PARASITOSES INTESTINAIS

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SINTOMATOLOGIA
As enteroparasitoses são doenças com amplo espectro de
manifestações. As condições de vida, moradia,
saneamento básico são, em grande parte, determinantes
da transmissão enquanto o grau de acometimento clínico
é determinado pelo agente agressor e suscetibilidade do
hospedeiro.
Quadros assintomáticos a leves como anorexia,
irritabilidade, distúrbio de sono, náuseas, vômitos
ocasionais, dor abdominal e diarréia ocorrem em
pacientes hígidos enquanto os quadros graves e até letais
ocorrem em doentes com maior carga parasitária,
imunodeprimidos e desnutridos.
Vômitos: comuns nas infecções do intestinal delgado
especialmente na giardíase e estrongiloidíase.
Diarreia crônica, distensão abdominal: ocorrem em
giardíase, amebíase e tricocefalíase maciça.
Dor abdominal: epigástrica (giardíase, estrongiloidíase,
teníase); periumbilical (ascaridíase); fossa ilíaca direita
(tricocefalíase, oxiuríase).
Disenteria: amebíase, ancilostomíase, estrongiloidíase,
tricuríase.
Prurido anal e vulvar, irritabilidade, sono intranqüilo:
enterobíase.
Desnutrição: ascaridíase e tricocefalíase.
Prolapso retal: tricocefalíase.
Presença de sangue nas fezes: ancilostomíase,
tricocefalíase maciça, amebíase e estrongiloidíase.
Anemia ferropriva: ancilostomíase e tricocefalíase.
Eosinofilia moderada no hemograma:
esquistossomíase, estrongiloidíase, ancilostomíase e
ascaridíase.
Eliminação de vermes cilíndricos nas fezes ou nos
vômitos: ascaridíase.
Eliminação de proglotes nas fezes: teníase.
Obstrução intestinal: ascaridíase.
Tosse e infiltrado pulmonar: ascaridíase,
estrongiloidíase, ancilostomíase e toxocaríase.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das parasitoses intestinais pode ser feito por
diferentes métodos como tubagem duodenal, provas
sorologias e intradérmicas, pesquisa dos vermes em
material coletado ao exame proctológico e avaliação
radiológica. No entanto, o exame parasitológico das fezes
é o método mais simples, específico e de menor custo.
Tem por objetivo demonstrar a presença, na matéria fecal
de ovos ou larvas de helmintos e de formas trofozoíticas
ou císticas de protozoários. Como a eliminação de
determinados tipos de ovos é cíclica e um único método
de análise não é suficiente para definir a etiologia das
parasitoses, recomenda-se o exame de pelo menos duas
amostras.
TRATAMENTO
O tratamento das parasitoses consiste no emprego de
antiparasitários e na adoção de medidas de educação
preventiva e de saneamento básico.
Nos casos de poliparasitismo, quando não houver
possibilidade de usar uma única droga com ação sobre
todos os parasitas, deve-se inicialmente tratar os vermes
com possibilidade de migração no trato gastrointestinal,
como Ascaris lumbricoides e Strongyloides stercoralis.
As principais drogas usadas no tratamento dos
nematódeos intestinais (Ascaris lumbricoides, Trichuris
trichura, Enterobius vermicularis, Strongyloides stercoralis
e ancilostomídeos) são mebendazol e albendazol.
O mebendazol é um derivado benzimidazólico de amplo
espectro antiparasitário e baixa absorção. Tem atividade
ovicida, porém não larvicida. Geralmente tem poucos
efeitos colaterais, tais como: dor abdominal, náuseas,
vômitos, diarreia, constipação, prurido e vertigem.
Reações alérgicas são raras. Apresenta taxas de cura
para ascaridíase entre 93,8 e 100% e taxas de redução de
ovos de 97,9 a 99,5%.
O albendazol é outro derivado benzimidazólico de amplo
espectro sendo pouco absorvido. Sua ação ocorre
diretamente no trato gastrointestinal. Utilizado em dose
única para adultos e crianças acima de dois anos. Possui
ação vermicida, larvicida e ovicida. Na ascaridíase e
enterobíase, apresenta níveis de cura e de redução de
ovos de até 96,4%. Os efeitos colaterais são raros, entre
eles: tonturas, náuseas, vômitos e dores abdominais.
