16 - Testiculo

Prévia do material em texto

Cap. 21 - O Trato Urinário Inferior e o Sistema Genital Masculino
INFLAMAÇÃO
· Inflamações 
· São decididamente mais comuns no epidídimo do que no testículo. 
· Dos três principais estados inflamatórios específicos que afetam o testículo e o epidídimo, gonorreia e tuberculose quase que invariavelmente surgem no epidídimo, enquanto a sífilis afeta primeiramente o testículo.
· Epididimite e Orquite Inespecíficas
· A epididimite e a possível orquite subsequente estão comumente relacionadas a infecções do trato urinário (cistite, uretrite, prostatite) que atingem o epidídimo e o testículo pelo ducto deferente ou pelos vasos linfáticos do cordão espermático. 
· A causa da epididimite varia com a idade do paciente. 
· A epididimite na infância 
· Geralmente está associada a uma anormalidade geniturinária congênita e infecção por bastonetes Gram-negativos. 
· Em homens sexualmente ativos com menos de 35 anos
· Os patógenos sexualmente transmissíveis C. trachomatis e Neisseria gonorrhoeae são os agentes mais frequentes. 
· Em homens acima de 35 anos
· Os patógenos comuns do trato urinário, como E. coli e Pseudomonas, são responsáveis pela maioria das infecções.
· Morfologia
· A invasão bacteriana induz a uma inflamação aguda inespecífica, caracterizada por congestão, edema e infiltração por neutrófilos, macrófagos e linfocitos. 
· Embora a infecção permaneça mais ou menos limitada ao tecido conjuntivo intersticial no estágio inicial, rapidamente se estende para envolver os túbulos, podendo progredir para formação franca de abscesso ou necrose supurativa completa de todo o epidídimo 
· Geralmente, após ter envolvido o epidídimo, a infecção se estende para o testículo, despertando uma reação inflamatória semelhante. 
· Esse envolvimento inflamatório do epidídimo e do testículo frequentemente é seguido por cicatrização fibrótica, que em muitos casos leva à esterilidade. 
· Normalmente, as células de Leydig não são totalmente destruídas, e como um resultado a produção de androgênio pelos testículos pode ser relativamente pouco afetada.
	Epididimite aguda causada por infecção gonocócica
O epidídimo foi substituído por um abscesso. O testículo normal é observado à direita.
· Orquite Granulomatosa (Autoimune)
· A orquite granulomatosa idiopática surge na meia-idade como uma massa testicular moderadamente macia, de início súbito, algumas vezes associada à febre. 
· Contudo, pode aparecer insidiosamente como uma massa testicular indolor que mimetiza um tumor testicular, daí sua importância. 
· Histologicamente, a orquite é distinguida por granulomas restritos aos túbulos espermáticos. 
· As lesões lembram muito os tubérculos, porém diferem pelo fato de a reação granulomatosa estar presente difusamente em todo o testículo, sendo confinada aos túbulos seminíferos. 
· Apesar da suspeita de uma base autoimune, a causa dessas lesões permanece desconhecida.
· Inflamações Específicas
· Gonorreia
· A extensão da infecção da uretra posterior para a próstata, vesículas seminais e para o epidídimo constitui a evolução comum de uma infecção gonocócica negligenciada. 
· Em casos graves, abscessos do epidídimo podem se desenvolver, levando a grande destruição e cicatrizes. 
· A infecção pode também se disseminar para o testículo e produzir orquite supurativa.
· Caxumba
· A caxumba é uma doença viral sistêmica que afeta mais comumente crianças em idade escolar. O envolvimento testicular é extremamente raro nesse grupo etário. 
· Na maioria das vezes, uma orquite intersticial aguda se desenvolve aproximadamente 1 semana após o início da tumefação da glândula parótida.
· Tuberculose
· Quando se trata do trato genital masculino, a tuberculose quase invariavelmente começa no epidídimo, de onde ela pode se disseminar para o testículo.
· A infecção inicia as reações morfológicas clássicas de inflamação granulomatosa caseosa característica da tuberculose em outras partes.
· Sífilis
· O testículo e o epidídimo podem ser afetados tanto na sífilis adquirida quanto na congênita, mas quase invariavelmente o testículo é envolvido inicialmente, e em muitos casos o epidídimo é poupado por completo. 
· O padrão morfológico da reação assume duas formas: 
· A produção de gomas 
· Uma inflamação intersticial difusa que produz a marca histológica de infecções sifilíticas, endarterite obliterante envolta por denso agregado de linfócitos e plasmócitos.
