APG S10P1- Hemorroidas

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Hemorroidas 
O reto é a porção final do trago gastrointestinal, sendo dividido do 
canal anal pela linha pectínea. Essa divisão é importante, já que é 
onde diversas mudanças histológicas, fisiológicas e da própria 
anatomia. Assim, é a linha pectínea que irá delimitar a divisão entre 
o epitélio colunar simples proximal e o epitélio estratificado distal, a 
inervação visceral proximal e a inervação somática distal. É nessa 
região que iremos encontrar as colunas retais, compostas pelas 
criptas (criptas de Morgagni), no interior das quais os ductos 
excretores das glândulas anais se abrem. 
 
Em relação a vascularização dessa região, teremos os plexos 
venosos superior encontrados acima da linha pectínea, responsável 
pela drenagem sanguínea do reto e o plexo venoso inferior, 
responsável pela drenagem sanguínea do canal anal, sendo eles os 
responsáveis pela principal doença hemorroidal 
 
Sendo um órgão responsável pelo armazenamento e posterior 
excreção de tudo que não fora absorvido da digestão, junto com as 
bactérias, essa região possui uma grande rede muscular para 
manter o tônus funcionante. Assim, teremos os músculos esfíncteres 
externo e interno, sendo o primeiro composto por fibras estriadas 
voluntárias, enquanto o segundo será composto por fibras lisas 
involuntárias. 
O exame proctológico deve ser realizado sempre que o paciente 
apresenta sintomas que possam estar relacionados ao colón, ao 
reto e ao ânus, como sangramento, alterações do hábito intestinal, 
dor abdominal ou ano-reto-perineal. Além destas indicações do 
exame proctológico, este exame deve ser realizado em indivíduos 
assintomáticos que pertençam aos chamados grupos de risco para 
câncer colorretal. O examinador deve ter sempre em mente que o 
exame proctológico é uma experiência que causa grande apreensão 
em quase todos os pacientes e, em especial, aos acometidos de uma 
afecção que produza dor na região anal, pois o paciente teme que 
o exame em si possa despertar desconforto ainda maior. O paciente, 
já bastante tenso, se sentir dor, contrairá a musculatura das 
nádegas e dos esfíncteres, aumentando substancialmente a 
dificuldade do exame. 
Assim, o objetivo inicial do examinador deve ser o de reduzir as 
preocupações do paciente e antecipar, durante todo o 
procedimento, as sensações associadas ao exame de tal forma que 
o paciente não se surpreenda com o que sente e adquira confiança 
na proficiente ação do examinador. 
Nas afecções agudas, em que o paciente apresenta grande 
desconforto, quer pela presença de trombose hemorroidária, fissura 
anal ou de abscesso anal, o exame proctológico deve restringir-se 
ao mínimo necessário para estabelecer o diagnóstico, sem impor 
sofrimento inútil ao paciente. Uma vez posicionado o paciente e 
orientado quanto a natureza do procedimento, seguem-se os 
estágios do exame propriamente dito. 
Iniciaremos pela inspeção estática onde iremos analisar o estado da 
pele perianal, a presença de cicatrizes, de secreções devem ser 
anotados. Nos casos em que existe qualquer queixa relacionada a 
continência deve ser observada a presença de resíduos fecais bem 
como o estado de fechamento completo ou não do ânus. Em seguida 
a pele perianal é afastada com vigor com o objetivo de examinar 
melhor o ânus. 
Nestas condições, uma fissura anal, se presente, poderá ser vista. 
Sendo então seguido pela inspeção dinâmica onde deve-se solicitar 
que o paciente faça força para evacuar, para demonstrar a 
presença de hemorroidas prolapsadas, papilas hipertróficas, prolapso 
de reto, eliminação de fezes ou descida do períneo. Muitas vezes a 
inspeção dinâmica é ainda mais eficiente com o paciente em posição 
sentada. Seguiremos com a palpação da região perianal e com o 
toque retal, onde usualmente a palpação é realizada antes de se 
lubrificar a luva, visando essencialmente estabelecer a presença de 
áreas endurecidas ou amolecidas relacionadas a um eventual 
abcesso, áreas infiltradas, por tecido tumoral, bem como saber se a 
 