O tiabendazol, droga mais utilizada no tratamento da
estrongiloidíase, é também derivado benzimidazólico de
amplo espectro. Sua eficácia é maior que 90%. Os efeitos
adversos são mais frequentes que de outras drogas do
grupo, podendo ocorrer sonolência, cefaleia, náuseas,
vômitos diarreia, tonturas e erupções cutâneas que
desaparecem com a suspensão do tratamento.
O praziquantel é a droga mais recomendada para
tratamento da teníase. As reações adversas são de pouca
intensidade e transitórias, ocorrendo várias horas após a
administração. As mais comuns são dor abdominal,
sonolência, cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia e
sudorese aumentada.
O tratamento das protozooses intestinais (giardíase e
amebíase) tem sido feito com os derivados
nitroimidazólicos: metronidazol, tinidazol ou secnidazol.
O secnidazol é usado em dose única. Tem rápida
absorção e apresenta efeitos colaterais como: náuseas,
dor abdominal, sabor metálico e anorexia. Tais sintomas,
entretanto, não exigem a descontinuidade da droga.
ANCILOSTOMÍASE
Ancylostoma duodenale e Necator americanus
Popularmente conhecida como Amarelão, devido à
presença de profunda anemia.
O parasita adulto habita no intestino delgado
(principalmente duodeno e jejuno). Os ovos são
eliminados pelas fezes do homem e, ao encontrarem solo
com alta umidade, oxigenação e temperatura elevada,
passam à forma larvária. As larvas podem ser ingeridas
com água e alimentos ou penetra na pele fazendo ciclo
pulmonar.
Na fase aguda há sintomas cutâneos com dermatite
pruriginosa em membros inferiores devido a penetração
larvária. Durante migração para pulmões há febrícula,
tosse seca de longa ou curta duração, dor torácica,
náuseas, vômitos e dispneia leve (síndrome de Loeffler),
eosinofilia e infiltrado pulmonar à radiografia de tórax e
pneumonia em casos graves.
Na fase crônica há dor epigástrica, diarreia, mal-estar,
cefaleia, vômitos, prostração, emagrecimento, flatulência,
anorexia ou bulimia, geofagia, anemia, melena (em casos
graves).
O diagnóstico é feito com exame protoparasitológico de
fezes pelos métodos qualitativos como exame direto a
fresco ou corado pelo lugol, método de Willis e o de
Hoffman, Pons e Janer. Também pode-se usar métodos
quantitativos de Stoll-Hauser, Barbosa e o de Kato-Katz.
O tratamento deve ser feito com:
Mebendazol 100mg 2x/dia por 3 dias. Repetir após 2-3
semanas
Albendazol 400mg – dose única, repetir após 7 dias,
apenas para crianças acima de 2 anos
Se houver anemia associada prescrever sulfato ferroso.
ASCARIDÍASE
Ascaris lumbricoides
Popularmente conhecida como Lombriga, afeta o tubo
digestivo e órgãos anexos.
Os ovos são eliminados nas fezes humanas. As crianças
adquirem a infecção por contaminação fecal de
brinquedos, solo, dedos, enquanto os adultos geralmente
são infectados pela ingestão de água e vegetais crus
contaminados. Uma vez ingeridos os ovos eclodem no
duodeno e as larvas migram até o intestino grosso,
penetram na circulação e atingem o coração e pulmões.
As larvas migram pela árvore brônquica inferior até a
faringe onde são deglutidas, resistem ao ácido do
estômago e desenvolvem-se em vermes adultos no jejuno
e íleo. O verme adulto tem corpo cilíndrico, branco leitoso
e extremidade afilada, medindo de 10 a 40 cm.
Nas infestações de baixa intensidade (3-4 vermes),
geralmente não ocorrem sintomas. Nas infestações de
média intensidade (30-40 vermes) ou nas maciças (100 ou
mais vermes) os vermes adultos podem causar ação
espoliadora, tóxica ou mecânica.
A passagem da larva pelos pulmões causa tosse, chiado,
dispneia, infiltrado pulmonar, leucocitose e eosinofilia de
até 50%. Na Síndrome de Loeffler, quadro pulmonar mais
grave, há edema dos alvéolos, infiltrado parenquimatoso,
manifestações alérgicas e quadro clínico-radiológico
semelhante a pneumonia.
Na fase digestiva ou crônica os sintomas mais comuns
são cólicas, desconfortos abdominais, náuseas, vômitos,
meteorismo, flatulência, alterações de apetite, distensão
abdominal, diarreia e emagrecimento. Também são
descritos quadros de irritabilidade, sono agitado, prurido
nasal, urticária devido a reação alérgica aos antígenos
parasitários.
A complicação mais comum é o quadro de oclusão
intestinal devido ao enovelamento de vermes adultos na
luz intestinal, também conhecido como“bolo de Ascaris”.
Acomete principalmente crianças em idade pré-escolar
com quadro de dor abdominal, vômitos com ou sem
eliminação do parasita, parada de eliminação de fezes,
distensão abdominal, ruídos hidroaéreos aumentados e
dor à palpação. Caso a obstrução persista, pode evoluir
para necrose da parede intestinal.
O Ascaris adulto pode também migrar através dos orifícios
naturais do tubo digestivo ou perfurar a parede intestinal.
A oclusão do ducto colédoco, do cístico e das vias biliares
intra-hepáticas determina aparecimento de icterícia e
cólica biliar simulando litíase biliar. A oclusão do canal de
Wirsung e da ampola de Vater determina quadro de
pancreatite aguda. O Ascaris pode também penetrar no
apêndice íleocecal determinando apendicite aguda com
toda sintomatologia característica. Quadro de
hepatomegalia e dor hepática pode ocorrer nas infecções
intensas.
O diagnóstico é feito por pela pesquisa de ovos nos
exames protoparasitológicos de fezes. Dá-se preferência
às técnicas de sedimentação devido ao peso dos ovos.
Exames são desnecessários quando há relato de
eliminação do verme. Para a visualização de bolo de
Ascaris a radiografia simples de abdome é útil. A
ultrassonografia pode visualizar o verme no interior do
colédoco e a endoscopia digestiva e colangiografia
endoscópica retrógrada detectam sua presença no cístico
e nas vias biliares intra-hepáticas.
O tratamento é feito com:
Mebendazol 100mg 2x/dia por 3 dias. Repetir após 2-3
semanas
Albendazol 400mg – dose única, repetir após 7 dias,
apenas para crianças acima de 2 anos
Levamisol 80mg- dose única
Em caso de oclusão intestinal por áscaris, a terapêutica
preconizada é:
- Dieta zero até a resolução do processo;
- Sonda nasogástrica aberta;
- Administrar 15-30ml de óleo mineral, de 3/3horas,
durante 24 horas, com a finalidade de provocar o
peristaltismo intestinal e provocar a eliminação
dos vermes;
- Hidratação parenteral se necessário;
Se não ocorrer resolução do processo:
Após a desobstrução fazer a manutenção da piperazina na
dose de 50-70mg/kg/dia (máximo de 3g) em duas tomadas
durante 5 dias
ENTEROBÍASE
Enterobius vermiculares
Também conhecida como oxiuríase, é um infecção que
acomete o intestino grosso.
Tem como hospedeiro definitivo o homem. A fêmea
fecundada migra do ceco para o ânus, principalmente à
noite, onde se rompe, liberando os ovos. Os ovos são
eliminados nas fezes e uma vez ingeridos, liberam larvas
no intestino delgado que então migram para o ceco.
Embora a infecção possa ser assintomática, o sintoma
mais importante é prurido anal ou vulvar, mais intenso à
noite, levando a criança à irritabilidade, alteração de sono
e choro. Ocorre irritação anal com proctite e vulvovaginite
nas meninas. Dor abdominal, diarreia, náuseas e
raramente vômitos são decorrentes da fixação do verme
na parede intestinal. Evacuações mucossanguinolentas,
"puxo" e tenesmo ocorrem pelo comprometimento do reto.
Migração ectópica do verme pode provocar
apendicite,vaginite, endometrite, salpingite e formações
granulomatosas na parede abdominal.
