PRONTUÁRIO BÁSICO DE ADMISSÃO - GO

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PRONTUÁRIO BÁSICO DE ADMISSÃO 
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA 
Discente: Data: 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome: 
Data de nascimento: Idade: Sexo: 
Cor: Naturalidade: 
Escolaridade: Religião: Tipagem sanguínea: 
Profissão: Estado civil: Fone: 
Endereço: 
Cidade: UF: CEP: 
Procedência atual: 
Procedência remota e migrações: 
 
Queixa principal: 
 
 
HDA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente G?P?A?, IG, história da 
queixa, dor? (Pontada, queimação, 
pulsa) Intensidade? (0-10) Frequência? 
Duração? Fator de melhor e piora? Uso 
de remédio? Relação com outras 
queixas? Situação atual? (como o 
sintoma está no momento) 
INTEROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS 
Geral: 
Pele e Anexos: 
Olhos: 
Nariz: 
Ouvido: 
Boca e garganta: 
Cardiovascular: 
Pulmonar: 
Gastrointestinal: 
 
Geniturinário: 
 
Extremidades e coluna: 
Outros 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neoplasia ginecológica 
(mama, útero, ovário) ou 
TGI; doenças genéticas 
Doenças – passados 
e presente 
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS 
Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários: 
Menarca: 
Ciclo menstrual (detalhar alterações): 
DUM: 
Dismenorreia: 
Números de gestações e paridades: 
Sexarca (1ª relação sexual): 
Métodos de anticoncepção: 
 
Cirurgias: 
 
Menopausa: 
IST’s: 
 
EXAME FÍSICO 
Análise qualitativa – Ectoscopia 
Orientação (lúcida, desorientada): 
Cor das mucosas (Corada, hipocorada, hipercorada): 
Hidratação (hidratada/desidratada): 
Cianose (Acianótica/cianótica): 
Icterícia (Ictérica/anictérica): 
FR (eupneica/taquipneica/bradipneia – idade, situação física): 
 
Higiene pessoal, odor, vestuário: 
 
Estado geral (bom/regular/ruim): 
 
 
Análise quantitativa – Sinais vitais 
PA (120/80 mmHg): 
FC (60-100 bpm): 
FR (14-20 irpm): 
Temperatura axilar (35,5-37,5°C): 
Peso: 
Altura: 
IMC: 
 
 
Ausculta cardíaca (ritmo cardíaco; sopros ou extrassístoles): 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ausculta pulmonar: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Membros inferiores: 
Inspeção: simetria, varizes e telangiectasias – Palpação: pulsos, temperatura, dor – Sinais de tvp (trombose venosa 
profunda) 
 
 
 
Abdome (avaliar se o útero está bem contraído e se há secreção): 
 
 
MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS 
Sistema tegumentar: (sinal de Halban, cloasma) 
 
Mamas: (sinal de Haller, sinal de Hunter e glândulas de Montgomery) 
 
Abdome: (linha nigra, estrias “nacaradas ou avermelhadas”) 
 
Sistema urinário: (polaciúria, incontinência urinaria) 
 
Sistema digestivo: (contispação, hemorroidas, pirose, refluxo) 
 
Sistema cardio circulatório: (taquicardia) 
 
 
 
Sequência/lados 
comparativos. 
Expansibilidade/ 
presença de 
murmúrios/ruídos 
adventícios 
Sistema motor: (modificações na postura, lordose, hipersifose, hiposifose) 
 
Sistema nervoso: (sonolência, alteração na memória e na concentração) 
 
Sistema respiratório: (congestão nasal, hiperemia, epistaxe, hipersecreção) 
 
Membros inferiores: (edemas, varizes e telangiectasia) 
 
Sistema metabólico: (ganho de peso)