 
compressão de uma determinada região provoca dor. Em doentes 
com sintomas de incontinência fecal, a palpação deve ser 
completada com a pesquisa dos reflexos anorretais, através da 
picada de uma agulha para verificação de sensibilidade a dor e a 
resposta de contração esfincteriana; enquanto com o toque retal, 
que em determinadas situações não se faz necessária, iremos 
realizar a análise indireta de todo canal anal e do reto, até como a 
presença de fezes na ampola retal e da patência do esfíncter anal. 
 
 A doença hemorroidária são compostas por 
estruturas vasculares normais no canal anal, decorrentes de um 
canal de tecidos conjuntivos arteriovenosos que drena para as veias 
hemorroidas superior e inferior. São formadas a partir de coleções 
de sinusoides submucosos, fibrovasculares e arteriovenosas. As 
principais características da doença hemorroida incluem 
sangramento, prurido anal, prolapso e dor devido a trombose. 
Hemorroidas surgem de um plexo de vasos arteriovenosos dilatados 
em conjunto com o tecido conjuntivo que o cerca. 
 
Hemorroidas internas surgem do plexo venoso superior. Suas três 
localizações primárias (lateral esquerda, anterior direita e posterior 
direita) correspondem aos ramos finais das veias hemorroidárias 
médias e superiores. O epitélio colunar sobrejacente é visceralmente 
inervado; portanto, essas hemorroidas não são sensíveis à dor, 
toque ou temperatura. 
Hemorroidas externas surgem do plexo venoso inferior. Eles são 
cobertos pelo epitélio escamoso modificado, que contém numerosos 
receptores somáticos de dor, tornando as hemorroidas externas 
extremamente dolorosas na trombose. 
Hemorroidas internas e externas se comunicam e drenam para as 
veias pudendas internas e, finalmente, para a veia cava inferior. 
 
O desenvolvimento de hemorroidas sintomáticas tem sido associado 
ao avanço da idade, diarreia, gravidez, tumores pélvicos, repouso 
prolongado, esforço, constipação crônica e pacientes em uso de 
anticoagulação e terapia antiplaquetária, embora não esteja claro 
se a associação é causal. 
A doença hemorroidária pode ser classificada em dois aspectos. Uma 
que irá diferenciar os tipos em função de sua relação com a linha 
pectínea e outra que irá classificar em função da existência ou não 
de um prolapso e, caso presente, como ele se comporta. 
• Hemorroidas internas são próximas ou acima da linha pectínea. Os 
tecidos acima da linha pectínea recebem inervação visceral, menos 
sensível à dor e irritação. Assim, as hemorroidas internas são 
passíveis de uma variedade de procedimentos no consultório que 
podem ser realizados com pouca ou nenhuma anestesia. 
 
Hemorroidas externas estão distais ou abaixo da linha pectínea, onde 
os tecidos são inervados por fibras somaticamente e, portanto, são 
mais sensíveis à dor e irritação. Como resultado, hemorroidas 
externas sintomáticas que são refratárias ao tratamento 
conservador geralmente são tratadas cirurgicamente sob anestesia, 
com exceção de pequenas hemorroidas externas trombosadas 
agudas, que às vezes podem ser tratadas no consultório. 
Hemorroidas internas e externas mistas cobrem a linha pectínea e 
geralmente são tratadas da mesma maneira que as hemorroidas 
externas. 
 
