Resumo- Gastrite, Doença Ulcerosa Péptica e Neoplasias de Estomago

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Gastrites,Doença Ulcerosa Péptica e Neoplasias de Estomago
- Os distúrbios do estômago são causa freqüente de doenças clínicas,em que lesões inflamatórias e neoplásicas são particularmente comuns. O estomago é dividido em quatro regiões anatômicas principais: 
- A cárdia
- O fundo
- O corpo 
- E o Antro.
A cárdia e o antro são revestidos principalmente por células foveolares secretoras de mucina que formam as pequenas glândulas.As glândulas antrais são similares, mas também contêm células endócrinas, tais como as células G, que liberam gastrina para estimular a secreção luminal de ácido pelas células parietais dentro do fundo e do corpo gástrico. As glândulas bem desenvolvidas do corpo e do fundo também contêm células principais que produzem e secretam enzimas digestivas, tais como a pepsina.
- O estomago Armazena em torno de 1300 a 1500 ml de alimento
Mucosa do Estômago
- O estomago é um tubo oco com lúmen de diâmetro variável,circundado por uma parede formada por 4 camadas distintas : Mucosa, Submucosa,muscular e serosa(mesotélio)
- Superficie gástrica e fosseta recobertos por epitélio colunar simples secretor de muco alcalino.
TIPOS CELULARES DA MUCOSA GÁSTRICA:
- Celulas foveolares produtoras de mucina ou muco
- Célula parietal(eosinofilica) produtora de acido clorídrico e fator Intrínseco gástrico
- Célula principal( basófila) –Que produz o pepsinogenio que ao entrar em contato com o HCL vira pepsina
- Células G : Produtoras de Gastrina
- Célula D : Produtora de somatostatina
- Células EC: produtora de serotonina.
- Celulas enterocromafins : Secretoras de Histamina
Regulação da produção de ácido Clorídrico
- A secreção de ácido clorídrico pelas células parietais, situadas no fundo das glândulas gástricas, é controlada por sinais endócrinos e nervosos. As células ECL, localizadas na submucosa, controlam a secreção de ácido pela liberação de histamina em resposta à estímulos parassimpáticos do nervo vago. A histamina age nos receptores H2 das células parietais. Além disso, quando alimentos proteicos, como a carne, atingem a região antral, há estimulação das células G e consequente liberação de gastrina, Esse hormônio faz as células ECL liberarem histamina, cuja a ação parácrina sobre as células parietais culmina em mais secreção ácida. A histamina é o agonista mais forte na secreção de H+.
A secreção de pepsinogênio pelas células principais é estimulada pela acetilcolina liberada pelo plexo mioentérico (controle nervoso) e também pelo ácido no estômago.
Há uma inibição por retroalimentação negativa da secreção de HCl mediada por células D. Quando há uma diminuição do pH a partir de um determinado limiar, as células D situadas no antro gástrico tornam-se estimuladas para liberar somatostatina, substância de ação parácrina sobre as células G vizinhas, inibindo a secreção de gastrina, que por sua vez deixa de estimular a secreção de HCl.
- O acido gástrico é secretado nos dois terços proximais do corpo do estomago
- AINE(anti-inflamatório não esteroidal) promovem inflamação da mucosa e formação de úlcera (algumas vezes com sangramento gastrintestinal), tanto tópico como sistêmico. Inibindo a produção de prostaglandinas mediante bloqueio da enzima COX, os AINE reduzem o fluxo sanguíneo gástrico, a secreção de muco e HCO3 e a reparação e replicação celular. Além disso, pelo fato dos AINE serem ácidos fracos e não ionizados no pH gástrico, podem se difundir livremente pela barreira mucosa para dentro das células epiteliais do estômago, onde os íons H+ são liberados, causando dano celular. Como a produção das prostaglandinas gástricas envolve COX1 isoforme, AINEs seletivos que são inibidores de COX2 têm menos efeitos adversos gástricos do que outros AINEs.
- O uso de AINES inibe a ação da COX 1 e COX 2, essas por sua vez deixam de produzir prostaglandina. A prostaglandina contribui para induzir a formação de muco, sem prostaglandina,muco fica reduzido e a mucosa gástrica fica vulnerável a ação do acido gástrico podendo levar a ulcera.Além disso as prostaglandinas tem função de defesa e aumento de fluxo gástrico, e com elas inibidas isso não acontece.
Fatores de Proteção da Mucosa gástrica
- Proteção física : Tampão de Muco ( mucina + fosfolipideos)
- Proteção Quimica: Secreção de bicarbonaro,fluxo sanguineo, prostaglandinas.
Prostaglandinas funções na mucosa gástrica:
 - Renovação do epitélio 
- Produção de muco
- Secreção de bicarbonato
- Aumenta o fluxo sanguíneo
- Diminui secreção ácida
Gastrites
Gastropatia e Gastrite Aguda
- A gastrite é um processo inflamatório da mucosa. Quando há presença de neutrófilos, a lesão é conhecida como gastrite aguda.Quando células inflamatórias são raras ou estão ausentes,o termo gastropatia é aplicado,ele inclui um conjunto diverso de distúrbios,marcado por lesão ou disfunção gástrica.Agentes que causam a gastropatia incluem AINEs,Alccol,bile e lesões por estresse.
- Erosão ou hemorragia mucosa aguda, como úlceras de Curling, ou lesões após o interrompimento do fluxo sanguíneo gástrico, por exemplo, na hipertensão portal, também causam a gastropatia que tipicamente progride para a gastrite. O termo gastropatia hipertrófica é aplicado para um grupo específico de doenças exemplificado pelas doenças de Ménétrier e síndrome de Zollinger-Ellison. Tanto a gastropatia quanto a gastrite aguda podem ser assintomáticas ou causar graus variáveis de dor epigástrica,náusea e vomito. Em muitos casos graves pode haver erosão da mucosa,ulceração,hemorragia,hematêmese,melena ou raramente perda sanguinea maciça.
Patogenia
- A luz gástrica possui um pH próximo de 1, mais do que um milhão de vezes mais ácido do que o sangue. Esse ambiente hostil contribui para a digestão, mas também tem o potencial de danificar a mucosa gástrica. Múltiplos mecanismos têm evoluído para proteger a mucosa gástrica.
- A mucina, secretada pelas células foveolares da superfície, forma uma camada fina de muco e fosfolipídios que evita que partículas grandes de alimento toquem diretamente o epitélio. A camada de muco também promove a formação de uma camada “inerte” de fluido sobre o epitélio que protege a mucosa e tem pH neutro, como resultado da secreção do íon bicarbonato pelas células epiteliais da superfície. Sob o muco, uma camada contínua de células epiteliais gástricas forma uma barreira física que limita a retrodifusão de ácido e o vazamento de outros materiais luminais, incluindo a pepsina, na lâmina própria. A substituição completa das células foveolares da superfície, a cada 3 a 7 dias, é essencial para a manutenção da camada epitelial e para a secreção do muco e bicarbonato dessas células.
Nas áreas do estômago em que há secreção de ácido, uma “onda alcalina” capilar é gerada conforme as células parietais secretam o ácido clorídrico na luz gástrica e bicarbonato nos vasos sanguíneos. Além de fornecer bicarbonato, o rico suprimento vascular da mucosa libera oxigênio e nutrientes enquanto remove o ácido que foi retrodifundido na lâmina própria.
