2 - Patologia do estomago

Prévia do material em texto

Cap. 17 - O trato gastrointestinal l Estômago
HISTOLOGIA DO ESTÔMAGO
· Mucosa
· Formada por epitélio glandular, unidade secretora é tubular e ramificada e desemboca na superfície,na fosseta gástrica
· Todo o epitélio gástrico está em contato com o tecido conjuntivo frouxo (lâmina própria), contém células musculares lisas e células linfóides 
· Separando a mucosa da mucosa subjacente existe uma camada de músculo liso, muscular da mucosa 
· Epitélio que reveste a superfícies do estômago e as fossetas é colunar simples
· Regiões do estômago
· Cárdia
· Sua mucosa contém glândulas tubulares simples ou ramificadas → glândulas de cardia 
· Fundo e Corpo
· Preenchido por glândulas tubulares. Três regiões distintas:
· Istmo → células mucosas, células-tronco e células parietais (oxínticas)
· Colo → células-tronco, mucosas do colo e células parietais
· Base → células parietais e zimogênicas (principais)
· Piloro (antro pilórico) 
· Contém fossetas gástricas, onde abrem as glândulas pilóricas tubulosas simples ou ramificadas 
· Contém muitas células G, intercaladas com células mucosas. Acabam liberando a gastrina
· Outras camadas do estômago 
· Submucosa é composta por tecido conjuntivo moderadamente denso que contém vasos sanguíneos e linfáticos 
· Camadas musculares compostas por fibras musculares lisas orientadas em três direções principais 
· Camada externa é longitudinal 
· Camada média é circular 
· Camada interna é oblíqua
· O estômago é revestido por uma membrana serosa delgada
· Células-tronco
· Encontradas com pequenas quantidades nas regiões do istmo e colo 
· São colunares baixas com núcleos ovais próximos da base das células
· Células mucosas do colo
· Formato irregular, com os núcleos na base das células e os grânulos de secreção próximos da superfície apical
· Secretam mucinas (propriedades antibióticas)
· Células parietais (oxínticas)
· Observadas no istmo e colo e mais escassas na base
· Células arredondadas e piramidais, com núcleo esférico ocupando a posição central e citoplasma intensamente eosinofílico 
· Produz H+ e Cl- 
· A atividade secretora é ativada por estímulo parassimpático, histaminas e um polipeptídeo → Gastrina
· Células zimogênicas (principais)
· Predominam na região basal das glândulas gástricas 
· Contém uma proenzima → pepsinogênio
· Pepsinogênio é rapidamente convertido na enzima proteolítica pepsina 
· Em humanos produzem a enzima lipase 
INTRODUÇÃO
· Distúrbios do estômago
· São uma causa frequente de doenças clínicas em que lesões inflamatórias e neoplásicas são particularmente comuns.
· Divisão do estômago
· Cardia
· Fundo
· Corpo
· Antro
· Sobre cada parte do estômago
· A cárdia e o antro são revestidos por células foveolares secretoras de mucina que formam as pequenas glândulas
· As glândulas antrais são similares e contém também células endócrinas, como as células G, que liberam gastrina para estimular a secreção luminal pelas células parietais dentro do fundo e do corpo gástrico.
· As glândulas bem desenvolvidas do corpo e do fundo contém células principais que produzem e secretam enzimas digestivas, como a pepsina.
	
GASTROPATIA E GASTRITE AGUDA
· Gastrite
· É um processo inflamatório da mucosa
· Gastrite aguda
· Lesão com presença de neutrófilos 
· Gastropatia
· Quando não há células inflamatórias ou são muito raras. 
· Gastropatia
· Agentes causadores 
· AINEs
· Álcool
· Bile
· Lesões por estresse
· Erosão ou hemorragia mucosa aguda
· Úlceras de Curling
· Lesões após o interrompimento do fluxo sanguíneo gástrico, como na hipertensão portal
· As úlceras de Curling e lesões após o interrompimento do fluxo sanguíneo gástrico progridem para a gastrite. 
· Gastrite hipertrófica
· São:
· Doenças de Menetrier
· Síndrome de Zollinger-Ellison
· Gastropatia e Gastrite aguda
· Podem ser assintomáticos ou causar vários níveis de dor epigástrica, náusea e vômito.
· Em muitos casos graves pode haver erosão da mucosa, ulceração, hemorragia, hematêmese, melena ou perda sanguínea maciça.
· Patogenia
· A luz gástrica possui um pH próximo de 1
· Esse ambiente contribui para a digestão mas também tem o potencial de danificar a mucosa gástrica. 
· Mecanismos para proteger a mucosa gástrica
· Mucina
· Secretada pelas células alveolares da superfície
· Forma uma camada fina de muco e fosfolipídeos que evita que partículas grandes de alimento toquem diretamente o epitélio. 
· A camada de muco também promove a formação de uma camada inerte de fluido sobre o epitélio, que protege a mucosa e tem o pH neutro, como resultado da secreção do íon bicarbonato pelas células epiteliais da superfície. 
· Camada de células epiteliais gástricas
· Continua com a camada de mucina
· Forma uma barreira de retrodifusão do ácido e o vazamento de outros materiais luminais, incluindo a pepsina, na lâmina própria.
· A camada de células foveolares é substituída completamente a cada 3 a 7 dias. Isso é essencial para a manutenção da camada epitelial e para a secreção do muco e do bicarbonato dessas células.
· Nas áreas do estômago em que há secreção de ácido, uma onda alcalina capilar é gerada conforme as células parietais secretam o ácido clorídrico na luz gástrica e bicarbonato nos vasos sanguíneos
· Além de fornecer bicarbonato, o rico suprimento vascular da mucosa libera oxigênio e nutrientes enquanto remove o ácido que foi retodifundido na lâmina própria. 
· A gastropatia, gastrite aguda e gastrite crônica podem ocorrer como consequência de perda de um desses mecanismos protetores.
· Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) inibem a síntese de prostaglandinas E2 e I2 dependente da ciclo-oxigenase (COX), as quais estimulam quase todos os mecanismos de defesa relatados, incluindo o muco, o bicarbonato e a secreção de fosfolipídios, fluxo sanguíneo da mucosa e restituição epitelial, enquanto reduz a secreção de ácido. Apesar de a COX-1 ter um papel mais importante do que a COX-2, ambas as isoenzimas contribuem para a proteção da mucosa. Portanto, enquanto o risco de lesão gástrica induzida por AINE é maior com inibidores não seletivos, como por exemplo a aspirina, ibuprofeno e naproxeno, a inibição de COX-2 seletiva, como no caso do celecoxibe, também pode resultar em gastropatia ou gastrite. 
· A lesão gástrica que ocorre nos pacientes urêmicos e naqueles infectados com H. pylori secretor de urease pode ser decorrente da inibição dos transportadores gástricos de bicarbonato pelos íons amônio.