DOENÇAS VASCULARES
· Doenças Vasculares
· Torção
· A torção do cordão espermático tipicamente interrompe a drenagem venosa do testículo. 
· Se não tratada, ela frequentemente leva ao infarto testicular e, portanto, representa uma das poucas verdadeiras emergências urológicas. 
· As artérias de paredes espessas permanecem patentes, produzindo congestão vascular intensa seguida por infarto hemorrágico.
· Há duas situações nas quais a torção testicular ocorre:
· Torção neonatal 
· Ocorre dentro do útero ou pouco após o nascimento. 
· Ela não está associada a qualquer defeito anatômico que justifique sua ocorrência. 
· Torção em adultos 
· É tipicamente observada na adolescência e se apresenta com dor testicular de início súbito. 
· Frequentemente ocorre sem qualquer lesão desencadeante, e pode ocorrer até mesmo durante o sono. 
· Se o testículo for distorcido manualmente dentro de aproximadamente 6 horas após o início da torção, existe uma boa chance de que ele permaneça viável. 
· Em contraste com a torção neonatal, a torção em adultos resulta de um defeito anatômico bilateral que leva ao aumento da mobilidade dos testículos (deformidade em badalo de sino). 
· Para prevenir a recorrência catastrófica de torção no testículo contralateral, o testículo não afetado pela torção é cirurgicamente fixado ao escroto (orquidopexia).
· Morfologia
· Dependendo da duração do processo, as alterações morfológicas variam desde uma congestão intensa a hemorragia generalizada, até o infarto testicular 
· Em estágios tardios, o testículo aumenta acentuadamente de tamanho e mostra-se inteiramente formado por tecido hemorrágico, mole e necrótico.
	 Torção do testículo
TUMORES DO CORDÃO ESPERMÁTICO E PARATESTICULARES
· Lipomas 
· São lesões comuns que envolvem o cordão espermático proximal, identificados no momento de reparo de hérnia inguinal. 
· Embora diagnosticadas como “lipomas”, muitas dessas lesões provavelmente representam um tecido adiposo retroperitoneal que foi puxado para o canal inguinal juntamente com o saco herniário, e não uma neoplasia verdadeira.
· Tumor paratesticular 
· O tumor paratesticular benigno mais comum é o tumor adenomatóide. 
· Embora essas lesões tenham natureza mesotelial, não são citadas como mesoteliomas para que sejam diferenciadas de outras lesões mesoteliais que possam ocorrer nesse local. 
· Os tumores adenomatóides geralmente consistem em nódulos pequenos, ocorrendo tipicamente próximo ao polo superior do epidídimo. 
· Embora macroscópicamente bem circunscritos, microscópicamente podem ser minimamente invasivos para o testículo adjacente.
· Os mais comuns tumores paratesticulares malignos são os rabdomiossarcomas em crianças e lipossarcomas em adultos.
TUMORES TESTICULARES
· Neoplasias testiculares 
· Englobam uma variedade impressionante de tipos anatômicos e podem ser divididas em duas categorias principais: 
· Tumores de células germinativas 
· Tumores do estroma gonadal e dos cordões sexuais 
· Os tumores de células germinativas são subdivididos em seminomas e não seminomas. 
· A maioria dos tumores de células germinativas consiste em tipos de câncer agressivos capazes de disseminação ampla e rápida, embora a maioria possa ser curada com a terapia atual. 
· Os tumores do estroma gonadal e do cordão sexual, em contraste, geralmente são benignos.
· Tumores de Células Germinativas
· Fatores Genéticos
· Existe uma forte predisposição familiar associada ao desenvolvimento de tumores de células germinativas testiculares. 
· O risco relativo de desenvolvimento desses tumores é quatro vezes maior que o normal em pais ou filhosde pacientes afetados, e é oito a 10 vezes maior em irmãos. 
· Vários loci genéticos têm sido associados ao risco familiar para tumor de células germinativas, incluindo os genes que codificam o ligante para o receptor de tirosina-cinase KIT e BAK, os quais, você pode recordar, são importantes indutores de morte celular por apoptose 
· Classificação
· Dois grandes grupos são reconhecidos:
· Tumores seminomatosos 
· São compostos por células que lembram as células germinativas primordiais ou os gonócitos primordiais. 
· Tumores não seminomatosos 
· Podem ser compostos por células não diferenciadas que lembram células-tronco embrionárias, como no caso do carcinoma embrionário, porém as células malignas podem se diferenciar em várias linhagens, gerando tumores de saco vitelino, coriocarcinomas e teratomas. 
