TCC corrigido - Quezia Azevedo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE MEDICINA
QUEZIA AZEVEDO LINS
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE COLO DO ÚTERO NO PERÍODO DE 2012 A 2016 NA LIGA NORTE RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER (LNRCC)
NATAL
2019
QUEZIA AZEVEDO LINS
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE COLO DO ÚTERO NO PERÍODO DE 2012 A 2016 NA LIGA NORTE RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER (LNRCC)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito para obtenção do título de Bacharel em Medicina, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 
Orientadora: Me. Cristina Rocha de Medeiros Miranda
NATAL
2019
AGRADECIMENTOS
	Agradeço, em primeiro lugar, a Deus, pela vida e por todos os méritos alcançados até aqui. 
	Aos meus pais, Marcone e Joelma, por acreditarem em mim e sempre me motivarem a superar meus limites.
Agradeço à minha madrasta por ser tão compreensiva e se dedicar tanto a mim.
À minha orientadora, Me. Cristina, por ser sempre tão gentil e, em meio aos seus muitos compromissos, sempre nos acolher tão bem.
A Ythalo, que, apesar de ter compromissos com outros tantos alunos, sempre se colocou à nossa disposição.
Às muitas mulheres, vítimas dessa doença, e aos seus familiares, que vivenciaram a perda de pessoas tão queridas.
À minha colega Juliana, que me tranquilizou e enriqueceu esse trabalho com suas dicas. 
Aos meus amigos, por entenderem minha ausência em diversos momentos.
Ao meu tio, Inacinho, e à sua esposa, Paula, por se fazerem presentes nos momentos que precisei de ajuda.
“A vida que professar será para benefício dos doentes e para o meu próprio bem, nunca para prejuízo deles ou com malévolos propósitos.”
(Hipócrates, 1771)
RESUMO
O Câncer de Colo do Útero, também chamado câncer cervical, é uma neoplasia que acomete o colo uterino e ocupa o quarto lugar no ranking de mortalidade por câncer entre mulheres de todo o mundo, sendo considerado um problema de saúde pública. O principal agente causal é a infecção pelo Papiloma vírus humano (HPV) e alguns fatores de risco estão relacionados ao aumento da contaminação por esse vírus como a faixa etária, exposição ao álcool e/ou tabaco, início precoce da vida sexual, múltiplos parceiros e baixa condição socioeconômica. Além disso, a irregularidade na realização do exame preventivo de citologia oncótica e o consequente diagnóstico tardio têm-se revelado relevantes para os altos índices de morbimortalidade. O trabalho teve como objetivo descrever o perfil epidemiológico de mulheres com Câncer de Colo do Útero atendidas na Liga Norte Riograndense Contra o Câncer. Justifica-se uma pesquisa sobre o tema em função do estudo retrospectivo, quantitativo, transversal e descritivo baseado nos dados do registro hospitalar de pacientes acompanhadas no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2016. Com relação à metodologia foram coletadas informações de 1234 mulheres de 18 a 100 anos de idade. A maior incidência da neoplasia deu-se entre 30-39 anos (25,4%). A maioria era parda (65%) e possuía ensino fundamental incompleto (45%). Quanto aos hábitos de vida, 473 pacientes (38%) negaram histórico de etilismo e 442 (36%) não possuíam histórico de tabagismo, embora esses dados tenham sido falseados devido à subnotificação de 45,5% e 33,2%, respectivamente. Apesar de o estadio clínico de 30% das pacientes não ter sido notificado, os dados registrados revelaram que estadio III foi o mais expressivo (37%). Quanto ao controle da doença, após um ano de tratamento, 659 pacientes (53%) não apresentavam evidência da doença. Do total de 1234 pacientes 269 (22%) foram a óbito por câncer no período da pesquisa. O cruzamento entre escolaridade e estadiamento clínico apontou que, no estádio III, com parcela de 53% dos casos, 48% possuíam ensino fundamental incompleto, o que pode ter influenciado no rastreamento tardio. Foi observada relação entre o controle da doença durante o primeiro ano de tratamento e estadio clínico, demonstrando que 91% das pacientes com estadio I não apresentaram evidência de doença, enquanto para o estadio III, esse percentual diminuiu significativamente para 45%. Conclui-se que os resultados obtidos corroboram com as estatísticas atuais, que apontam para importante incidência entre mulheres acima de 30 anos, bem como a ocorrência de óbito naquelas que foram diagnosticadas tardiamente. Portanto, apesar de ser uma doença com 100% de chance de cura, se diagnosticada precocemente, ainda se observa um alto índice de mortalidade entre mulheres acometidas, o que reflete a importância de se investir em ações educativas e preventivas, com o objetivo de desmistificar culturas enraizadas e conscientizar as mulheres sobre a responsabilidade por sua saúde. Paralelamente, a infraestrutura das unidades básicas de saúde e a capacitação profissional devem receber atenção especial para que, assim, a prática do exame seja viável e a prevenção ou diagnóstico precoce sejam realidade de forma eficaz.
Palavras-Chave: Neoplasias. Colo do Útero. Papiloma Vírus Humano. Rastreamento. Incidência. Fatores de risco. 
ABSTRACT
Cervical Cancer, also called cervical cancer, is a neoplasm that affects the cervix and ranks fourth in the mortality rate from cancer among women around the world, being considered a public health problem. The main causal agent is human papilloma virus (HPV) infection and some risk factors are related to increased contamination by this virus such as age group, exposure to alcohol and/or tobacco, early onset of sex life, multiple partners and low socioeconomic status. In addition, the irregularity in the performance of the preventive examination of oncotic cytology and the consequent late diagnosis have proved relevant for the high rates of morbidity and mortality. The objective of this work was to describe the epidemiological profile of women with Cervical Cancer attended in the Riograndense Northern League Against Cancer. A research on the subject is justified due to the retrospective, quantitative, cross-sectional and descriptive study based on data from the hospital registry of patients followed from January 2012 to December 2016. Regarding the methodology, information was collected from 1234 women aged 18 to 100 years. The highest incidence of neoplasia was between 30-39 years (25.4%). Most were brown (65%) and had incomplete elementary school (45%). Regarding lifestyle, 473 patients (38%) denied a history of alcoholism and 442 (36%) they had no history of smoking, although these data were distorted due to underreporting of 45.5% and 33.2%, respectively. Although the clinical stage of 30% of patients was not reported, the recorded data revealed that stage III was the most expressive (37%). Regarding disease control, after one year of treatment, 659 patients (53%) showed no evidence of the disease. Of the total of 1234 patients 269 (22%) died from cancer during the research period. The intersection between schooling and clinical staging indicated that, in stage III, with a portion of 53% of the cases, 48% had incomplete elementary school, which may have influenced late screening. A relationship was observed between disease control during the first year of treatment and clinical stage, demonstrating that 91% of patients with stage I did not present evidence of disease, while for stage III, this percentage decreased significantly to 45%. It is concluded that the results obtained corroborate the current statistics, which point to an important incidence among women over 30 years of age, as well as the occurrence of death in those who were diagnosed late. Therefore, despite being a disease with a 100% chance of cure, if diagnosed early, there is still a high mortality rate among affected women, which reflects the importance of investing in educational and preventive actions, with the objective of demystify rooted cultures and raise awareness among women about their responsibility for theirhealth. At the same time, the infrastructure of basic health units and professional training should receive special attention so that the practice of the examination is feasible and early prevention or diagnosis is an effective reality.
Keywords: Neoplasms. Cervix. Papilloma Human Virus. Screening. Incidence. Risk factors.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
	ACOG
	American College of Obstetricians and Gynecologists
	ACS
	American Cancer Society
	CCU
	Câncer de Colo do Útero
	CACON
	Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia
	FIGO
	Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
	HPV
	Papiloma Vírus Humano
	INCA
	Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
	LNRCC
	Liga Norte Riograndense Contra o Câncer
	NIC
	Neoplasia Intraepitelial Cervical
	RHC
	Registro Hospitalar de Câncer
	TP
	Tipo Histológico
	UICC
	Union International Cancer Control
	WHO
	World Health Organization
LISTA DE TABELAS
	Tabela 1
	Distribuição dos 1234 casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero conforme faixa etária, raça e escolaridade durante o período de 2012 a 2016
	