- Progressão das formas mais leves de lesão a esquerda até desenvolvimento de ulcerações a direita, que podem ocorrer com gastrite aguda ou crônica. As ulceras incluem camadas de Necrose,inflamação,tecido de granulação e cicatrizes fibrosas as quais levam certo tempo para se desenvolver,as ulceras ocorrem em apenas lesões crônicas.
- A gastropatia,gastrite aguda e gastrite crônica podem ocorrer como conseqüência da perda de um desses mecanismos protetores:
IMPORTANTE:
1) Anti – Inflamatórios não esteróides ( AINEs ) inibem a síntese de prostaglandinas E1 e E2 dependente de cicloxigenase ( COX ), as quais estimulam quase todos os mecanismos de defesa relatados,incluindo o muco,(prostaglandina estimula a produção de muco),o bicarbonato e a secreção de fosfolipideos,fluxo sanguíneo da mucosa e restituição epitelial enquanto reduz a secreção de ácido. Os AINEs inibem a ação de COX 1 e 2 e essas por sua vez para de induzir a produção de prostaglandinas pelas células da mucosa.Apesar da COX-1 ter papel mais importante que a COX-2 AMBAS ISOENZIMAS CONTRIBUEMPARA PROTEÇÃO DA MUCOSA.
Portanto,enquanto o risco de lesão gástrica induzida por AINE é maior com inibidores não seletivos, como por exemplo a aspirina, ibuprofeno e naproxeno, a inibição de COX-2 seletiva, como no caso do celecoxibe, também pode resultar em gastropatia ou gastrite uma vez que esses anti-inflamatórios inibem a produção de muco.
- A lesão gástrica que ocorre nos pacientes urêmicos e naqueles infectados com H. pylori secretor de urease pode ser decorrente da inibição dos transportadores gástricos de bicarbonato pelos íons amônio.
- A redução da secreção de mucina e de bicarbonato tem sido sugerida como um fator que explica o aumento da suscetibilidade de adultos mais velhos em relação a gastrite.
- A ingestão de químicos agressivos, particularmente ácidos ou bases, tanto acidentalmente quanto por uma tentativa de suicídio, também resulta em lesão gástrica grave, predominantemente como resultado da lesão direta da mucosa epitelial e das células estromais. Danos celulares diretos também contribuem para a gastrite induzida pelo consumo excessivo de álcool, AINEs, terapia radioativa e quimioterapia. Agentes que inibem a síntese de DNA ou o aparelho mitótico, incluindo os utilizados na quimioterapia, podem causar danos generalizados na mucosa devido à renovação epitelial insuficiente.
Morfologia da Gastrite Aguda
- Histologicamente, a gastropatia e a gastrite aguda leve podem ser difíceis de reconhecer, já que a lâmina própria apresenta apenas edema moderado e congestão vascular leve. O epitélio superficial fica intacto, mas a hiperplasia de células foveolares, com perfis característicos de saca-rolhas e a proliferação epitelial, está tipicamente presente. Os neutrófilos não são abundantes, mas alguns podem ser encontrados entre as células epiteliais ou dentro das glândulas da mucosa no caso da gastrite. Há poucos linfócitos e plasmócitos.
- Edema e fenômenos degenerativos do epitélio
- Infiltrado inflamatório Intenso e difuso
- Formação de microabcessos de cripta,erosão ou perda do epitélio.
- Inflamação mais intensa na mucosa Antral,podendo alcançar a mucosa do corpo e do fundo após alguns dias.
- Com o passar do tempo,o infiltrado torna-se linfoplasmocitário indicando cronicicidade e aumenta progressivamente.
- O termo “inflamação ativa” é preferido à inflamação aguda, já que a inflamação ativa pode estar presente nos estados agudo e crônico da doença. Com danos mais graves à mucosa, erosões e hemorragia se desenvolvem. A erosão denota na perda do epitélio, resultando em um defeito superficial na mucosa. Esta é acompanhada por um infiltrado neutrofílico pronunciado na mucosa e um exsudato purulento contendo fibrina na luz. A hemorragia pode ocorrer e causar pontos escuros na mucosa hiperêmica. Erosão e hemorragia simultâneas são chamadas de gastrite hemorrágica erosiva aguda. Grandes áreas da superfície gástrica podem estar
desnudas, embora o envolvimento seja tipicamente superficial. Quando as erosões se estendem profundamente, elas podem progredir para úlceras.
Aspectos clínicos
- A apresentação da gastropatia e gastrite aguda varia de acordo com a etiologia, e as duas não podem ser distinguidas com base clínica. Pacientes com gastropatia induzida por AINEs podem ser assintomáticos ou apresentar dor epigástrica persistente, a qual responde a antiácidos ou inibidores de bomba de próton. Por outro lado, a dor associada ao refluxo da bile é tipicamente refratária em tais terapias, e pode vir acompanhada por vômito bilioso ocasional.
Doença da Mucosa Relacionada ao Estresse
- A doença da mucosa relacionada ao estresse ocorre em pacientes com traumas graves, queimaduras extensas, doenças intracranianas, que realizaram cirurgias de grande porte, que apresentam sérias doenças clínicas e outras formas de estresse fisiológico grave. Mais de 75% dos pacientes em situação crítica desenvolvem lesões gástricas visíveis por endoscopia durante os primeiros 3 dias de suas doenças. Em alguns casos, as úlceras associadas recebem nomes específicos com base na localização e nas associações clínicas.
- As úlceras de estresse são mais comuns em indivíduos com choque,sepse ou trauma grave.
- • As úlceras que ocorrem no duodeno proximal e estão associadas a queimaduras graves ou traumas são chamadas de úlceras de Curling.
- Úlceras gástricas, duodenais e esofágicas que surgem em pessoas com doença intracraniana são chamadas de úlceras de Cushing e apresentam alta incidência de perfuração.
Patogenia
- A patogenia da lesão da mucosa gástrica relacionada ao estresse é mais comumente relacionada à isquemia local.
- Isto pode ocorrer devido a hipotensão sistêmica ou fluxo sanguíneo reduzido Causado pela vasoconstricção esplâncnica induzida por estresse.
- A regulação da óxido-nítrico sintase induzível e o aumento da liberação da endotelina-1 vasoconstritora também contribuem para lesões isquêmicas da mucosa gástrica, enquanto o aumento da expressão COX-2 aparenta protegê-la.
Sabe-se que as lesões associadas a lesões intracraniais são causadas pela estimulação direta dos núcleos vagais, o que causa uma hipersecreção de ácido gástrico. A acidose sistêmica, um achado frequente em tais condições, também pode contribuir para lesão na mucosa pela diminuição do pH intracelular das células mucosas.
Aspectos Clínicos
- Os pacientes mais criticamente doentes admitidos nas unidades de terapia intensiva dos hospitais apresentam evidencias histológicas de danos à mucosa gástrica.
-. O sangramento de erosões gástricas superficiais ou de úlceras que podem requerer transfusões desenvolve-se em 1% a 4% desses pacientes. Outras complicações, incluindo perfuração, também podem ocorrer. Os inibidores de bombas de prótons profiláticos podem aliviar o impacto da ulceração por estresse, mas o determinante mais importante do resultado clínico é a habilidade de corrigir a condição subjacente. A mucosa gástrica pode se recuperar completamente se o paciente não sucumbir à doença primária.
Gastrite Crônica
- É a forma mais comum de Inflamação gástrica
- Sinais e sintomas são menos graves e mais persistentes e incluem : Nauseas,desconforto abdominal superior e vômito.
