Leishmaniose: Incidência, Ciclo de Transmissão e Fisiopatologia

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Leishmaniose 
 Daniel Vinícius Pereira – 3º período 
Objetivos de estudo: 
 Debater a incidência da leishmaniose nas regiões endêmicas; 
 Descrever o ciclo de transmissão da leishmaniose tegumentar americana; 
 Relacionar a fisiopatologia da leishmaniose tegumentar americana com as suas manifestações clínicas 
(lesões ulceradas com bordas elevadas); 
 Discutir o diagnóstico da leishmaniose tegumentar americana e seus diagnósticos diferenciais. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Infecção estabelecida após a picada no hospedeiro mamífero do mosquito fêmea; 
o Espécies de Phlebotomus na Europa, Ásia e África; 
o Espécies de Lutzomyia nas Américas; 
 Maioria das espécies que causam leishmaniose cutânea (LC) tem um ciclo de transmissão 
zoonótica (adquirida a partir de um animal vertebrado), com exceção de Leishmania tropica 
que é por vezes antroponótica (transmitida a partir de um ser humano); 
 Leishmaniose visceral (LV) é ou antroponótica (no caso de Leishmania donovani) ou 
zoonótica (no caso de Leishmania infantum); 
 
 Mamíferos reservatórios estão associados a diferentes espécies de Leishmania em 
ecossistemas diversos; 
 
 Após a inoculação por mosquito-pólvora, promastigotas do vetor são fagocitadas por 
macrófagos hospedeiros; dentro dessas células se transformam em amastigotas. 
 Os parasitas podem permanecer localizados na pele ou se disseminarem para a mucosa da 
nasofaringe ou para medula óssea, baço, fígado e, algumas vezes, para outros órgãos, 
resultando nas 3 principais apresentações clínicas da leishmaniose: 
o Cutânea; 
o Mucocutânea; 
o Visceral; 
 A leishmaniose cutânea também é conhecida como úlcera oriental ou tropical, furúnculo 
de Delhi ou Aleppo e, no Brasil, por calazar ou úlcera de Bauru. Os agentes etiológicos são: 
o L. major e L. tropica no sul da Europa, Ásia e Áfricas 
o L. mexicana e espécies relacionadas no México e nas Américas Central e do Sul 
o L. braziliensis e espécies relacionadas nas Américas Central e do Sul. 
OBS: raramente, a L. braziliensis espalham-se de maneira ampla na pele causando 
leishmaniose cutânea disseminada. 
 Leishmaniose mucocutânea (espúndia) é causada principalmente por L. braziliensis. 
Considera-se que parasitas se disseminam da lesão inicial na pele através dos vasos 
linfáticos e do sangue para os tecidos nasofaríngeos. Os sinais e sintomas da leishmaniose 
na mucosa tipicamente desenvolvem-se meses a anos depois do aparecimento da lesão 
cutânea. 
 Leishmaniose visceral (calazar; febre Dum Dum) é tipicamente causada por L. donovani 
ou L. infantum (anteriormente chamada L. chagasi na América Latina) e ocorrem na Índia, 
África (em particular no Sudão), Ásia Central, bacia do Mediterrâneo, Américas do Sul e 
Central e, algumas vezes, na China. A maioria dos casos ocorre no nordeste da Índia. Os 
parasitas se disseminam do local da picada na pele para linfonodos, baço, fígado e medula 
óssea, causando sintomas. Infecções subclínicas são comuns; somente uma minoria de 
pessoas infectadas desenvolve doença visceral progressiva. A infecção sintomática por L. 
infantum é mais comum nas crianças do que nos adultos. A leishmaniose visceral é uma 
infecção oportunista em pacientes com AIDS ou outros com comprometimento imunitário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 
 Infecção é inicialmente estabelecida na pele após a inoculação de promastigotas 
metacíclicos infectantes pelos flebótomos; 
 Peptídios na saliva de flebotomíneos (p. ex., maxadilana) causam vasodilatação e eritema e 
ajudam a estabelecer a infecção na camada dérmica da pele; 
 Respostas iniciais à infecção envolvem a infiltração de neutrófilos e invasão de macrófagos 
residentes; 
 Progresso da doença depende das espécies de parasitas e respostas imunológicas do 
hospedeiro; 
 Macrófagos de células hospedeiras ficam em um estado desativado, mas a cura segue 
quando os macrófagos são ativados e matam os parasitas; 
 Resolução da doença após a ativação de macrófagos é mediada pela resposta da célula T-
helper T1 após a interação entre as células apresentadoras de antígenos (p. ex., células 
dendríticas) com células T CD4+ e CD8+ e secreção subsequente de citocinas pró-
inflamatórias [p. ex., a interleucina-1 (IL-12), o interferon-γ, fator-α de necrose tumoral]; 
 No entanto, em formas clínicas, tais como LV ativa ou LC difusa, uma resposta da célula T2 2 
predomina na qual a redução da atividade de macrófagos acompanha a produção de 
citocinas, tais como IL-4, IL-10, IL-13, e fator-β de crescimento transformador; 
 Em pacientes com LV, a ausência de uma resposta de células-T-imune específica para 
antígenos de Leishmania está associada à progressão da infecção não controlada. Isso está 
relacionado com os elevados níveis de IL-10 e a diminuição da produção de interferon-γ. A 
suscetibilidade genética para L. donovani no Sudão tem sido associada a uma família de 
transportador de soluto (anteriormente NRAMP1) que regula a ativação de macrófagos e 
um polimorfismo no gene IL-4. 
 Na LC simples localizada, os pacientes mostram uma resposta tipo T1 e uma resposta de 
hipersensibilidade retardada (DTH). DTH é frequentemente medida pelo teste de pele de 
Montenegro; 
 Infecções crônicas mostram uma resposta do tipo T2, mais predominantemente em doentes 
com LC difusa, na qual há a energia completa para o antígeno de Leishmania e nenhuma 
resposta DTH. Pacientes com leishmaniose mucosa (LM) têm repostas das células T1 e T2 e 
uma sólida resposta de DTH. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Leishmaniose cutânea; 
o Produz uma lesão de pele bem demarcada no local da picada do inseto após várias 
semanas a meses; 
o Lesões múltiplas podem ocorrer após picadas múltiplas infectadas ou disseminação 
metastática. 
o Sua aparência varia consideravelmente. 
 