· A redução da secreção de mucina e de bicarbonato tem sido sugerida como um fator que explica o aumento da suscetibilidade de adultos mais velhos em relação à gastrite. 
· A queda na liberação de oxigênio pode concorrer para uma incidência aumentada de gastrite aguda em altas atitudes.
	Mecanismos de lesão e proteção gástrica.
Este diagrama ilustra a progressão das formas mais leves de lesão até ulcerações, que podem ocorrer com gastrite aguda ou crônica. As úlceras incluem camadas de necrose (N), inflamação (I) e tecido de granulação (G), mas cicatrizes fibrosas (C), as quais levam certo tempo para se desenvolver, ocorrem apenas em lesões crônicas.
· A ingestão de químicos agressivos, como ácidos ou bases leva a lesão gástrica grave devido a lesão direta da mucosa epitelial e das células estromais.
· Danos celulares contribuem para a gastrite induzida pelo consumo excessivo de álcool, AINEs, terapia radioativa e quimioterapia.
	MORFOLOGIA
	Histologicamente, a gastropatia e a gastrite aguda leve podem ser difíceis de reconhecer, já que a lâmina própria apresenta apenas edema moderado e congestão vascular leve.
 O epitélio superficial fica intacto, mas a hiperplasia de células foveolares, com perfis característicos de saca-rolhas e a proliferação epitelial, está tipicamente presente. 
Os neutrófilos não são abundantes, mas alguns podem ser encontrados entre as células epiteliais ou dentro das glândulas da mucosa no caso da gastrite. Há poucos linfócitos e plasmócitos. 
A presença de neutrófilos acima da membrana basal, em contato direto com célulasepiteliais, é anormal em todas as partes do trato GI e significa uma inflamação ativa, ou, nesse caso, gastrite (em vez da gastropatia). 
O termo “inflamação ativa” é preferido à inflamação aguda, já que a inflamação ativa pode estar presente nos estados agudo e crônico da doença. 
Com danos mais graves à mucosa, erosões e hemorragia se desenvolvem. A erosão denota a perda do epitélio, resultando em um defeito superficial na mucosa. Esta é acompanhada por um infiltrado neutrofílico pronunciado na mucosa e um exsudato purulento contendo fibrina na luz. A hemorragia pode ocorrer e causar pontos escuros na mucosa hiperêmica. 
Erosão e hemorragia simultâneas são chamadas de gastrite hemorrágica erosiva aguda. Grandes áreas da superfície gástrica podem estar desnudas, embora o envolvimento seja tipicamente superficial.
Quando as erosões se estendem profundamente, elas podem progredir para úlceras, como descrito posteriormente.
· Aspectos clínicos
· A apresentação da gastropatia e gastrite aguda varia de acordo com a etiologia e elas não podem ser distinguidas com base clínica.
· Pacientes com gastropatia induzida por AINEs podem ser assintomáticos ou apresentar dor epigástrica persistente, a qual responde a antiácidos e inibidores de bomba de próton.
DOENÇA DA MUCOSA RELACIONADA AO ESTRESSE
· Causas
· Traumas graves
· Queimaduras extensas
· Doenças intracranianas
· Cirurgias de grande porte
· Nomenclatura das úlceras 
· Úlceras de estresse
· São mais comuns em indivíduos com choque, sepse ou trauma grave
· Úlceras de Curling
· Ocorrem no duodeno proximal e estão associadas a queimaduras graves ou traumas
· Úlceras gástricas, duodenais e esofágicas
· Úlceras de Cushing - Surgem em pessoas com doença intracraniana 
· Patogenia
· A lesão da mucosa gástrica está comumente relacionada com a isquemia local, que pode ocorrer devido a hipotensão sistêmica ou fluxo sanguíneo reduzido, causado pela vasoconstrição esplênica induzida por estresse.
· A regulação da óxido-nítrico sintase induzível e o aumento da liberação da endotelina-1 vasoconstritora também contribui para lesões isquêmicas da mucosa gástrica.
· A expressão COX-2 apresenta proteger a mucosa gástrica.
	MORFOLOGIA
	As lesões da mucosa gástrica relacionadas ao estresse variam desde erosões superficiais causadas por danos epiteliais superficiais até lesões profundas que penetram a profundidade da mucosa.
As úlceras agudas são redondas e com menos de 1 cm de diâmetro.
A base da úlcera é frequentemente corada de marrom a negro pela digestão ácida do sangue extravasado e pode estar associada a inflamação transmural e serosite local
Diferentemente das úlceras pépticas, as quais surgem na condição de lesão crônica, as úlceras de estresse agudas são encontradas em qualquer parte do estômago e são mais comumente múltiplas.
Microscopicamente, as úlceras de estresse agudas são nitidamente demarcadas, com uma mucosa adjacente normal, essencialmente.
Pode haver uma efusão de sangue na mucosa e submucosa é uma reação inflamatória associada. 
Estão visivelmente ausentes a cicatrização e o espessamento dos vasos sanguíneos que caracterizam as úlceras pépticas crônicas.
A cicatrização com reepitelização completa ocorre desde alguns dias até semanas após a remoção dos fatores que resultaram na lesão.
· Aspectos clínicos
· Os pacientes mais graves apresentam evidências histológicas de danos a mucosa gástrica.
· Outras causas não relacionadas ao estresse para a hemorragia gástrica incluem a lesão de Dieulafoy e a ectasia vascular antral gástrica (EVAG).
· Lesão de Dieulafoy 
· Causada por uma artéria submucosa que não se ramificou adequadamente dentro da parede do estômago.
· As lesões de Dieulafoy são mais comumente encontradas ao longo da curvatura menor, próximas à junção gastroesofágica. 
· A erosão do epitélio sobrejacente pode causar hemorragia gástrica, a qual, apesar de geralmente ser autolimitada, pode ser abundante. 
· A hemorragia está comumente associada com o uso de AINEs e pode ser recorrente.
· EVAG 
· Responsável por 4% das hemorragias gastrointestinais superiores não varicosas. 
· Ela pode ser reconhecida através de endoscopia como listras longitudinais de mucosa eritematosa e edematosa que se alternam com mucosa menos gravemente afetada e mais clara, o que geralmente é conhecido como estômago em melancia. 
· As listras eritematosas são criadas por vasos ectásicos na mucosa. 
· Histologicamente, a mucosa antral mostra uma gastropatia reativa com capilares dilatados contendo trombos de fibrina. 
· Pode ser associada à cirrose e esclerose sistêmica. 
· Pacientes podem apresentar sangue oculto fecal ou anemia por deficiência de ferro.
GASTRITE CRÔNICA
· Causas 
· A causa mais comum é a infecção com o bacilo H. pylori.
· A gastrite autoimune, causa mais comum de gastrite atrófica difusa, é a causa menos comum de gastrite crônica.
· Pode ocorrer devido a lesão por radiação, refluxo biliar crônica, lesão mecânica e envolvimento por doenças, como a síndrome de Crohn, amiloidose ou doença do enxerto-vs-hospedeiro.