- Hematemese(sangue no vômito) é Incomum
- A causa mais comum de gastrite crônica é a Infecção com o bacilo H. pylori.
- A gastrite autoimune que é a causa mais comum de gastrite atrófica difusa,representa menos de 10% dos casos de gastrite Crônica,mas é a forma mais comum de gastrite crônica em pacientes sem infecção por H.pylori.
- Causas menos comuns de gastrite crônica incluem lesão por radiação,refluxo biliar crônico e lesão mecânica e envolvimento por doenças sistêmicas tais como :
Doença de Crohn : é uma doença intestinal inflamatória e crônica que afeta o revestimento do trato digestivo.
Amiloidose : A amiloidose é um grupo de doenças raras, causadas pelo depósito de proteínas insolúveis no corpo. Ao contrário das proteínas normais do nosso corpo, que são capazes de se degradarem, essas proteínas insolúveis se depositam nos órgãos e tecidos, causando danos.
- Em contraste à gastrite aguda, os sintomas associados à gastrite crônica são tipicamente menos graves, porém mais persistentes. Náuseas e dores abdominais superiores são típicas, algumas vezes com vômito, mas a hematêmese é incomum.
Gastrite Crônica por Helicobacter pylori
- H. pylori são bacilos em forma de espiral ou curva presentes em amostras de biópsia gástrica de quase todos os pacientes com úlceras duodenais, bem como na maioria dos indivíduos com úlceras gástricas ou gastrite crônica. A infecção por H. pylori não produz sintomas suficientes para que haja um alerta para cuidados médicos, na maioria dos casos; é a gastrite crônica que, por fim, faz com que o indivíduo busque tratamento. Organismos H. pylori estão presentes em 90% dos indivíduos com gastrite crônica que afeta o antro.
Epidemiologia
- A incidência correlaciona-se mais estreitamente com saneamento e higiene durante a infância de um indivíduo
- Em áreas de alta prevalência, a infecção geralmente è adquirida na infância e persiste pordécadas.
Patogenia
- A infecção por H. pylori apresenta-se mais frequentemente como uma gastrite predominantemente antral , com produção de ácido normal ou elevada.
- A produção de gastrina local pode ser aumentada, mas a hipergastrinemia (aumento do nível sérico da gastrina) é rara. Quando a inflamação permanece limitada ao antro, o aumento da produção de ácido resulta em um risco maior de úlcera péptica duodenal.
- Em outros pacientes, a gastrite progride para envolver o corpo gástrico e o fundo. Essa gastrite atrófica multifocal está associada a placas de atrofia da mucosa, redução da massa de células parietais e da secreção de ácido, metaplasia intestinal e risco aumentado de adenocarcinoma gástrico.
IMPORTANTE:
- Quando a Inflamação permanece limitada ao antro,o aumento da produção de àcido resulta em um risco maior de ulcera péptica duodenal
- Quando a inflamação se torna difusa(não fica limitada),evoluindo para o corpo e fundo gástrico,tem-se a redução da produção de ácido gástrico e a mucosa gástrica se torna atrofiada e metaplasica eu tenho maior chance de se desenvolver Adenocarcinoma gástrico.
- Dessa forma,há um relacionamento inverso entre a úlcera duodenal e o adenocarcinoma gástrico.
- Aumento da produção de acido gástrico pela infeccção eu tenho Ulcera
- A redução da produção de acido gástrico pela infeccção eu tenho tendência a desenvolver adenocarcinoma
Fator de Virulência da H. pylori
- A bactéria se adaptou ao nicho ecológico fornecido pelo muco gástrico.
- flagelos os quais permitem que a bactéria seja móvel no muco viscoso
- Urease, que gera amônia da uréia endógena e assim eleva o pH gástrico local e aumenta a taxa de sobrevivência bacteriana
- Adesinas que acentuam a aderência bacteriana à superfície das células foveolares
- Produção de toxinas que agridem a mucosa gástrica
- A bactéria destrói a mucosa gástrica aos poucos gerando processo inflamatório.
Fatores do hospedeiro também têm um papel importante na infecção por H. pylori. Polimorfismos genéticos, que resultam no aumento da expressão do fator de necrose tumoral (TNF), de citocinas pró-inflamatórias e interleucina-1β (IL-1β), ou a queda de expressão da citocina anti-inflamatória interleucina-10 (IL-10), estão associados ao desenvolvimento de pangastrite, atrofia e câncer gástrico. A deficiência de ferro também pode ser um fator de risco para o câncer gástrico associado ao H. pylori. A rota da gastrite por H. pylori é, dessa forma, o resultado da interação entre as defesas das mucosas gastroduodenais, respostas inflamatórias e fatores de virulência bacteriana.
MORFOLOGIA
- As amostras de biópsias gástricas geralmente demonstram o H. pylori em indivíduos infectados. O organismo está concentrado no muco superficial que recobre as células epiteliais, nas regiões da superfície e do colo. A distribuição pode ser irregular, com áreas de intensa colonização adjacentes àquelas com poucos organismos. Em casos extremos, os organismos formam um tapete nas superfícies luminais das células foveolares e mucosas do colo, e podem até mesmo se estender para dentro das criptas gástricas. Os organismos são mais facilmente demonstrados com colorações especiais. O H. pylori exibe um tropismo pelo epitélio gástrico e geralmente não é encontrado em associação com a metaplasia intestinal ou com o epitélio duodenal.
- Dentro do estômago,os H . pylori são geralmente encontrados no antro. Apesar de frequentemente haver concordâncias entre a colonização do antro e cárdia, sendo que a infecção da cárdia ocorre em taxas muito baixas.
- O H.pylori é menos comum na mucosa oxíntica (produtora de ácido) do fundo e do corpo. Logo,uma biopsia antral é preferida para a avaliação da gastrite por H.pylori.
- Quando vista endoscopicamente,a mucosa antral infectada por H.pylori é geralmente eritematosa e tem uma aparência grosseira ou mesmo nodular.
- O infiltrado inflamatório geralmente inclui números variáveis de neutrófilos dentro da lamina própria,incluindo alguns que cruzam a membrana basal para assumir uma localização Intraepitelial e se acumulam na luz das criptas gástricas para criar os abscessos de criptas.
- Uma gastrite por H. pylori com longa duração pode se estender e envolver o corpo e o fundo gástricos,e a mucosa pode se tornar atrófica,com perda das células principais e parietais.
IMPORTANTE:
- Ao contrário da gastrite autoimune,a gastrite por H.pylori é processo focal,e biópsias do corpo gástrico podem mostrar glândulas oxínticas intactas adjacentes ás glândulas do tipo antral. O desenvolvimento da atrofia é tipicamente associado à presença de metaplasia intestinal e aumento do risco de adenocarcinoma gástrico.
Aspectos Clínicos
- Diversos testes diagnósticos têm sido desenvolvidos, inclusive testes sorológicos, não invasivos, para anticorpos para H. pylori, detecção bacteriana fecal, e o teste da respiração de ureia, baseado na geração de amônia pela urease bacteriana. As amostras de biópsia gástrica também podem ser analisadas pelo teste rápido da urease, cultura bacteriana ou detecção de DNA bacteriano por PCR.