	Tabela 2
	Distribuição dos 1234 casos registrado no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero conforme estado conjugal, histórico de consumo de álcool e histórico de consumo de tabaco durante o período de 2012 a 2016
	
	Tabela 3
	Agrupamento dos tipos histológicos de câncer de colo do útero
	
LISTA DE GRÁFICOS
	Gráfico 1
	Distribuição dos casos de Câncer de Colo do Útero registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer em relação ao estadiamento e ano de diagnóstico
	
	Gráfico 2
	Estratificação dos casos de Câncer de Colo do Útero registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer conforme o ano de diagnóstico
	
	Gráfico 3
	Estratificação dos casos de Câncer de Colo do Útero registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer conforme ocorrência de óbito e ano de diagnóstico
	
	Gráfico 4
	Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero segundo estadiamento clínico e escolaridade
	
	Gráfico 5
	Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero correlacionando o estadiamento com o estado da doença após um ano de tratamento
	
	Gráfico 6
	Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero correlacionando o tipo histológico com o estadiamento
	
	Gráfico 7
	Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero segundo estadiamento e óbito
	
	Gráfico 8
	Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero segundo faixa etária e óbito
	
SUMÁRIO
 
	1
	INTRODUÇÃO...................................................................................................
	13
	2
	MÉTODOS..........................................................................................................
	16
	3
	RESULTADOS...................................................................................................
	17
	4
	DISCUSSÃO.......................................................................................................
	26
	5
	CONCLUSÃO....................................................................................................
	31
	
	REFERÊNCIAS.................................................................................................
	33
	
	ANEXOS.............................................................................................................
	36
	
	
	