O diagnóstico é feito como encontro de vermes nas
regiões anal, perianal ou vulvar. O encontro de ovos nas
fezes é raro porque eles ficam aderidos à pele. Deve-se
portanto fazer swab com fita adesiva transparente junto a
região anal a qual é posteriormente examinada ao
microscópio.
O tratamento deve ser feito com:
Pamoato de pirvínio 10mg/kg em dose única
Mebendazol 100mg 2x/dia por 3 dias. Repetir após 21dias
TRICURÍASE/TRICOCEFALÍASE
Trichuris trichiura
Infecção com alta prevalência em regiões quentes e
úmidas. O verme adulto tem cerca de 3-5cm de
comprimento. Quando adulto vive no ceco e sigmóide e
não realiza ciclo pulmonar. Os ovos são eliminados nas
fezes e ao serem ingeridos as larvas são liberadas no
ceco.
As manifestações clínicas são muito variáveis e dependem
da idade, estado nutricional e grau de infecção parasitária.
Pode ser assintomática, porém quando o grau de
parasitismo aumenta, os sintomas se tornam aparentes
aparecendo cólicas abdominais, diarreia crônica
mucossanguinolenta, tenesmo, desconforto abdominal,
prolapso retal, anemia hipocrômica, enterorragia,
emagrecimento e quadro semelhante a colite ulcerativa.
Há também sintomas gerais como anorexia, insônia,
apatia, irritabilidade e crises de urticária.
O diagnóstico específico se faz pela presença de ovos nas
fezes.
O tratamento pode ser feito com:
Oxiprantel 6-8mg/kg dose única, para crianças acima de 2
anos. Repetir tratamento após 10 dias
ESTRONGILOIDÍASE
Strongyloide stercolaris
Este parasita tem como seu principal hospedeiro o
homem, mas também pode ser encontrado parasitando
cães, gatos, porcos,macacos, roedores,etc. São pequenos
e medem de 1 a 3mm. Seu habitat natural é o duodeno e
porção inicial do jejuno. Em infecções maciças pode ser
encontrado desde o piloro até o intestino grosso.
Existem três formas de infecção: hetero ou primoinfecção
(quando as larvas presentes no solo penetram na pele), a
autoinfecção interna (penetração das larvas na mucosa
intestinal de indivíduos infectados, cronificando a doença
por vários meses ou anos) e a autoinfecção externa (as
larvas penetram na pele da região perianal).
O quadro clínico pode ser:
- Assintomática
- Dor abdominal, perda de peso, náuseas, vômitos,
má absorção
- Sintomas cutâneos e Síndrome de Löeffler
- Forma invasiva larvária: dor abdominal alta,
diarreia, vômitos, distensão abdominal,
desidratação, bacteremia, dispneia, tosse,
hipotensão e óbito
O diagnóstico é feito pela pesquisa de larvas, uma vez que
os ovos não são eliminados. Devemos usar duas técnicas
para o diagnóstico: os métodos de Baremann-Moraes e de
Rugai e col., em três amostras fecais.
O tratamento pode ser feito com:
Tiabendazol: 25 a 30 mg/Kg/dia, em 2 tomadas, por 2 a 3
dias. Contra indicado em casos de Insuficiência renal ,
hepática e doenças neurológicas graves
Albendazol: 400 mg/dia, durante 3 dias
Irvemectina: 200mcg/kg. Dose única. Dose máxima 6g.
Repetir após 15 dias Repetir após 10 a 15 dias
Cambendazol: 5mg/kg. Dose única. Repetir após 15 dias.
Para crianças acima de 2 anos
TENÍASE
Taenia solium e Taenia saginata
Também conhecida como solitária porque a infecção
geralmente ocorre por um único parasita.
As tênias são longas, achatadas e segmentadas. Seu
corpo é formado por vários segmentos chamados anéis ou
proglotes.
É adquirida pela ingestão de carne crua ou mal cozida de
porco (Taenia solium) ou de boi (Taenia saginata)
contendo cisticercos que representam a forma larvária do
parasita.