· Sintomas
· São menos graves porém mais persistentes. Náuseas e dores abdominais superiores são típicas.
· Gastrite por Helicobacter pylori
· Pode resultar em gastrite atrófica, com um padrão multifocal ao invés de difuso. 
· H. pylori são bacilos em forma de espiral ou curva presentes em amostras de biópsia em quase todos os pacientes com úlceras duodenais, úlceras gástricas ou gastrite crónica.
· Normalmente a lesão está localizada no antro.
· Epidemiologia
· Pobreza
· Superpopulação doméstica
· Educação limitada
· Residência em áreas rurais 
· O homem é o transportador primário através da via fecal-oral.
· A infecção ocorre predominantemente na infância.
· Patogenia
· Apresenta-se mais frequentemente como uma gastrite predominantemente antral, com produção de ácido normal ou elevada.
· A produção de gastrina local pode ser aumentada, mas a hipergastrinemia (aumento do nível sérico de gastrina) é rara.
· Quando a inflamação permanece limitada ao antro, o aumento da produção de ácido resulta em um risco maior de úlcera péptica duodenal.
· Às vezes, a gastrite progride para envolver o corpo gástrico e o fundo.
· A gastrite atrófica multifocal está associada a placas de atrofia da mucosa, redução da massa de células parietais e da secreção de ácido, metaplasia intestinal e risco aumentado de adenocarcinoma gástrico.
· O H. pylori se adaptou ao meio ácido do estômago devido:
· Flagelos, os quais permitem que a bactéria seja móvel no muco viscoso.
· Urease, que gera amônia da uréia endógena e assim eleva o pH gástrico local e aumenta a taxa de sobrevivência bacteriana.
· Adesinas, que acentuam a aderência bacteriana à superfície das células fovelares.
· Toxinas, como o gene A associado à citotoxina (CagA), que pode estar envolvido na progressão da doença.
· Polimorfismos genéticos que resultam no aumento da expressão do fator de necrose tumoral (TNF), de citocinas pró-inflamatórias e interleucinas-1B (IL-1b) ou a queda da expressão de citocina antiinflamatória (IL-10) estão associados ao desenvolvimento de pangastrite, atrofia e câncer gástrico.
· A deficiência de ferro também é um fator de risco para o câncer gástrico associado a H. Pylori.
	MORFOLOGIA
	As amostras de biópsias gástricas geralmente demonstram o H. pylori em indivíduos infectados. 
O organismo está concentrado no muco superficial que recobre as células epiteliais, nas regiões da superfície e do colo. 
A distribuição pode ser irregular, com áreas de intensa colonização adjacentes àquelas com poucos organismos. 
Em casos extremos, os organismos formam um tapete nas superfícies luminais das células foveolares e mucosas do colo, e podem até mesmo se estender para dentro das criptas gástricas. 
Os organismos são mais facilmente demonstrados com colorações especiais.
O H. pylori exibe um tropismo pelo epitélio gástrico e geralmente não é encontrado em associação com a metaplasia intestinal ou com o epitélio duodenal.
Dentrodo estômago, os H. pylori são geralmente encontrados no antro
Apesar de frequentemente haver concordâncias entre a colonização do antro e cárdia, a infecção da cárdia ocorre em taxas mais baixas. 
O H. pylori é menos comum na mucosa oxíntica (produtora de ácido) do fundo e do corpo. Logo, uma biópsia antral é preferida para a avaliação da gastrite por H. pylori. 
Quando vista endoscopicamente, a mucosa antral infectada por H. pylori é geralmente eritematosa e tem uma aparência grosseira ou mesmo nodular. 
O infiltrado inflamatório geralmente inclui números variáveis de neutrófilos dentro da lâmina própria, incluindo alguns que cruzam a membrana basal para assumir uma localização intra epitelial e se acumulam na luz das criptas gástricas para criar os abscessos de criptas. 
Além disso, a lâmina própria superficial contém um grande número de plasmócitos, frequentemente em grupos ou lâminas, e número aumentado de linfócitos e macrófagos. 
Neutrófilos intraepiteliais e plasmócitos subepiteliais são características da gastrite por H. pylori. 
Quando intensos, os infiltrados inflamatórios podem criar pregas rugosas espessadas, que mimetizam a aparência de cânceres em estágio inicial. 
Os agregados linfóides, alguns com centros germinativos, estão frequentemente presentes e representam uma forma induzida de tecido linfóide associado à mucosa, ou MALT, que tem um potencial de se transformar em linfoma.
	Gastrite por Helicobacter pylori. 
A, As bactérias H. pylori helicoidais são evidenciadas nessa coloração de Warthin-Starry. Os organismos são abundantes dentro do muco superficial. 
B, Neutrófilos intraepiteliais e da lâmina própria são proeminentes. 
C, Agregados linfóides com centros germinativos e células plasmáticas subepiteliais, abundantes dentro da lâmina própria superficial, são uma característica da gastrite causada por H. pylori.
· Aspectos clínicos
· Diagnósticos
· Testes sorológicos para anticorpos para H. pylori.
· Detecção bacteriana fecal
· Teste da respiração da ureia
· Teste rápido da urease
· Cultura bacteriana 
· Detecção de DNA bacteriano por PCR
· Tratamento
· Combinações de antibiótico e inibidores de bombas de prótons
GASTRITE AUTOIMUNE
· Aspectos da doença
· Poupa o antro 
· Está associada a hipergastrinemia
· Caracterizada por:
· Anticorpos para células parietais e fatores intrínsecos que podem ser detectados no soro e nas secreções gástricas.
· Concentração sérica de pepsinogênio I reduzida. 
· Hiperplasia de células endócrinas.
· Deficiência de vitamina B12. 
· Secreção alterada de ácido gástrico (acloridria)
· Patogenia
· Está associada a perda de células parietais, as quais são responsáveis pela secreção de ácido gástrico e fator intrínseco.
· A ausência da produção de ácido estimula a liberação de gastrina, resultando na hipergastrinemia e hiperplasia das células G antrais, produtoras de gastrina. 
· A falta do fator intrínseco impede a absorção ileal de vitamina B12, levando, por fim, à deficiência de vitamina B12 e à anemia megaloblástica de início lento (anemia perniciosa). 
· A reduzida concentração sérica de pepsinogênio I resulta da destruição de células principais
· Apesar de a infecção por H. pylori poder causar atrofia gástrica e hipocloridria, ela não está associada à acloridria ou anemia perniciosa. Isto ocorre porque, diferentemente da atrofia difusa da gastrite autoimune, os danos da gastrite por H. pylori são multifocais e deixam áreas de células principais e parietais residuais.
· As células T CD4 + direcionadas contra os componentes da célula parietal, incluindo a H +,K + -ATPase, são consideradas as principais agentes de lesões na gastrite autoimune.