1 INTRODUÇÃO
O Câncer de Colo do Útero (CCU) também denominado de câncer cervical é a principal neoplasia maligna ginecológica do mundo com aproximadamente 530 mil novos casos por ano. Em termos globais, ocupa o quarto lugar no ranking de mortalidade por câncer entre mulheres. Os índices são ainda mais preocupantes em países menos desenvolvidos, onde a incidência de 15/100 mil mulheres perde apenas para o câncer de mama e o risco de morrer antes dos 75 anos é três vezes maior comparado aos países desenvolvidos (FERLAY et al., 2014). Na África Subsaariana, o CCU é a principal causa de morte por câncer no sexo feminino, o que é um reflexo da precária disponibilidade de recursos que possibilitem o rastreio e diagnóstico precoce (DENNY; PRENDIVILLE, 2015).
No caso do Brasil, estimativas do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) para o biênio 2018-2019 assinalaram para uma incidência de 16.370 novos casos. Os índices são divergentes de região para região. A região Norte é a que exibe maior taxa de incidência, atingindo número superior a 25 numa população de 100 mil mulheres. Já a região Sudeste, apresenta melhor perfil, com estimados 10 casos para mesma amostra. O Nordeste é uma região que merece atenção, já que ocupa o segundo lugar em número de incidência e alguns Estados mostram valores inquietantes, como é o caso da Bahia (1.230), Maranhão (1.090) e Pernambuco (1.030), que juntos contabilizam mais de 50% de todos os casos da região (INCA, 2017).
Sabidamente, o fator mais importante para o desenvolvimento do CCU é a infecção por certos subtipos de Papiloma vírus humano (HPV), principalmente, as variantes HPV16 e HPV18 (AMARO-FILHO et al., 2018). Um estudo de caso controle, incluindo 273 mulheres com diagnóstico histopatológico confirmado, concluiu que diversos fatores podem estar associados a um maior risco de infecção pelo HPV. Dentre eles, o início da vida sexual antes dos 18 anos, estado civil solteira, consumo de álcool, menarca tardia (13-14 anos) e paridade maior que 3 mostraram-se relevantes (SHARMA; PATTANSHETTY, 2018). Somado a essas variáveis, ainda pode-se associar a ocorrência de CCU ao uso prolongado de anticoncepcionais, imunossupressão e aspectos epidemiológicos como idade avançada, cor da pele parda ou preta e baixa escolaridade (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2017; MARTÍNEZ-MESA et al., 2013). Assim, inúmeros estudos têm demonstrado que a ocorrência de lesão cervical pelo HPV não está relacionada apenas à presença do vírus, mas à associação com outros determinantes. Nos últimos anos, o avanço das pesquisas na área da biologia molecular permitiu um melhor conhecimento da interação do HPV com o hospedeiro, o que foi decisivo para a elaboração da vacina altamente imunogênica contra o vírus, que tem como alvo os subtipos 6 e 11, que causam verrugas anogenitais, 16 e 18, relacionados ao CCU. A estratégia de vacinação contra o HPV foi introduzida no Brasil no ano de 2014 e, portanto, ainda é cedo para estimar o impacto dessa prática na prevenção da neoplasia em questão (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
O exame de escolha para rastreio é o Papanicolau (exame citopatológico do colo do útero), que permite o diagnóstico precoce da doença. Segundo o exame citológico, as lesões podem ser classificadas desde a Classe I, quando não se identifica células atípicas, até a Classe V, quando a análise é conclusiva para malignidade. Esse exame permite a detecção de lesões precursoras, ou seja, na fase pré-clínica e assintomática, quando as chances de cura atingem 100%. Considerando os fatores de risco, o rastreio é indicado para todas as mulheres da faixa etária de 25 a 65 anos e que tem ou já tiveram vida sexual. Os dois primeiros exames preventivos são anuais. Na ausência de anormalidades, pode ser repetido a cada três anos, já que o curso da doença é arrastado. Em 1988, em Bethesda, foi criado um sistema de descrição dos esfregaços do Papanicolau que classifica as lesões cervicais em Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC)I, II e III, dependendo do grau evolutivo da massa tumoral. Assim, lesões de baixo grau são classificadas como NIC I e as de alto grau como NIC II e III (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
O tratamento é baseado em variáveis como estadiamento da doença, tamanho do tumor, idade e desejo de ter filhos. O estadiamento avalia o grau de disseminação da doença e é baseado no estadiamento elaborado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Essa classificação considera características como tamanho do tumor, invasão de estruturas perineais, comprometimento linfonodal e metástases à distância (Anexo A). Quanto aos tipos de tratamento, as lesões são tratadas com histerectomia radical e/ou radioterapia e quimioterapia. Em mulheres jovens, quando o estágio da doença é precoce, adota-se procedimentos como a conização do colo uterino ou traquelectomia (remoção do colo uterino) a fim de preservar a fertilidade (INCA, 2018). 
A despeito dos altos índices epidemiológicos, o câncer cervical, ao contrário de outros tipos de doenças malignas, possui altas chances de cura desde que diagnosticado em estágios iniciais. Assim, as taxas de incidência e mortalidade podem ser reduzidas desde que se concentre esforços em ações que garantam ampla cobertura pelo teste de rastreio. A redução da morbimortalidade em países desenvolvidos é atribuída a programas estruturados de rastreamento implantados desde 1950, que priorizam suporte laboratorial para realização do exame, controle de qualidade interna e externa dos testes diagnósticos e treinamento da equipe das unidades de saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014).
Até 1990, no Brasil, 70% dos casos eram diagnosticados no estágio mais agressivo (invasivo). Atualmente, 44% são diagnosticados ainda como lesão precursora (localizado). Esse avanço deveu-se às estratégias adotadas a fim de garantir a captação, mobilização e rastreamento da população de risco. Além disso, investiu-se em treinamento dos profissionais das unidades de saúde, infraestrutura de laboratórios para coloração de lâminas e profissionais capacitados para interpretá-las e emitir o diagnóstico. O Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo de Útero, em 1998, representou um passo importante nesse sentido. Apesar desse dado positivo e dos esforços já empenhados, a mortalidade no Brasil ainda é alta, cerca de 5.430 em 2013 (INCA, 2018).
Na prática, vê-se que muitos fatores ainda são empecilhos para o rastreio precoce das mulheres, entre eles: a baixa escolaridade e a baixa renda, o que interfere na compreensão da mulher sobre a importância do diagnóstico precoce, o acesso à rede de saúde e a realização regular do exame (THULER; AGUIAR; BERGMANN, 2014).
Diante do exposto nesse estudo e da percepção dos altos números de incidência e prevalência no Nordeste e falta de estudo epidemiológicos na área, compreende-se ser relevante caracterizar o perfil epidemiológico das mulheres diagnosticadas e acompanhadas no hospital da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer, que é um Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), reconhecido pelo Ministério da Saúde para se conhecer melhor o nosso Estado. Esse trabalho, a partir do conhecimento da nossa realidade, norteará para o planejamento de ações futuras que busquem melhorar as práticas de prevenção, acolhimento e diagnóstico das mulheres com fatores de risco para o desenvolvimento da neoplasia.
Nesse sentido, o estudo teve como objetivo delinear o perfil epidemiológico das mulheres diagnosticadas com câncer de colo uterino no Rio Grande do Norte atendidas pelo Hospital da Liga Norte Riograndense contra o Câncer no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2016. Como objetivos específicos, através dos dados do Registro Hospitalar, objetivou-se verificar a etnia, escolaridade, faixa etária, estado conjugal, história de tabagismo e/ou etilismo, o estadiamento, tipo histológico e controle da doença das mulheres com câncer de colo do útero, além de relacionar o grau de estadiamento com a mortalidade e comparar os dados obtidos com as expectativas nacionais.
 
