TORCHs na neonatologia

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Referência: aula do prof. Constantino 
Introdução 
Abaixo, temos, de forma resumida, as camadas 
que envolvem o feto. Temos o miométrio, a decídua (área 
de implantação do feto), córion e âmnio. As infecções 
podem ser, por exemplo, coriodeciduais e corioamnionite 
(quando compromete líquido amniótico). Quando 
compromete corioamnionite, a criança deglute o material 
contaminado e, com isso, vai se infectar e desenvolver ou 
não a doença. 
A via ascendente é extremamente importante. Se 
a mulher perde essa anatomia na gravidez, seja por 
abertura do colo por doença, incontinência ístmico-
cervical, seja por procedimentos – punções, por exemplo, 
perda precoce do tampão mucoso ou sangramentos 
gestacionais (acidentais ou não), insuficiências uterinas, 
ela pode transmitir uma infecção para o feto. Uma outra 
via é a hematogênica, em que patologias da mãe (viremia, 
bacteremia, parasitemia), comprometem a criança por 
cordão umbilical. 
Na vagina, o grande agente infeccioso é o 
Streptococcus do grupo B. A via hematogênica depende do 
que a mãe tiver (toxoplasmose, HIV, rubéolas etc.). É por 
isso que, durante um pré-natal bem feito, essas infecções 
têm que ser pesquisadas e se tem que agir sobre a mãe 
sempre que possível. 
 
Devemos entender que o sistema imune da 
criança se desenvolve a partir do início da gestação. No 
cordão umbilical, encontra-se células de defesa fetal de 
forma precoce, nas primeiras 3 a 4 semanas de gestação. 
Porém, a criança nasce imunologicamente imatura. 
No segundo trimestre, por outro lado, já tem mais 
células (veja na figura abaixo). No terceiro trimestre, há 
possibilidade de a criança se infectar com agentes 
infecciosos. Quanto mais tardia o acometimento da 
criança, mais ou menos graves os sintomas. 
 
Se a criança é comprometida precocemente, o 
que encontramos mais normalmente é o aborto 
espontâneo e malformações importantes, como 
cardiopatia, doenças ósseas, microcefalia etc. Quanto 
mais tardia a contaminação, mais vamos encontrar sinais 
de doença aguda, como HIV, toxoplasmose, 
citomegalovirose etc. A criança pode nascer com doença 
aguda, quando a mãe está no ciclo de bacteremia ou 
viremia, ou com complicações, se a mãe foi infectada 
precocemente. 
 
• Comprometimento antenatal (vida intrauterina): 
parto prematuro, lesões fetais, RCIU, 
malformação, morte intrauterina. 
• Período perinatal: criança que se contamina na via 
de parto; o mais comum é ela apresentar sepse 
 
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ou, a depender da gravidade, morte perinatal. A 
sepse tem condições comuns aos quadros 
bacterianos, virais e parasitários. 
• Período pós natal: infecção, malformação, 
anormalidade de desenvolvimento, pequeno para 
a idade gestacional, morte neonatal. Aqui, a 
principal via de infecção é através do contato 
materno e, em algumas situações, do leite 
materno, como no caso do HIV. 
A criança pode nascer já com complicações ou 
com doença aguda, a depender do estado materno. 
Portanto, toda vez que for fazer diagnóstico da criança, 
lembrar do diagnóstico da mãe. 
 
Esses três ambientes acima são os que temos que 
raciocinar sempre nas infecções perinatais. 
Patogênese 
 Abaixo, o fluxograma mostra a patogênese das 
infecções transmitidas por via hematogênica 
transplacentária. 
 
Vamos ter uma infecção materna por via 
sanguínea, causando infecção fetal, placentária ou não 
infecção. 
Se não tiver infecção, não vai alterar a criança. Ela 
vai nascer bem ou manifestar a doença posteriormente. 
Se houver infecção fetal, pode ter efeito na gravidez ou na 
viabilidade da criança. Daqui, pode haver retardo 
intrauterino, anormalidades de crescimento, autismo, 
doenças oftalmológicas etc., bem como a expressão da 
doença congênita em si ou a criança normal. 
Esta última ocorre quando o comprometimento 
se dá em uma idade gestacional avançada, com inóculo 
reduzido (pouco agente infecioso) ou agente de baixa 
virulência e/ou patogenicidade. Desses três tipos de 
comprometimento, podemos ter infecção persistente ou 
erradicação da infecção. O próprio mecanismo imune da 
criança pode fazer a doença desaparecer ou levar a 
sequelas. 
A criança pode nascer aparentemente bem e 
desenvolver doença posteriormente ou pode ter lesão 
progressiva, gerando sequela ou morte na evolução. 
Teria uma terceira via de inoculação a partir de 
punções, biópsias etc. 
Interação materno fetal 
 