- Tratamentos eficazes para a infecção por H. pylori incluem combinações de antibióticos e inibidores de bombas de prótons. Indivíduos com gastrite por H. pylori apresentam melhora após o tratamento, apesar de outros episódios poderem ocorrer após a erradicação incompleta ou uma nova infecção, o que é comum em regiões com altas taxas de colonização endêmica. O desenvolvimento de vacinas profiláticas e terapêuticas ainda está no estágio inicial.
Gastrite Crônica Autoimune
- A gastrite autoimune é responsável por menos de 10% dos casos de gastrite crônica.
- Ao contrario da gastrite associada ao H.pylori, a gastrite autoimune tipicamente poupa antro e está associada à hipergastrinemia. A gastrite autoimune é caracterizada por : 
- Anticorpos para células parietais e fatores intrínsecos que podem ser detectados no soro e na secreção gástrica.Os anticorpos destroem as células parietais da mucosa e com isso deixa-se de produzir acido gástrico e fator intrínseco e portanto se deixa de ter o acido e a absorção de vitamina B12 fica comprometida levando ao que se chama de anemia perniciosa que é por deficiência na absorção de B12 que o fator intrínseco que absorvia.
- Concentração sérica de pepsinogenio reduzida
- Hiperplasia de células endócrinas
- Deficiencia de vitamina B12
- Secreção diminuída de ácido gástrico (cloridria)
Patogenia
- A gastrite autoimune está associada à perda de células parietais,as quais são responsáveis pela secreção de acido gástrico e fator Intrínseco por destruição promovida pelos anti-corpos.
- A ausência da produção de ácido estimula a liberação de gastrina, resultando na hipergastrinemia e hiperplasia das células G antrais, produtoras de gastrina. A falta do fator intrínseco impede a absorção ileal de vitamina B12, levando, por fim, à deficiência de vitamina B 12 e à anemia megaloblástica de início lento (anemia perniciosa).
- A reduzida concentração sérica de pepsinogênio I resulta da destruição de células principais. Apesar de a infecção por H. pylori poder causar atrofia gástrica e hipocloridria, ela não está associada à acloridria ou anemia perniciosa. Isto ocorre porque, diferentemente da atrofia difusa da gastrite autoimune, os danos da gastrite por H. pylori são multifocais e deixam áreas de células principais e parietais residuais.
- As células T CD4+ direcionadas contra os componentes da célula parietal, incluindo a H +,K + -ATPase, são consideradas as principais agentes de lesões na gastrite autoimune.
- Os anticorpos aos componentes das células parietais, mais proeminentemente a H +,K+-ATPase ou a bomba de próton, além do fator intrínseco, estão presentes em até 80% dos pacientes com gastrite autoimune. No entanto, acredita-se que estes anticorpos não sejam patogênicos, porque nem o fator intrínseco secretado nem a bomba de prótons orientada para a luz estão acessíveis aos anticorpos circulantes, e a transferência passiva desses anticorpos não produz gastrite em animais experimentais. Todavia,a presença destes anticorpos é uma ferramenta útil para o diagnóstico.
MORFOLOGIA
- A gastrite autoimune é caracterizada por lesão difusa à mucosa oxíntica (produtora de ácido) dentro do corpo e do fundo. A lesão ao antro ou a cárdia é tipicamente ausente ou leve. Com atrofia difusa, a mucosa oxíntica do corpo e do fundo se apresenta notavelmente reduzida, e as pregas rugosas são perdidas. Se a deficiência de vitamina B12 for grave, ocorre hipertrofia nuclear (mudança megaloblástica) nas células epiteliais.
- Neutrófilos podem estar presentes,mas o infiltrado inflamatório é tipicamente composto de linfócitos,macrófagos e plasmócitos.
- A perda de células parietais e principais pode ser extensa. Quando a atrofia é incompleta, ilhas residuais da mucosa oxíntica podem dar a aparência de múltiplos pequenos pólipos ou nódulos. Em outras áreas, pequenas elevações da superfície podem representar áreas de metaplasia intestinal, caracterizada pela presença de células caliciformes e células absortivas colunares.
Aspectos Clínicos
- Anticorpos para células parietais e anticorpos para fator Intrinseco estão presentes no inicio do curso da doença.
- A progressão para atrofia gástrica provavelmente ocorre ao longo de 2 a 3 decadas e a anemia é vista somente em alguns poucos pacientes.
- . Graças ao início lento e à progressão variável, os pacientes são geralmente diagnosticados somente após terem sido afetados por muitos anos. A idade média no diagnóstico é de 60 anos.
- As mulheres são levemente mais afetadas que os Homens.
IMPORTANTE:
- A anemia perniciosa e a gastrite autoimune estão geralmente associadas a outras doenças autoimunes, incluindo a tireoidite de Hashimoto, diabetes melito dependente de insulina (tipo I), doença de Addison, insuficiência ovariana primária, hipoparatireoidismo primário, doença de Graves, vitiligo, miastenia gravis e síndrome de Lambert-Eaton.
- A apresentação clinica pode estar ligada a sintomas da anemia,deficiencia de vitamina B12,glossite atrófica( língua fica lisa,robusta e vermelha)
- Alterações neuropáticas incluem desmielinização, degeneração axonal e morte neuronal. As manifestações mais freqüentes de neuropatia periférica são as parestesias e o entorpecimento. As lesões da coluna resultam da desmielinação dos tratos espinais dorsal e lateral, dando origem ao quadro clínico que é frequentemente conhecido como degeneração combinada subaguda da medula. Ela está associada à mistura de perda de sentido de vibração e posição, ataxia sensorial com sinal de Romberg positivo, fraqueza dos membros, espasticidade e respostas plantares extensoras.
As manifestações cerebrais variam de alterações leves de personalidade e perda de memória até psicose. Contrariamente à anemia, as alterações neurológicas não são revertidas pela terapia de reposição de vitamina B 12.
Gastrite Associada ao H.pylori X Autoimune
Doença Ulcerosa Péptica (DUP)
- É uma complicação da gastrite crônica
- A doença ulcerosa péptica (DUP) refere-se à ulceração crônica da mucosa, que afeta o duodeno ou o estômago. Quase todas as úlceras pépticas estão associadas à infecção por H. pylori, AINEs ou ao consumo de cigarros. A forma mais comum da DUP ocorre dentro do antro gástrico ou duodeno, como resultado de uma gastrite antral induzida por H. pylori, a qual é associada com o aumento da secreção ácida gástrica, e com a queda da secreção de bicarbonato duodenal.
- Em contrapartida, a DUP dentro do fundo ou corpo gástrico geralmente vem acompanhada por menos secreção acida resultante da atrofia da mucosa.
- Apesar de esses pacientes ainda secretrarem mais ácido do que indivíduos normais, eles são incapazes de secretar as grandes quantidades necessárias para vencer os mecanismos de defesa que “protegem” a mucosa duodenal e do antro. Dessa forma, indivíduos com atrofia da mucosa gástrica são geralmente protegidos contra úlceras antrais e duodenais. A DUP também pode ser causada pela secreção ácida da mucosa gástrica ectópica dentro do duodeno ou por um divertículo de Meckel ileal. A DUP pode ocorrer também no esôfago como resultado da DRGE ou da secreção de ácido pela mucosa gástrica ectópica esofágica.