• Hemorroidas de grau I são visualizadas na anuscopia e podem 
inchar no lúmen, mas não gera um prolapso abaixo da linha pectínea 
• Hemorroidas grau II apresenta um prolapso para fora do canal 
anal com defecação ou esforço, mas reduz espontaneamente 
• Hemorroidas de grau III apresenta um prolapso para fora do canal 
anal com defecação ou esforço, e requerem redução manual 
 
 
• Hemorroidas grau IV são irredutíveis e podem estrangular 
hemorroidas 
 
Aproximadamente 40% dos indivíduos com hemorroidas são 
assintomáticos. Os pacientes sintomáticos geralmente buscam 
tratamento para hematoquezia, dor associada a hemorroidas 
trombosadas, prurido perianal ou solo fecal. 
O sangramento hemorroida é quase sempre indolor e geralmente 
está associadoa um movimento intestinal, embora possa ser 
espontâneo. O sangue é tipicamente vermelho vivo e reveste as 
fezes no final da defecação ou pode pingar no vaso sanitário. 
Ocasionalmente, o sangramento pode ser abundante e pode ser 
exacerbado pelo esforço. Em casos raros, a perda crônica de 
sangue pode causar anemia por deficiência de ferro com sintomas 
associados de fraqueza, dor de cabeça, irritabilidade e graus 
variáveis de fadiga e intolerância ao exercício. 
 
O diagnóstico do paciente será baseado na anamnese e nos 
achados em seu exame físico. 
 – O paciente poderá apresentar uma história de 
sangramento hemorroida é caracterizado pela passagem indolor de 
sangue vermelho brilhante por reto com um movimento intestinal. A 
defecação dolorosa não está associada a hemorroidas, sendo o 
sangramento quase sempre indolor e geralmente está associado a 
um movimento intestinal, embora possa ser espontâneo, como já 
vimos em suas manifestações 
Poderemos ter também como positivo na história do paciente: 
• Incontinência fecal leve, secreção de muco, umidade ou sensação 
de plenitude na área perianal devido a uma hemorroida interna 
prolapso. 
• Irritação ou coceira na pele perianal 
• Pacientes com vazamento podem limpar agressivamente, irritando 
o períneo e também permitindo o contato de material fecal com a 
pele desnudada 
Os pacientes podem apresentar início agudo de dor perianal e um 
nódulo perianal palpável por trombose. A trombose é mais comum 
em hemorroidas externas em comparação com hemorroidas 
internas. As tromboses das hemorroidas externas podem estar 
associadas a dores excruciantes, pois a pele perianal sobrejacente 
é altamente inervada e se distende e inflama. As hemorroidas 
internas trombosadas também podem causar dor, mas em menor 
grau do que as hemorroidas externas. 
Uma exceção é quando as hemorroidas internas se prolapsam, 
estrangulam e desenvolvem alterações gangrenadas devido à falta 
associada de suprimento sanguíneo. O histórico médico anterior deve 
incluir um histórico de perda sanguínea gastrointestinal prévia e a 
avaliação realizada, bem como câncer ou pólipos colorretais 
previamente ressecados, doença inflamatória intestinal e 
radioterapia pélvica. Deve-se procurar uma história familiar 
detalhada, incluindo uma história de doença inflamatória intestinal e 
uma história detalhada de câncer para estratificar o risco de câncer 
colorretal. Isso deve incluir não apenas uma história de câncer 
colorretal confirmado, mas também uma história de membros da 
família conhecidos por terem pólipos colônicos ou outras neoplasias 
que podem estar associadas a síndromes familiares de câncer de 
cólon. 
 - Começamos com uma inspeção cuidadosa da 
borda anal e da área perianal em busca de hemorroidas externas, 
hemorroidas internas prolapso, marcas de pele, fissura, fístulas, 
abscessos, neoplasias e condiloma. O exame retal digital deve ser 
realizado na posição prona ou lateral esquerda em repouso e com 
esforço. 
O exame retal digital deve incluir palpação de massas, flutuação, 
sensibilidade e caracterização do tônus do esfíncter anal. 
Hemorroidas internas geralmente não são palpáveis no exame digital 
na ausência de trombose. Uma hemorroida trombosada é 
extremamente sensível à palpação e um trombo pode ser palpável 
dentro da hemorroida. A presença de espessamento ou cicatriz na 
linha média posterior ou rugosidade do anoderme de outra forma 
 