As infecções congênitas vão apresentar 
características em comum e acometimentos mais 
específicos. Resumidamente, temos: 
• Lesão cerebral 
o Calcificações intracranianas: zyka, CMV, 
rubéola, parvovírus B19, toxoplasmose. 
O processo inflamatório tem fases de 
desenvolvimento e fase final, chamada cicatricial. Um 
tecido pode cicatrizar com restituição da função e 
anatomia (o indivíduo fica normal), com alteração da 
anatomia e manutenção da função (calcificações, fibroses, 
cicatrizes), ou pode cicatrizar com perda de função e 
alteração anatômica (hidrocefalia, síndromes 
convulsivas). Crianças com calcificações intracranianas 
podem: (1) nunca ter sintomas, (2) ter obstrução ao fluxo 
de líquor, causando hidrocefalia, (3) induzir alterações 
neuronais locais, causando crises convulsivas ou 
epilépticas, ou (4) essas calcificações podem ser difusas, 
comprometendo o desenvolvimento geral da criança. 
 
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o Microcefalia: zyka, CMV, herpes vírus e 
rubéola. 
o Hidrocefalia: CMV, herpes vírus, 
parvovírus B19 e rubéola. 
• Perda de audição: zyka, CMV, herpes vírus e 
rubéola. 
• Imunodeficiência: HIV 
• Doenças hematológicas 
o Parvovírus: causa anemia e aplasia 
medular. 
o HIV: afeta o linfócito T CD4; levando a 
imunodeficiência celular. 
• Defeitos cardíacos 
o Rubéola congênita: catarata, microcefalia 
e cardiopatia. 
o Herpes vírus 
o Parvovírus B19 
• Anormalidades oculares: catarata é muito 
sugestiva de rubéola. 
Esse parvovírus B19 normalmente dá uma doença 
muito simples, geralmente afebril e a criança fica com as 
bochechas vermelhas, também chamada fácies da criança 
esbofeteada. Normalmente, tem evolução assintomática, 
regride e volta a aparecer 15 dias depois. Então 
normalmente é uma doença simples. Durante a gravidez, 
contudo, dá um quadro muito significativo. 
Em uma mãe que desenvolve doença exantemática 
durante a gravidez, obrigatoriamente, deve ser 
pesquisado o parvovírus B19. 
• Lesões ósseas: zyka, HIV e herpes. Causam 
deformidades, fraturas etc. 
O diagnóstico de TORCH deve ser feito no pré-
natal. Depois que a criança nasce, é complicação. 
Fases de aparecimento da doença 
 
Essas infecções podem aparecer como doença 
primária, doença crônica ou podem evoluir com infecção 
recorrente, como é o caso da citomegalovirose, que pode 
se perpetuar na evolução da criança. 
 
Criança com dor à manipulação, denotando 
presença de lesão óssea, a primeira coisa que se deve 
pensar é em sífilis. 
Toxoplasmose 
• Etiologia: protozoário Toxoplasma gondii. 
• Aspectos gerais 
o Afeta cerca de 1/3 da população mundial 
o Brasil: 50-80% das gestantes e mulheres 
em idade fértil já foram infectadas; 4-5% 
correm risco de se infectar durante a 
gestação. 
o Prevalência de infecção congênita em RN 
brasileiros: taxas entre 3 e 20 casos por 10 
mil nascidos vivos, com diferenças 
regionais. 
o Formas clínicas: assintomáticas, 10 a 20% 
das pessoas podem apresentar 
linfadenopatia cervical, mal-estar e febre 
baixa. 
o Prevalência variável em diferentes 
populações 
▪ Ambiente: clima, exposição a 
gatos. 
▪ Hospedeiro: hábitos higiênicos, 
de preparação e ingestão de 
alimentos, fatores imunes. 
▪ Agente: período e intensidade de 
exposição, infectividade, 
patogenicidade e virulência. 
Essas infecções geralmente são assintomáticas ou 
oligossintomáticas – exantema súbito que passa, 2 a 3 dias 
de febre, que depois desaparece. Como o toxoplasma tem 
tropismo pelo sistema linfohematopoiético, pode cursarcom adenomegalia, exantema, hepatoesplenomegalia, 
 