Epidemiologia
- A incidência da DUP está caindo em países desenvolvidos, juntamente com a redução da prevalência de infecções por H. pylori. No entanto, um novo grupo de pacientes com DUP duodenal, acima dos 60 anos, tem emergido como resultado do aumento do uso de AINEs. Isto é particularmente verdadeiro quando baixas doses de aspirinas (para benefícios cardiovasculares) são combinadas com outros AINEs. Caso haja infecção por H. pylori concomitante, esse processo é facilitado. A DUP tem sido associada ao uso de cigarros e doenças cardiovasculares, provavelmente devido à diminuição do fluxo sanguíneo, da oxigenação e da cicatrização da mucosa.
Fatores de Risco para doença Ulcerosa péptica
- Infecção por H.pylori
- Us de cigarros
- Doença pulmonar obstrutiva crônica
- AINES
-Cirrose alcoólica
Patogenia
- A DUP resulta de desequilibros entre os mecanismos de defesa da mucosa e fatores lesivos que causam a gastrite crônica. Logo, a DUP geralmente se desenvolve em um ambiente de gastrite crônica. As razões pelas quais algumas pessoas desenvolvem somente a gastrite crônica enquanto outras desenvolvem a DUP, são pouco entendidas. No entanto, assim como ocorre com a gastrite por H. pylori, é provável que fatores de hospedeiros, bem como a variação entre cepas bacterianas, estejam envolvidos.
Morfologia
- Úlceras pépticas ocorrem no contexto da gastrite crônica, mas a maioria é mais comum no duodeno proximal, onde pode ocorrer a poucos centímetros da válvula pilórica e envolver a parede duodenal anterior. As úlceras pépticas gástricas são predominantemente localizadas junto à curvatura menor, próxima à interface do corpo e do antro.
As úlceras pépticas são solitárias em mais de 80% dos pacientes. As lesões de menos de 0,3 cm de diâmetro tendem a ser superficiais, enquanto aquelas acima de 0,6 cm tendem a ser mais profundas. A úlcera péptica clássica é um defeito em saca-bocado, arredondado a oval.
- A margem da mucosa pode projetar levemente a base, rticularmente no lado de cima, mas geralmente está nivelada com a mucosa circundante. Em contraste, margens proeminentes são mais características de cânceres. A profundidade das úlceras pode ser limitada pela espessa muscular própria gástrica ou pelo pâncreas aderente, pela gordura omental ou pelo fígado. Hemorragia e deposição de fibrina estão frequentemente presentes na serosa gástrica. A perfuração para a cavidade peritoneal é uma emergência cirúrgica, que pode ser identificada pela detecção de ar livre abaixo do diafragma nas radiografias verticais do abdome.
- A base das ulceras pépticas é lisa e limpa,como resultado da digestão péptica do exsudato. As paredes dos vasos, na área em cicatrização, são tipicamente espessadas e estão ocasionalmente trombosadas. O sangramento dos vasos danificados, dentro da base da úlcera, pode causar hemorragia com risco de morte. A cicatrização pode envolver a espessura inteira da parede e enrugar a mucosa circundante, em pregas que se irradiam externamente.
Aspectos Clínicos
- As úlceras pépticas podem ser lesões crônicas, recorrentes, com morbidade significativa. A maioria das úlceras pépticas chama a atenção clínica por causa da queimação epigástrica ou dor forte, embora uma fração significativa apresente complicações como anemia por deficiência de ferro, hemorragia ou perfuração . A dor tende a ocorrer de 1 a 3 horas após as refeições durante o dia, sendo pior à noite (geralmente entre às 11 da noite até as 2 da manhã) e é aliviada por álcalis ou alimentos. Náusea, vômito, distensão, arrotos e perd
a de peso significativa são manifestação adicionais. Com úlceras penetrantes, a dor é ocasionalmente referida às costas, o quadrante esquerdo superior, ou ao tórax, onde pode ser interpretada erroneamente como de origem cardíaca.
- As terapias atuais para DUP têm como objetivo a erradicação do H. pylori e a neutralização do ácido gástrico,primeiramente com inibidores de bombas de prótons. Também é importante a retirada de outros agentes lesivos, como os AINEs, incluindo os inibidores de COX-2 seletivos, que podem interferir na cicatrização da mucosa.
Enquanto úlceras pépticas eram anteriormente notórias devido à sua recorrência, a taxa de recorrência agora está abaixo dos 20%, devido à eliminação bem-sucedida do H. pylori.
Diversas abordagens cirúrgicas foram utilizadas antes para tratar a DUP, incluindo a antrectomia para remover células produtoras de gastrina e a vagotomia para evitar os efeitos estimulantes de ácido mediados pelo nervo vago. No entanto, o sucesso dos inibidores de bombas de prótons e a erradicação do H. pylori têm relegado a intervenção cirúrgica como tratamento de hemorragia ou úlceras pépticas perfuradas.
Conceitos – chave
- A gastrite é um processo inflamatório da mucosa. Quando não há células inflamatórias, ou estas são raras, o termo gastropatia pode ser aplicado.
- O espectro da gastrite aguda varia entre a doença assintomática até a dor epigástrica moderada, náusea e vômitos. Os fatores causais incluem qualquer agente ou doença que interfira com os mecanismos protetores da mucosa gástrica.
- A gastrite aguda grave pode resultar em uma ulceração gástrica aguda.
- A causa mais comum da gastrite crônica é a infecção por H. pylori. Outros agentes incluem AINEs e álcool.
- A gastrite por H. pylori tipicamente afeta o antro e está associada ao aumento da produção do ácido gástrico. No estágio mais tardio da doença, o corpo também pode ser envolvido e a atrofia glandular secundária pode resultar em uma leve redução da produção de ácido. Respostas de imunidade do hospedeiro e características bacterianas determinam se a infecção continua sendo antral ou se ela progride para a pangastrite.
- A gastrite por H. pylori induz o tecido linfoide associado à mucosa (MALT), o qual pode dar origem aos linfomas de célula B (MALTomas).
- A gastrite autoimune é a etiologia mais frequente da gastrite crônica não infecciosa. Ela resulta na atrofia das glândulas oxínticas do corpo gástrico, o que desencadeia uma queda na produção do ácido gástrico, na hiperplasia da célula G antral, na acloridria e na deficiência de vitamina B12. Anticorpos anticélulas parietais e antifator intrínseco estão tipicamente presentes.
- A metaplasia intestinal desenvolve-se em ambas as formas de gastrite crônica e é um fator de risco para o adenocarcinoma gástrico
- A doença ulcerosa péptica geralmente ocorre após a gastrite crônica por H. pylori e a hipercloridria resultante. Úlceras podem desenvolver-se no estômago ou duodeno e geralmente curam-se após a supressão da produção do ácido gástrico e da erradicação do H. pylori.
Pólipos e Tumores Gástricos
- Pólipos, nódulos ou massas que se projetam acima do nível da mucosa circundante são identificados em mais de 5% das endoscopias GI superiores. Os pólipos podem se desenvolver como resultado de hiperplasia de células epiteliais ou estromais, inflamação, ectopia ou neoplasia.
Pólipos Inflamatórios e Hiperplásicos
- Até 75% de todos os pólipos gástricos são pólipos Inflamatórios ou hiperplásicos. Como a inflamação crônica impulsiona o desenvolvimento de tais pólipos, a incidência depende parcialmente da prevalência regional da infecção por H. pylori. Esses pólipos são mais comuns em indivíduos entre os 50 e 60 anos de idade e geralmente desenvolvem-se em associação com a gastrite crônica, a qual inicia a lesão que resulta na hiperplasia reativa e no crescimento do pólipo. Entre os indivíduos com gastrite por H. pylori, os pólipos podem regredir após a erradicação bacteriana. Como o risco de displasia se correlaciona com o tamanho, os pólipos maiores do que 1,5 cm devem ser removidos e examinados histologicamente.