 
suave é sugestiva de uma fissura anal parcialmente cicatrizada. 
Marcas de pele hipertróficas, edematosas e sensíveis devem 
levantar suspeitas sobre a doença de Crohn subjacente. 
 - Nos pacientes com sangue vermelho brilhante por 
reto ou com suspeita de hemorroida trombosada, nos quais não 
foram detectadas hemorroidas no exame retal digital, realizamos 
uma anuscopia para avaliar o canal anal e o reto distal. Os feixes 
hemorroidas internos aparecem como veias azuis arroxeadas 
salientes. Hemorroidas internas prolongadas aparecem como rosa 
escuro, reluzente e às vezes macias massas na margem anal. As 
hemorroidas externas trombosadas são extremamente sensíveis e 
têm um tom arroxeado. A anuscopia tem a vantagem de ser um 
procedimento rápido, relativamente indolor e barato que pode ser 
realizado em um paciente não preparado para diagnosticar 
hemorroidas e excluir distúrbios anorretais distais. 
 - em pacientes com menos de 
40 anos com sangue vermelho brilhante mínimo no reto e sem 
anemia, deficiência de ferro, dor abdominal, diarreia, sintomas 
sistêmicos ou fatores de risco para câncer colorretal ou doença 
inflamatória intestinal, não realizamos nenhuma avaliação 
endoscópica adicional se houver hemorroidas no exame físico ou na 
anoscopia. Em pacientes com mais de 40 anos, realizamos uma 
sigmoidoscopia ou colonoscopia flexível com base na presença de 
sintomas associados e fatores de risco para câncer colorretal. 
Ao realizar uma colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível, o reto distal 
e a borda anal devem ser inspecionados em retroflexão com o reto 
parcialmente insuflado. A insuflação completa deve ser evitada, pois 
isso faz com que a abóbada retal se distenda e se estique, 
achatando assim as hemorroidas internas. 
Antes de entrarmos nos tipos de tratamento, precisamos ter em 
mente que os pacientes com doença hemorroidária geralmente se 
queixam por um dos quatro sintomas a seguir: 
• Irritação ou prurido - A irritação ou prurido de hemorroidas 
internas ou externas (sem sangramento ou trombose) pode ser 
tratada com uma variedade de cremes analgésicos, supositórios de 
hidrocortisona e banhos de assento quentes. Esses tratamentos, 
principalmente a hidrocortisona, não devem ser utilizados por mais 
de uma semana, pois podem ocorrer efeitos colaterais, como 
dermatite de contato com cremes analgésicos ou atrofia da mucosa 
com cremes esteroides. Se não houver melhora após uma semana, 
outros cremes não esteroides podem ser tentados. 
• Hemorroidas hemorrágicas – As hemorroidas externas 
geralmente não sangram, a menos que um paciente tenha evacuado 
espontaneamente uma hemorroida trombosada; geralmente é 
autolimitado. O tratamento de hemorroidas hemorrágicas é 
inicialmente conservador, como com modificações na dieta ou 
cremes externos. Hemorroidas internas com sangramento 
persistente podem ser tratadas usando procedimentos no 