o A lesão inicial na maioria das vezes é uma pápula que aumenta lentamente, ulcera-se 
no centro e desenvolve uma borda eritematosa elevada, na qual parasitas 
intracelulares estão concentrados. Úlceras são tipicamente indolores e não 
provocam qualquer sintoma sistêmico, a menos que estejam infectadas 
secundariamente. 
o Em geral, lesões de leishmaniose cicatrizam de forma espontânea após meses, mas 
podem persistir durante anos. Deixam uma cicatriz deprimida, semelhante a uma 
queimadura. A evolução depende das espécies de Leishmania spp e do estado imune 
do hospedeiro. 
 
 Leishmaniose cutânea difusa; 
o Síndrome rara que resulta em lesões cutâneas nodulares disseminadas 
semelhantes à hanseníase lepromatosa; 
o É o resultado de anergia mediada por células ao microrganismo; 
 
 Leishmaniose mucocutânea 
o Inicia-se com uma úlcera cutânea primária. 
o Essa lesão cicatriza espontaneamente; as lesões progressivas da mucosa podem 
não ser aparentes durante meses ou anos. 
o Tipicamente, pacientes têm congestão nasal, secreção e dor. Ao longo do tempo, a 
infecção pode evoluir, resultando em mutilação importante de nariz, palato ou 
face. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/micobact%C3%A9rias/hansen%C3%ADase
 
 Leishmaniose visceral, 
o As manifestações clínicas geralmente se desenvolvem de forma gradual, semanas a 
meses após a inoculação do parasita, mas podem ser agudas. 
o Ocorrem febre irregular, hepatosplenomegalia, pancitopenia e 
hipergamaglobulinemia policlonal com uma razão albumina:globulina invertida. 
o Em alguns pacientes, há picos de temperatura 2 vezes ao dia. 
o Raramente ocorrem lesões cutâneas. 
o Emagrecimento e morte ocorrem dentro de meses a anos em pacientes com 
infecções progressivas. 
o Pacientes com infecções assintomáticas, autolimitadas e que sobrevivem (após 
sucesso terapêutico) são resistentes a ataques adicionais, a menos que a 
imunidade celular esteja comprometida (p. ex., pela aids). 
o Podem ocorrer recidiva anos depois da infecçãoinicial. 
 Leishmaniose cutânea pós-calazar (LCPC) 
o Pode ocorrer depois do tratamento da leishmaniose visceral em pacientes no 
Sudão e na Índia. 
o É caracterizada por lesões cutâneas achatadas ou nodulares que contêm muitos 
parasitas. 
o Em pacientes no Sudão, essas lesões aparecem ao término final ou com 6 meses de 
tratamento e persistem durante alguns meses a um ano após o tratamento. 
o Nos pacientes na Índia e países adjacentes, as lesões aparecem 1 a 2 anos após o 
término do tratamento e podem durar vários anos. 
o Acredita-se que as lesões por LCPC sejam um reservatório para a propagação da 
infecção nessas regiões. 
DIAGNÓSTICO 
 
PARASITOLOGIA 
 A raspagem, aspiração por agulha fina ou biópsia das lesões fornece amostras adequadas 
em que amastigotas podem ser identificadas; 
 A raspagem deve ser realizada no centro e bordas da lesão com uma lâmina curva de 
bisturi. 
 
 Material obtido por qualquer um destes métodos pode ser utilizado para exame 
microscópico, cultura e PCR. 
 Exame microscópico do material por coloração de Giemsa é o método mais amplamente 
disponível. 
 
 
 Cultura do parasita em meios específicos (como o soro fetal bovino, suplementado 
Schneider ou meio Novy-Nicolle McNeal) permite a identificação, caracterização e 
armazenamento da amostra isolada. 
 A detecção de ácidos nucleicos parasitários por diagnóstico molecular (principalmente 
PCR) aumenta a sensibilidade e permite a identificação de espécies de Leishmania. Isto é 
particularmente útil em regiões (p. ex., Novo Mundo) onde coexistem várias espécies de 
Leishmania com vários resultados clínicos e respostas ao tratamento. 
SOROLOGIA 
 Diagnóstico sorológico é de uso limitado para LC por causa da baixa sensibilidade e 
especificidade variável. 
 O teste de Leishmania (ou Montenegro) (LST) avalia a resposta mediada por células contra 
Leishmania spp. O LST requer cultura e fixação de preferencialmente espécies locais de 
Leishmania e, portanto, falta padronização. 
 A produção de formulações comerciais do LST não tem sustentabilidade. 
 Como os testes sorológicos, o LST não distingue entre infecções passadas e presentes. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL