Icterícia: Causas e Diagnóstico

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ICTERÍCIA
Icterícia é a causa mais frequente de descompensação de
doenças hepáticas crônicas preexistentes, hepatites,
etilismo e coledocolitíase. Trata-se do aumento das
bilirrubinas séricas e manifesta-se pela cor amarelada
conferida à pele e às mucosas por este pigmento.
A icterícia pode estar presente em diversas patologias,
desde aquelas que se configuram como urgência grave
até patologias que podem ser manejadas na atenção
básica. É fundamental a correta avaliação clínica do
paciente portador de icterícia a fim de estabelecimento de
conduta adequada.
Fluxograma de atendimento a estes pacientes, baseados
numa boa anamnese e exame físico. A abordagem tem a
finalidade de:
- Diferenciar a icterícia pré-hepática e hepática da
icterícia desencadeada por patologias
pós-hepáticas.
- Diferenciar as patologias inflamatórias infecciosas
brandas (hepatite aguda, pancreatite e colangite
brandas), dos quadros de maior severidade como
os desencadeados por insuficiência hepática
grave, hepatite fulminante e colangite grave.
O Importante é que o protocolo aponta que utilizando-se
de recursos da propedêutica e exames complementares
básicos é possível a condução adequada dos casos que
se apresentem na atenção básica.
O profissional que desenvolve seu trabalho na atenção
básica, deve estar atento, pois no linguajar simples da
população a palidez cutânea mucosa causada pela
anemia pode ser confundida com icterícia e o médico deve
estar atento para evitar erros. É sempre desejável luz
natural ou ambiente bem iluminado para a observação e
diagnóstico clínico da icterícia, com especial ênfase à cor
da esclera e das mucosas, assim como coloração da urina
e das fezes. História clínica detalhada, exame físico e
teste laboratorial oferecem informações para diagnóstico
em 85 % dos pacientes com icterícia.
CAUSAS
BILIRRUBINA
A concentração de bilirrubina em um indivíduo saudável é
em torno de 1 mg/dl, menos que 5 % é na forma
conjugada ou direta. A bilirrubina conjugada é por reação
rápida ou seja direta sem auxílio de reagentes. A
bilirrubina não conjugada requer a adição de reagentes,
acelerador (catalisador) e por isso conhecida por indireta.
A icterícia é resultado de depósito de bilirrubina nos
tecidos com níveis iguais ou maiores que 3.0 mg/dl. A
icterícia normalmente é resultado de doenças hepáticas
crônicas ou agudas, doenças do trato biliar e menos
comum resultado de desordens hemolíticas.
Houve uma mudança significativa do diagnóstico
diferencial nas últimas 2 décadas pela redução das causas
de hepatite viral A e B, resultado das imunizações. A maior
causa de icterícia em adulto nos dias de hoje é pela
descompensação de doenças hepáticas preexistentes,
hepatite alcoólica, septicemias, condições hemodinâmicas
anormais e doenças calculosas.
PATOGÊNESE
Icterícia pode ocorrer como resultado de doenças crônicas
ou agudas do parênquima hepático, obstruções do trato
biliar extra-hepático (cálculos, anatômicos ou tumoral),
colestase intra-hepática e anemia hemolítica.
A bilirrubina sérica é derivada da degradação de células
vermelhas antigas no sistema retículo endotelial.
Diariamente, um indivíduo normal destrói 50 ml de células
vermelhas, resultando 7,5 g de hemoglobina. A
degradação desta hemoglobina resulta em 35 mg de
bilirrubina. A bilirrubina não conjugado ou indireta é líquida
e insolúvel em água e circula associada à albumina.
No fígado a bilirrubina é conjugada pela ação da uridina
difosfato glucuronil transferase, transferida para
canalículos biliares na forma de bilirrubina conjugada
(direta) e excretada na árvore biliar intra-hepática. Esta é
excretada pela bile como diglucuronida (80%), bilirrubina
monoglucuronida (20%) e bilirrubina indireta (< 1 %).
Portanto a icterícia pode aparecer por falha em qualquer
um destes mecanismos e a Tabela 1 resume as causas de
forma simplificada.
