Primeiro atendimento ABDOME E TCE

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Primeiro atendimento - ABDOME 
E TCE
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TRAUMA ABDOMINAL
Órgãos mais lesionados
Trauma fechado : BAÇO
Trauma penetrante 
Arma de fogo: delgado
Arma branca: fígado
Investigação:
1. TC COM CONTRASTE
EXIGE estabilidade hemodinâmica
Avalia retroperitônio
A TC consegue mostrar o abdome do paciente, consegue localizar a lesão e 
graduar a lesão
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A TC não é eficaz em : lesão diafragmática e lesão de víscera oca. 
2. LAVADO PERITONEAL (LPD)
Exame + SENSÍVEL para encontrar sangue no abdome
Como é feito? Faz-se um botão anestésico, em seguida deve-se fazer um 
incisão no abdome, posteriormente passa o catéter pela incisão. Deve-se 
aspirar o catéter, se nesta fase sair um aspirado com > ou = 10 ml de sangue 
ou restos alimentares quer dizer que o lavado é positivo. No entanto, e ao 
aspirar, não vier nenhum conteúdo, deve-se lavar o abdome introduzindo pelo 
catéter solução cristaloide aquecida (qntd 1L no adulto e 10ml/kg a criança). 
Deixa a solução por cerca de 5 min no abdome e após isso coleta o efluente e 
manda para o laboratório, com isso, o lavado tbm será positivo se: hemácias > 
100.000, leucócitos > 500, amilase > 175 e se tiver bile.
OBS: Em gestante ou fratura de pelve deve-se fazer o lavado por visualição direta, 
por via aberta. 
3. USG - ‘’FAST’’
É feito na sala de trauma
Utilizado para investigar líquido na cavidade abdominal, no contexto de trauma, 
estamos buscando sangue na cavidade abdominal
Não é capaz de ver lesão retroperitoneal de fratura de pelve
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Locais de análise
→ Faz se um losango no abdome do paciente, então as janelas são:
1. Subxifoide → ajuda a investigar tamponamento cardíaco (derramamento de 
sangue em pericárdio)
2. Hepatorenal 
3. Esplenorenal
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4. Supra-púbica
FAST estendido (E-FAST)
→ Utilizado para avaliar fratura de tórax:
1. Pneumotórax → O normal é a linha pleural deslizar, no FAST, essa linha pleural 
não desliza, oque indica o pneumotórax
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2. Hemotórax
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3. VIDEOLAPAROSCOPIA
Exige estabilidade hemodinâmica
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A GRANDE indicação é para: lesões penetrantes na transição 
toracoabdominal. 
Indicação de laparotomia
→ Deve ser feita no abdome cirúrgico
CONCEITO: ‘’Abdome cirúrgico’’, não tem oque ser feito, somente cirurgia. 
O abdome cirúrgico é cirúrgico se:
Trauma penetrante o paciente apresenta: 
tem choque, peritonite ou evisceração
Trauma contuso o paciente apresenta:
peritonite ou retroperitônio ou pneumoperitonio. 
Se tiver alguma das situações acima, o abdome é cirúrgico e o paciente precisa de 
uma laparotomia. 
→ E quando o abdome não é cirúrgico?
Trauma penetrante : o paciente NÃO tem choque, peritonite ou evisceração. 
ARMA DE FOGO: Na maioria dos casos, tem indicação de laparotomia (cerca 
de 98% dos casos)
Arma branca: Irá depender, se o trauma violação da cavidade peritoneal, com 
isso deve-se calçar uma luva com o dedo deve fazer exploração do orifício por 
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onde passou a arma branca para ver se perfurou peritonio (exploração digital 
da ferida), se não tiver perfurado o peitonio, ou seja, a exploração foi negativa, 
deve-se suturar a lesão (a pele), avaliar se o paciente tem vacina da anti-
tetânica e posteriormente dar alta. Se tiver violado a cavidade peritoneal ou 
se o paciente tiver panículo adiposo muito espesso, quer dizer que a a 
exploração digital da ferida é positiva ou duvidosa, dessa forma, deve- se 
internar o paciente e submetê-lo a exame físico seriado por 24 horas e 
hemograma de 8/8 horas. Se não tiver alteração do exame físico e nem do 
hemograma deve-se reiniciar a dieta e dar alta para o paciente. Se o 
paciente tiver alguma alteração do exame físico (peritonite ou 
instabilidade hemodiâmica) ou do hemograma (leucocitose ou queda da 
hemoglobina >3g/dl) ele terá de ser submetido à laparotomia
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→ E quando o abdome não é cirúrgico?