· Patogenia
· A maioria dos tumores de células germinativas testiculares se origina de uma lesão denominada neoplasia de células germinativas intratubulares (ITGCN)
· Acredita-se que a ITGCN surja na vida intrauterina e permanece dormente até a puberdade, progredindo depois para seminomas ou tumores não seminomatosos. 
· A lesão consiste em células germinativas primordiais atípicas com núcleos grandes e citoplasma claro, que têm aproximadamente o dobro do tamanho das células germinativas normais. 
· Seminoma
· Os seminomas constituem o tipo mais comum de tumor de células germinativas.
· Os seminomas contêm um isocromossomo 12p e expressam OCT3/4 e NANOG. 
· Morfologia
· Se não especificado de outro modo, “seminoma” se refere ao seminoma “clássico” ou “típico”. 
· O seminoma espermatocítico, apesar de seu nome similar, é um tumor distinto discutido posteriormente. 
· Os seminomas produzem massas volumosas, algumas vezes correspondendo a 10 vezes o tamanho de um testículo normal. 
· Um seminoma típico possui uma superfície de corte lobulada, cinza-esbranquiçada, homogênea, geralmente isenta de hemorragia ou necrose
· Geralmente a túnica albugínea não está infiltrada, mas ocasionalmente ocorre extensão para o epidídimo, cordão espermático ou bolsa escrotal.
· Microscopicamente, o seminoma típico é composto por lençóis de células uniformes, divididos por finos septos de tecido fibroso, contendo infiltrado linfocítico, formando lóbulos pouco delimitados
· A célula do seminoma clássico é grande, redonda a poliédrica, possuindo uma membrana celular nítida, citoplasma claro ou de aspecto hidrópico, e um núcleo central volumoso com um ou dois nucléolos proeminentes 
· A frequência de mitoses varia. 
· O citoplasma contém quantidades variáveis de glicogênio. 
· Alguns tumores têm características anaplásicas (seminoma anaplásico), incluindo frequentes células gigantes tumorais e maior atividade mitótica
	O seminoma do testículo aparece como uma massa homogênea bem circunscrita, pálida e carnosa.
	Seminoma 
A, Pequeno aumento mostra células de seminoma claras, divididas em lóbulos mal demarcados por septos delicados. 
B, Exame microscópico revela grandes células com bordas celulares nítidas, núcleos pálidos, nucléolos proeminentes, e um infiltrado linfocítico esparso
· Seminoma Espermatocítico
· É um tumor raro de células germinativas de crescimento lento, que afeta predominantemente os homens mais velhos. 
· A idade de envolvimento é muito mais tardia que a maioria dos tumores testiculares: os indivíduos afetados são geralmente mais velhos que 65 anos de idade. 
· Por ser um tumor de crescimento lento que não produz metástases, o prognóstico é excelente.
· Morfologia
· O seminoma espermatocítico tende a apresentar uma superfície de corte mole, acinzentada e pálida, que algumas vezes revela cistos mucoides. 
· O seminoma espermatocítico contém três populações celulares, todas misturadas: 
· Células de tamanho médio, as mais numerosas, contendo um núcleo redondo e citoplasma eosinófilo;
· Células menores com uma fina borda de citoplasma eosinófilo semelhante aos espermatócitos secundários; e 
· Células gigantes dispersas, uni ou multinucleadas. 
· A cromatina em algumas células de tamanho intermediário é semelhante à observada na fase meiótica de espermatócitos não neoplásicos (cromatina em espirema). 
· Em contraste com os seminomas típicos, os seminomas espermatócitos não possuem linfócitos, granulomas, sinciciotrofoblastos, locais de origem extratesticular, mistura com outros tumores de células germinativas e associação com ITGCN.