· Se a destruição autoimune for controlada pela imunossupressão, as glândulas podem repovoar-se, demonstrando que as células-tronco gástricas sobrevivem e são capazes de se diferenciar em células parietais e principais.
· Os anticorpos aos componentes das células parietais, mais proeminentemente a H +, K +-ATPase ou a bomba de próton, além do fator intrínseco, estão presentes em até 80% dos pacientes com gastrite autoimune.
	MORFOLOGIA
	A gastrite autoimune é caracterizada por lesão difusa à mucosa oxíntica (produtora de ácido) dentro do corpo e do fundo.
A lesão ao antro ou à cárdia é tipicamente ausente ou leve.
Com atrofia difusa, a mucosa oxíntica do corpo e do fundo se apresenta notavelmente reduzida, e as pregas rugosas são perdidas.
Se a deficiência de vitamina B12 for grave, ocorre hipertrofia nuclear (mudança megaloblástica) nas células epiteliais.
Neutrófilos podem estar presentes, mas o infiltrado inflamatório é tipicamente composto de linfócitos, macrófagos e plasmócitos, frequentemente em associação com agregados linfóides e folículos.
Os plasmócitos da lâmina própria superficial, típicos da gastrite por H. pylori, estão ausentes, e a reação inflamatória é geralmente profunda e centralizada nas glândulas gástricas.
A perda de células parietais e principais pode ser extensa. 
Quando a atrofia é incompleta, ilhas residuais da mucosa oxíntica podem dar a aparência de múltiplos pequenos pólipos ou nódulos.
Em outras áreas, pequenas elevações da superfície podem representar áreas de metaplasia intestinal, caracterizada pela presença de células caliciformes e células absortivas colunares.
Apesar de estar presente na maioria dos pacientes, a hiperplasia de células endócrinas pode ser difícil de ser identificada em secreções coradas com hematoxilina e eosina.
Essa hiperplasia, que pode ser claramente demonstrada com imunocoloração para proteínas como a cromogranina A, faz um paralelo com o grau de atrofia mucosa e é uma resposta fisiológica à queda de produção de ácido
Ao longo do tempo, a hipergastrinemia pode estimular a hiperplasia das células endócrinas no fundo e no corpo.
Raramente, esta pode progredir até formar tumores pequenos, multicêntricos e neuroendócrinos de baixo grau (carcinóides).
	A, Imagem, em pequeno aumento, do corpo gástrico, mostrando infiltrado inflamatório profundo, composto principalmente por linfócitos, e atrofia glandular
B, Metaplasia intestinal, reconhecível pela presença de células caliciformes em meio ao epitélio foveolar gástrico.
· Aspectos clínicos
· Anticorpos para células parietais e fator intrínseco estão presentes no início do curso da doença.
· A apresentação clínica pode estar ligada aos sintomas da anemia
· A deficiência de vitamina B12 também pode causar glossite atrófica, na qual a língua fica lisa, robusta e vermelha, megaloblastose epitelial, diarréia por má absorção, neuropatia periférica, lesões da coluna vertebral e disfunção cerebral. 
· Alterações neuropáticas incluem desmielinização, degeneração axonal e morte neuronal. 
· As manifestações mais frequentes de neuropatia periférica são as parestesias e o entorpecimento
· As lesões da coluna resultam da desmielinização dos tratos espinhais dorsal e lateral, dando origem ao quadro clínico que é frequentemente conhecido como degeneração combinada subaguda da medula. Ela está associada à mistura de perda de sentido de vibração e posição, ataxia sensorial com sinal de Romberg positivo, fraqueza dos membros, espasticidade e respostas plantares extensoras.
· As manifestações cerebrais variam de alterações leves de personalidade e perda de memória até psicose.
· Contrariamente à anemia, as alterações neurológicas não são revertidas pela terapia de reposição de vitamina B12.
FORMAS RARAS DE GASTRITE
· Gastrite eosinofílica
· Esta forma de gastrite é caracterizada por lesão tecidual associada a densos infiltrados de eosinófilos na mucosa e na muscular, geralmente nas regiões antral e pilórica.
· A lesão também pode se apresentar em outras áreas dentro do trato GI e está associada a eosinofilia periférica e níveis séricos de IgE elevados.
· Reações alérgicas são uma das causas da gastrite eosinofílica, com o leite de vaca e proteínas da soja sendo os alérgenos mais comuns em crianças.
· A gastrite eosinofílica também pode ocorrerem associação com diversos distúrbios, como a esclerose sistêmica e polimiosite, infecções por parasitas e até infecção por H. pylori. 
· Gastrite linfocítica
· Esta doença afeta preferencialmente mulheres e produz sintomas abdominais não específicos. 
· Ela é idiopática, mas aproximadamente 40% dos casos são associados à doença celíaca, sugerindo uma patogenia mediada pela imunidade.
· A gastrite linfocítica tipicamente afeta todo o estômago e é frequentemente conhecida como gastrite varioliforme, com base na aparência distinta por endoscopia (criptas espessas cobertas por pequenos nódulos com ulceração aftosa central).
· Histologicamente, há um aumento acentuado do número de linfócitos T intra epiteliais. 
· Gastrite granulomatosa
· Este termo descritivo é aplicado a qualquer gastrite que contenha granulomas bem formados, ou agregados de macrófagos epitelióides.
· Ele abrange um grupo diverso de doenças com características clínicas e patológicas que variam amplamente. 
· Muitos casos são idiopáticos.
· Em populações do Ocidente, o envolvimento gástrico devido à doença de Crohn é a causa específica mais comum de gastrite granulomatosa, seguida por sarcoidose e infecções (incluindo micobactérias, fungos, CMV e H. pylori). 
· Além da presença de granulomas histologicamente evidentes, o estreitamento e a rigidez do antro gástrico podem ocorrer secundariamente às inflamações granulomatosas transmurais.
COMPLICAÇÕES DA GASTRITE CRÔNICA
· Doença ulcerosa péptica - DUP
· É a ulceração crônica da mucosa, que afeta o duodeno ou o estômago.
· Quase todas as úlceras pépticas estão associadas a infecção por H. Pylori, AINEs ou ao consumo de cigarros. 
· A forma mais comum dessa doença ocorre dentro do antro gástrico ou duodeno.
· Como resultado de uma gastrite antral induzida por H. Pylori tem o aumento da secreção ácida gástrica e a queda da secreção de bicarbonato duodenal.
· A DUP dentro do fundo do corpo gástrico vem acompanhada de menor secreção ácida, resultante da atrofia da mucosa. 
· A DUP também pode ser causada pela secreção ácida da mucosa gástrica ectópica dentro do duodeno ou por um divertículo de Meckel ileal.
· A DUP pode ocorrer também no esôfago como resultado da DRGE ou da secreção de ácido pela mucosa gástrica ectópica esofágica (inlet patch).