2 MÉTODOS
Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, descritivo e quantitativo, pois busca relacionar a ocorrência da doença à exposição do indivíduo a determinados fatores em espaço de tempo específico, com objetivo de se estabelecer a frequência e os determinantes da doença. É também de natureza retrospectiva, pois se baseia em registros de período passado compreendido entre janeiro de 2012 a dezembro de 2016.
 Inicialmente, foi feita uma revisão da literatura sobre o tema que será apresentado no trabalho para melhor compreensão sobre a temática em questão. Foram consultados trabalhos publicados recentemente (a partir de 2012) e disponíveis em bancos de dados como Science Direct, Scielo, MedLine, PubMed e Scopus, além de outros que necessitamos consultar durante o desenvolvimento da pesquisa. 
 Foi escrito pré-projeto para planejamento das etapas seguintes referentes à pesquisa. Sua construção teve como objetivo a contextualização do tema a ser abordado bem como a seleção das variáveis mais relevantes ao objetivo do trabalho e os passos a serem seguidos durante a sua elaboração. 
Esta pesquisa foi submetida e aprovada no Comitê Permanente de Ética em Pesquisa do Hospital da Liga Norte Riograndense contra o Câncer, sob CAAE 94250418.4.0000.5293, em dezembro de 2018. 
Após a aprovação do pré-projeto, os dados foram disponibilizados pelo Registro Hospitalar de Câncer da Liga contra o Câncer, que possui sede em Natal e é hospital de referência no tratamento de mulheres com câncer de colo do útero no estado do Rio Grande do Norte, reconhecido pelo Ministério da Saúde como Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Foram acessados os dados obtidos no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2016 com o objetivo de analisar as variáveis relacionadas. 
Como critérios de inclusão do estudo foram selecionadas mulheres procedentes do estado do Rio Grande do Norte de qualquer idade e raça diagnosticadas no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2016. Considerou-se apenas os casos novos que foram registrados no hospital da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer nesse período. Os critérios de exclusão abrangeram mulheres que acessaram o serviço com recidiva do CCU.
Em dezembro de 2018, o banco de dados do Registro Hospitalar de Câncer do Hospital da Liga Norte Riograndense contra o Câncer apresentava o registro de 1234 mulheres diagnosticadas para o período referente ao estudo. 
 	As variáveis selecionadas podem ser divididas em duas categorias: sociodemográficas e clínicas. Em relação às variáveis sociodemográficas, foram coletadas informações sobre etnia, faixa etária, escolaridade, estado conjugal, histórico de consumo de álcool e histórico de consumo de tabaco. Quanto às características clínicas, foram analisados o estadiamento, tipo histológico e o controle da doença/óbito em 1 ano.
Para a avaliação dos dados, inicialmente utilizou-se o software Excel para tabulação e, em seguida, as informações foram importadas para o software SPSS 24 for Windows (Statistical Package for Social Sciences; IBM, USA) com o objetivo de aplicar técnicas de associação entre variáveis. Os testes estatísticos utilizados para análise bivariada foram o Teste do Qui-quadrado e o Teste Exato de Fischer, considerando nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.
Ao final, foram acessados estudos publicados por autoridades internacionais no assunto, a saber a American Cancer Society (ACS), a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Union for International Cancer Control (UICC), bem como pelo INCA com o objetivo de verificar a concordância ou não entre os estudos já realizados e o que foi encontrado no trabalho em questão. Também foram documentados quais os aspectos mais relevantes associados à ocorrência da neoplasia de colo uterino no estado do Rio Grande do Norte.
 	Porfim, para melhor análise, os resultados foram confrontados com as expectativas obtidas por meio da revisão da literatura e dos dados elaborados pelo INCA.
3 RESULTADOS
No período de 2012 a 2016, foram registrados 1234 casos de mulheres acometidas pelo câncer de colo do útero de acordo com o Registro Hospitalar da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer.
A idade das pacientes diagnosticadas com a patologia foi variável, com casos antes dos 20 anos (0,3%) e até após os 100 anos (0,1%). Foi analisada a faixa etária fora da recomendação do Ministério da Saúde, a qual demonstrou que 36 casos (representando 2,9%) possuíam diagnóstico na faixa etária menor de 24 anos e 16,5% (n = 204) acima dos 65 anos, somando um total de 19,4% (n = 240) de mulheres diagnosticadas fora do período recomendado pelo programa nacional. Dos 36 casos diagnosticados antes dos 24, 32 foram diagnosticados após os 20 anos (2,6%). A maioria das pacientes é parda (805 mulheres, representando 65,2%), seguida de brancas (314 mulheres, representando 25,5%), negras (112 mulheres, representando 9,1%). Do total de 1234 pacientes, apenas 3 (0,2%) não tiveram esse dado registrado no banco de dados, vale salientar que esses dados são autodeclarados (LNRCC, 2019).
Quanto à escolaridade, 44,9% (n = 554) apresentavam o ensino fundamental incompleto, 20,3% (n = 250) haviam concluído o nível médio e 14,5% (n = 179) não possuíam escolaridade alguma. Foi verificado apenas 4,7% (n = 58) das pacientes com nível superior. 41 pacientes (representando 3,3%) não tiveram o registro dessa informação (LNRCC, 2019).
Tabela 1 – Distribuição dos 1234 casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero conforme faixa etária, raça e escolaridade durante o período de 2012 a 2016 
	VARIÁVEIS
	N
	%
	FAIXA ETÁRIA
	