· Carcinoma Embrionário 
· Faixa etária de 20 a 30 anos 
· Mais agressivos que seminomas
 
· Morfologia 
· A extensão através da túnica albugínea para o epidídimo ou para o cordão 
· Na superfície de corte, o tumor frequentemente é variegado, com margens pouco demarcadas, e com pontilhado por focos de hemorragia ou de necrose 
· Histologicamente as células crescem em padrão alveolar ou tubular, algumas vezes formando convoluções papilares
· Glândulas bem formadas estão ausentes
· As células neoplásicas possuem um aspecto epitelial, são grandes e anaplásicas e possuem núcleos hipercromáticos com nucléolos proeminentes
· As bordas celulares geralmente são indistintas e existe uma variação considerável no tamanho e na forma das células e dos núcleos
· Os carcinomas embrionários compartilham alguns marcadores com os seminomas, como OCT3/4 e PLAP, porém diferem por serem positivos para citoqueratina e CD30, e negativos para KIT
· Tumor do Saco Vitelino ou tumor do seio endócrino 
· Tumor testicular mais comum em lactentes e crianças até 3 anos de idade
· Morfologia 
· Esses tumores são não encapsulados e apresentam um aspecto mucinoso, branco-amarelado, homogêneo
· Compostos de uma trama rendada (reticular) de células cubóides ou aplanadas de tamanho médio
· Estruturas papilares, cordões sólidos de células e uma enormidade de outros padrões menos comuns podem ser encontrados
· Presentes dentro e fora do citoplasma estão glóbulos eosinófilos, de aspecto hialino, no qual α-fetoproteína (AFP) e α1-antitripsina podem ser demonstradas por métodos de imunocitoquímica
· A presença de AFP nas células tumorais é altamente característica e destaca sua semelhança com células do saco vitelino
· Coriocarcinoma
· Altamente maligna de tumor testicular 
· Carcinoma é raro 
· Morfologia 
· Os coriocarcinomas frequentemente não causam aumento testicular e são detectados apenas como um pequeno nódulo palpável
· Esses tumores são pequenos, raramente maiores que 5 cm de diâmetro
· Hemorragia e necrose são extremamente comuns
· Histologicamente, os tumores contêm dois tipos celulares, sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos
· Sinciciotrofoblastos são células grandes, multinucleadas, com abundante citoplasma vacuolado, eosinófilo, contendo HCG, o que é facilmente detectado por imuno-histoquímica
· Citotrofoblastos são mais regulares e tendem a ser poligonais, com bordas nítidas e citoplasma claro; crescem em cordões ou massas e possuem um núcleo único, razoavelmente uniforme
· Teratoma
· Tumores testiculares que apresentam vários componentes celulares ou organóides reminiscentes dos derivados normais de mais de uma camada germinativa
· Desde a infância até a vida adulta 
· Crianças - curso benigno 
· Homens após a puberdade - malignos, capazes de comportamento metastático, independentemente de os elementos serem maduros ou imaturos
· Morfologia 
· Macroscopicamente, os teratomas em geral são grandes, variando de 5 a 10 cm de diâmetro
· Uma vez que são compostos por vários tecidos, o aspecto macroscópico é heterogêneo, com áreas sólidas, algumas vezes cartilaginosas, e áreas císticas 
· Hemorragia e necrose geralmente indicam combinação com carcinoma embrionário, coriocarcinoma ou ambos
· Os teratomas são compostos por uma confusa coleção heterogênea de células diferenciadas ou estruturas organoides, como tecido neural, feixes musculares, ilhas de cartilagem, agrupamentos de epitélio escamoso, estruturas que lembram glândula tireoide, epitélio brônquico ou bronquiolar e partes da parede intestinal ou substância cerebral, todos em meio a umestroma fibroso ou mixóide
 
· Os elementos podem ser maduros (lembrando os diversos tecidos adultos) ou imaturos (compartilhando características histológicas com o tecido fetal ou embrionário).
· "Teratoma com transformação maligna”. A transformação pode assumir a forma de um carcinoma escamoso, adenocarcinoma secretor de mucina, sarcoma ou outros cânceres.