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artralgia etc. Isso varia de acordo com ambiente, 
hospedeiro e agente infeccioso. Muitas vezes, na criança, 
aparece como complicação, como crise convulsiva por 
calcificação cerebral, hidrocefalia, hepatoesplenomegalia 
ou adenomegalia. 
O alto risco de sequelas tardias torna a 
toxoplasmose congênita relevante e indica a necessidade 
de identificação e tratamento das crianças acometidas. 
Fisiopatologia 
 A frequência maior de aquisição da doença é a 
partir de animais infectados, principalmente gatos que, ao 
depor suas fezes contaminadas no ambiente, contaminam 
outros animais. É muito mais referida em carnes de porco, 
preferencialmente malpassada. A partir desse contato 
direto ou indireto, os cistos abrem, formam taquizoítos e 
ocupam os tecidos, desenvolvendo uma resposta 
cicatricial granulomatosa; é daí que vem as calcificações. 
A resposta do hospedeiro contra o toxoplasma se dá, 
principalmente, no sistema hematopoiético, causando 
hepatoesplenomegalia e adenomegalia, mas os cistos 
podem se depositar em qualquer órgão. 
 A infecção aguda aumenta à medida em que a 
idade gestacional progride. Com o passar da gravidez, o 
risco de infecção vai aumentando. 
Chance de infectar ≠ gravidade da doença 
• Final da gravidez: maior a chance de se infectar, 
porém menor gravidade da doença. 
• Início da gravidez: menor a chance de se infectar 
e maior a gravidade da doença. 
 
• 40% das gestantes com toxoplasmose aguda 
transmitirão o Toxoplasma ao feto. 
A contaminação ocorre por: ingestão de cistos 
teciduais (carne animal crua ou malpassada), cistos 
presentes em mãos, alimentos e água contaminados por 
fezes de fatos infectados ou reativação da toxoplasmose 
latente durante a gestação ou infecção. Em formas raras, 
a transmissão pode ocorrer por transfusões de sangue e 
transplantes de órgãos contaminados. 
O risco de ocorrência de infecção congênita 
aumenta significativamente conforme a idade gestacional 
em que a mulher é infectada. 
• 17% em infecção aguda no primeiro trimestre, 
25% no segundo e 65% no terceiro trimestre. 
A doença é mais grave em infecção no primeiro 
trimestre de gestação, e geralmente é leve ou 
assintomática no feto infectado durante o terceiro 
trimestre. 
Ciclo de vida do Toxoplasma gondii 
 
A forma infectante é a de cistos, já a patogênica é 
a dos taquizoítos. Dificilmente o ser humano se infecta 
direto com taquizoítos. 
Manifestações clínicas 
• 80% dos RNs com toxoplasmose congênita não 
apresentam sinais clínicos evidentes ao 
nascimento. 
• As manifestações clínicas podem ser encontradas 
no período neonatal nos primeiros meses de vida, 
ou surgimento de sequelas da doença 
previamente não diagnosticada apenas na 
adolescência ou na idade adulta. 
 
A imagem acima mostra um acometimento ocular 
por meio de catarata. A seguir, temos uma coriorretinite 
 
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grave, área de fibrose, áreas de calcificação e formação de 
cistos. 
 
 Abaixo, temos hidrocefalia, microcefalias (não tão 
importantes) e forma hepatoesplenomegalia ou forma 
séptica. 
 
As calcificações intracranianas, em geral, são mais 
localizadas. 
Clínica de toxoplasmose 
 
Diagnóstico 
Deve ser feito primeiro na gestante. Faz no 
primeiro, segundo e trimestre, para ver se tem viragem ou 
não. 
 
Sempre solicitar IgM e IgG. IgM é resposta da 
criança, pois não passa pela placenta. IgG passa, então 
pode significar resposta da mãe. Assim, tem que 
acompanhar a criança ao longo de meses. Geralmente faz 
até o sexto ou oitavo mês de vida para ver se há 
modificação nos valores das sorologias. 
Em todas as TORCHs, é importante fazer as 
avaliações abaixo: 
 
 Quanto à avaliação auditiva, além do teste da 
orelhinha, deve ser feito, principalmente, o BERA, porque 
a maioria das lesões são neurossensoriais. A 
ultrassonografia é feita para pesquisar lesões, calcificação 
e hidrocefalia. 
 A bioquímica principal é da parte hepática, porque 
essas crianças fazem muita hepatite. 
Fluxograma da toxoplasmose no RN 
 
Uma vez que se tem o diagnóstico na criança, tem 
que ir para o tratamento. 
O tratamento inicial é com sulfadiazina e 
pirimetamina. Esse tratamento vai ser feito durante um 
período prolongado, sendo sulfa por 1 ano e pirimetamina 
reduzida após o primeiro período de tratamento. Associa 
com ácido folínico, porque essas crianças vão ter anemia 
 
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megaloblástica. Só indica corticoide se tiver problema 
ocular ou comprometimento liquórico importante. 
 