	
	00 – 24
	36
	2,9
	25 – 29
	90
	7,3
	30 – 39
	314
	25,4
	40 – 49
	265
	21,5
	50 – 59
	218
	17,7
	60 – 65 
	107
	8,7
	66 – 100+
	204
	16,5
	RAÇA/COR
	
	
	Branca
	314
	25,5
	Negra
	112
	9,1
	Parda
	805
	65,2
	Sem informação
	3
	0,2
	
	
	
	ESCOLARIDADE
	
	
	Nenhuma
	179
	14,5
	Fundamental incompleto
	554
	44,9
	Fundamental completo
	152
	12,3
	Nível Médio
	250
	20,3
	Nível Superior
	58
	4,7
	Sem informação
	41
	3,3
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
Com relação ao estado civil, a pesquisa na LNRCC (2019) indicou que 504 (41,0%) pacientes eram solteiras. Em relação aos hábitos de vida, 200 pacientes relataram o consumo de álcool, das quais 65 eram ex-etilistas. 561 pacientes não tiveram essa informação obtida. Já o consumo de tabaco foi verificado em 381 mulheres (172 ex- tabagistas e 209 tabagistas). 411 pacientes não apresentaram registro desse último dado. 
Tabela 2 - Distribuição dos 1234 casos registrado no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero conforme estado conjugal, histórico de consumo de álcool e histórico de consumo de tabaco durante o período de 2012 a 2016
	VARIÁVEIS
	N
	%
	ESTADO CONJUGAL
	
	
	Solteiro
	504
	41,0
	Casado
	477
	38,7
	Viúvo
	139
	11,2
	Separado Judicialmente
	73
	6,0
	União consensual
	19
	1,4
	Sem informação
	21
	1,7
	
	
	
	HISTÓRICO DE CONSUMO DE ÁLCOOL
	
	
	Nunca
	473
	38,3
	Ex-consumidor
	65
	5,3
	Sim
	135
	10,9
	Sem informação
	561
	45,5
	
	
	
	HISTÓRICO DE CONSUMO DE TABACO
	
	
	Nunca
	442
	35,8
	Ex-consumidor
	172
	14,0
	Sim
	209
	17,0
	Sem informação
	411
	33,2
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019
Como mostrado no gráfico 1 da LNRCC (2019) em relação ao estadiamento, a maioria das pacientes foi estadio III, em todos os anos, o qual acometeu 453 pacientes do total (representando 36,7%). O estadio II foi o segundo em maior evidência, sendo identificado em 209 pacientes (16,9%), seguido do estadio IV com 121 casos (9,8%). O estadio I foi verificado em 79 pacientes (6,4%). Durante o período de 2012 a 2015, 334 pacientes não tiveram esse dado registrado, apesar de se verificar que, no ano de 2016, esse dado foi mais pesquisado entre as pacientes e apenas 35 permaneceram subnotificadas, mostrando a melhora na coleta dos dados em 2016.
Gráfico 1 - Distribuição dos casos de Câncer de Colo do Útero registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer em relação ao estadiamento e ano de diagnóstico
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
Foi verificado que a maior incidência em 2012 (n = 279, representando 22,6%). Em contrapartida, 2016 apresentou um decréscimo significativo no número de casos diagnosticados e tratados (n = 190, representando 15,4%), conforme mostrado no gráfico 2. 
Gráfico 2 - Estratificação dos casos de Câncer de Colo do Útero registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer conforme o ano de diagnóstico
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
Da mesma forma, com a pesquisa da LNRCC (2019) identificou-se que a maior taxa de mortalidade foi verificada em 2012 (n = 77, representando 28%), apresentando queda no ano seguinte (n = 45, representando 18%) e estabilidade nos anos de 2013 a 2015. Em 2016, verificou-se aumento na taxa de mortalidade de 23% (n = 43), conforme mostrado no gráfico 3, a despeito da menor taxa de incidência.
Gráfico 3 - Estratificação dos casos de Câncer de Colo do Útero registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer conforme ocorrência de óbito e ano de diagnóstico
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
A associação entre escolaridade e estadiamento (gráfico 4) demonstrou que no estadio III, encontravam-se 53% (n = 445) das pacientes diagnosticadas, sendo que 48,1% apresentavam ensino fundamental incompleto.
Gráfico 4 - Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero segundo estadiamento clínico e escolaridade
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
Verificou-se que, após um ano de tratamento, 659 pacientes (53,4%) não apresentavam evidência da doença e 269 (21,8%) possuíam doença estável. De acordo com a LNRCC (2019), apenas 3 (0,2%) pacientes se apresentaram em remissão parcial e 87 (0,7%) com doença em progressão após um ano do diagnóstico. O estadio IV obteve maior taxa de doença em progressão após um ano de tratamento (35,1% dos 121 casos). Das 1234 pacientes, 269 (21,8%) foram a óbito.
Gráfico 5 - Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero correlacionando o estadiamento com o estado da doença após um ano de tratamento
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
O agrupamento dos tipos histológicos foi realizado conforme descrito na Tabela 3. Em relação ao tipo histológico e estadiamento (gráfico 6) notou-se que os tipos histológicos 1 (TP1), 2 (TP2) e 4 (TP4) foram mais prevalentes no estadio III, com as proporções de 40,0% (n = 14), 53,8% (n = 412) e 49,1% (n = 27). 
Gráfico 6 - Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero correlacionando o tipo histológico com o estadiamento
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
Quanto ao tipo histológico 5 (TP5), com apenas 6 casos, a prevalência maior se deu no estadio IV, acometendo 4 mulheres 66,7% (LCRCC, 2019).
Tabela 3 - Agrupamento dos tipos histológicos de câncer de colo do útero
	Grupo
	Tipo histológico
	Casos
	TP1
	Neoplasia Maligna 
	6
	
	Carcinoma SOE 
	33
	TP2
	
	
	
	Carcinoma de Células Pequenas, SOE 
	1
	
	Carcinoma Escamocelular Papilar 
	1
	
	Carcinoma Escamocelular, SOE 
	633
	
	Carcinoma Escamoso Ceratinizado, SOE18
	
	Carcinoma Escamoso de Células Grandes, não Ceratinizado, SOE 
	62
	
	Carcinoma Escamoso, Micro-Invasor (C53.-) 
	2
	
	Neoplasia Intra-Epitelial Escamosa, Grau III 
	294
	
	Carcinoma Escamoso, Basalóide 
	1
	
	Carcinoma Basocelular SOE (C44.-) 
	1
	
	Adenocarcinoma, SOE
	98
	TP3
	Carcinoma Escamocelular “In Situ”, SOE 
	1
	
	Adenocarcinoma “in situ”, SOE
	8
	TP4
	Carcinoma Neuroendócrino 
	4
	
	Adenocarcinoma de Células Claras, SOE 
	5
	
	Adenocarcinoma Endometrióide (C56.9) 
	3
	
	Cistadenocarcinoma Seroso, SOE (C56.9) 
	2
	
	Adenocarcinoma Mucinoso 
	11
	
	Adenocarcinoma Produtor de Mucina 
	1
	
	Adenocarcinoma Mucinoso, Tipo Endocervical 
	2
	
	Carcinoma Adenoescamoso 
	34
	TP5
	Sarcoma, SOE
	2
	
	Leiomiossarcoma, SOE
	1
	
	Carcinossarcoma, SOE
	9
	
	Coriocarcinoma, SOE
	1
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
Quando realizado o cruzamento entre o estadio clínico e a ocorrência de óbito (gráfico 6), identificou-se que os estádios mais avançados, III e IV, foram responsáveis pelo maior número de morte entre as mulheres estudadas. De acordo com a LNRCC (2019), das 453 mulheres em estadio III, 130 (28,7%) foram a óbito e, das 120 mulheres diagnosticadas em estadio IV, 77 (64,2%) faleceram. Enquanto, das 79 mulheres em estádio I, apenas 4 (5,1%) morreram.
Gráfico 7 - Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero segundo estadiamento e óbito
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
Por fim, a faixa etária do diagnóstico mostrou relação com a ocorrência de óbito (gráfico 7), visto que das 309 mulheres diagnosticadas após os 60 anos, 96 (31,1%) foram a óbito. 
Gráfico 8 - Distribuição dos casos registrados no RHC do Hospital da Liga Norteriograndense contra o Câncer de pacientes com câncer de colo do útero segundo faixa etária e óbito
Fonte: Adaptado pelas autoras da LNRCC, 2019.
Conforme o gráfico acima, das 483 com idade entre 60 e 40 anos, 122 (25,3%) faleceram. Enquanto que das 440 pacientes com menos de 40 anos, 49 (11,1%) foram a óbito (LNRCC, 2019).
4 DISCUSSÃO
Esse estudo demonstrou que a grande maioria dos casos ocorreram em mulheres com faixa etária entre 30 e 59 anos, o equivalente à 64,6% do total de pacientes analisadas. Pacientes com faixa etária abaixo de 25 anos e acima de 65 anos representaram 2,9% e 16,5% dos casos, respectivamente. O pico de incidência em nosso estudo ocorreu entre a terceira e quarta década de vida (25,4%, n=314), ou seja, mais precoce em relação às expectativas nacionais, as quais demonstram importante incidência da patologia a partir dos 30 anos com pico entre a quinta e sexta década de vida. Apesar da recomendação atual preconizar o rastreio de pacientes até os 65 anos, foi verificada importante incidência para além dessa faixa etária, totalizando 204 pacientes diagnosticadas (16,5%) acima dos 65 anos. Em um primeiro momento, nossos dados parecem confrontar as recomendações atuais que preconizam a realização do exame preventivo até os 65 anos (INCA, 2018). Contudo, o fato é que as pacientes acima dos 65 anos só devem ser dispensadas do exame preventivo se possuírem três citologias ou dois testes negativos nos últimos 10 anos (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2017), o que não acontece em nossa realidade. As mulheres com idade mais avançada, especialmente depois da prole constituída e quando esterilizadas ou assintomáticas, procuram menos os serviços de saúde (BRENNA et al., 2001). Esse fato mostra, mais uma vez, que as mulheres ainda tendem a buscar atendimento médico, mais usualmente, quando por motivos progenitores, deixando de se cuidar quando não estão mais em idade fértil ou atividade sexual ativa.
Apesar da recomendação atual preconizar o início do rastreamento a partir dos 25 anos em pacientes com vida sexual ativa, nossa pesquisa detectou 36 pacientes com diagnóstico antes dessa idade. Recomendações internacionais, como a do American College of Obstetricians and Gynecologists, recomenda o rastreio a partir dos 21 anos de idade (ACOG, 2009). 
O estadio do tumor da maioria das pacientes foi o III, em todos os anos, o qual acometeu 453 pacientes do total (representando 36,7%). O II foi o segundo em maior evidência, sendo identificado em 209 pacientes (16,9%), seguido do tipo IV com 121 casos (9,8%). Das 1234 pacientes, 369 não tiveram esse dado registrado, apesar de se verificar que, no ano de 2016, houve melhora de quase 50% na notificação das mulheres, com apenas 35 subnotificadas, o que colaborou para maior fidedignidade dos dados coletados nesse ano, os quais corroboraram com a relevância do estadio III. Os resultados observados evidenciam a importância de se desenvolver programas de detecção precoce bem estruturados, utilizando-se de estratégias para o diagnóstico precoce e o rastreamento. A partir dessas ações é possível reconhecer e tratar adequadamente lesões precursoras, impedindo a progressão para o câncer e diagnóstico tardio, o que diminui as chances de um bom prognóstico (WHO, 2014).