· Essas malignidades de células não germinativas possuem um isocromossomo 12p, provando uma relação clonal ao teratoma que o precede
	Teratoma de testículo. A superfície de corte variegada, com cistos, reflete a multiplicidade de tipos de tecidos encontrados histologicamente
	O teratoma do testículo consiste em um conjunto desorganizado de glândulas, cartilagem, músculo liso e estroma imaturo
· Tumores misto 
· Teratomas, carcinomas embrionários e tumores do saco vitelino; seminoma com carcinoma embrionário; e carcinoma embrionário com teratoma (teratocarcinoma)
· Aspectos Clínicos dos Tumores de Células Germinativas Testiculares
· A conduta padrão para uma massa testicular sólida consiste na orquiectomia radical, baseada na suposição de malignidade
· A disseminação linfática é comum a todas as formas de tumores testiculares
· Os linfonodos para-aórticos retroperitoneais são os primeiros envolvidos
· A disseminação subsequente pode ocorrer para os linfonodos mediastinais e supraclaviculares
· A disseminação hematogênica ocorre primariamente para os pulmões, porém fígado, cérebro e ossos também podem ser envolvidos
· A histologia das metástases pode diferir daquelas da lesão testicular
· Por causa dos diferentes comportamentos, os tumores do testículo são separados em duas categorias amplas: seminoma e tumores de células germinativas não seminomatosos
· Estádio I: tumor confinado ao testículo, epidídimo ou cordão espermático
· Estádio II: disseminação a distância confinada aos linfonodos retroperitoneais, abaixo do diafragma
· Estádio III: metástases além dos linfonodos retroperitoneais ou acima do diafragma
· Biomarcadores
· Os tumores de células germinativas do testículo frequentemente secretam hormônios polipeptídicos e algumas enzimas que podem ser detectados no sangue por ensaios sensíveis
· Esses marcadores biológicos incluem HCG, AFP e lactato desidrogenase, que são valiosos no diagnóstico e tratamento do câncer testicular
· Tumores do Cordão Sexual-Estroma Gonadal
· Tumores de Célula de Leydig
· Elaboram andrógenos 
· Qualquer idade, maioria entre 20 e 60 anos 
· Tumores de células de Sertoli 
· Hormonalmente silenciosa 
· Massa testicular 
· Aparecem como nódulos pequenos, firmes, com uma superfície de corte de branco-acinzentada a amarelada, homogênea
· Histologicamente: organizadas em trabéculas nítidas que tendem a formar estruturas cordonais e túbulos
· Gonadoblastoma 
· Gonadoblastomas são neoplasias raras constituídas por uma mistura de células germinativas e elementos do estroma gonadal, que quase sempre surgem nas gônadas com alguma forma de disgenesia testicular
· Linfomas Testicular 
· Linfomas não Hodgkin agressivos representam 5% das neoplasias testiculares e são a forma mais comum de neoplasias testiculares em homens acima de 60 anos de idade
· Tumor raro do testículo
· Os pacientes afetados podem apresentar apenas uma massa testicular, mimetizando outros tumores testiculares mais comuns
· A doença já está disseminada no momento da detecção
· Os linfomas testiculares mais comuns, em ordem decrescente de frequência, são o linfoma difuso de células B grandes, linfoma de Burkitt e o linfoma de células NK/T extranodal positivo para EBV
· Os linfomas testiculares possuem maior propensão de envolvimento do sistema nervoso central do que tumores semelhantes originados em outros locais
· Lesões Diversas da Túnica Vaginal 
· Deve ser feita uma breve menção à túnica vaginal, que é uma superfície revestida por mesotélio exterior ao testículo, e que pode acumular o líquido seroso (hidrocele), causando aumento considerável da bolsa escrotal
· Hematocele indica a presença de sangue na túnica vaginal
· Quilocele se refere ao acúmulo de linfa na túnica e quase sempre é encontrada em pacientes com elefantíase que apresentam obstrução linfática grave e difusa causada
· Espermatocele se refere a um pequeno acúmulo cístico de sêmen em ductos eferentes dilatados ou ductos da rete testis
· Varicocele é uma veia dilatada no cordão espermático
PRÓSTATA
· É um órgão retroperitoneal que envolve o colo da bexiga e a uretra e não possui uma cápsula distinta
	Próstata adulta. A próstata normal contém várias regiões distintas, incluindo uma zona central (ZC), uma zona periférica (ZP), uma zona de transição (ZT) e uma zona periuretral. A maioria dos carcinomas surge da zona periférica e pode ser palpável durante o exame digital do reto. A hiperplasia nodular, em contraste, surge a partir da zona de transição situada mais centralmente e produz frequentemente obstrução urinária
· Histologia 
· A próstata é composta por glândulas revestidas por duas camadas de células: uma camada basal do epitélio cubóide baixa coberta por uma camada de células secretoras colunares
	Glândula prostática benigna com camada de células basais e camada de células secretoras
	Esquema simplificado da patogeniada da hiperplasia prostática. O papel central das células estromais em gerar di-hidrotestosterona (DHT) deve ser observado. A DHT pode também ser produzida na pele e fígado, pelos tipos 1 e 2 da 5α-redutase