O aumento na produção de bilirrubina por hemólise pode
levar à icterícias leves, frequentemente referidas como
pré-hepáticas, estão associadas a anemia e devem ser
encaminhadas para avaliação do hematologista.
Já os casos obstrutivos, referida como icterícia pós
hepática, há um bloqueio mecânico ao fluxo biliar. Nestes,
os níveis de bilirrubina estão muito elevados.
Quando a obstrução é abrupta a dor biliar típica está
presente e o principal diagnóstico é a coledocolitíase.
Muita atenção ao quadro de colangite, com dor, icterícia e
febre, que é complicação frequente da coledocolitíase e é
urgência médica.
Os portadores de coledocolitíase apresentam bilirrubina
elevada, dor tipo biliar intensa e ultrassonografia
abdominal com dilatação e falha de enchimento. Via de
regra, quando a coledocolitíase é diagnosticada
recomenda-se a internação e desobstrução biliar sem
demora.
Nos casos insidiosos, como os tumores, não há dor ou
esta não é tão marcada. Os níveis de bilirrubina e enzimas
canaliculares estão muito elevados e o paciente costuma
vir muito prostrado e emagrecido. São causados por
tumores periampulares que englobam o tumor de
pâncreas, colangiocarcinoma e de papila maior. Neste, um
achado comum é o fato da icterícia apresentar períodos de
melhora, que pode estar relacionado à necrose tumoral. O
pronto encaminhamento para tratamento com especialista
é mandatório.
A pancreatite aguda é outra urgência médica que deve ser
tratada com internação, frequentemente em unidade de
terapia intensiva e rápida avaliação etiológica, a icterícia
tem baixos níveis de bilirrubinas e o quadro de dor e
alteração hemodinâmica é dominante, o diagnóstico é
dado por altos níveis de amilase.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antes de 2000, hepatite viral era causa de icterícia em
pacientes jovens antes dos 30 anos em aproximadamente
85 % e 90 %. Em pacientes entre 40-60 anos, o etilismo
aparece em 50 % a 60 %. Em pacientes entre 60-80 anos
sem história de transfusão ou etilismo ou contato com
pessoas com icterícia sem uso de medicações o
diagnóstico é de 80 % para coledocolitíase e suas
complicações ou carcinoma de pâncreas. Hepatite crônica
aparece como causa de icterícia em torno de 5 %
independente da idade.
Atualmente, doença hepática crônica corresponde a 20 %
dos portadores de icterícia, hepatites virais 8% (Tabela 2).
Conforme apresentado, as hepatites virais, ainda que é a
causa mais frequente de icterícia no adulto jovem, terá
apresentação cada vez menos frequente nos postos de
atendimento básico, não só pela vacinação em massa,
como também pela melhoria no saneamento básico e
orientações de higiene e prevenção de DSTs no Brasil.
Nos casos de hepatites virais agudas o tratamento é de
suporte, sintomáticos e repouso, estes pacientes podem
ser conduzidos no posto desde que não apresentem
hepatite fulminante.
Nas hepatopatias crônicas, usualmente referidas como
cirrose, o paciente já apresenta este diagnóstico ou pode
ser feito pela presença de 2 achados ao exame físico:
ascite e telangiectasias e 2 achados laboratoriais-
albumina menor que 2,8 e prolongamento do tempo de
protrombina com RNI maior que 1,6.
A etiologia mais frequente é a doença hepática alcoólica.
Os portadores de hepatopatia crônica devem ser
acompanhados por especialista e nos postos de
atendimento básico podem receber atendimento nas
recaídas, que usualmente estão relacionados a um fator
desencadeante. Este, quando identificado e afastado,
permite ao paciente retornar ao seu estado de base.
Assim, infecções podem ser diagnosticadas e tratadas, as
mais comuns são respiratórias, urinárias e cutâneas.
Importante verificar se o fator desencadeante foi o retorno
ao consumo de bebidas alcoólicas!
Nos pacientes que não consomem bebidas alcoólicas é
mandatório o diagnóstico diferencial entre hepatite
autoimune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante
primária, síndrome de Dubbin Johnson e Rotor,
hemocromatose ou síndrome de Gilbert, lançando mão de
marcadores sorológicos, exames de imagem e biópsia
hepática. Em todos estes casos é recomendado a atuação
de especialista.