Citomegalovirose 
Talvez seja a infecção que, sorologicamente, tem 
marcador em quase 90% das mulheres, o que significa que 
é extremamente comum. É uma doença que leva à 
formação de células de volume muito aumentado, 
geralmente monócitos que se agrupam, daí o nome 
citomegalovirose. 
É um vírus do grupo do herpes vírus. A infecção 
congênita pelo CMV é um problema de saúde pública. Há 
elevado risco de consequências adversas tardias tanto em 
RNs sintomáticas / assintomáticas ao nascer. 
• Infecção congênita pelo CMV 
o Problema de saúde pública: há elevado 
risco de consequências adversas tardias, 
tanto em RNs sintomáticos, como nos 
assintomáticos ao nascer. 
o Estima-se que cerca de 0,5-1% de todos 
os RNs sejam infectados pelo CMV. 
o Das crianças infectadas: 10 a 15% 
apresentam sinais clínicos ao nascer. 
o Dos sintomáticos ao nascer: 90% podem 
evoluir com sequelas neurológicas; 50 a 
70% com surdez neurossensorial bilateral 
e profunda. 
o Letalidade nos RNs sintomáticos com 
acometimento grave: no período 
neonatal, pode variar de 5 a 10%. 
Por conta dessa disseminação tão grande e pela 
maioria das gestantes e crianças serem assintomáticas, a 
criança nasce sem sintomas e os desenvolve depois, ou ela 
nasce com sintomas, apresentando-se séptica, com 
icterícia prolongada, hepatomegalia, esplenomegalia, 
adenomegalia ou com alterações neurológicas. 
É uma doença extremamente disseminada, com 
baixa patogenicidade, mas com alta virulência. Ele infecta 
muito, causa pouca doença, mas quando causa, ou é grave 
ou tem evolução grave. 
 
Pode causar lesões vesiculosas (semelhante ao 
herpes), exantema, conjuntivite etc. Acima, calcificações 
cerebrais com hidrocefalia bem difusas. A disseminação é 
linfohematogenica, então dá um quadro mais difuso. 
 
Acima, temos: forma hepatoesplenica, 
calcificação intracraniana e várias áreas com perda de 
tecido cerebral, também com calcificações difusas, 
respectivamente. 
Pode ocasionar hepatite, mas é muito associada a 
atresia de vias biliares, intra ou extra-hepática. A atrésia 
de vias biliares exige operação o mais rápido possível. 
A contaminação pode ser congênita ou 
intrauterina e perinatal - intraparto ou pós-natal precoce. 
Diagnóstico clínico 
• Clínica: restrição do crescimento intrauterino, 
petéquias, hepatoesplenomegalia, icterícia 
associada à colestase, hiperbilirrubinemia direta, 
microcefalia, calcificações periventriculares, 
trombocitopenia, aminotransferases séricas 
aumentadas, perda auditiva neurossensorial. 
Embora a grande maioria dos RNs seja 
assintomática ao nascimento, entre 5 e 15% podem ter 
anormalidades tardias, meses a anos após o nascimento, 
 
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principalmente surdez neurossensorial, que pode ser 
bilateral em até 50% dos casos. 
Hepatopatia + neuropatia com calcificações difusas = 
pensar em CMV 
Laboratório 
• Isolamento viral em cultura de fibroblastos 
humanos 
• Detecção do DNV viral pela reação em cadeia da 
polimerase (PCR) 
• Testes sorológicos 
o IgM anti-CMV 
o IgG anti-CMV 
A criança com citomegalovirose elimina o vírus na 
urina, fezes e saliva nos primeiros 6 meses de vida. Então, 
tem que se ter cuidado na contaminação ambiental e de 
quem manipula o RN. O ideal é fazer isolamento viral, se 
não for possível, pesquisa amplificação de frações do 
vírus, com PCR, ou faz testes sorológicosna mãe e na 
criança. 
Obs.: o CMV é um vírus de replicação lenta, um 
resultado negativo somente pode ser confirmado, após 
observação das culturas celulares, após período de um 
mês. 
Obs2.: o emprego de anticorpos monoclonais 
contra antígenos precoces do CMV permite a confirmação 
da detecção do vírus em culturas celulares em até 48 a 72 
horas. 
Obs3.: pesquisar CMV em urina e saliva do RN; a 
detecção por isolamento viral ou por identificação de DNA 
viral pela PCR é considerada marcador definitivo de 
infecção congênita pelo CMV. 
 