· Inflamação 
· A prostatite bacteriana aguda tipicamente resulta de bactérias semelhantes àquelas que causam as infecções do trato urinário. Portanto, a maioria dos casos é causada por diversas cepas de E. coli, outros bastonetes Gram-negativos, enterococos e estafilococos
· A prostatite bacteriana crônica é difícil de diagnosticar e tratar. Pode apresentar dor lombar, disúria e desconforto perineal e suprapúbico. Os pacientes frequentemente têm uma história de infecções recorrentes do trato urinário (cistite, uretrite) causadas pelo mesmo organismo. O diagnóstico de prostatite bacteriana crônica depende da demonstração de leucocitose em secreções prostáticas obtidas por expressão, juntamente com culturas bacterianas positivas
· A prostatite não bacteriana crônica é a forma mais comum de prostatite observada atualmente. É indistinguível da prostatite crônica bacteriana em termos de sinais e sintomas, mas não há história de infecção recorrente do trato urinário
· A prostatite granulomatosa pode ser específica, quando um agente infeccioso etiológico pode ser identificado, ou inespecífica
· Morfologia 
· A prostatite aguda pode aparecer como pequenos abscessos disseminados, como grandes áreas de necrose focal coalescentes, ou como edema difuso, congestão e ecimento supurativo de toda a glândula
· Em homens com sintomas de prostatite aguda ou crônica, biópsias ou amostras cirúrgicas raramente são obtidas, dado que o diagnóstico é feito com base nos achados clínicos e laboratoriais
· De fato, a biópsia em homens com suspeita de prostatite aguda é contraindicada, uma vez que pode provocar sepse
· Aumento Benigno 
· Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)1 ou Hiperplasia Nodular 
· A HPB é a mais comum doença prostática benigna em homens com mais de 50 anos
· Resulta de hiperplasia nodular das células do estroma prostático e células epiteliais, e muitas vezes leva a obstrução urinária
· A evidência histológica de HPB pode ser observada em aproximadamente 20% dos homens de 40 anos de idade, um número que aumenta para 70% aos 60 anos e para 90% aos 80 anos
· Acredita-se que a hiperplasia origine-se principalmente de uma redução da morte celular, resultando no acúmulo de células senescentes na próstata
· Morfologia 
· A hiperplasia nodular da próstata é originada quase exclusivamente na porção interna da glândula prostática (zona de transição)
· Os nódulos iniciais são compostos quase totalmente por células estromais e mais tarde surgem nódulos predominantemente epiteliais
· A partir de sua origem nessa localizaçãoestratégica, os aumentos nodulares podem atingir as paredes laterais da uretra, que é comprimida, tornando-se um orifício em forma de fenda 
· Em alguns casos, o aumento nodular pode se projetar para cima até o assoalho da uretra como uma massa hemisférica diretamente abaixo da mucosa uretral, o que é chamado de hipertrofia do lobo mediano
	Hiperplasia nodular da próstata. A, Nódulos bem definidos da hipertrofia prostática benigna comprimem a uretra, que passa a ter uma luz em fenda. B, Uma visão microscópica de toda a próstata mostra nódulos das glândulas hiperplásicas em ambos os lados da uretra. C, Em maior aumento, a dupla população celular típica: podem ser vistas a camada de células colunares internas e a camada de células basais achatadas externas
· Aspectos clínicos 
· O principal problema clínico em pacientes com HPB é a obstrução urinária, que decorre a partir do aumento do tamanho da próstata e a contração da próstata mediada por músculo liso
· O aumento da resistência ao fluxo urinário provoca hipertrofia e distensão da bexiga, acompanhadas por retenção urinária
· A incapacidade de esvaziar completamente a bexiga cria um reservatório de urina residual que é uma fonte comum de infecção
· Tumores
· Adenocarcinoma
· O adenocarcinoma da próstata é a forma mais comum de câncer em homens,
· Incidência
· O câncer de próstata é tipicamente uma doença de homens com mais de 50 anos de idade
· Com base nos estudos de autópsia, sua incidência aumenta de 20% em homens na faixa dos 50 anos, para aproximadamente 70% em homens entre 70 e 80 anos de idade. 
· Etiologia e Patogenia
· Vários fatores, incluindo idade, raça, história familiar, níveis hormonais e influências ambientais tenham papel importante no câncer de próstata
· Existem muitos fatores ambientais propostos, mas nenhum foi comprovado como causador. Por exemplo, foi implicado o maior consumo de gorduras ou de carcinogênicos presentes em carnes vermelhas carbonizadas (tostadas, churrasqueadas). Outros produtos dietéticos suspeitos de prevenir ou retardar o desenvolvimento de câncer de próstata incluem os licopenos (encontrados em tomates), produtos de soja e vitamina D.
· Os andrógenos desempenham um papel importante no câncer de próstata. 
· Como seus equivalentes normais, o crescimento e a sobrevida das células do câncer de próstata dependem de andrógenos, que se ligam ao receptor androgênico (RA) e induzem a expressão de genes pró-crescimento e pró-sobrevida. 