Trauma contuso: quando o paciente NÃO apresenta peritonite e nem retroperitonio 
e nem pneumoperitonio
Deve-se avaliar primeiramente se o paciente está: 
Estável: Se estável pode-se fazer rapidamente um FAST para comprovar que o 
paciente tem ‘’sangue’’ na barriga e precisa fazer TC. A TC é mandatória, então 
deve-se fazer TC de abdome com contraste para avaliar o grau da lesão. 
Instável: deve-se avaliar se o paciente é politrauma ou não:
Não é politrauma: se o paciente só tem lesão de abdome, distensão 
abdominal ou escoriações → deve-se fazer laparotomia.
Politrauma: Deve-se fazer FAST ou LPD, se vierem positivos, deve-se 
fazer laparotomia.
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Conduta Conservadora
Exige que o paciente: 
Não seja um caso de ‘’abdome cirúrgico’’. 
Tenha estabilidade hemodinâmica
Condições de observação/internação: hospital, médico, TC, angiografia. Para caso 
precise, ele possa ser operado de imediato. 
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
LESÕES DIAFRAGMÁTICAS
Ocorre quando há lesão da região toracoabdominal. 
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Na imagem acima observa-se uma hérnia diafragmática, a conduta neste caso é a 
realização de uma laparotomia, pois uma lesão em abdome pode aumentar a pressão 
intrabdominal e fazer com haja a herniação do diafragma, com isso, a melhor conduta 
nestes casos é a laparotomia, pois irá permitir uma exploração melhor da cavidade 
abdominal.
Transição toracoabdominal 
Definição: 
Linha intermamilar e rebordo costal e linha entre a ponta das escápulas e rebordo 
costal . 
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Nos casos de lesão nessa região, deve-se investigar com Videolaparoscopia, porque 
é melhor (UptoDate), mas o atls e outros livros tbm coloca a toracoscopia. 
BAÇO
Quadro clínico: 
Sinal de Kehr: dor referida em ombro (o sangue irrita o diafragma, causando 
essa dor referida). Indica hemoperitônio. 
Conduta cirúrgica: 
Pacientes que apresenta lesão grau IV e V.
A lesão grau IV indica que 25% dos baço sofreu com desvascularização. 
A lesão grau V, é o chamado baço ‘’pulverizado’’ ou que houve uma lesão grave 
do hilo vascular do baço. 
Tratamento conservador:
Paciente com estabilidade hemodinâmica
Grau de lesão I, II e III
Assistência da angioembolização
Cirurgias:
Rafia ou esplenectomia parcial / total. 
Geralmente as lesões grau IV e V, opta-se por esplenectomia total
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OBS: DRENO → opta-se por deixa se há lesão de cauda de pâncreas. 
OBS: Se for realizado esplenectomia total, a pessoa deve estar com a vacina em 
dia contra pneumococo, haemophilus e meningococo. 
FÍGADO
Conduta conservadora: Se o paciente está estável hemodinamicamente, não deve 
der operado. Então só com estabilidade hemodinâmica e/ou controlou com 
sangramento com angioembolização. 
Conduta cirúrgica
Instabilidade hemodinâmica ou TC com lesão grau VI (avulsão hepática)
Cirurgias:
Lesão simples:
 Compressão, hemostáticos tópicos, rafia
Lesões complexas:
Ressecção segmentar
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OBS: Se o sangramento for difuso e não tiver apresentado melhora com as medidas 
acima deve-se fazer a manobra de Pringle, em que se faz o clampeamento do 
ligamento hepatoduodenal, quando se faz isso as estruturas clampeadas são colédoco, 
artéria hepática e veia porta. Se com essa medida não parou de sangrar deve-se 
pensar que a lesão ou é de veia cava inferior (retro hepática) ou é de veias hepáticas. 
DUODENO
Deve-se pensar em duas possibilidade de lesão duodenal: ou pode ter tido laceração 
ou somente contusão.
Laceração duodental: 
Duodeno é um víscera oca, que ter ar dentro dele e que a maior parte dele está 
no retroperitonio. Então quando ele é lacerado, vai ter ar em retroperitonio. 