MORFOLOGIA
- A maioria dos pólipos inflamatórios ou hiperplásicos é menor que 1 cm em diâmetro e é frequentemente múltipla, particularmente em indivíduos com gastrite atrófica. Esses pólipos são ovoides na forma e têm uma superfície lisa, embora erosões superficiais sejam comuns.Microscopicamente,os pólipos tem glândulas foveolares alongadas,irregulares e cisticamente dilatadas. A lâmina própria é tipicamente edematosa, com graus variáveis de inflamação aguda e crônica, e a ulceração superficial pode estar presente.
Adenoma Gástricos
- Os adenomas gástricos representam até 10 % de todos os pólipos gástricos.
- Sua frequência aumenta progressivamente com a idade, e há uma variação marcante na prevalência entre diferentes populações que se equipara à incidência de adenocarcinomas gástricos. Os pacientes geralmente estão entre 50 e 60 anos de idade e os homens são afetados três vezes mais do que as mulheres. Como os pólipos de glândulas fúndicas, a incidência de adenomas é maior em indivíduos com PAF. Similarmente às outras formas de displasia gástrica, os adenomas quase sempre ocorrem em um ambiente de gastrite crônica com atrofia e metaplasia intestinal. O risco de adenocarcinoma em adenomas gástricos está relacionado ao tamanho da lesão e é particularmente elevado em lesões maiores que 2 cm de diâmetro. No geral, o carcinoma pode estar presente em mais de 30% dos adenomas gástricos.
Adenocarcinoma Gástrico
- O adenocarcinoma é a malignidade mais comum do estômago,compreendendo mais de 90% de todos os cânceres gástricos.
- O adenocarcinoma gástrico é frequentemente separado morfologicamente em tipo intestinal, o qual tende a formar massas volumosas, e tipo difuso, que se infiltra na parede difusamente, espessando-a, e geralmente é composto por células em anel de sinete. Os primeiros sintomas de ambos os tipos de adenocarcinoma gástrico são similares aos da gastrite crônica e da doença ulcerosa péptica, incluindo dispepsia, disfagia e náusea. Como resultado, esses tumores são frequentemente descobertos em estágios avançados, quando os sintomas, tais como perda de peso, anorexia, plenitude gástrica (principalmente nos cânceres difusos), anemia e hemorragia, incitam avaliações diagnósticas adicionais.
Epidemiologia
- É a neoplasia mais freqüente e importante do estomago
- Multifatorial que resulta da interação de fatores ambientais e do Individuo
- Mais comum em Homens
- 8% tem um componente familiar
- Metástases são frequentemente detectadas no momento do diagnóstico. Os locais mais comumente envolvidos incluem o linfonodo sentinela supraclavicular (nódulo de Virchow), linfonodos periumbilicais (nódulo da Irmã Mary Joseph), linfonodo axilar esquerdo (nódulo de Irish), o ovário (tumor de Krukenberg) ou o saco de Douglas (massa de Blumer).
- O câncer gástrico é mais comum em grupos socioeconômicos baixos e em indivíduos com atrofia mucosa multifocal e metaplasia intestinal. Displasia e adenoma gástricos são lesões precursoras reconhecíveis associadas ao adenocarcinoma gástrico. A DUP não apresenta alto risco de câncer gástrico, mas pacientes que tiveram gastrectomias parciais para DUP apresentam um risco levemente mais alto de desenvolver câncer na porção gástrica residual, possivelmente devido a hipocloridria, refluxo de bile e gastrite crônica.
Classificação de Laurén
Patogenia
- Enquanto a maioria dos cânceres gástricos não é hereditária, as mutações identificadas no câncer gástrico familiar têm fornecido informações importantes sobre os mecanismos de carcinogênese em casos esporádicos. O câncer gástrico familiar está fortemente associado a mutações de perda de função germinativa no gene supressor de tumor CDH1, o qual codifica a proteína de adesão celular E-caderina.
- As mutações de perda de função em CDH1 também estão presentes em cerca de 50% dos casos esporádicos de tumores gástricos difusos, enquanto a expressão de caderina-E é drasticamente diminuída nos demais, frequentemente pela hipermetilação e silenciamento do promotor do CDH1. Logo, a perda da função da caderina-E é um passo-chave no desenvolvimento do câncer gástrico difuso.
- Em contraste com os cânceres gástricos difusos, os do tipo intestinal esporádico estão fortemente associados com mutações que resultam no aumento da viade sinalização Wnt. Estas incluem as mutações de perda de função no gene supressor de tumores na polipose adenomatosa coli (APC) e mutações de ganho de função no gene codificador da β- catenina. As mutações de perda de função ou silenciamento de diversos outros genes supressores de tumores também têm sido identificadas, incluindo as envolvidas na sinalização de TGFβ (TGFβRII), regulação da apoptose (BAX) e controle do ciclo celular (CDKN2A). 
- Dessa forma, tanto o plano de fundo genético do hospedeiro quanto os fatores ambientais afetam o risco. Conforme discutido no contexto da gastrite por H. pylori, as variantes genéticas de genes pró-inflamatórios e de resposta imune, incluindo os que codificam o IL-1β, TNF, IL-10, IL-8 e o receptor Toll-like 4 (TLR4), estão associadas com o risco elevado de câncer gástrico, quando acompanhadas pela infecção por H. pylori. Dessa forma, fica claro que a inflamação crônica promove a neoplasia gástrica.
MORFOLOGIA
- Os adenocarcinomas gástricos são classificados de acordo com sua localização e morfologia macroscópica e histológica. A maioria deles envolve o antro gástrico; a pequena curvatura é envolvida com mais frequência do que a grande curvatura.
Tumores gástricos com morfologia Intestinal:
- Volumosos e são compostos por estruturas glandulares semelhantes a adenocarcinoma esofágico e do cólon.Celulas neoplásicas frequentemente contém vacúolos apicais de mucina.
Adenocarcinoma do tipo intestinal consistindo em uma massa elevada com bordas amontoadas e ulceração central
Tumor gástrico com morfologia difusa:
- São mais comumente compostos por células em anel de sinete.
- Células desconexas com vacúolos grandes de mucina no citoplasma que empurram o núcleo para periferia,criando a morfologia de célula em anel de sinete
- reação desmoplásica que enrijece a parede gástrica e pode causar achatamento rugal difuso e uma parede rígida e espessa que confere aparência de “garrafa de couro” denominada linite plástica.
IMPORTANTE:
- Embora os adenocarcinomas do tipo intestinal possam penetrar a parede gástrica, eles crescem mais frequentemente formando amplas massas coesivas que constituem tanto massas exofíticas quanto um tumor ulcerado. As células neoplásicas frequentemente contêm vacúolos apicais de mucina, e a mucina abundante pode estar presente na luz das glândulas. Em contraste, o câncer gástrico difuso é geralmente composto de células não coesivas, provavelmente como resultado da perda de E-caderina.
 Essas células não formam glândulas, mas, em vez disso, apresentam grandes vacúolos de mucina que expandem o citoplasma e empurram o núcleo para a periferia, criando uma morfologia de célula em anel de sinete. Elas permeiam a mucosa e a parede do estômago, individualmente ou em pequenos grupos, e podem ser confundidas com células inflamatórias, tais como os macrófagos, em pequeno aumento. A liberação extracelular de mucina em qualquer tipo de câncer gástrico pode resultar na formação de grandes lagos de mucina que dissecam os planos teciduais.
