Mononucleose infecciosa

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Mononucleose infecciosa
Introdução
· Caracterizada por presença de:
· Febre prolongada
· Exantema maculopapular
· Linfonodomegalia cervical
· Hepatoesplenomegalia 
· Linfocitose importante + Atipias linfocitárias
· Amigdalite purulenta (mais comum quando pelo Epstein barr)
· Agente etiológico:
· Cerca de 80% dos casos é causada pelo Epstein Barr, caracterizando a mononucleose infecciosa
· Cerca de 20% dos casos é causada por CMV, toxoplasmose, HIV e medicamentos
Histórico
· Identificação de anticorpos heterofilos* pelo monotest identificação do vírus
(Tavares: *A denominação “heterófilos” decorre da sua capacidade de reagir com antígenos inespecífcos (p.
ex., hemácias de carneiro, cavalo e boi) que não guardam nenhuma relação com a infecção viral (hetero = outro, flo = afnidade). São geralmente anticorpos da classe IgM que não reagem contra antígenos do EBV)
Características do Vírus Epstein Barr
· Família: Herpesviridae
Subfamília: Gammaherpesvirinae
Gênero: Lymphocryptovirus
· Vírus de DNA envelopado
· (Não sobrevive por tempo suficiente para ser transmitido por fômites)
· Estabelece infecção latente nos linfócitos B
· Muito relacionado a doenças linfoproliferativas
Ciclo de vida da mononucleose infecciosa
Ciclo lítico
A sintomatologia da doença depende do ciclo lítico
· O EBV infecta as células epiteliais das tonsilas e posteriormente os linfócitos B, integra-se ao DNA e inicia processo de replicação
· Os linfócitos T citotóxicos e os linfócitos natural killers são ativados, levando à lise das células infectadas e liberação de novos vírus
· Os linfócitos B infectados produzem de forma excessiva citocinas, desencadeando os sintomas constitucionais do indivíduo (febre, astenia, dor no corpo)
Latência
· O vírus permanece em sua forma latente integrado às células na forma de um DNA circular, produzindo proteínas virais que inibem a lise celular
· Ausência de sintomas clínicos
· Eventualmente pode ocorrer reativação do ciclo lítico, com liberação de novos vírus pelos epitélios das tonsilas (mesmo na ausência de sintomas)
Epidemiologia
· Soroprevalência:
· Maior parte da população já foi infectada até os 5 anos de idade
· Incidência:
· Comum ocorrer na fase pré-escolar, devido ao contato íntimo entre as crianças em creches e escolas
· Primoinfecção em crianças < 10 anos manifestação clássica é rara
· Primoinfecção em adolescentes e adultos manifestação clássica
· Transmissão: contado direto com saliva
· Compartilhamento de talheres
· Beijo
· Falar muito próximo
· Como não é transmitido por perdigotos, o paciente não precisa ficar em isolamento, devem ser adotadas somente medidas de proteção padrão
Manifestações clínicas
Tempo de incubação: 6-8 semanas com a fonte transmissora
· Sintomas constitucionais: fadiga, anorexia, febre, cefaleia, calafrios, dores musculares
· Visuais: fotofobia
· Amigdalas: amigdalite purulenta dolorosa, com muitas placas de pus
· Só pelo o exame físico, sem a história, é difícil de diferenciar de uma faringoamigdalite estreptocócica
· Cerca de 30% dos indivíduos têm coinfecção por Streptococcus na orofaringe muitas vezes deve-se associar o ATB
· Atenção! A presença de petéquias no palato indica infecção viral
· Pele: exantema maculopular
· Quando usados antibióticos betalactâmicos (principalmente penicilinas e cefalosporinas de 1ª geração), surge o exantema por uma reação cruzada entre os anticorpos heterófilos com o anel betalactâmico
· Linfonodos cervicais: aumentados, numerosos, pequenos, livres e dolorosos
· Trato Respiratório: Tosse seca
· Esplenomegalia e hepatomegalia
· Trato gastrointestinal: náusea, desconforto abdominal (secundários às visceromegalias)
História Natural da doença
· Paciente com história de exposição de risco, inicia com quadro de febre e odinofagia, a febre continua alta e começa a surgir linfonodomegalia. Após cerca de 1 semana, surge a secreção purulenta na orofaringe. Paciente relata também adinamia, náusea e desconforto abdominal. O quadro clínico leva em geral de 15-30 dias para involuir.
· Diagnóstico diferencial: Amigdalite purulenta bacteriana 
· Febre surge junto ao pus
· Ausência de visceromegalias
· Hemograma: leucocitose às custas de neutrófilos e não linfócitos
Complicações
Hematológicas 
· Linfocitose com atipias e neutropenia relativa
· Eventualmente pode apresentar anemia hemolítica pelo próprio vírus (raro)
· Plaquetopenia discreta, devido ao sequestro esplênico)
· Não é comum ocorrer anemia
Ruptura esplênica
· Baço é infiltrado pelos linfócitos, com rápido crescimento e manutenção de sua consistência friável, de modo que ele se torna muito susceptível a ruptura em caso de traumas
· É recomendado repouso relativo evitar esportes de alto impacto até a regressão do baço, que demora de 3 a 6 meses
· Sintomas: dor no hipocôndrio esquerdo e lipotimia
Neurológicas
· Meningoencefalite
Indivíduo com história de mononucleose + Evolução com desorientação, vômitos em jato, fotofobia, letargia, cefaleia e meningismo
· Necessário fazer punção lombar:
· Glicose normal
· Proteína normal
· Celularidade alta, mas abaixo de 500 células
· Predomínio de linfócitos e monócitos
Hepáticas
· Elevação discreta das transaminases (não excede 5x o limite superior)
· Eventualmente pode evoluir com hepatite grave pelo EBV 
· Definida como elevação significativa das aminotransferases, com náuseas e sintomas gastrointestinais, colúria e acolia fecal
Renais
· Complicações muito raras
· Pode se apresentar como glomerulonefrite
· Alteração das escórias nitrogenadas (comentário: isso foi o que a professora falou, mas
Cardíacas
· Miocardiopatia Alterações de contratilidade e do ECG
· Pode evoluir com IC aguda de resolução espontânea
· Manifestação: dispneia aos esforços, cianose, sopros
Pulmonares
· Pneumonite 
· Presença de tosse seca, que pode evoluir para dispneia
Morte
· Decorrente de infecções bacterianas secundárias ou por complicações de hepatite/miocardiopatia/anemia hemolítica
Diagnóstico laboratorial
Achados hematológicos
· Linfocitose com neutropenia relativa
· Presença de atipias linfocitárias mais maciça que em outros quadros virais
· Outras causas de linfocitose com atipias: CMV, HHV6, toxoplasmose, HIV, hepatite viral aguda, rubéola, caxumba, reação a drogas (anticonvulsivantes – fenitoína, sulfa), dengue
Imunológico
· Monotest detecta a presença dos anticorpos heterofilos, caso seja positivo a síndrome foi provocada pelo EBV
· Antígeno precoce (EA) liberado na corrente sanguínea quando o vírus está na fase de replicação lítica, logo está presente desde o início dos sintomas
· Antígeno do capsídeo viral (Anti-VCA) Em caso de latência, apenas o IgG fica positivo
· IgG positivo a vida inteira após adquirir a doença
· IgM possui 2 tipos, um produzido por crianças < 4 anos (presente até 4 semanas) e outro em crianças com > 4 anos (presente até 3 meses)
· EBNA é um marcador de latência, não aparece na fase aguda da doença
· Se o paciente desenvolver uma doença linfoproliferativa secundária à mononucleose, os níveis de EBNA estarão bastante elevados
· Atenção! Não coloque na prova que EBNA é usado para dar diagnóstico de mononucleose. Eles só são positivos em caso de latência e não em infecção ativa!
Diagnóstico etiológico na Síndrome Mononucleosa
	