· Epidemiologia
· Infecção por H. pylori
· Uso de cigarros (estabelecer sinergia com H. pylori para a DUP gástrica)
· Doença pulmonar obstrutiva crônica
· Drogas ilícitas, p. ex., cocaína, que reduz o fluxo sanguíneo da mucosa
· AINEs (potencializados por corticosteróides)
· Cirrose alcoólica (principalmente DUP duodenal)
· Estresse psicológico (pode aumentar a secreção de ácido gástrico)
· Hiperplasia de células endócrinas (pode estimular o crescimento de células parietais e a secreção de ácido gástrico)
· Síndrome de Zollinger-Ellison (DUP do estômago, duodeno e jejuno) 
· Infecção viral (CMV, vírus do herpes simples)
· Patogenia
· Resulta de desequilíbrios entre os mecanismos de defesa da mucosa e fatores lesivos que causam a gastrite crônica, ou seja, se desenvolve em um ambiente de gastrite crônica.
	MORFOLOGIA
	Úlceras pépticas ocorrem no contexto da gastrite crônica, mas a maioria é mais comum no duodeno proximal, onde pode ocorrer a poucos centímetros da válvula pilórica e envolver a parede duodenal anterior.
As úlceras pépticas gástricas são predominantemente localizadas junto à curvatura menor, próxima à interface do corpo e do antro. 
A úlcera péptica clássica é um defeito em saca-bocado, arredondado a oval.
A margem da mucosa pode projetar levemente a base, particularmente no lado de cima, mas geralmente está nivelada com a mucosa circundante.
Em contraste, margens proeminentes são mais características de cânceres. 
A profundidade das úlceras pode ser limitada pela espessa muscular própria gástrica ou pelo pâncreas aderente, pela gordura omental ou pelo fígado.
Hemorragia e deposição de fibrina estão frequentemente presentes na serosa gástrica.
A perfuração para a cavidade peritoneal é uma emergência cirúrgica, que pode ser identificada pela detecção de ar livre abaixo do diafragma nas radiografias verticais do abdome.
A base das úlceras pépticas é lisa e limpa, como resultado da digestão péptica do exsudato. 
Úlceras ativas podem ser revestidas por uma fina camada de restos fibrinoides, acima do infiltrado inflamatório predominantemente neutrofílico. 
Abaixo desta, um tecido de granulação infiltrado com leucócitos mononucleares e uma cicatriz fibrosa ou colagenosa formam a base da úlcera 
As paredes dos vasos, na área em cicatrização, são tipicamente espessadas e estão ocasionalmente trombosadas.
O sangramento dos vasos danificados, dentro da base da úlcera, pode causar hemorragia com risco de morte.
A cicatrização pode envolver a espessura inteira da parede e enrugar a mucosa circundante, em pregas que se irradiam externamente.
O tamanho e a localização não se diferenciam entre úlceras benignas e malignas. No entanto, a aparência macroscópica das úlceras pépticas crônicas é, na prática, diagnóstica.
A transformação maligna das úlceras pépticas ocorre raramente, caso ocorra, e relatos da transformação provavelmente representam casos nos quais a lesão que se pensava ser uma úlcera péptica crônica era, na verdade, um carcinoma ulcerado desde o início.
	Perfuração gástrica aguda em paciente com ar livre sob o diafragma. 
A, Defeito na mucosa com margens limpas. 
B, a base necrótica da úlcera é composta por tecido com granulação.
· Aspectos clínicos
· Podem ser lesões crônicas recorrentes. 
· Causa uma queimação epigástrica ou dor forte. 
· Alguns pacientes apresentam deficiência de ferro, hemorragia ou perfuracao
· A dor ocorre de 1 a 3 horas após as refeições e é pior de noite. 
· É aliviada por álcalis ou alimentos
· Manifestações clínicas
· Náuseas
· Vômitos
· Distensão
· Arrotos
· Úlceras penetrantes
· Dor nas costas, no quadrante superior esquerdo e no tórax.
· Tratamentos
· As terapias atuais para DUP têm como objetivo a erradicação do H. pylori e a neutralização do ácido gástrico, primeiramente com inibidores de bombas de prótons
· Também é importante a retirada de outros agentes lesivos, como os AINEs, incluindo os inibidores de COX-2 seletivos, que podem interferir na cicatrização da mucosa.
· Complicações da DUP
· Sangramento 
· Ocorre em 15% a 20% dos pacientes
· Complicação mais frequente 
· Pode ser fatal
· Responsável por 25% das mortes por úlcera
· Pode ser a primeira indicação de uma úlcera 
· Perfuração 
· Ocorre em até 5% dos pacientes
· É responsável por dois terços das mortes por úlcera 
· Raramente é a primeira indicação de uma úlcera 
· Obstrução
· Principalmente em úlceras crônicas
· Secundária a edema ou cicatrização
· Ocorre em aproximadamente 2% dos pacientes
· Na maioria das vezes associada a úlceras do canal pilórico
· Pode ocorrer com úlceras duodenais
· Causa cólica abdominal incapacitante
· Raramente pode causar obstrução total e vômitos intratáveis
· Atrofia da mucosa e metaplasia intestinal
· A gastrite crônica, de longa duração, que envolve o corpo e o fundo pode, por fim, resultar na perda significativa de massa celular parietal.
· Essa atrofia oxíntica pode estar associada à metaplasia intestinal, reconhecida pela presença de células caliciformes, e está fortemente associada ao aumento do risco de adenocarcinoma gástrico.
· O risco de adenocarcinoma é maior na gastrite autoimune. Isso pode ocorrer porque a cloridria da atrofia da mucosa gástrica permite o crescimento excessivo de bactérias que produzem nitrosaminas carcinogênicas. 
· A metaplasia intestinal também ocorre na gastrite crônica por H. pylori e pode regredir após a eliminação do organismo.
· Displasia
· A gastrite crônica expõe o epitélio às lesões por radicais livres e ao estímulo proliferativo relacionados à inflamação. 
· Ao longo do tempo, essa combinação de estressores pode levar ao acúmulo de alterações genéticas que resultam em carcinoma.
· Lesõesin situ pré-invasivas podem ser reconhecidas histologicamente como displasia.
· Os marcadores morfológicos da displasia são variações no tamanho, na forma e na orientação do epitélio, juntamente com a textura grosseira da cromatina, hipercromasia e hipertrofia nucleares.
· Gastrite cística
· A gastrite cística é uma proliferação epitelial reativa, exuberante, associada ao aprisionamento de cistos revestidos por epitélio.
· Estes podem ser encontrados dentro da submucosa (gastrite cística poliposa) ou nas camadas mais profundas da parede gástrica (gastrite cística profunda)
· Suas causas não estão claras mas parecem ser induzidas por trauma. 
	
GASTROPATIAS HIPERTRÓFICAS
· Causas
· Caracterizadas por hipertrofia “cerebriforme” gigante das pregas rugosas em função da hiperplasia epitelial, sem inflamação. 
