz transferências com a ajuda de um adulto, anda com
andador para curtas distâncias com dificuldades em superfícies irregulares e pode adquirir
autonomia em cadeira de rodas motorizadas. Ou seja, anda com auxílio externo, com limitações e
necessita de cadeira de rodas para andar fora de casa e na comunidade.
Nível 5 – Necessita de adaptações para se sentar, é totalmente dependente em AVD e em
locomoção, podem tocar cadeiras de rodas motorizadas com adaptações. Ou seja, mobilidade
gravemente limitada, mesmo com aparelhos e adaptações.
Sinais de alerta para suspeita de paralisia cerebral:
- Alterações posturais/tônus - a análise do tônus é velocidade dependente. O fisio vai fazer
flexão/extensão de cotovelo, joelho, punho > PC tem resistência de movimento. Observar também
a postura – a criança fica mais para um lado? Isso chama atenção para a paralisia cerebral.
- Reações posturais deficientes/ausentes - criança de 6m que não controla nem a cabeça e com
essa idade ela já deveria ficar sentada, nem que seja com o fisio segurando a criança pelo quadril
- Reações de equilíbrio deficientes/ausentes
- Padrões posturais tônicos persistentes - RTCA > depois dos 6m não deveria estar mais presente
- Assimetrias de postura - não está alinhada, usa mais uma mão que outra
- Retardos “evolutivos” do desenvolvimento motor - 6m já era pra ter controle de cabeça aos 3m
- Transtornos perspectivas da integração sensorial - não gostam do toque, barulho, texturas
diferentes. Ou seja, crianças que não tem uma boa adaptação da integração sensorial.
- Presença de abalos/espasmos/crises convulsivas
Obs.: Discinesia é a falha no controle do tônus muscular, chamado de tônus flutuante. Importante
lembrar que o tônus é hiper ou hipotônico, ele não é flutuante, apesar de ser chamado assim. Ele
fica alternando na modulação em hiper e hipotonia, podendo ser brusca ou não. Hora tem
liberação neuronal e tem disparo muito grande do tônus, hora há uma diminuição dessa falta de
controle.
Ataxia: alteração da coordenação motora vinculada ao cerebelo.
Paralisia cerebral espástica
É o tipo mais comum (70-90%). Há lesão do neurônio motor superior, cujas manifestações clínicas
são: fraqueza muscular, hipertonia (criança de 6m em uma postura antigravitacional e ela não
consegue reagir contra a ação da gravidade) e hiperreflexia.
Fraqueza muscular, hipotonia e hiporreflexia = talvez seja uma lesão do motoneurônio inferior >
associa a doenças genéticas.
Paralisia cerebral bilateral – quadriplegia:
A causa é qualquer patologia que leve a uma lesão difusa, simétrica ou assimétrica em ambos
hemisférios cerebrais. São eventos hipóxicos-isquêmicos globais e malformações cerebrais. A
maioria dos casos são classificados nos níveis IV e V do GMFCS, ou seja, funcionalmente graves.
O comprometimento é global (tronco + membros), podendo ter uma hipertonia global maior em um
dimídio que no outro (nível de intensidade de comprometimento neuronal muito maior de um
dimídio cerebral do que no outro). Há grande atraso no desenvolvimento motor típico e dificilmente
conseguem andar.
Alterações mais encontradas:
- MMSS fletidos
- Risco de escoliose devido a assimetria postural
- Luxação de quadril: não tem experimentação motora típica, a criança não chuta alternando pois
há uma imaturidade da cabeça do fêmur e do acetábulo, fazendo com que o acetábulo não se
forme de maneira adequada, logo, a criança fica suscetível a luxação > nessa região não vai ser
realizada a contração muscular, alongamento, tensão para estabilizar essa articulação > padrões
persistentes de movimento.
- Joelhos geralmente em flexão
Mecanismos de luxação de quadril na paralisia cerebral:
A espasticidade dos adutores de coxa associado ao acetábulo raso só se torna congruentes
(acetábulo + cabeça do fêmur) através de ações musculares de alongamentos, fortalecimento,
sobrecarga dentro do movimento motor típico. Quando a criança não consegue fazer isso sozinha,
a fisioterapeuta faz os alongamentos, o alinhamento biomecânico, a transferência de peso por ela.
- Hiperatividade ou encurtamento dos músculos iliopsoas e adutores (adutor longo)
- Flexão e adução do quadril
- Resistência para abduzir e estender o MMII passivamente – significa que a hiperatividade
desses músculos está muito intensa
- Fraqueza do glúteo máximo - se opõe aos flexores de quadril
- Persistência da anteversão femoral e acetábulo raso, característico do período neonatal
Paralisia cerebral unilateral – hemiplegia:
Acausa, geralmente, está associada ao acidente vascular perinatal e malformações congênitas.