Tratamento 
 O grande problema é que o Ganciclovir, droga 
utilizada para tratamento, é extremamente tóxico (pode 
dar neutropenia, aplasia, sangramento, hepatopatia, 
insuficiência renal). Então, ele tem um uso mais restrito. 
Quando usar? 
• Quadros graves: sepse, pneumonite, 
comprometimento neurológico importante, com 
calcificações e crises convulsivas, ou alteração 
ocular. 
Criança assintomática ou com sintomas leves 
fazem apenas acompanhamento. Tem que pesar risco e 
benefício. 
 
Rubéola congênita 
• Manifestações clínicas: malformações cardíacas, 
surdez neurossensorial, catarata, microcefalia, 
púrpura, hepatomegalia, pneumonite, 
miocardite, restrição de crescimento intrauterino. 
 
 
Hoje em dia, praticamente não se encontra, 
porque a cobertura vacinal é ampla. 
Ela é importante por dois fatores: possibilidade de 
a criança nascer com catarata e o fato de dar muita 
malformação cardíaca (CIV e mau posicionamento de 
vasos). Assim como as outras infecções, pode dar surdez. 
Catarata + cardiopatia + alteração auditiva (tríade de 
Gregg) = pensar em rubéola congênita 
• Microcefalia + cardiopatia + catarata congênita = 
tríade de Sabin. 
 
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A rubéola é mais grave quando a mãe é acometida 
no final da gravidez. Hoje em dia, devido à cobertura 
vacinal, não é comum. 
 
Para pensar em rubéola: microcefalia, cardiopatia 
e catarata congênita. 
Abaixo, todas as malformações que podem ser 
encontradas. Repare que surdez aparece em 60% das 
crianças, daí a importância da triagem com BERA. 
 
Vírus da imunodeficiência humana (HIV) 
A maior parte das infecções é transmitida no 
trabalho de parto e o parto, além do período pós-parto 
imediato, com o aleitamento materno. É importante saber 
se a mãe é HIV positiva, para agir nela pelo menos 24 horas 
antes do parto e durante o parto, bem como agir 
precocemente na criança, para evitar que a doença 
progrida. 
Programas de prevenção reduzem a transmissão 
para menos de 2%. 
Programa na mulher com HIV 
• Aconselhamento e triagem pré-natal 
• Profilaxia antirretroviral 
• Cesárea eletiva 
• Suspensão do aleitamento materno 
Cuidados no parto 
• Medidas de proteção para contato com secreções 
• Evitar a aspiração de boca, narinas ou vias aéreas. 
• Quando necessária, deve ser cuidadosa 
• Em caso de aspiração de sangue ou mecônio, 
fazer lavagem gástrica cuidadosa 
• Evitar traumas de mucosas durante a passagem 
da sonda gástrica e durante a aspiração 
• Banhar o RN com água e sabão logo após o parto, 
se estável 
• Medicamentos parenterais apenas após remover 
as secreções maternas 
• Testar a mãe para HIV no pré-natal ou antes do 
parto 
• Caso não tenha testagem materna, testar o RN 
• RN: testagem logo após o nascimento, dentro de 
12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras 
horas. 
• Parturiente: zidovudina EV desde o início do 
trabalho de parto (mínimo 3 horas antes do parto 
cesáreo) 2 mg/kg na primeira hora, seguida de 
infusão contínua de 1 mg/kg/hora até a ligadura 
do cordão. 
 
Esquemas utilizados na criança doente 
 
 
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Sintomas de AIDS no recém nascido 
Como o vírus da AIDS tem tropismo pelo CD4, o 
principal sintoma ou sinal vai ser uma sepse neonatal, por 
imunodeficiência. 
A preocupação é o uso de ATB de amplo espectro. 
É uma criança que requer uma observação extremamente 
próxima. Lembrar que 98% delas, fazendo intervenção, 
pelo menos 3 horas antes do parto, não pegam a doença; 
não tem sentido ter criança que nasça com Aids. 
 
 
Diagnóstico diferencial das principais doenças