· Como esperado, as gastropatias hipertróficas estão ligadas à liberação excessiva de fator de crescimento. Os dois exemplos mais bem definidos são a doença de Ménétrier e a síndrome de Zollinger-Ellison
· Doença de Ménétrier
· Associado à secreção excessiva do fator transformante do crescimento-α (TGF-α). 
· Ela é caracterizada por hiperplasia difusa do epitélio foveolar do corpo e fundo, e hipoproteinemia devido à enteropatia com perda proteica.
· Os sintomas secundários, tais como perda de peso, diarréia e edema periférico, estão comumente presentes. 
· Os sintomas e as características patológicas da doença de Ménétrier em crianças são similares aos dos adultos
· O risco gástrico de adenocarcinoma é aumentado em adultos. 
· O tratamento da doença de Ménétrier é de suporte, com albumina intravenosa e suplementação nutricional parenteral. Em casos graves, a gastrectomia pode ser necessária. 
	MORFOLOGIA
	A doença de Ménétrier é caracterizada por hipertrofia irregular das pregas gástricas.
Algumas áreas podem parecer polipóides. As pregas alargadas estão presentes no corpo e no fundo mas o antro geralmente é poupado. 
Histologicamente, o aspecto mais característico é a hiperplasia das células mucosas foveolares. 
As glândulas são alongadas e com uma aparência de saca-rolhas, e a dilatação cística é comum
A inflamação é, no geral, moderada, embora alguns casos mostram uma linfocitose intraepitelial marcante.
Uma atrofia glandular difusa ou focal, evidente como hipoplasia das células parietais e principais, é típica.
	A, Hipertrofia acentuada nas pregas gástricas.
B, Hiperplasia foveolar com as glândulas alongadas e dilatadas focalmente.
· Síndrome de Zollinger-Ellison
· Causada por tumores secretores de gastrina. Mais comumente encontradas no intestino delgado e pâncreas.
· Os pacientes apresentam-se frequentemente com úlceras duodenais ou diarreia crônica.
· No estômago, a característica mais marcante é a duplicação da espessura da mucosa oxíntica em função de um aumento de cinco vezes no número de células parietais.
· A gastrina também induz a hiperplasia das células mucosas do colo, a hiperprodução de mucinas e a proliferação das células endócrinas na mucosa oxíntica.
· Em alguns casos as células endócrinas podem formar pequenos nódulos displásicos ou, raramente, tumores carcinóides verdadeiros.
· O tratamento de indivíduos com a síndrome de Zollinger-Ellison inclui o bloqueio da hipersecreção de ácido. Isto pode ser realizado em quase todos os pacientes, com inibidores de bombas de prótons. 
· A supressão do ácido permite a cicatrização das úlceras pépticas e evita a perfuração gástrica, permitindo que o tratamento seja focalizado no gastrinoma, o qual se torna o principal determinante da sobrevida em longo prazo.
PÓLIPOS E TUMORES GÁSTRICOS
· Pólipos, nódulos ou massas 
· Quando se projetam acima do nível da mucosa circundante são identificados em mais de 5% das endoscopias GI superiores. 
· Os pólipos podem se desenvolver como resultado de hiperplasia de células epiteliais e estromais, inflamação, ectopia ou neoplasia. 
· Tipos mais comuns de pólipos
· Pólipos tipo Peutz-Jeghers
· Pólipos tipo juvenis
· Estes são seguidos pela apresentação de tumores gástricos, incluindo adenocarcinomas, linfomas, tumores carcinóides e tumores estromais
.
· Pólipos inflamatórios e Hiperplásicos
· Esses pólipos são mais comuns em indivíduos entre os 50 e 60 anos de idade 
· Geralmente desenvolvem-se em associação com a gastrite crônica, a qual inicia a lesão que resulta na hiperplasia reativa e no crescimento do pólipo. 
· Entre os indivíduos com gastrite por H. pylori, os pólipos podem regredir após a erradicação bacteriana. 
· Como o risco de displasia se correlaciona com o tamanho, os pólipos maiores do que 1,5 cm devem ser removidos e examinados histologicamente.
	MORFOLOGIA
	A maioria dos pólipos inflamatórios ou hiperplásicos é menor que 1 cm em diâmetro e é frequentemente múltipla, particularmente em indivíduos com gastrite atrófica.
 Esses pólipos são ovóides na forma e têm uma superfície lisa, embora erosões superficiais sejam comuns. Microscopicamente, os pólipos têm glândulas foveolares alongadas, irregulares e cisticamente dilatadas.
A lâmina própria é tipicamente edematosa, com graus variáveis de inflamação aguda e crônica, e a ulceração superficial pode estar presente.
	A, Pólipo hiperplásico contendo glândulas foveolares com aspecto em saca-rolhas.
B, Pólipo hiperplásico, com ulceração (seta). 
C, Pólipo de glândula fúndica composto por glândulas cisticamente dilatadas, revestidas por células foveolares, parietais e principais. 
D, Adenoma gástrico reconhecido pela presença de displasia epitelial.
· Pólipos de Glândula Fundica
· Os pólipos de glândula fúndica ocorrem esporadicamente e em indivíduos com polipose adenomatosa familiar (PAF). 
· A prevalência dos pólipos de glândula fúndica tem aumentado marcantemente nos últimos anos, como resultado do aumento do uso da terapia com inibidores de bombas de prótons. 
· Esses fármacos inibem a produção de ácido, o que resulta no aumento da secreção de gastrina e, por sua vez, no crescimento da glândula oxíntica.
· Os pólipos de glândula fúndica podem ser assintomáticos ou associados a náusea, vômito ou dor epigástrica.
	MORFOLOGIA
	Os pólipos de glândula fúndica ocorrem no corpo e fundo gástricos e são lesões bem circunscritas com uma superfície lisa.
Eles podem ser solitários ou múltiplos e são compostos de glândulas cisticamente dilatadas, irregulares, delineadas por células parietais e principais achatadas. 
A inflamação é tipicamente ausente ou mínima.
Displasia e até mesmo câncer ocorrem nos pólipos de glândula fúngica associada à PAF, mas pólipos de glândula fúndica esporádica não trazem nenhum risco de câncer.
· Adenoma gástrico
· Sua frequência aumenta progressivamente com a idade.
· Os pacientes geralmente têm entre 50 e 60 anos de idade e os homens são afetados três vezes mais do que as mulheres.
· Como os pólipos de glândulas fúndicas, a incidência de adenomas é maior em indivíduos com PAF. 
· Similarmente às outras formas de displasia gástrica, os adenomas quase sempre ocorrem em um ambiente de gastrite crônica com atrofia e metaplasia intestinal. 
· O risco de adenocarcinoma em adenomas gástricos está relacionado ao tamanho da lesão e é particularmente elevado em lesões maiores que 2 cm de diâmetro. 