São lesões focais ou multifocais que acometem um hemisfério cerebral. A maioria dos casos são
classificados em nível 1 e 2 do GMFCS, ou seja, funcionalmente leves.
- Lesão que acontece em um cérebro imaturo comprometendo 1 hemisfério cerebral
- Hemorragia intracraniana é a causa mais comum na hemiplegia da paralisia cerebral
- A dominância hemisférica é controlada pelos centros da linguagem - hemisfério esquerdo
- A percepção do esquema corporal (localizações espaciais) - hemisfério direito
- As crianças podem cursar com disfunções relacionadas a praxia (aprendizado do movimento),
gnosia (identificação de objetos) e linguagem (dislexia - dificuldade de leitura), disgrafia -
dificuldade de grafia e discalculia - dificuldade de calcular).
- Braquial/crural: diferença muito grande em relação a funcionalidade do braço ou da perna. Ou
seja, a criança consegue até andar - GMFCS I ou 2, mas tem uma maior dificuldade de usar o
braço.
- A atetose e a ataxia é um comprometimento mais global, mas é possível ter essas
características num mesmo dimídio corporal.
- Tem uma identificação precoce - a criança nasce com um padrão flexor, quando há uma
lesão neuronal, onde um dimídio do corpo está comprometido, vai ter uma diferença
gritante > a criança mexe um lado do corpo e o outro não.
- Hemiplegia adulto X criança - Criança: cérebro em desenvolvimento > maturidade neuronal
acontecendo; Adulto: essa maturação já está estabelecida. Ponto negativo na criança: é mais
difícil de atuar porque ela não entende porque um braço funciona melhor e o fisioterapeuta prefere
trabalhar com o braço que não funciona bem.
- Sensibilidade artrocinemática - percepção do corpo no espaço. Pede pra criança fechar os olhos
e fazer determinado movimento com o braço plégico. Com o braço saudável, simular o mesmo
movimento (feito em crianças mais velhas).
- Esquema corporal
- desordem sensorial
- Bom prognóstico
Evolução do quadro motor PC - hemiplegia:
- Assimetria na função corporal – o dimídio que funciona melhor fica posicionada a frente
- Menos movimento do lado afetado – se o fisioterapeuta não intervir, o membro afetado não vai
ser corticalizado e isso se dá pela função sensorial. Se o paciente só usa o braço que não é
afetado, ele começa a não corticalizar o braço afetado, ou seja, ele vai ser "apagado" da área
cortical > o fisioterapeuta deve induzir a pressão, sobrecarga, chamar a atenção visual para os
dimídios para fazer com que ele mantenha a corticalização de todo o seu corpo.
- Acomete principalmente o MMSS
- Primeiros sinais por volta dos 4 meses (falta de simetria e junção das mãos) - a simetria dos 3
meses é bem marcante
- Atraso na aquisição da marcha (ocorre entre os 18 e 24 meses)
Atitude postural na paralisia cerebral (hemiplegia)
- Encurtamentos e deformidades:
. Retração periescapulares, flexores de punho, pronadores, flexores de dedos e adutores do
polegar
. Escoliose
. Encurtamento de isquios tibiais, psoas
. Genu-recurvatum
. Pé equinovaro
. Hipotrofia e menor comprimento do dimídio plégico
Padrões predominantes:
Obs: Assimetria evidente entre um dimídio e outro, não há controle motor adequado do movimento
ativo, pois, a criança apresenta hipertonia. A aferência e a eferência não ocorre de forma
adequada.
Paralisia cerebral ataxia
A causa está relacionada com a lesão do cerebelo e vias cerebelares, cujas as deficiências
principais são: desequilíbrio em diferentes posturas, incoordenação motora e dismetria, fraqueza
muscular e hipotonia. O cerebelo é responsável por manter o equilíbrio, o time, o ajuste contínuo
do movimento, ou seja, esse pct vai apresentar movimentos com falha no ritmo e precisão.
A maioria dos casos são classificados nos níveis I e II do GMFCS, ou seja, quadro mais leve.
Função do cerebelo:
Comparação do movimento em curso com movimento pretendido – faz o ajuste fino do movimento
e por isso, os movimentos saem tão harmônicos.
. Correção e ajuste do movimento
. Coordenação dos movimentos voluntários
. Planejamento dos movimentos
. Avaliar tempo e ritmos precisos
Vias cerebelares:
Sinais clínicos gerais:
- Hipotonia - Bradicinesia - Decomposição do movimento
- Dismetria - hiper ou hipometria - para antes ou ultrapassa o alvo
- Disdiadococinesia – movimentos alternados dos dimídios
- Tremor de ação ou intencional (não é em repouso) - Disartria (fala escandida)
- Nistagmo - Marcha cerebelar ou ebriosa (base aumentada)
Paralisia cerebral atáxica:
Aspectos a serem considerados para chegar ao quadro clínico:
Distúrbio associado = déficit cognitivo, surdez. Mudez, déficit visual, dificuldade de alimentação.