Quadro clínico
Retropneumoperitônio com:
Escoliose antálgica, o paciente adotaessa posição para melhora da 
dor. 
Dor lombar que irradia até a região escrotal ou de grandes lábios
Ao toque retal haverá crepitação
Conduta: Laparotomia
Na radiologia, observa-se ar delineando os rins:
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Contusão duodental
Quadro clínico: ‘’Há hematoma na parede duodenal’’, esse hematoma diminuirá 
a luz do duodeno, isso pode ocasionar então uma obstrução gástrica, gerando 
náuseas e vômitos. 
Radiologia: 
Raio x contrastado: mola espiral ou empilhamento de moedas
MELHOR exame: TC !!
Conduta: 
Descompressão gástrica + nutrição parenteral total (1 semana a 10 dias)
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Se não houver melhora em 2 semanas, deve-se fazer laparotomia. 
PÂNCREAS
Conduta: o manejo é CIRÚRGICO, independentemente do tamanho da lesão.
Lesão pancreática TEM que deixar dreno 
Deve-se observar o ducto pancreático principal:
Não tem lesão do ducto: reparo da lesão + DRENAGEM
TEM lesão do ducto: 
Corpo e cauda (esquerda da veia mesentérica superior)
Se tem lesão de corpo e cauda, deve-se retirar o corpo e a cauda fazendo 
uma pancreatectomia distal + DRENAGEM. 
Cabeça (Direita da veia mesentérica superior)
Se tem lesão de cabeça de pâncreas, ela não é retirada pq a cabeça do 
pâncreas compartilha vascularização com o duodeno
Se lesão simples→ tenta fazer reparo + DRENAGEM
Se lesão grave → deve-se retirar cabeça e pâncreas juntos, fazendo 
uma duodenopancreatectomia + DRENAGEM. 
INTESTINO DELGADO
Quadro clínico
Sinal do sinto de segurança.
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Se o paciente tem esse sinal + líquido no abdome, já é indicativo de cirurgia.
Cirurgias:
Rafia primária
Lesão com < 50% da circunferência
Ressecção + anastoose
Lesão com > de 50% da circunferência
INTESTINO GROSSO
Local + comum de acometimento é segmento transverso. 
Cirurgias:
Rafia primária:
Lesão leve com < 50% da cirunferência
Ressecção + anastomose
Lesão + grave com > 50% da circunferência
OBS: Em alguns casos deve-se esperar a sutura maturar e por isso deve-se evitar a 
passagem de fezes no local, com isso faz a colostomia para proteger a sutura. Então 
se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica, precisa de >4-6 concentrados de 
hemácias, ou é operado tardiamente > 4-6h e há contaminação com peritonite. 
RETO
Se lesão é no reto distal, deve ser feita colostomia, para proteger a sutura. Então, se 
lesão em reto distal, face lateral ou posterior deve-se fazer colostomia de proteção + 
drenagem pré sacra
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Empalamento de objetos no reto deve-se: 
1. proteger o paciente de piadas
2. investigar a história para não ver se houve violência sexual
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TRAUMA GÊNITO URINÁRIO
TRAUMA DE URETRA
Anatomia
1. Uretra masculina é dividida em 2 andares iniciais pelo diafragma urogenital. Tem-se 
a uretra posterior e a anterior, a anterior pega o segmento peniano, o segmento 
bulbar; a uretra posterior pega o segmento membranoso e prostático.
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Mecanismo de lesão
Uretra posterior: tanto o segmento membranoso quanto o prostático são 
lesados por meio da lesão grave, fratura e luxações de pelve. 
Uretra anterior
Bulbar: a lesão ocorre quando há queda a cavaleiro
Peniana: trauma penetrante, mordedura ou fratura de corpos cavernosos. 
Quadro clínico
Sangue no meato/ introito vaginal
Uretrorragia
Equimose perineal e de bolsa escrotal
‘’bexigoma’’
Fratura instável de pelve
Investigação: 
Uretrografia retrógrada 
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Conduta: 
Lesão e uretra identificada:
NÃO PASSAR CATETER VESICAL
Deve-se fazer cistostomia
TRAUMA DE BEXIGA
Anatomia: 
Tem-se a bexiga
Intraperitoneal → aumento súbito da pressão intra-abdominal, com bexiga 
cheia
Extraperitoneal → fratura e luxações de pelve
Quadro clínico
Hematúria macroscópica
Dor e distensão abdominal ‘’bexigoma’’
Incapacidade de urinar
Fratura de pelve
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Investigação: 
Cistografia retrógrada: não consegue ver a cupula da bexiga, ver o contraste se 
misturando com as alças intestinais. 