consultório (por exemplo, ligação com elástico). Para hemorroidas 
externas, a única alternativa é a cirurgia, pois as hemorroidas 
externas não são passíveis de bandas elásticas. 
• Hemorroidas trombosadas - trombose geralmente está associada 
à dor. A organização e reabsorção do coágulo ocorrem dentro de 
vários dias após a trombose de hemorroidas internas ou externas, 
diminuindo o grau de dor. 
O tratamento conservador de hemorroidas trombosadas é 
geralmente suficiente. As exceções incluem aquelas com dor intensa 
e hemorroidas externas trombosadas e o raro caso de trombose 
concomitante de hemorroidas externas e internas (às vezes 
observadas após o parto). É importante compreender que a 
trombose das hemorroidas internas de grau III e IV geralmente 
persiste após as terapias conservadoras descritas acima e pode 
exigir tratamento definitivo. 
Hemorroidas internas prolongadas - As hemorroidas internas são 
classificadas de I a IV. À medida que a nota piora, há um benefício 
maior para procedimentos ou cirurgias no consultório. Para 
hemorroidas de grau III, pode-se primeiro tentar a ligadura do 
elástico, que geralmente é bem-sucedida após uma ou duas 
aplicações. Se a ligação do elástico não for eficaz, a cirurgia é 
recomendada. Para hemorroidas de grau IV, a cirurgia é o melhor 
tratamento. 
A abordagem de tratamento inicial para a maioria dos pacientes 
com hemorroidas sintomáticas de início recente é conservadora, 
consistindo em modificação da dieta/estilo de vida e medicamentos 
tópicos ou orais para aliviar os sintomas. O tratamento conservador 
é bem-sucedido para a maioria dos pacientes e pode ser continuado 
pelo tempo que o pacientedesejar. 
• Modificação da dieta e estilo de vida - os pacientes devem ingerir 
20 a 30 g de fibra insolúvel por dia e beber bastante água (1,5 a 
2 litros por dia). Ambos são necessários para produzir fezes 
regulares e macias, o que reduz o esforço na defecação. Pode levar 
seis semanas para perceber completamente o efeito benéfico da 
fibra. 
Medicamentos para alívio sintomático - Inúmeros medicamentos, 
muitos vendidos sem receita, estão disponíveis para o tratamento 
de hemorroidas. Os medicamentos comumente usados para 
hemorroidas incluem analgésicos orais ou locais para tratar a dor, 
agentes tópicos para reduzir o inchaço local ou tratar a dermatite 
de contato, terapias para reduzir o espasmo esfincteriano e 
agentes venoativos (flebotônicos) para aumentar o tônus venoso dos 
tecidos hemorroidas. Cada um deles pode ser eficaz no tratamento 
de um ou mais sintomas da doença hemorroida (irritação, prurido, 
sangramento, trombose, dor). 
• Analgésicos e esteroides tópicos- pomadas tópicas contendo 
anestésicos, esteroides, emolientes e antissépticos são 
frequentemente auto prescritas pelos pacientes para alívio 
sintomático rápido. No entanto, há uma falta de fortes evidências 
científicas que apoiam o uso de pomadas tópicas. Pomadas tópicas 
 