ACHADOS CLÍNICOS
Informações obtidas dos pacientes com icterícia são
agrupadas e relacionadas a hepatitesvirais, medicações,
abuso de Etanol e outras informações.
Hepatites Virais
- Transfusões de sangue
- Uso de drogas endovenosas
- Prática sexual: anal, promiscuidade, história de
doença sexualmente transmissível, relação sexual
com portador de hepatite B ou C
- Trabalho em unidade de diálise renal
- Trabalho em unidade de trauma, centro cirúrgico
- Uso de Piercings
- Tatuagens
- Usuário de cocaína inalatória
- Hepatite A: viagens para áreas endêmicas,
ingestão de alimentos crus especialmente
crustáceos
Uso de Medicações
- Rever prescrições em uso
- Vitaminas principalmente a A
- Alimentos, medicações da flora natural
Abuso de Etanol
- História detalhada de quantidade
- Tipo de bebidas alcoólicas
- Tempo de utilização de bebidas alcoólicas
Outras Informações
- Perguntar sobre pruridos (colestase)
- Evolução da icterícia (cor da urina e das fezes)
- Recente mudança do ciclo menstrual
- História de anemia, hemoglobinopatia
- História familiar de doença hepática
- Pneumonia recente ou atual
EXAME FÍSICO
Inspeção Geral
- Icterícia de esclerótica
- Evidências de escoriações de pele
- Petéquias
- Linfadenopatias
- Evidência de insuficiência cardíaca congestiva
Inspeção Periférica
- Angioma aracneiforme
- Eritema palmar
- Ginecomastia
- Contratura de Dupuytren
- Parotidite
- Atrofia testicular
Exame Abdominal
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Ascite
- Circulação venosa colateral
- Massa abdominal
Sinais de descompensação de doença hepatocelular:
- Icterícia
- Ascite
- Encefalopatia hepática: fetor hepáticus, alterações
de comportamento
LABORATÓRIO
Quatro testes hepáticos alterados são sugestivos de
doença hepática crônica: redução de albumina sérica,
aumento de globulinas, tempo prolongado de protrombina
e redução de colesterol.
Elevação de bilirrubina acima de 20 mg/dl raramente se
encontra em pacientes com hepatite viral aguda, pouco
frequente em cirróticos e raro em icterícia obstrutiva por
coledocolitíase ou câncer pancreático. Nos pacientes
cirróticos podemos encontrar a síndrome hepato-renal.
Normalmente os níveis de bilirrubina não ultrapassa a 15
mg/dl, pois o excesso é excretado pelo rim na forma de
bilirrubinúria.
As aminotransferases são > que 400 IU/L em hepatites
virais e < 400 IU/L em cirroses < 400 IU/L em mais que 90
% dos pacientes com icterícia obstrutivas.
As aminotransferases quando elevadas em pacientes
assintomáticos, AST > que 37 e ALT > 42 são
considerados sinais de alerta e doenças hepáticas devem
ser investigadas antes mesmo do aparecimento de
icterícias.
Fosfatase alcalina é desproporcionalmente elevada em
icterícias obstrutivas com valores 4 X maior que o normal.
Em pacientes cirróticos a albumina está diminuída e a
globulina aumentada.
Tempo de protrombina está prolongado em pacientes com
doenças hepáticas crônicas e cirroses. O tempo de
protrombina pode estar elevado em icterícia obstrutiva
prolongada por falência na absorção de vitamina K.
O colesterol é frequentemente baixo em pacientes com
doença hepática crônica.
ESTUDO POR IMAGEM
Ultrassonografia abdominal é muito útil em pacientes com
bilirrubina > ou = a 10 mg/dl e persistente por mais que 2
semanas e apresenta boa sensibilidade e especificidade
em aproximadamente 95 % dos casos.
A identificação de coledocolitíase à ultrassonografia,
associada a quadro clínico e laboratorial compatível é
suficiente para o diagnóstico desta enfermidade. A
presença de ductos dilatados sugere fortemente processo
obstrutivo.
TRATAMENTO
Deve ser dirigido à causa que desencadeou o quadro.
Importante a abordagem do paciente na perspectiva da
integralidade da atenção.