	Sinal ou sintoma
	
	Etiologia
	Febre
	Adenopatia
	Odinofagia
	Linfócitos atípicos
	Diferenças com o EBV
	EBV
	+
	+
	+
	+
	Adolescência e início da vida adulta
	CMV
	+
	±
	±
	+
	> 30 anos, febre com maior duração, amigdalite menos exuberante
	HIV
	_
	+
	+
	±
	História de exposição de risco, rash difuso, úlceras orais/genitais, meningite asséptica
	Toxoplasmose
	+
	+
	±
	±
	Menor esplenomegalia, exposição a gatos e carne crua, monotest negativo
	HHV-6
	+
	+
	+
	+
	Indivíduos mais velhos
(não tem teste específico)
	Faringite estreptocócica
	+
	+
	+
	-
	Ausência de esplenomegalia, menor astenia, leucocitose (PMN) com desvio a esquerda
	Hepatite viral
	+
	±
	-
	±
	Níveis de AST e ALT muito elevados, ausência de esplenomegalia
	Rubéola
	+
	+
	±
	±
	Rash maculopapular leve, febre baixa, pequenoslinfonodos, astenia discreta, ausência de esplenomegalia e de alterações hematológicas
	Linfoma
	+
	+
	+
	+
	Linfonodos grandes, endurecidos e fixos (às vezes com inflamação ao redor)
	Medicamentos (idantal, sulfa, carbamazepina)
	+
	+
	-
	±
	Qualquer idade, investigar uso de medicações
Tratamento
Suporte: 
· Hidratação
· Analgesia (dipirona, paracetamol e opioide, em vista a necessidade) 
· Repouso
Agentes antivirais
Aciclovir e ganciclovir (muito tóxico)
· O aciclovir não ajuda a diminuir sintomas, nem tempo de doença
· É usado quando o indivíduo apresenta quadro muito grave (astenia importante, febre que não melhora, amigdalite extensa, baço e fígado muito aumentados) e sozinho não consegue inibir a fase lítica (ex. meningoencefalite, imunossupressão prévia – corticoides, diabetes, HIV) ou desenvolveu alguma das complicações
· Em pacientes com alguma imunodeficiência, o aciclovir ajuda a controlar a viremia
Corticosteroides
· Usado em:		Aciclovir + Corticoide
· Risco de obstrução de VAS (amigdalite) – diminui o edema da nasofarige
ou 
· Anemia hemolítica Aciclovir + corticoide (diminui o edema da orofaringe) 
· Corticoide hidrocortisona com dose equivalente a 1 mg/kg de prednisona (paciente grave) EV, depois deve ser trocada por VO
· Diminuir paulatinamente a dose até a suspensão com 10 dias
Não tem indicação de usar em doenças linfoproliferativas!
Antibióticos:
· Quadro clínico leve apenas medicação sintomática
· Usar antibióticos em pacientes com quadro geral debilitado, não consegue se alimentar bem, desidratado, astenia incapacitante, muitos vômitos 
Utilizar Macrolídeo (ação anti-inflamatória e imunomoduladora) ou Clindamicina (mais efeitos gastrointestinais)