Caso Clínico - Intolerância a Lactose

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PA: ?x? mmHg Sat O2: 98% FC: 97 bpm T: 36,4 oC
SINAIS VITAIS ANTROPOMETRIA P: 23,5 kg Est: 115 cm
ANAMNESE
ID: Ana Júlia, 6 anos, estudante, natural e procedente de Joaçaba, acompanhada da mãe Priscila
QP: “dor de barriga"
HDA: mãe de paciente relata que paciente possui dor em região abdominal há 2 semanas, com piora ao
deitar e ao se alimentar; fez uso de Simeticona, sem efeito; nega febre, vômito e diarréia
HDP: paciente possui intolerância a lactose; possui histórico de obstipação, com último quadro há 2 anos;
anemia ferropriva há 4 anos
HFSP: não realiza atividade física; eliminações presentes e fisiológicas; baixa ingesta de frutas e legumes;
média ingesta hídrica; alta ingesta de doces, alimentos gordurosos e alimentos com leite ou derivados;
nunca fez uso de remédio para vermes; possui animais com os quais brinca ao ar livre
EXAME FÍSICO
BEG, LOC, MUC
AC: RR2T, BNF, SS
AP: MV+, SRA, sem esforço respiratório
ABD: plano, sem VMG, sem massas palpáveis, leve dor à palpação profunda em região do epigástrio
AVALIAÇÃO
intolerância a lactose
CONDUTA
orientações
requisito exames de rotina
encaminho para gastropediatra
prescrevo ésio 20mg, dissolver ½ com água, dar ½ cp/dia de manhã em jejum