· É interessante observar, em relação às diferenças no risco de câncer de próstata entre as raças, que o gene de RA relacionado ao cromossomo X contém uma sequência polimórfica composta por repetições do códon CAG (que codifica a glutamina). 
· Expansões muito grandes dessa sequência de CAGs causam um distúrbio neurodegenerativo raro, a doença de Kennedy, caracterizada por cãibras musculares e fraqueza. 
· Morfologia
· Quando os termos “câncer de próstata” ou “adenocarcinoma prostático” são usados sem qualificações, eles se referem à variante comum ou acinar do câncer de próstata. 
· Em aproximadamente 70% dos casos, o carcinoma da próstata surge na zona periférica da glândula, classicamente em uma localização posterior, onde pode ser palpável ao exame retal
· Caracteristicamente, no corte transversal da próstata, o tecido neoplásico é granuloso e firme, mas, quando incrustado no interior da substância prostática, sua visualização pode ser extremamente difícil, sendo mais facilmente aparente à palpação. 
· A extensão local envolve mais frequentemente o tecido periprostático, as vesículas seminais e a base da bexiga urinária, o que pode produzir obstrução ureteral na doença avançada. 
· As metástases se disseminam via linfática, inicialmente para os linfonodos obturadores, e eventualmente para os linfonodos paraaórticos. 
· A disseminação hematogênica ocorre principalmente para os ossos, em particular para o esqueleto axial, porém algumas lesões disseminam-se amplamente para as vísceras. 
· A disseminação visceral maciça é uma exceção, e não a regra. As metástases ósseas são tipicamente osteoblásticas, uma característica que em homens aponta fortemente para uma origem prostática 
· Os ossos comumente envolvidos, em ordem descendente de frequência, são a coluna lombar, o fêmur proximal, a pelve, a coluna torácica e as costelas.
	 Adenocarcinoma da próstata
O tecido carcinomatoso é visto na face posterior (inferior esquerda). Observe o tecido sólido mais branco do câncer em contraste com aparência esponjosa da zona periférica benigna no lado oposto.
	 Carcinoma prostático osteoblástico metastático dentro de corpos vertebrais.
· Histologicamente, a maioria das lesões consiste em adenocarcinomas que produzem um padrão glandular bem definido. 
· As glândulas tipicamente são menores que as glândulas benignas e estão revestidas por uma camada única e uniforme de epitélio cuboide ou colunar baixo. Em contraste com as glândulas benignas, as glândulas do adenocarcinoma de próstata são mais aglomeradas e caracteristicamente não possuem ramificações e dobras papilares. 
· A camada de células basais externas típicas de glândulas benignas está ausente. O citoplasma das células tumorais varia de pálido-claro até um aspecto anfofílico nítido. 
· Os núcleos são grandes e muitas vezes contêm um ou mais nucléolos grandes. Existe alguma variação no tamanho e na forma do núcleo, mas em geral o pleomorfismo não é acentuado. Figuras mitóticas são raras.
· Os achados histológicos apontando para malignidade podem ser sutis (levando ao subdiagnóstico), e há também mimetizadores benignos de câncer que podem levar a um diagnóstico errôneo de câncer. 
· Alguns achados histológicos na biópsia são específicos para o câncer de próstata, como invasão perineural, mas em geral o diagnóstico é feito com base em uma constelação de achados arquiteturais, citológicos e auxiliares
· Uma característica diferencial entre as glândulas prostáticas benignas e malignas é que as glândulas benignas contêm células basais, enquanto estas estão ausentes no câncer 
· Essa distinção pode ser evidenciada usando-se vários marcadores imuno-histológicos para rotular as células basais. Outro marcador imuno-histoquímico útil é a α-metilacil-coenzima A-racemase (AMACR, do inglês, α-methylacyl-coenzyme A-racemase), que é suprarregulada no câncer de próstata.
	A, Fotomicrografia de pequenos focos de adenocarcinoma da próstata, demonstrando pequenas glândulas aglomeradas entre glândulas benignas maiores. 
B, Maior ampliação mostra várias pequenas glândulas malignas com núcleos aumentados, nucléolo proeminente e citoplasma escuro, em comparação com a glândula benigna maior 
	 Carcinoma de próstata mostrando invasão perineural pelas glândulas malignas. Compare à glândula benigna (à esquerda).
· Graduação e Estadiamento
· O adenocarcinoma de próstata é graduado de acordo com o sistema de Gleason, que estratifica o câncer de próstata em cinco graus com base nos padrões glandulares de diferenciação. 