 
que incluem analgésicos, como hidrocortisona mista / lidocaína, são 
eficazes para aliviar a dor aguda associada a hemorroidas. No 
entanto, pomadas tópicas não devem ser usadas por mais de uma 
semana para evitar efeitos adversos, como dermatite de contato. 
Agentes venoativos - os flebotônicos são usados principalmente na 
Europa e na Ásia para tratar hemorroidas com inflamação aguda e 
sangramento. São uma classe heterogênea de drogas que consiste 
em extratos de plantas (flavonóides como o hidroxietilrutosídeo) e 
compostos sintéticos (por exemplo, dobesilato de cálcio). Como os 
flebotônicos melhoram o tônus venoso, a permeabilidade 
microvascular, a atividade linfática e o fluxo nutritivo microcirculatório, 
eles podem reduzir o sangramento associado às hemorroidas. 
Agentes antiespasmódicos - Vários tipos de agentes (doadores de 
óxido nítrico) podem ser úteis para reduzir o espasmo do esfíncter 
anal. Uma pequena série sugeriu que a pomada tópica de 
nitroglicerina a 0,5% pode fornecer analgesia temporária, reduzindo 
o espasmo interno do esfíncter anal. Esta dose pode estar 
associada a efeitos colaterais, como dor de cabeça. Uma dose mais 
baixa de nitroglicerina tem sido usada em pacientes com fissuras 
anais. 
• Banhos de assento - Os banhos de assento são um tratamento 
tópico intuitivo para crises agudas de hemorroidas, para reduzir a 
inflamação e o edema e relaxar os músculos do esfíncter. Pacientes 
com doença hemorroida significativa tendem a apresentar tônus 
esfincteriano elevado. Estudos manométricos confirmaram que a 
aplicação de calor úmido na área perianal pode diminuir as pressões 
do esfíncter interno e do canal anal. Os banhos de assento podem 
aliviar a irritação e o prurido, bem como o espasmo dos músculos do 
esfíncter anal. Eles devem ser usados com água morna, e não fria, 
duas a três vezes por dia. Uma tigela portátil disponível no mercado 
permite o uso no local de trabalho. 
Os procedimentos baseados em consultório geralmente são 
oferecidos a pacientes com hemorroidas internas sintomáticas 
refratárias a tratamentos médicos conservadores. O objetivo comum 
dessas terapias é causar descamação do excesso de tecido 
hemorroida; cicatrização e cicatrização fixam o tecido residual no 
anel muscular anorretal subjacente. 
Para pacientes com hemorroidas internas sintomáticas grau I, II ou 
III, refratárias ao tratamento conservador, recomendamos um 
procedimento no consultório, em vez de hemorroidectomia cirúrgica, 
como intervenção inicial. 
Pacientes com hemorroidas internas de qualquer grau e problemas 
anorretais adicionais, hemorroidas externas ou hemorroidas internas 
/ externas mistas devem prosseguir diretamente para a cirurgia, 
pois essas condições não são passíveis de tratamentos no 
consultório. 
• Escolha da técnica baseada no consultório - Os procedimentos 
comuns realizados no consultório incluem ligadura com elástico, 
escleroterapia, coagulação por infravermelho de hemorroidas 
internas e excisão de hemorroidas externas trombosadas. A escolha 
depende primeiro da disponibilidade local. Quando a experiência local 
está disponível para mais de um procedimento, sugerimos o seguinte: 
◊ Para pacientes saudáveis com hemorroidas internas de grau I, II 
ou III, recomendamos a ligação do elástico ao invés de outro 
procedimento. Comparada à escleroterapia ou coagulação por 
infravermelho, a ligação do elástico é mais eficaz e requer menos 
sessões de tratamento. 
Para pacientes em uso de drogas anticoagulantes ou 
antiagregantes plaquetários, imunocomprometidos ou com 
hipertensão portal, sugerimos escleroterapia em vez de outro 
procedimento. Nesses pacientes, a ligação do elástico é 
contraindicada devido ao alto risco de sangramento tardio, e a 
escleroterapia é melhor estudada do que a coagulação por 
infravermelho na literatura para este grupo de pacientes. 
◊ Hemorroidas externas com trombose aguda podem ser tratadas 
por excisão no consultório se o paciente apresentar nos primeiros 
três dias de sintomas. Os sintomas geralmente começam a diminuir 
após três dias e geralmente se dissipam em 7 a 10 dias. 
Hemorroidas externas trombosadas extensas ou com sangramento 
podem exigir excisão cirúrgica na sala de cirurgia. 
◊ As hemorroidas internas de grau IV requerem tratamento 
cirúrgico definitivo. Os procedimentos baseados no consultório são 
ineficazes e não devem ser tentados. 
• Indicações - A abordagem inicial para tratar a maioria dos 
pacientes com hemorroidas é conservadora como vimos 
anteriormente. Pacientes que falham no gerenciamento médico 
podem ser candidatos a um procedimento não cirúrgico no 
consultório antes de requerer tratamento cirúrgico. Os sintomas em 
curso, apesar do tratamento conservador ou no consultório, 
geralmente requerem intervenção cirúrgica. A excisão cirúrgica de 
hemorroidas continua sendo uma abordagem muito eficaz para o 
tratamento de hemorroidas sintomáticas, mas é reservada para 
pacientes selecionados. Uma hemorroidectomia formal em pacientes 
adequadamente selecionados pode resolver os sintomas do paciente 
e minimizar a doença recorrente quando realizada adequadamente. 
Pacientes com hemorroidas de grau III ou IV, e aqueles com doença 
externa grave, parecem se beneficiar mais da cirurgia. Pacientes 
que são incapazes de tolerar procedimentos no consultório devido 
a comorbidades significativas ou a tomar medicamentos 
anticoagulantes também podem se beneficiar de uma 
hemorroidectomia excisional. 
Um procedimento cirúrgico geralmente é limitado àqueles com as 
seguintes condições clínicas: 
• Hemorroidas externas 
◊ Hemorroidas externas sintomáticas (por exemplo, dor, trombose) 
refratárias a medidas conservadoras; 
 