	MORFOLOGIA
	Os adenomas gástricos são geralmente lesões solitárias, com menos de 2 cm de diâmetro, mais comumente localizadas no antro. 
A maioria dos adenomas é composta pelo epitélio colunar do tipo intestinal, o qual apresenta diversos graus de displasia.
A displasia pode ser classificada como sendo de baixo ou alto grau, e ambos podem incluir o alargamento, o alongamento, a pseudoestratificação e a hipercromasia dos núcleos celulares epiteliais, além da aglomeração epitelial. 
A displasia de alto grau é caracterizada por atipia citológica mais grave e arquitetura irregular, incluindo brotamento glandular e estruturas de glândula-dentro-de-glândula, ou cribriformes. 
Da mesma forma que os adenomas intestinais, os adenomas gástricos são lesões neoplásicaspré-malignas. 
No entanto, o risco de transformação para um câncer invasivo é muito maior nos adenomas gástricos.
· Adenocarcinoma gástrico
· Malignidade mais comum do estômago
· O adenocarcinoma gástrico é frequentemente separado morfologicamente em tipo intestinal, o qual tende a formar massas volumosas, e tipo difuso, que se infiltra na parede difusamente, espessando-a, e geralmente é composto por células em anel de sinete
· Os primeiros sintomas de ambos os tipos de adenocarcinoma gástrico são similares aos da gastrite crônica e da doença ulcerosa péptica, incluindo dispepsia, disfagia e náusea.
· Esses tumores são frequentemente descobertos em estágios avançados, quando os sintomas, tais como perda de peso, anorexia, plenitude gástrica (principalmente nos cânceres difusos), anemia e hemorragia, incitam avaliações diagnósticas adicionais.
· Epidemiologia
· O câncer gástrico é mais comum em grupos socioeconômicos baixos e em indivíduos com atrofia mucosa multifocal e metaplasia intestinal
· Patogenia
· O câncer gástrico familiar está fortemente associado a mutações de perda de função germinativa no gene supressor de tumor CDH1, o qual codifica a proteína de adesão celular E-caderina
· Em contraste com os cânceres gástricos difusos, os do tipo intestinal esporádico estão fortemente associados com mutações que resultam no aumento da via de sinalização Wnt. Estas incluem as mutações de perda de função no gene supressor de tumores na polipose adenomatosa coli (APC) e mutações de ganho de função no gene codificador da β-catenina. As mutações de perda de função ou silenciamento de diversos outros genes supressores de tumores também têm sido identificadas, incluindo as envolvidas na sinalização de TGFβ (TGFβRII), regulação da apoptose (BAX) e controle do ciclo celular (CDKN2A)
	MORFOLOGIA
	Os adenocarcinomas gástricos são classificados de acordo com sua localização e morfologia macroscópica e histológica. 
A maioria deles envolve o antro gástrico; a pequena curvatura é envolvida com mais frequência do que a grande curvatura.
Tumores gástricos com uma morfologia intestinal, os quais tendem a formar massas volumosas, são compostos por estruturas glandulares, enquanto cânceres com um padrão de crescimento infiltrativo difuso são mais comumente compostos por células em anel de sinete. 
Embora os adenocarcinomas do tipo intestinal possam penetrar a parede gástrica, eles crescem mais frequentemente formando amplas massas coesivas que constituem tanto massas exofíticas quanto um tumor ulcerado. 
As células neoplásicas frequentemente contêm vacúolos apicais de mucina, e a mucina abundante pode estar presente na luz das glândulas. 
Em contraste, o câncer gástrico difuso é geralmente composto de células não coesivas, provavelmente como resultado da perda de E-caderina. 
Essas células não formam glândulas, mas, em vez disso, apresentam grandes vacúolos de mucina que expandem o citoplasma e empurram o núcleo para a periferia, criando uma morfologia de célula em anel de sinete.
Elas permeiam a mucosa e a parede do estômago, individualmente ou em pequenos grupos, e podem ser confundidas com células inflamatórias, tais como os macrófagos, em pequeno aumento.
A liberação extracelular de mucina em qualquer tipo de câncer gástrico pode resultar na formação de grandes lagos de mucina que dissecam os planos teciduais.
Uma massa pode ser difícil de ser observada no câncer gástrico difuso, mas esses tumores infiltrativos frequentemente evocam uma reação descomplástica que endurece a parede gástrica e pode fornecer uma pista diagnóstica valiosa. 
Quando existem grandes áreas de infiltração, um achatamento difuso das pregas e a parede espessa e rígida podem originar uma aparência de cantil de couro chamada de linite plástica
	A, Adenocarcinoma tipo intestinal consistindo em uma massa elevada com bordas amontoadas e ulceração central. 
B, Linite plástica. A parede gástrica apresenta-se acentuadamente espessada e as pregas rugais estão parcialmente perdidas.
	A, Adenocarcinoma tipo intestinal, composto de células colunares e formadoras de glândulas, infiltrando o estroma desmoplásico.
B, As células em anel de sinete podem ser reconhecidas por seus grandes vacúolos citoplasmáticos de mucina e pelos núcleos em formato de lua crescente, deslocados perifericamente.
· Aspectos clínicos
· se desenvolvem a partir de lesões precursoras, incluindo a displasia plana e adenoma
· A idade média de apresentação é 55 anos, e a razão homem:mulher é de 2:1.
· A invasão local no duodeno, pâncreas e retroperitônio é comum.
· Linfoma
· Embora os linfomas extranodais possam surgir em praticamente todos os tecidos, eles ocorrem mais comumente no trato GI, particularmente no estômago
· No intestino, esses tumores são comumente conhecidos como linfomas do tecido linfóide associado à mucosa (MALT), ou MALTomas
· Patogenia
· Os linfomas de células B da zona marginal extranodal geralmente surgem em locais de inflamação crônica. 
· Eles podem se originar no trato GI em locais de MALT preexistente, tais como as placas de Peyer do intestino delgado, mas surgem mais comumente em tecidos que são normalmente desprovidos de tecido linfóide organizado. No estômago, o MALT é induzido, geralmente, como resultado de gastrite crônica. 
· A infecção por H. pylori é o indutor mais comum no estômago e, portanto, é encontrada em associação com a maioria dos casos de MALToma gástrico.
	
· Como ocorre com outros linfomas de baixo grau, os MALTomas podem transformar-se em tumores mais agressivos, os quais são histologicamente idênticos aos linfomas difusos de grandes células B.
· Isto é frequentemente associado com alterações genéticas adicionais, como a inativação dos genes supressores de tumores que codificam o p53 e p16. 
· Presume-se que os MALTomas que tenham passado por tal transformação não respondam à erradicação do H. pylori.
	MORFOLOGIA
	Histologicamente, o MALToma gástrico toma a forma de um infiltrado linfocítico denso na lâmina própria
Caracteristicamente, os linfócitos neoplásicos se infiltram nas glândulas gástricas, focalmente, para criar lesões linfoepiteliais diagnósticas 
Folículos de células B com aparência reativa podem estar presentes, e em cerca de 40% dos tumores a diferenciação plasmática é observada. 