· O grau 1 representa os tumores mais bem diferenciados, nos quais as glândulas neoplásicas têm aspecto uniforme e redondo e estão agrupadas em nódulos bem circunscritos
· Em contraste, tumores de grau 5 não exibem diferenciação glandular, com as células tumorais infiltrando o estroma na forma de cordões, lençóis e ninhos 
· Os outros graus estão situados entre esses extremos. 
· A maioria dos tumores contém mais de um padrão; em tais casos, um grau primário é atribuído ao padrão dominante e um grau secundário ao segundo padrão mais frequente. 
· Os dois graus numéricos são então somados para obter um grau ou pontuação de Gleason combinado. 
· Então, por exemplo, um tumor com grau dominante 3 e um grau secundário 4 obteria uma pontuação de Gleason de 7. 
	 A, Câncer de próstata de baixo grau (pontuação de Gleason 1 + 1 = 2) que consiste em glândulas malignas adjacentes (back-to-back), de tamanho uniforme. As glândulas contêm cristaloides prostáticos intraluminais eosinófilos, uma característicamais comumente vista em câncer do que em glândulas benignas e mais frequentemente vista em cânceres de próstata de grau menor do que os de grau maior. B, Biópsia de agulha da próstata com glândulas de tamanho variável e mais amplamente dispersas de adenocarcinoma moderadamente diferenciado (pontuação de Gleason 3 + 3 = 6). C, Adenocarcinoma indiferenciado (pontuação de Gleason 5 + 5 = 10), composto por lençóis de células malignas.
	Designação TNM
	Resultados Anatômicos
	Extensão do Tumor Primário (T)
	T1
	Lesão clinicamente inaparente (por palpação/por exame de imagem)
	T1a
	Envolvimento de ≤ 5% do tecido ressecado
	T1b
	Envolvimento de > 5% do tecido ressecado
	T1c
	Carcinoma presente na biópsia por agulha (após PSA elevado)
	T2
	Câncer palpável ou visível confinado à próstata
	T2a
	Envolvimento de ≤ 5% de um lobo
	T2b
	Envolvimento de > 5% de um lobo, mas unilateral
	T2c
	Envolvimento de ambos os lobos
	T3
	Extensão extraprostática local
	T3a
	Extensão extracapsular
	T3b
	Invasão vesical seminal
	T4
	Invasão de órgãos contíguos e/ou estruturas de apoio, incluindo colo da bexiga, reto, esfíncter externo, músculos elevadores, ou assoalho pélvico
	Estado dos Linfonodos Regionais (N)
	N0
	Ausência de metástases regionais
	N1
	Metástases em linfonodos regionais
	Metástases Distantes (M)
	M0
	Ausência de metástases distantes
	M1
	Presença de metástases distantes
	M1a
	Metástases para linfonodos distantes
	M1b
	Metástases ósseas
	M1c
	Outros locais distantes
· Tumores Diversos e Condições Semelhantes a Tumores
· Adenocarcinomas prostáticos também podem surgir dos ductos prostáticos. 
· Adenocarcinomas ductais que surgem em ductos periféricos podem se apresentar de modo semelhante ao câncer de próstata comum, enquanto aqueles que surgem nos ductos periuretrais maiores podem exibir sinais e sintomas semelhantes ao câncer urotelial, causando hematúria e sintomas obstrutivos urinários. 
· Os adenocarcinomas ductais estão associados a um prognóstico relativamente pior. 
· O câncer de próstata pode exibir diferenciação escamosa, seja após terapia hormonal ou como evento “de novo”, resultando em um carcinoma adenoescamoso ou escamoso puro. 
· Um câncer de próstata revelando secreções mucinosas abundantes é chamado de carcinoma coloide da próstata. A variante mais agressiva do câncer de próstata é o carcinoma de pequenas células (também conhecido como carcinoma neuroendócrino). 
· Quase todos os casos de carcinoma de pequenas células são rapidamente fatais.
· O tumor mais comum que envolve secundariamente a próstata é o carcinoma urotelial. Existem dois padrões distintos de envolvimento. Carcinomas uroteliais grandes e invasivos podem invadir diretamente a próstata a partir da bexiga. Alternativamente, o carcinoma in situ da bexiga pode se estender para a uretra prostática e para baixo até os ductos e ácinos prostáticos.
· Os mesmos tumores mesenquimais descritos anteriormente que envolvem a bexiga também podem se manifestar na próstata. Além disso, existem tumores mesenquimais específicos da próstata derivados do estroma prostático. Embora linfomas possam parecer se originar inicialmente na próstata, a maioria dos pacientes demonstra logo a seguir doença sistêmica.