ROTEIRO ANAMNESE

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ROTEIRO DE ANAMNESE 
 
 
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
• A queixa principal (nas palavras do paciente e entre aspas) e a sua duração 
• “O que o senhor está sentindo?”; “qual o seu problema?”; “em que posso ajudá-lo?” 
 
3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) 
• Quando começou? 
• Como começou? 
• Como evoluiu? (ordem cronológica) 
• Sinais e sintomas associados 
• Como está agora? (estado atual da doença) 
 
4. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
• Alimentação: consumo de sal, carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, água 
• Higiene pessoal 
• Exercício físico: tipo de exercício, frequência, duração e quanto tempo pratica – 
sedentário, atividades físicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais 
• Tabagismo: tipo, quantidade, frequência, duração e se já tentou parar 
• Consumo de bebidas alcoólicas: tipo de bebida, quantidade, frequência, duração e se já 
tentou parar (já sentiu necessidade de parar de beber ou diminuir a quantidade? já se 
sentiu aborrecido ao ser criticado por beber? já se sentiu culpado em relação a beber? já 
bebeu logo ao acordar pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? 2 respostas 
positivas identificam 75% dos alcoolistas 
• Uso de anabolizantes ou anfetaminas, além de sedativos 
• Consumo de drogas ilícitas: tipo, quantidade, frequência, duração e se já tentou parar 
• Habitação: casa ou apartamento, se casa de alvenaria ou não; quantidade de cômodos; se 
tem saneamento básico; animais domésticos; 
• Religião 
• Escolaridade (analfabeto ou não) 
• Vida conjugal 
• Relacionamento com pais e filhos 
• Tatuagens 
• Renda familiar 
 
1. IDENTIFICAÇÃO 
• Nome 
• Nome da mãe (nomes comuns podem ser motivo de confusão) 
• Nome do acompanhante (se houver) 
• Idade (doenças prevalentes em determinadas faixas etárias) 
• Sexo (doenças específicas em determinado sexo) 
• Raça ou cor/ etnia (doenças comuns em determinada raça) 
• Estado civil 
• Ocupação (doenças relacionadas ao tipo/local de trabalho); questionar a profissão atual, 
as profissões anteriores e qual o local de trabalho 
• Naturalidade 
• Residência atual e anteriores (zonas endêmicas) 
• Plano de saúde (se houver) 
 
5. HISTÓRIA FAMILIAR 
• Estado de saúde dos pais e irmãos: Se falecidos, qual a idade e causa de falecimento 
• Casos de doenças hereditárias 
• Casos de tuberculose, hipertensão, diabetes, doenças infectocontagiosas, câncer, 
alergias, varizes, úlcera péptica, colelitíase 
• Estado de saúde cônjuge em relação a infecções sexualmente transmissíveis 
 
6. DADOS VITAIS 
• PA 
• FC 
• FR 
• Temperatura 
7. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
• Peso: 
• Altura: 
• IMC (índice de massa corpórea) = peso (kg) / altura (m2) 
• Baixo peso: < 18,5 
• Eutrófico: 18,5 a 24,9 
• Sobrepeso: 25 a 29,9 
• Obesidade: 30 a 39,9 
• Obesidade mórbida: ≥ 40 
Circunferência abdominal: Adequado: ≥ 102 cm (homens) e ≥ 88 cm (mulheres) (SBD, 2019-
2020) 
 
8. ECTOSCOPIA 
1- Estado geral: bom, regular ou ruim 
2- Nível de consciência (estado de vigília): consciente, confuso ou obnubilado ou em coma 
3- Fala e linguagem: normais, afonia ou disfonia (alteração no timbre da voz), dislalia 
(alterações menores da fala), disartria (alterações músculos da fala, incoordenação 
cerebral, hipertonia ou perda de controle piramidal), disfasia (perturbação na elaboração 
cortical da fala), afasia (mudo) 
*Escrita: disgrafia 
*Leitura: dislexia 
 
9. ESTADO DE HIDRATAÇÃO 
• Hidratado ou normohidratado, hiperhidratado ou desidratado 
*Sinais de desidratação no adulto: sede, queda abrupta de peso: leve ou primeiro grau (<5%); 
moderada ou segundo grau (entre 5 a 10%) e elevada (>10%), pele seca, com elasticidade e 
turgor diminuídos, mucosas secas, ausência de umidade na fossa axilar, olhos fundos, estado 
geral comprometido, prostração, oligúria, hipotensão, taquicardia (em casos graves) 
 
10. NUTRIÇÃO 
• Nutrido ou normonutrido, desnutrido ou hiponutrido, obeso (ver IMC) 
 
*sinais de desnutrição: musculatura hipotrófica, IMC abaixo de 18, panículo adiposo escasso, 
pele seca e rugosa, cabelos avermelhados, finos, secos e quebradiços; sinais de hipovitaminose a, 
b, c e d. 
 
*GRAU DE DESNUTRIÇÃO: 
• Primeiro grau: déficit de peso > 10% 
• Segundo grau: déficit de peso > 25% 
• Terceiro grau: déficit de peso > 40% 
 
11. EDEMA 
*Localização: localizado ou generalizado (anasarca) 
*Intensidade (sinal de Cacifo – profundidade da fóvea): +/4+; ++/4+; +++/4+ ou 
++++/4+ - porto 
*Consistência: duro ou mole 
*Elasticidade: elástico ou inelástico 
*Temperatura da pele adjacente: normal, diminuída ou aumentada 
*Sensibilidade: doloroso ou indolor 
*Coloração: cianose, hiperemia ou palidez 
*Textura da pele: lisa, brilhante, espessa ou enrugada 
 
12. BIOTIPO 
Brevilíneo, mediolíneo ou longilíneo 
 
13. CIANOSE 
Pesquisar ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e extremidades das mãos e 
pés - leito ungueal e polpas digitais 
 
*Classificação: leve, moderada ou intensa 
*Generalizada: vista na pele toda 
*Localizada ou segmentar: segmento corporal 
 
14. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO (FAMÍLIA VISITADA) 
Fatores socioeconômicos: 
• Alfabetização do chefe da família 
• Renda familiar 
• Abastecimento de água 
Presença de condições ou patologias prioritárias de cada componente da família 
 
15. GENOGRAMA 
• Identificação do paciente índice e dos familiares (mínimo três gerações) 
• Informações sobre condições e patologias do paciente índice e dos familiares 
• Relacionamento ou interação entre os familiares 
• Causa de morte de pessoas da família 
• Informações colhidas na anamnese 
 
16. ECOMAPA 
Contatos dos membros da família com os outros sistemas sociais, das relações entre a família e a 
comunidade