Em outros locais, os linfomas GI podem se disseminar como pequenos nódulos distintos ou infiltrar a parede difusamente 
Como outros tumores de células B maduras, os MALTomas expressam os marcadores de células B, CD19 e CD20. 
Eles não expressam CD5 ou CD10, mas são positivos para CD43 em cerca de 25% dos casos, uma característica incomum que pode ser diagnosticamente útil.
Em casos em que não existem lesões linfoepiteliais, a monoclonalidade pode ser demonstrada pela expressão restrita tanto das cadeias leves κ ou λ da imunoglobulina ou pela detecção molecular dos rearranjos clonais da IgH. 
Análises moleculares estão sendo crescentemente utilizadas para identificar tumores com translocações que predizem a resistência à terapia.
· Aspectos clínicos
· Os sintomas são a dispepsia e a dor epigástrica.
	A, Linfoma MALT gástrico, substituindo grande parte do epitélio gástrico. O detalhe mostra lesões linfoepiteliais, com linfócitos neoplásicos ao redor e infiltrados nas glândulas gástricas. 
B, Linfoma disseminado no intestino delgado, com diversos nódulos serosos. 
C, Linfoma B de grandes células, infiltrando-se na parede do intestino delgado e produzindo um espessamento difuso.
· Tumor carcinóide
· Tumores carcinoides surgem de componentes difusos do sistema endócrino e agora são adequadamente conhecidos como tumores neuroendócrinos bem diferenciados
· A maioria é encontrada no trato GI, e mais de 40% ocorrem no intestino delgado
· A árvore traqueobrônica e pulmões são os outros locais mais comumente envolvidos. 
· Os tumores carcinóides gástricos podem estar associados a hiperplasia de células endócrinas, gastrite atrófica crônica autoimune, MEN-I esíndrome de Zollinger-Ellison. 
	MORFOLOGIA
	Macroscopicamente, os carcinóides são massas intramurais ou submucosas que criam pequenas lesões polipóides
No estômago, eles geralmente surgem dentro da mucosa oxíntica.
 Em todos os locais GI, a mucosa sobrejacente pode estar intacta ou ulcerada, e nos intestinos, os tumores podem invadir profundamente para envolver o mesentério. 
Os carcinóides tendem a ser amarelos ou castanhos e são muito firmes, como consequência de uma reação desmoplásica intensa, o que pode causar torção e obstrução do intestino. 
Histologicamente, os carcinóides são compostos de ilhas, trabéculas, cordões, glândulas ou ninhos de células uniformes, com citoplasma granular rosado escasso e um núcleo pontilhado, de redondo a oval
Na maioria dos tumores, há um pleomorfismo mínimo, mas anaplasia, atividade mitótica e necrose podem estar presentes em casos raros. 
Colorações imuno-histoquímicas são tipicamente positivas em marcadores de grânulos endócrinos, tais como sinaptofisina e cromogranina A.
	A, Corte transversal, macroscópico de um nódulo tumoral submucoso. 
B, Microscopicamente, o nódulo é composto por células tumorais em meio a tecido fibroso denso. 
C, Em outras áreas, o tumor espalhou-se, extensamente, dentro dos canais linfáticos da mucosa. 
D, Imagem em grande aumento mostra a citologia simples dos tumores carcinóides. A textura de cromatina, com grânulos finos e grossos, é descrita frequentemente como sendo um padrão semelhante a “sal e pimenta”. A despeito de sua aparência inócua, os carcinóides podem ser clinicamente agressivos. 
E, a microscopia eletrônica revela grânulos neurossecretores citoplasmáticos densos.
· Aspectos clínicos
· O fator prognóstico mais importante para os tumores carcinóides GI é a localização
· Tumores carcinóides do intestino anterior, aqueles encontrados no estômago, duodeno próximo ao ligamento de Treitz e esôfago, raramente originam metástases e são geralmente curados pela ressecção. 
· Os tumores carcinóides do intestino médio, que surgem no jejuno e íleo, são frequentemente múltiplos e tendem a ser agressivos. Nestes tumores, a grande profundidade de invasão local, o tamanho aumentado e a presença de necrose e mitose estão associados a um pior prognóstico.
· Os carcinomas do intestino inferior que surgem no apêndice, no cólon e no reto são geralmente descobertos acidentalmente. 
· Aqueles encontrados no apêndice ocorrem em qualquer idade e geralmente estão localizados na extremidade. Esses tumores raramente têm mais de 2 cm de diâmetro e são quase sempre benignos. 
· Os tumores carcinóides retais tendem a produzir hormônios polipeptídicos e, quando sintomáticos, apresentam dor abdominal e perda de peso. 
· Tumor estromal gastrointestinal
· São nomeadas de acordo com o tipo celular com o qual elas mais se parecem, por exemplo:
· Os tumores de músculo liso são chamados leiomiomas e leiomiossarcomas
· Os tumores da bainha do nervo são chamados de schwannomas, e aqueles que se parecem com os corpos glômicos no leito ungueal e em outros locais são nomeados de tumores glômicos
· O tumor estromal GI é o tumor mesenquimal mais comum do abdome
· Epidemiologia
· São clinicamente silenciosas
· Pico etário é de 60 anos
· Patogenia
· Entre 75% e 80% de todos os GISTs possuem mutações oncogênicas de ganho de função no receptor tirosina-cinase KIT.
	MORFOLOGIA
	Os GISTs gástricos primários podem ser bem grandes, com até 30 cm de diâmetro. 
Eles geralmente formam uma massa carnosa, bem circunscrita e solitária , coberta por uma mucosa intacta ou ulcerada, mas também podem se projetar para fora, em direção à serosa. 
O corte da superfície exibe um aspecto em espiral. As metástases podem tomar forma de múltiplos nódulos serosos por toda a cavidade peritoneal ou como um ou mais nódulos no fígado; a disseminação para fora do abdome é incomum, mas pode ocorrer. 
Os GISTs compostos de células delgadas e alongadas são classificados como tipo celular fusiforme enquanto os tumores dominados por células aparentemente epiteliais são chamados de tipo epitelióide. Misturas dos dois padrões também ocorrem. 
O marcador de diagnósticos mais útil é o KIT, o qual é detectável em células de Cajal e em 95% dos GISTs gástricos, através das colorações imuno-histoquímicas.
	A, em um corte transversal, a textura em espiral é evidente dentro do tumor esbranquiçado e carnoso. 
B, A massa é coberta pela mucosa intacta.
C, Histologicamente, o tumor é composto primariamente por feixes, ou fascículos, de células tumorais fusiformes.
· Aspectos clínicos
· Sintomas
· Perda sanguínea
· Anemia
· Tratamento
· Resseccao cirurgica