Ao realizar o cruzamento entre controle da doença ao final do primeiro ano de tratamento e estadiamento foi visto que, das 64 mulheres diagnosticadas em estadio I, 90,63% não apresentavam evidência de doença, em contrapartida, no estadio III, apenas 45,33%. O estadio IV apresentou índices ainda mais preocupantes, considerando que apenas 10,31% não apresentavam evidência de doença após um ano de tratamento. Em concordância com a literatura, o cruzamento entre estadio e óbito revelou elevada taxa de óbito relacionada a estadio mais avançados. Os casos diagnosticados em estadio III e IV foram responsáveis pelo maior número de óbito, sendo que, das 453 mulheres em estadio III, 130 foram a óbito e, das 120 mulheres diagnosticadas em estadio IV, 77 faleceram, ao passo que, das 79 mulheres em estadio I, apenas 4 foram a óbito. 
É válido salientar que o rastreamento torna-se imperativo no diagnóstico precoce, já que o a doença é silenciosa em seu início e sinais e sintomas como sangramento vaginal, corrimento e dor aparecem em fases mais avançadas, diagnósticos esses que queremos evitar (INCA, 2018)
A faixa etária do diagnóstico mostrou relação com a ocorrência de óbito. Como observado, o óbito correspondeu a 11,1% em mulheres com menos de 40 anos. Esse índice aumentou progressivamente em relação às faixas etárias de 40-60 anos e acima de 60 anos, atingindo 25,3% e 31,1%, respectivamente. Os dados encontrados concordam com a literatura, que revela o aumento progressivo da mortalidade a partir da quarta década de vida (INCA, 2019). O aumento observado da mortalidade acima dos 60 anos reflete a realidade brasileira, com um pico de 35,0/100.000 mulheres na faixa de 80 anos ou mais, o segundo maior valor de 22,8/100.000 mulheres com idade entre 70 e 79 anos. Isto pode, em parte, estar relacionado ao fato de que as políticas públicas na área de saúde da mulher ainda são predominantemente destinadas a mulheres no período reprodutivo (SOUTO, 2009) e associado a fatores inerentes a essa faixa etária. É válido ressaltar que, com o aumento da expectativa de vida, as mulheres após os 65 anos são sexualmente ativas e, na maioria das vezes, não usam preservativo, o que aumenta as chances de contágio por HPV ou outras Doenças Sexualmente Transmissíveis. Embora a faixa etária recomendada pelo Ministério da Saúde esteja entre 25 e 65 anos, é importanteressaltar que muitas mulheres com idade superior devem realizar a coleta de citologia oncótica em nossa região. Essa necessidade é explicada pela existência de mulheres idosas que podem ter um perfil gerador de risco para a doença. Desse modo, o profissional deve levar em conta a frequência de realização dos exames e também dos exames anteriores (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
Em relação à escolaridade, das mulheres analisadas, 44,9% possuíam ensino fundamental incompleto; 20,3% possuíam ensino médio; 14,5% eram analfabetas e apenas 4,7% possuíam ensino superior. Ao realizar o cruzamento entre escolaridade e estadiamento clínico, verificou-se que, no estadio III, dos 53% das pacientes diagnosticadas, 48,1% possuíam ensino fundamental incompleto. Apesar de a maioria das pacientes com estadio I possuir ensino fundamental incompleto (42,1% dos 6,4%), observou-se que a porcentagem de mulheres com ensino médio e superior foi maior em relação aos estadio mais avançados. Esses resultados revelam a baixa escolaridade como fator de risco para o desenvolvimento de câncer, bem como o diagnóstico tardio nessa população. De acordo com outros estudos, as pessoas com menor renda e escolaridade, por serem mais expostas aos fatores de risco e com menor acesso às informações e aos serviços de saúde, são consideradas as mais vulneráveis às doenças crônicas não transmissíveis, dentre elas o câncer (MALTA; SILVA JUNIOR, 2013).
Avaliamos algumas características relacionadas ao estilo de vida das mulheres estudadas tais como história de consumo de tabaco e histórico de consumo de álcool, a fim de verificar correlação entre esses fatores e a ocorrência da doença. Dentre os 1234 casos, 31% (n =381) eram fumantes ou já haviam fumado, e 35,8% não tinham histórico de consumo de tabaco. Com relação ao álcool, 16,2% (n = 200) eram etilistas ou ex-consumidora, enquanto 38,3% (n = 473) não possuíam histórico de etilismo. Em nosso estudo, a relação entre incidência e história de consumo de tabaco e/ou álcool não atingiu a relevância esperada e a fidedignidade dos dados foi prejudicada dada a grande subnotificação desses dados. 45,5% (n = 561) e 33,2% (n = 33,2), respectivamente. 
Vários estudos mostraram que existe uma associação entre o tabagismo e o câncer de colo do útero (TRIMBLE et al., 2005; ROURA et al., 2014). O tabaco é um cofator na carcinogênese cervical, existindo uma forte relação entre este e o aparecimento de NIC III e CCU. Depois da infeção por um HPV de alto risco, o tabagismo é o fator de risco ambiental mais significativo para o desenvolvimento de CCU. O papel do tabaco na carcinogênese cervical ainda não é bem conhecido. O tabaco poderá ter um efeito direto no epitélio cervical como carcinógeno ou poderá promover a carcinogênese através de um efeito imunodepressor com a supressão da resposta imune celular contra a infeção pelo HPV, permitindo a sua persistência (WHO, 2014; GADDUCCI et al., 2011; LOUIE et al., 2011).
Considerando a relevante subnotificação desses dados, supõe-se que o desencorajamento em relação ao uso de tais substâncias pelas pacientes não tem sido valorizado durante a consulta médica. Ressaltamos a necessidade da orientação para hábitos de vida saudáveis durante a abordagem do paciente, assim como a importância da vacinação preventiva para o HPV.
	 