Pode ainda haver contaminação, no caso da Taenia
solium, pela ingestão de ovos de tênia adulta eliminados
pelas fezes do doente.Os embriões migram principalmente
para o sistema nervoso central (causando a
neurocisticercose), para o globo ocular (levando à
cegueira) ou para o tecido muscular (levando a cãibras).
A evolução pode ser assintomática ou o doente pode
apresentar sintomas inespecíficos como fadiga,
irritabilidade, cefaleia, anorexia, náuseas, dor abdominal,
perda de peso, diarreia ou constipação e, em alguns
casos, obstrução intestinal. A passagem das proglótides
através do ânus, pode originar desconforto e sensação de
tenesmo. A neurocisticercose é a forma mais grave, com
quadros de convulsões, hipertensão intracraniana,
cefaleia, meningite cisticercótica e distúrbios psíquicos. É
a principal causa de epilepsia em habitantes de áreas
endêmicas.
O diagnóstico é feito pela tamização das fezes
(peneiragem das fezes de 24h) a procura de proglotes ou
pelo encontro de ovos nas fezes.
O tratamento é feito com:
Praziquantel: 10 mg/kg, dose única . Usar com cuidado se
houver neurocisticercose nervosa pelo risco de reações
adversas devido à ruptura do cisticerco e liberação de
antígenos parasitários
Niclosamida: 500mg para crianças menores de 2 anos, 1g
para crianças entre 2 e 6 anos e 2 g para maiores de 6
anos. Dose única
Deve ser feito controle de cura 90 dias após o tratamento.
ESQUISTOSSOMOSE
Schistosoma mansoni
A infecção ocorre quando cercarias penetram na pele,
geralmente, de pés epernas em contato com águas
contaminadas, adquirindo o Schistosoma mansoni. Os
focos peridomiciliares são valas de irrigação de hortas,
açudes (reservatórios de água e local de lazer) e
pequenos córregos. O ovo necessita penetrar em
caramujo onde desenvolve o ciclo assexuado até eliminar
as larvas cercarias na água.
Ocorre, inicialmente, a dermatite cercariana no local de
entrada do parasito. A fase aguda da doença
caracteriza-se por síndrome febril, com manifestações
gerais (cefaleia, mialgia, mal estar), sintomas respiratórios
(tosse e broncoespasmo) e gastrointestinais (dores
abdominais, diarreia ou disenteria, náuseas, vômitos) e
manifestações cutâneas de hipersensibilidade (prurido
generalizado e urticária). Nesta fase o hemograma
apresenta leucocitose, eosinofilia e
hipergamaglobulinemia.
Evolui lentamente para a cronicidade porém a minoria
evolui para formas graves da doença, particularmente a
forma hepatoesplênica, que pode levar à morte. A forma
adulta se aloja no fígado, no sistema porta, causando
hepatoesplenomegalia e ascite, hipertensão portal, varizes
esofágicas, hemorragia digestiva.
O envolvimento intestinal leva o doente a apresentar
diarreia mucossanguinolenta, dor abdominal e tenesmo.
Pode haver polipose cólica.
As formas medulares agudas são particularmente graves,
pois podem levar à paraplegia, devido à reação
granulomatosa intensa neste local, lesando o tecido
nervoso. O tratamento deve ser iniciado o mais
precocemente possível para se evitar progressão das
lesões.
A infecção por este parasita deve ser considerada, em
pacientes moradores ou que viajaram para áreas
endêmicas, que incluem a África Subsaariana, América
Latina e Caribe.
O esfregaço espesso de Kato nas fezes é a técnica mais
adequada para a pesquisa dos ovos.
O tratamento é feito com:
Oxaminiquine:
- Menores de 30kg- 20mg/kg em duas vezes
- Maiores de 30kg- 15mg/kg (max. 1g) em duas
tomadas
Praziquantel:
- 30mg/kg em duas vezes
O tratamento deve ser feito sempre que se encontrar ovos
viáveis ou nas fezes. Vale ressaltar que as drogas acima
não atuam sobre as formas larvárias, responsáveis pelos
sintomas da fase aguda nem atuam sobre as
complicações da fase crônica.
O controle de cura deve ser realizado com seis exames
parasitológicos de fezes consecutivos, com intervalos
mensais sendo o primeiro após 30 dias de tratamento.