Conduta: 
Se trauma intraperitoneal ou lesão do colo vesical ou fragmentos ósseos na 
parede vesical ou aprisionamento da parede da lesão → LAPAROTOMIA COM 
RAFIA DA LESÃO
Se trauma extraperitoneal, deve-se fazer cateterismo vesical por 14 dias. 
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Hematoma retroperitoneal
Divide-se as zonas do retroperitonio em 3:
Zona 1: Tem-se a aorta e cava que podem ocasionar o hematoma
Em traumas contuso deve-se fazer exploração
Zona 2: Os rins e adrenais 
Em traumas contuso não explorar, exceto se o hematoma está expandindo
Zona 3: Vasculatura pélvica
Em traumas contuso não explorar, exceto se o hematoma está expandindo ou o 
paciente está exsanguinando
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Em traumas penetrantes, nas zonas 1,2 ou 3 deve-se explorar sempre. 
Síndrome compartimental abdominal (SCA)
Pressão intra abdominal (PIA) normal: 5-7 mmHg
Graus de hipertensão abdominal 
I. 12-15mmHg
II. 16-20mmHg
III. 21-25mmHg
IV. >25 mmHg
Definição de SCA: É quando há PIA>ou= 21mmHg + lesão de órgãos 
Consequências:
DIMININUI
Débito cardíaco e retorno venoso
Complacência pulmonar
Fluxo sanguíneo visceral
Filtração glomerular
AUMENTA
Frequência cardíaca e PVC
Pressão da artéria pulmonar e pressão de pico
Pressão intrapleural 
Resistência vascular sistêmica
Conduta
Grau III (21-25 mmHg)
Posição supina
Reposição volêmica cuidadosa
Drenagem de coleções intra abdominais, paracentese
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Se paciente não melhorou ou abdome está tenso ou insuficiência respiratória/renal 
ou TCE grave ou aumento da pressão intracraniana → Nestes casos deve-se fazer 
DESCOMPRESSÃO (abre o abdome e coloca a bolsa de bogotá).
Cirurgia para controle de danos → evita a tríade mortal (acidose, hiportemia e 
coagulopatia).
Cirurgia inicial breve → para reparar a vasculopatia que pode levar o paciente à 
morte no momento
Reanimação em UTI 
Reoperação planejada
Grau IV (>25mmH) → faz-se a descompressão. 
Lesões de face e pescoço
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NEUROTRAUMA
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Choque neurogênico
‘’Choque hemodinâmico’’, ocorre perda da aferência para os vasos e isso causa 
vasodilatação, levando à queda da PA, frequência cardíaca normal ou baixa e 
vasodilatação.
Choque medular
‘’Choque neurológico’’ , provoca flacidez e arreflexia
OBS: AMBOS choques ocorrem por lesões medulares.
Fratura de base de crânio
SINAIS:
Sinal de Battle → equimose retroauricular
Sinal do guaxinim→ equimose periorbitário
Hemotímpano
Rinorreia, Otorreia
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ATENÇÃO: Fratura de base de crânio, NUNCA passar nada pelo nariz do paciente. 
NUNCA fazer intubação naso, NUNCA passar catéter nasogástrico.
Lesões cerebrais
Difusas
Concussão cerebral
Lesão axonal difusa (LAD)
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A TC é feita para saber se tem algo (lesão) além da concussão
Focais
Hematoma subdural
Hematoma epidural
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→ ANATOMIA
Tem-se a calota craniana e abaixo dela a dura máter, entre a calota craniana e a dura 
mater, existe uma espaço que é chamado de espaço epidural ou extradural que é onde 
está a artéria meníngea. Abaixo da dura mater tem-se o espaço subdural que é onde 
está as veias da ponte (são vasos bem delgados, a atrofia cortical faz esses vasos 
esticarem e se romperem). Tem se um outro folheto abaixo da dura mater que é a 
aracnoide, abaixo da araconide tem-se o espaço subaracnoide em que há o líquido 
cefalorraquidiano e o último folheto é a pia mater.
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Síndrome da embolia gordurosa: tem uma tríade clássica → redução do nível de 
consciência, insuficiência respiratória e petéquias (principalmente me conjuntiva e 
tórax)