5 CONCLUSÃO
O presente estudo mostrou que houve uma diminuição da incidência a partir de 2016, com redução de 31% no número de casos. Apesar desse dado positivo, o diagnóstico precoce, as ações de rastreamento e prevenção ainda não são atitudes bem-sucedidas, o que se verifica pela alta porcentagem de mulheres diagnosticadas em estadio III e pela taxa de mortalidade expressiva apesar da menor incidência de casos. O diagnóstico tardio tem resultado em expressivos números de óbitos, o que configura um problema de saúde pública.
Outro dado de destaque no estudo foi a porcentagem significativa de incidência e óbito em mulheres diagnosticadas além da faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde em medidas de rastreio. Isso sugere a possibilidade de futura ampliação nessa faixa, tendo em vista o aumento da expectativa de vida e diagnósticos tardios.
Além disso, verificou-se uma expressiva subnotificação de dados referentes aos hábitos de vida saudáveis que são fatores protetores. Apesar de o principal fator de risco para o desenvolvimento ser a infecção pelo HPV, outros fatores colaboram para a carcinogênese, como o tabaco. Apesar de não se ter, até o momento, evidências tão claras sobre os mecanismos de associação entre nicotina e CCU, é certo que essa substância se configura como importante fator de risco modificável para a carcinogênese. Portanto, a manutenção de hábitos de vida saudáveis deve ser estimulada e priorizada na abordagem ao paciente.
Este estudo, bem como a literatura atual, evidencia a importante relação entre o baixo nível de escolaridade e a incidência de neoplasia de colo de útero. Essa realidade implica na importância do planejamento e oferta de ações educativas em saúde, com o objetivo de informar à população sobre a importância do exame preventivo, principalmente em pacientes assintomáticas, quando há maior possibilidade de cura, quando o diagnóstico precoce é realizado.
É sabido que o câncer de colo do útero possui alta chance de cura se diagnosticado precocemente. Apesar disso, verifica-se uma grande morbimortalidade por essa neoplasia, fazendo-a ocupar o quarto lugar entre as causas de cânceres no público feminino em termos globais. Isso representa um paradoxo e, ao mesmo tempo, reflete sobre a urgência de políticas que possibilitem o rastreio e diagnóstico precoce. Para tanto, é válido priorizar a atuação mais próxima das unidades de saúde à população de risco, incentivando-a à realização e importância do exame de rastreio e desmitificando culturas enraizadas. Além disso, a priorização em investimentos na infraestrutura da rede básica de saúde e habilitação dos profissionais da saúde para sua realização é, evidentemente, urgente. Tais atitudes foram responsáveis pela diminuição dos altos números de morte nos países desenvolvidos e, portanto, devem nortear o planejamento das ações em saúde.
REFERÊNCIAS
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MALTA, Deborah Carvalho; SILVA JUNIOR, Jarbas Barbosa da. O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil e a definição das metas globais para o enfrentamento dessas doenças até 2025: uma revisão. Epidemiologia e Serviços de Saúde, [s.l.], v. 22, n. 1, p.151-164, mar. 2013. Instituto Evandro Chagas. http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742013000100016.
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ANEXO A
	ESTADIAMENTO FIGO
	I
	Tumor confinado ao colo do útero
	
	Ia
	Componente invasivo identificado apenas microscopicamente
	
	Ia1
	Invasão estromal < 3mm em profundidade e < 5mm em largura
	
	Ia2
	Invasão estromal > 3mm e < 5mm em profundidade e < 7mm em largura 
	
	Ib
	Lesão clinicamente confinada ao colo
	
	Ib1
	Tumor menor de 4cm
	
	Ib2
	Tumor maior de 4cm
	II
	Tumor invade a vagina e/ou os paramétrios
	
	IIa
	Lesão estende-se à vagina sem atingir o 1/3 inferior
	
	IIb
	Lesão infiltra os paramétrios sem atingir a parede pélvica
	III
	Tumor invade a vagina e/ou os paramétrios distais
	
	IIIa
	Lesão infiltra o 1/3 inferior da vagina
	
	IIIb
	Lesão infiltra os paramétrios até a parede pélvica ou produz alteração à urografia excretora
	IV
	Tumor infiltra estruturas extra-uterinas
	
	IVa
	Lesão infiltra a bexiga e/ou o reto 
	
	IVb
	Comprometimento de estruturas extra-pélvicas
Fonte: Pecorelli S. Int J Gynaecol Obstet. 2009; 105(2):107
Sem evidência 	de doença	
I	II	III	IV	0.90620000000000001	0.71399999999999997	0.45300000000000001	0.10299999999999999	Remissão parcial	
I	II	III	IV	1.6E-2	6.0000000000000001E-3	3.0000000000000001E-3	0	Doença estável	
I	II	III	IV	7.8E-2	0.23400000000000001	0.443	0.54600000000000004	Doença em progressão	
I	II	III	IV	0	4.5999999999999999E-2	0.10100000000000001	0.35099999999999998	
I	TPI	TP2	TP4	TP5	8.5999999999999993E-2	8.4000000000000005E-2	0.218	0	II	TPI	TP2	TP4	TP5	0.22900000000000001	0.248	0.16400000000000001	0.33300000000000002	III	TPI	TP2	TP4	TP5	0.4	0.53800000000000003	0.49099999999999999	0	IV	TPI	TP2	TP4	TP5	0.28599999999999998	0.13100000000000001	0.127	0.66700000000000004	
Óbito	[VALOR]
<	 40 anos	40 - 60 anos	>	 60 anos	0.111	0.253	0.311	Em seguimento	
<	 40 anos	40 - 60 anos	>	 60 anos	0.8890000000000000	1	0.747	0.68899999999999995	
número de casos	
2012	2013	2014	2015	2016	279	248	242	275	190