CIF:
Fisioterapia na paralisia cerebral:
As intervenções devem estar em consonância com os 3 pilares da prática baseada em evidências:
- Preferências da criança e família
- Experiência clínica do terapeuta
- Melhor evidência científica disponível
Através de novas experiências, o cérebro remodela constantemente os seus circuitos neurais para
decodificar novas experiências para desenvolver um comportamento adaptativo.
Os guias para o aprendizado são:
- Intervenções baseados em treinamento de atividades
- Ambiente rico em estímulos
- Interação criança e pais
- Prática ativa, intensa e repetitiva – gerar mecanismos de decodificação de experiência pra gerar
movimento > ninguém aprende nada de forma passiva
- Motivação: associada a atenção são a chave para moduladores da neuroplasticidade
- Reabilitação é individualizada
Prevenção e manejo de contraturas na PC: Escoliose, luxação de quadril, pé equinovaro,
punho/cotovelo fletido – é preciso fazer algo para reverter.
- Fase inicial é recomendado o movimento ativo prevenindo fraqueza, desuso e contratura.
- Crianças mais graves, espásticas com GMFCS IV e V há boa evidência da associação do
ortostatismo e toxina botulínica - há um bloqueio do músculo hiperativo, conseguindo fazer o
alongamento para, então, ter acesso a fisioterapia de forma mais fácil.
- Gesso seriado - ganho de ADM através do alongamento e engessamento, alonga e engessa.
- Ortostatismo: Uso do parapodium.
. Programa de ortostatismo 5x na semana por 60min/dia (pode fracionar caso a criança não
aguente direto) > Efeito positivo sobre a densidade óssea feito através da sobrecarga e exercício
físico (paciente com paralisia cerebral tem uma tendência muito grande ao imobilismo, a sua
densidade óssea fica muito comprometida);
. Estabilidade do quadril - previne o encurtamentos do iliopsoas flexão de quadril, deixa ele mais
estendido, há uma carga direta entre o acetábulo e a cabeça do fêmur > o acetábulo que é raso
com toda a remodelagem muscular consegue ”abraçar” a cabeça do fêmur, se tornando estável ou
menos instável;
. Amplitude dos MMII adequada
. Regulação da espasticidade - coloca o pct de pé por 30-45min/dia > ação sobre o tônus
. Outra opção além do parapodium são os extensores associados a AFO.
- Luxação de quadril: quanto mais cedo a identificação, melhor o manejo. É necessária uma ação
multidisciplinar, incluindo toxina botulínica, suporte de peso, treinamento motor e a cirurgia
ortopédica quando for necessário pode ter um bom resultado. Crianças com luxação de quadril
são extremamente graves, logo, a cirurgia não é indicada.
- Atividade física: Importante para quem tem limitação de movimento ou movimentos lentificados,
isso dificulta um pouco. Atividade física com exercícios, treino de força são
indicados, mas não necessariamente aumenta as habilidades motoras.
- A intervenção da fisio está relacionada a atividade e a participação da CIF.
Objetivos do tratamento: SMART
- Específicos
- Mensuráveis
- Alcançáveis
- Relevantes para a criança e não para os pais
- Tempo estipulado para atingir os objetivos
Objetivos a curto prazo (atividades):
Devem ser direcionados às funções emergentes de acordo com a idade do paciente -
exemplo:
. Passar de sentado no chão para sentado no banco (baixo) e depois para um mais alto - até ele
conseguir
.Ficar de pé 5seg sem apoio (ir aumentando o tempo)
Obs: andar é objetivo mais almejado pelas famílias
. Conseguir dar 5 passos com o andador
. Conseguir andar da sala até o quarto sem apoio
- Curto prazo (participação):
Eles dependem de outros fatores:
. Fatores pessoais (cognição, idade)
. Barreiras e facilitadores ambientais (condições socioeconômicas)
Obs: Em casa deve-se tentar proporcionar formas que simule um ambiente externo.
Curto prazo (estrutura e função do corpo): ação cinesioterapêutica
Fraqueza muscular e encurtamentos:
Exemplos: Aumentar a força concêntrica do músculo quadríceps, aumentar a amplitude de
movimento da supinação do antebraço
Obs: Nem sempre melhorar estrutura e função do corpo melhora a atividade e participação -
Fortalecer músculo não faz aferência e eferência com o SNC > não adianta fortalecer e não
colocar o paciente dentro da atividade e participação.
Médio e longo prazo:
São objetivos relacionados a metas futuras, como por exemplo: Prevenção de deformidades
. Luxação de quadril
. Encurtamentos musculares