INVASÃO
- De acordo com a invasão da parede o adenocarcinoma pode ser precoce ou avançado.
- O adenocarcinoma precoce está confinado à mucosa ou a mucosa e submucosa
- O adenocarcinoma avançado é aquele em que existe invasão da camada muscular.
ESTADIAMENTO
- O Adenocarcinoma avançado e classificado macroscopicamente segungo Bormann como:
(a) tipo I – lesão vegetante ou polipoide, que cresce em direção à luz;
(b) tipo II – lesão ulcerada, de bordas elevadas, com crescimento predominantemente expansivo;
(c) tipo III – lesão ulceroinfiltrativa, com crescimento predominantemente na parede do órgão e limites macroscópicos imprecisos;
(d) tipo IV – lesão infiltrativa, de limites imprecisos, que cresce difusamente na parede, espessando-a, e que, quando atinge grande extensão ou todo o órgão, é chamada linite plástica (estômago em cantil).
ASPECTOS CLÍNICOS
- Canceres gástricos do tipo Intestinal predominam em áreas de alto risco e se desenvolvem a partir de lesões precursoras,incluindo a displasia plana e adenomas.
- A idade média de apresentação é 55 anos, e a razão homem:mulher é de 2:1. Em contraste, a incidência do câncer gástrico difuso é relativamente uniforme entre os países, não existem lesões precursoras identificadas e a doença ocorre em frequências similares em homens e mulheres. Notavelmente, a queda marcante na incidência de câncer gástrico se aplica somente ao tipo intestinal, o qual está mais intimamente associado à gastrite atrófica e à metaplasia intestinal. Como resultado, a incidência do câncer gástrico do tipo difuso, a qual era baixa anteriormente, agora é semelhante à do câncer gástrico do tipo intestinal.
- A profundidade da invasão e a extensão das metástases nodais e a distância, no momento do diagnóstico, continuam sendo os indicadores mais poderosos do prognóstico do câncer gástrico. A invasão local no duodeno, pâncreas e retroperitônio é comum. Nesses casos, os esforços estão geralmente focalizados na quimioterapia, ou na radioterapia, e no cuidado paliativo. No entanto, quando possível, a amputação cirúrgica permanece como o tratamento preferido para o adenocarcinoma gástrico. Com a amputação cirúrgica, a taxa de sobrevida ao câncer gástrico inicial, em 5 anos, pode exceder 90%, mesmo se linfonodos metastatizados estiverem presentes. Em contrapartida, a taxa de sobrevida em 5 anos para o câncer gástrico avançado continua abaixo de 20%. Devido ao estágio avançado no qual a maioria dos cânceres gástricos é descoberto.
Linfomas ( neoplasia em tecido linfóide associado a mucosa – MALT)
- Embora os linfomas extranodais possam surgir em praticamente todos os tecidos,eles ocorrem mais comumente no trato gastrointestinal,particularmente no estômago.
- Embora os linfomas extranodais possam surgir em praticamente todos os tecidos, eles ocorrem mais comumente no trato GI, particularmente no estômago. Em pacientes que receberam células-tronco hematopoiéticas alogeneicas e transplantes de órgãos, o intestino também é o local mais frequente para linfoproliferações da célula B positiva ao vírus Epstein-Barr. Essa localização preferencial é mais provável porque os deficits da função da célula T, causados por agentes imunossupressores orais (p. ex., ciclosporina), são maiores nos locais do intestino onde ocorre a absorção do medicamento. Cerca de 5% de todas as malignidades gástricas são linfomas primários, sendo a maioria os linfomas indolentes de células B da zona marginal extranodal. No intestino, esses tumores são comumente conhecidos como linfomas do tecido linfoide associado à mucosa (MALT), ou MALTomas.
PATOGENIA
- Os linfomas de células B da zona marginal extranodal geralmente surgem em locais de inflamação crônica. Eles podem se originar no trato GI em locais de MALT preexistente, tais como as placas de Peyer do intestino delgado, mas surgem mais comumente em tecidos que são normalmente desprovidos de tecido linfoide organizado. No estômago, o MALT é induzido, geralmente, como resultado de gastrite crônica. A infecção por H. pylori é o indutor mais comum no estômago e, portanto, é encontrada em associação com a maioria dos casos de MALToma gástrico. Notavelmente, a erradicação do H. pylori resulta em remissões duradouras, com baixas taxas de recorrência na maioria dos pacientes com MALToma.
- Como ocorre com outros linfomas de baixo grau, os MALTomas podem transformar-se em tumores mais agressivos, os quais são histologicamente idênticos aos linfomas difusos de grandes células B. Isto é frequentemente associado com alterações genéticas adicionais, como a inativação dos genes supressores de tumores que codificam o p53 e p16. Presume-se que os MALTomas que tenham passado por tal transformação não respondam à erradicação do H. pylori.
MORFOLOGIA
- Histologicamente,o MALTtoma gástrico toma forma de um infiltrado linfocitário denso na lamina própria.
- Caracteristicamente, os linfócitos neoplásicos se infiltram nas glândulas gástricas, focalmente, para criar lesões linfoepiteliais diagnósticas.
- Folículosde células B com aparência reativa podem estar presentes, e em cerca de 40% dos tumores a diferenciação plasmacítica é observada. Em outros locais, os linfomas GI podem se disseminar como pequenos nódulos distintos ou Infiltrar na parede difusamente.
ASPECTOS CLÍNICOS
- Os sintomas que se apresentam mais comumente são a dispepsia e a dor epigástrica. Hematêmese, melena e sintomas constitucionais, tais como perda de peso, também podem estar presentes. Como os MALTomas gástricos e a gastrite por H. pylori geralmente coexistem e têm sintomas clínicos e aparências endoscópicas que se sobrepõem, algumas dificuldades diagnósticas podem surgir, particularmente em amostras de pequenas biópsias.
Tumor Carcinoide
-Tumores carcinoides surgem de componentes difusos do sistema endócrino e agora são adequadamente conhecidos como tumores neuroendócrinos bem diferenciados. O termo carcinoide, ou “semelhante a carcinoma”, foi aplicado porque esses tumores tendem a ter um curso clínico mais indolente(sem dor) do que os carcinomas Gatrointestinal. A maioria é encontrada no trato gastrointestinal e mais de 40% ocorrem no intestino delgado.
- . Os tumores carcinoides gástricos podem estar associados a hiperplasia de células endócrinas, gastrite atrófica crônica autoimune, MEN-I e síndrome de Zollinger-Ellison. Além da gastrite atrófica crônica autoimune, como já discutido, a hiperplasia das células endócrinas gástricas pode estar associada à terapia com inibidores de bombas de prótons, mas o risco de progressão para uma neoplasia neuroendócrina nessas circunstâncias é extremamente baixo.
MORFOLOGIA
- Macroscopicamente,os carcinoides são massas intramurais ou submucosas que criam pequenas lesões poliplóides.
- No estômago, eles geralmente surgem dentro da mucosa oxíntica. Em todos os locais GI, a mucosa sobrejacente pode estar intacta ou ulcerada, e nos intestinos, os tumores podem invadir profundamente para envolver o mesentério. Os carcinoides tendem a ser amarelos ou castanhos e são muito firmes, como consequência de uma reação desmoplásica intensa, o que pode causar torção e obstrução do intestino. Histologicamente, os carcinoides são compostos de ilhas, trabéculas, cordões, glândulas ou ninhos de células uniformes, com citoplasma granular rosado escasso e um núcleo pontilhado, de redondo a oval.