 
 
◊ Hemorroidas externas sintomáticas (por exemplo, dor, trombose) 
refratárias a procedimentos no consultório ou incapazes de tolerar 
procedimentos no consultório devido à dor; 
◊ Hemorroidas externas grandes ou severamente sintomáticas (por 
exemplo, dor intensa, interferem na higiene, irritação severa da pele 
e coceira); 
◊ Pacientes com marcas de pele externas substanciais; 
◊ Hemorroidas internas significativas e internas combinadas; 
◊ Hemorroidas externas sintomáticas na presença de uma condição 
anorretal concomitante que requer cirurgia. 
• Hemorroidas internas 
◊ Hemorroidas internas prolongadas que podem ser reduzidas 
manualmente (Grau III), principalmente se mais de uma coluna estiver 
envolvida; 
◊ Hemorroidas internas prolongadas e encarceradas (Grau IV) ; 
◊ Hemorroidas internas sintomáticas (por exemplo, dor, trombose) 
refratárias a medidas conservadoras. 
◊ Hemorroidas internas sintomáticas (por exemplo, dor, trombose) 
refratárias a procedimentos no consultório ou incapazes de tolerarprocedimentos no consultório devido à dor; 
◊ Hemorroidas internas e externas combinadas; 
◊ Hemorroidas internas sintomáticas na presença de uma condição 
anorretal concomitante que requer cirurgia. 
• Hemorroidectomia externa – As hemorroidas externas geralmente 
não requerem tratamento cirúrgico. As exceções podem incluir 
hemorroidas externas trombosadas ou grandes hemorroidas 
externas que causam sintomas que não podem ser controlados ou 
interferem na higiene. Quando indicado, as hemorroidas externas 
trombosadas são melhor tratadas com excisão de hemorroidas, em 
vez de incisão e evacuação simples do coágulo, uma abordagem que 
geralmente deve ser evitada. No entanto, se a avaliação oportuna 
por um cirurgião não estiver disponível e o profissional não se sentir 
confortável com a excisão da hemorroida trombosada, poderá ser 
realizada uma incisão na hemorroida para remover o coágulo, o que 
deve diminuir os sintomas. 
• Hemorroidectomia interna – As técnicas de hemorroidectomia 
diferem predominantemente com base em como o tecido 
hemorroida é removido e se a mucosa retal está ou não fechada. A 
hemorroidectomia convencional extirpa o tecido hemorroida com um 
bisturi, eletrocautério monopolar ou outros dispositivos 
eletrocirúrgicos avançados (por exemplo, Ligasure, bisturi harmônico). 
Métodos alternativos de hemorroidectomia, como grampeamento e 
ligação da artéria hemorroida, também foram realizados.