AMEBÍASE
Entamoeba histolytica
A transmissão da amebíase ocorre pela ingestão de água
e alimentos contaminados com cistos do protozoário ou
pelo contato direto, pessoa a pessoa, através das mãos
poluídas com fezes contaminadas. Os alimentos podem
ser contaminados por manipuladores de alimentos, uso de
adubo com fezes humanas, água poluída com fezes
humanas e insetos que atuam como veiculadores de
cistos.
A infecção pode ser assintomática e com portador
assintomático em cerca de 90% dos casos.
A colite amebiana não disentérica caracteriza-se por
surtos de diarreia, alternados com períodos de melhora,
com fezes normais a ressecadas.
Na colite amebiana disentérica, forma menos comum,
ocorrem úlceras no cólon e reto, cursando com diarreia
sanguinolenta em número de até 10 evacuações,
associada a dor abdominal intensa, tenesmo,
desidratação, náusea, vômitos, anorexia e febre de
pequena intensidade. Nesta fase podem surgir
complicações graves incluindo megacólon tóxico, colite
necrosante fulminante e perfuração intestinal.
As formas crônicas manifestam-se por queixas
intermitentes de dor abdominal e diarreia não
sanguinolenta, associadas a perda de peso. Pode ainda
ocorrer ameboma ou abscesso hepático. O abscesso
hepático amebiano é a forma mais comum de amebíase
extraintestinal. Decorre da migração dos trofozoítos
através da veia mesentérica superior até ao fígado, onde
causa inflamação, degeneração e necrose.
O diagnóstico é feito com exame de fezes. Nas fezes
diarreicas ou disentéricas predominam as formas
trofozoítas e nas fezes formadas predominam os cistos.
O tratamento depende da forma clínica presente.
Forma Intestinal Assintomática
Etofamida:
- Menores de 7 anos 200mg 3x/dia por 3 dias
- Maiores de 7 anos 500mg 3x/dia por 3 dias
Teclosan:
- 1 a 3 anos 25mg 3x/dia por 5 dias
- Maiores de 3 anos 50mg 3x/dia por 5 dias
Forma Intestinal Sintomática
Metronidazol:
- 50mg/kg dia 3x/dia por 10 dias
Secnidazol:
- 30mg/kg dose única
Formas Extra-Intestinais
Abscesso hepático:
- Punção percutânea e raramente cirurgia
Peritonite:
- Laparotomia
Ameboma:
- Tratamento clínico. Diagnóstico diferencial com
carcinoma.
GIARDÍASE
Giardia lamblia
A giardíase é causada pela ingestão de cistos de Giardia
lamblia. Estes podem permanecer viáveis em ambientes
úmidos, por um período de três meses, e resistem à
cloração habitual da água. A transmissão ocorre através
da água, do consumo de vegetais, legumes e frutas
contaminadas pelos cistos,de manipuladores de alimentos,
do contato direto inter-humano (fecal-bucal),
principalmente em asilos, creches,clínicas psiquiátricas.
Considera-se, ainda, a transmissão por meio de
artrópodes, como as moscas e baratas, através de seus
dejetos ou regurgitação.
O espectro da giardíase é extenso, desde infecções
assintomáticas até infecções com diarreia crônica
acompanhada de esteatorreia, perda de peso e má
absorção intestinal, que podem ocorrer em 30 a 50% dos
pacientes infectados.
A forma aguda se caracteriza por diarreia do tipo aquosa,
explosiva, acompanhada de distensão e dor abdominal.
A giardíase pode levar à má absorção de açúcares,
gorduras e vitaminas A, D, E, K, B12, ácido fólico, ferro,
zinco. Pode surgir, principalmente em crianças,
intolerância à lactose devido à perda da atividade
enzimática na mucosa do intestino delgado.
O diagnóstico é feito com exame de fezes. Nas fezes
diarreicas predominam as formas trofozoítas e nas fezes
formadas predominam os cistos.
O tratamento é feito com:
Metronidazol 20mg/kg dia 3x/dia por 7 dias.(máximo
750mg/dia)
Secnidazol 30mg/kg dose única
Tinidazol 50mg/kg dose única
Mebendazol 400mg/dose 1x/dia por 5 dias