ASPECTOS CLÍNICOS
- O pico de incidência dos tumores carcinoides é na 6a década, mas eles podem aparecer em qualquer idade. Os sintomas são determinados pelos hormônios produzidos. Por exemplo, os tumores que produzem gastrina podem causar a síndrome de Zollinger-Ellison, enquanto os tumores ileais podem causar síndrome carcinoide, a qual é caracterizada por ruborização cutânea, sudorese, broncospasmos, cólicas abdominais, diarreia e fibrose valvular cardíaca direita. A síndrome carcinoide ocorre em menos de 10% dos pacientes e é causada por substâncias vasoativas secretadas pelo tumor na circulação sistêmica. Quando os tumores são confinados ao intestino, as substâncias vasoativas liberadas são metabolizadas para formas inativas pelo fígado, um efeito de “primeira passagem” similar àquele exercido sobre os medicamentos orais. Isto pode ser ultrapassado por uma grande massa de tumor ou, mais comumente, quando tumores secretam hormônios na circulação venosa não portal. A síndrome carcinoide é, portanto, fortemente associada a doenças metastáticas no fígado, pois os produtos bioativos podem ser liberados diretamente na circulação sistêmica.
TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL(GISTs)
- Uma ampla variedade de neoplasias mesenquimais pode surgir no estômago. Muitas são nomeadas de acordo com o tipo celular com o qual elas mais se parecem; por exemplo, os tumores de músculo liso são chamados leiomiomas ou leiomiossarcomas, os tumores da bainha do nervo são chamados de schawnnomas, e aqueles que se parecem com os corpos glômicos no leito ungueal e em outros locais são nomeados de tumores glômicos.
- O tumor estromal GI (GIST, do inglês, GI stromal tumor) é o tumor mesenquimal mais comum do abdome, com incidências anuais entre 11 e 20 a cada um milhão de pessoas. Mais da metade desses tumores ocorre no estômago. O termo estromal reflete uma confusão histórica sobre a origem deste tumor, o qual agora é reconhecido como oriundo de células intersticiais de Cajal, ou células marca-passo, na muscular própria gastrointestinal.
PATOGENIA
- Entre 75% e 80% de todos os GISTs possuem mutações oncogênicas de ganho de função no receptor tirosina-cinase KIT. Aproximadamente 8% dos GISTs possuem mutações que ativam um receptor α do fator de crescimento derivado de plaquetas da tirosina-cinase, proximamente relacionado. Por motivos desconhecidos, os GISTs portando mutações PDGFRA são mais frequentes no estômago. Mutações do gene KIT e PDGFRA são mutuamente exclusivas, refletindo suas atividades dentro da mesma via de transdução de sinal. Mutações germinativas nos mesmos genes estão presentes em raros GISTs familiares, nos quais o paciente desenvolve múltiplos GISTs e pode também apresentar hiperplasia difusa das células de Cajal. Tanto as mutações germinativas quanto as esporádicas resultam em receptores de tirosina-cinase de PDGFRA ou KIT constitutivamente ativos e produzem sinais intracelulares que promovem a proliferação e a sobrevivência das células tumorais.
MORFOLOGIA
- Os GISTs gástricos primários podem ser bem grandes, com até 30 cm de diâmetro. Eles geralmente formam uma massa carnosa, bem circunscrita e solitária coberta por uma mucosa intacta ou ulcerada mas também podem se porjetar para fora em direção a serosa.
- O corte da superfície exibe um aspecto em espiral. As metástases podem tomar forma de múltiplos nódulos serosos por toda a cavidade peritoneal ou como um ou mais nódulos no fígado; a disseminação para fora do abdome é incomum.
- Os GISTs compostos de células delgadas e alongadas são classificados como tipo celular fusiforme.
ASPECTOS CLÍNICOS
- Os sintomas dos GISTs na apresentação podem estar relacionados aos efeitos de massa. A ulceração mucosa pode causar perda sanguínea, e aproximadamente metade dos indivíduos com GISTs apresentam anemia ou sintomas relacionados. Os GISTs também podem ser descobertos como achados incidentais durante exames radiológicos, endoscopia ou cirurgia abdominal, realizados por outras razões. Uma ressecção cirúrgica completa é o tratamento primário para os GISTs gástricos localizados. O prognóstico se correlaciona com o tamanho tumoral, o índice mitótico e a localização, com GISTs gástricos sendo menos agressivos do que aqueles que surgem no intestino médio. A recorrência ou metástase é rara para GISTs gástricos menores de 5 cm, mas é comum para tumores mitoticamente ativos, com mais de 10 cm. Muitos deles caem em uma categoria intermediária, na qual o potencial maligno da lesão não pode ser previsto com certeza tendo como base apenas a histologia.
Conceitos – Chave
- A doença de Ménétrier é um raro distúrbio causado pelo excesso de secreção do fator transformante do crescimento-α (TGF-α) e caracterizado pela hiperplasia foveolar difusa e enteropatia com perda proteica.
- A síndrome de Zollinger-Ellison é causada por tumores secretores de gastrina que causam hiperplasia celular parietal e hipersecreção de ácido; entre 60% e 90% dos gastrinomas são malignos.
- A maioria dos pólipos gástricos são pólipos inflamatórios ou hiperplásicos, lesões reativas que são associadas à gastrite crônica.
- Os pólipos de glândula fúndica ocorrem de forma esporádica, frequentemente como uma consequência da terapia com inibidores de bombas de prótons e na polipose adenomatosa familiar (PAF).
- Adenomas gástricos desenvolvem-se em um contexto clínico de gastrite crônica e são particularmente associados à metaplasia intestinal e à atrofia mucosa (glandular). O adenocarcinoma é frequente em adenomas gástricos, os quais, dessa forma, precisam de terapias mais agressivas do que os adenomas do cólon.
- A incidência do adenocarcinoma gástrico varia conforme a geografia. Os tumores individuais são classificados de acordocom sua localização, macroscopia e morfologia histológica. Tumores gástricos com uma histologia intestinal tendem a formar tumores volumosos e podem ser ulcerados, enquanto aqueles compostos por células em anel de sinete tipicamente exibem um padrão de crescimento infiltrativo difuso, que pode
engrossar a parede gástrica, sem formar uma massa nítida. Adenocarciomas gástricos estão ligados à gastrite crônica induzida por H. pylori.
- Linfomas gástricos primários são mais comumente derivados do tecido linfoide associado à mucosa (MALT), cujo desenvolvimento é induzido pela gastrite crônica, a qual é mais comumente relacionada ao H. pylori.
- Tumores carcinoides (tumores neuroendócrinos bem diferenciados) surgem de componentes difusos do sistema endócrino e são mais comuns no trato GI, especialmente no intestino delgado. O prognóstico tem como base o local. Tumores do intestino delgado tendem a ser mais agressivos, enquanto os do apêndice são tipicamente benignos.
- O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é o tumor mesenquimal mais comum do abdome, ocorrendo com mais frequência no estômago, e está relacionado às células marca-passo benignas, ou células intersticiais de Cajal. Tumores geralmente possuem mutações ativadoras nas tirosina-cinases de KIT ou PDGFRA e respondem aos inibidores específicos da cinase.