Tumores Pulmonares

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Mediastino e Tumores Pulmonares
Mediastino: 
-É dividido em: mediastino anterossuperior, mediastino médio e mediastino posterior.
Massas do Mediastino Anterior:
Principais Neoplasias:
-Anormalidades tímicas -Anormalidades de tireoide
-Linfomas -Tumores de células germinativas
-Paratireoide ectópica -Hemangioma
Características:
⅔ são assintomáticos
-Dos que sentem sintomatologia, são causados por efeito de massa: tosse, dispneia, dor torácica, fadiga, perda de peso, síndrome da veia cava superior (massa comprimento a veia Cava → turgor jugular, edema de pescoço e edema de pálpebra), rouquidão, disfagia, síndrome de Horner (faz parte da síndrome de Pancoast) e síndrome de Pancoast (lesão no ápice do pulmão, comprimindo estruturas adjacentes).
Exame de Imagem: 
-Raios-X de tórax PA e perfil
-CT de tórax
-Ressonância magnética de tórax (permite avaliar extensão, compressão e invasão).
-Ecocardiograma
-PET-CT com FDG (fluordeoxiglicose) - oncologia
Histológico: PAAF, biópsia por agulha grossa cortante e biópsia cirúrgica (mediastinoscopia, toracoscopia e toracotomia aberta).
Tumores de Mediastino Anterior:
1- Timomas (50%):
-Está associado a doenças sistêmicas (30 a 50% dos timomas tem miastenia gravis), hipoplasia de hemáceas, hipogamaglobulinemia e LES.
-Sempre que possível realizar a classificação histológica: predominantemente linfocítico, epitelial ou misto.
Estadiamento:
Quadro Clínico: 
-A maioria é assintomática; 
-Os que sentem sintomatologia: dos dispneia, tosse, rouquidão e comprometimento do nervo frênico.
Diagnóstico:
-Anamnese + exame físico
-Laboratoriais: pré-operatório; pesquisa de anticorpos anti receptor de acetilcolina.
-Raios-X de tórax: alargamento mediastinal e elevação do diafragma unilateral → comprometimento do nervo frênico.
-CT de Tórax: com contrastes (avalia a relação com grandes vasos, veio inominada e veia cava superior); sem contraste (pacientes com alergias ou disfunção renal).
-Teste de função pulmonar: para pacientes com miastenia gravis.
-Avaliação neurológica: para pacientes com miastenia gravis.
-Biópsia: diferenciação timoma linfocítico x linfoma.
Para tumores pequenos e bem delimitados: aspiração com agulha fina, aspiração com agulha grossa, mediastinotomia transcervical, mediastinotomia anterior e toracoscopia assistida por vídeo. 
Tratamento:
-Encapsulado: timectomia total
-Invasivo: QT pré-operatória, ressecção cirúrgica ou radioterapia pós-operatória.
Complicações Operatórias: pulmonares, crise de miastenia gravis, lesão de nervo frênico, complicações da ferida operatória.
Prognóstico:
2- Linfomas:
-Segundo tipo mais comum.
3- Tumor de células germinativas (20% malignos):
-Mediastino anterior é o sítio extragonadal mais comum de tumores de células germinativas.
-Composto por diferentes tipos de tecido, entre os quais tecido adiposo, músculos, ossos e componentes císticos.
-Benigno: a maioria é teratoma; tratamento é realizado pela ressecção total (toracotomia ou esternotomia).
-Maligno: teratomas malignos (tecido primitivo ou componentes malignos), seminomas e não-seminomas.
· Teratomas: benigno ou maligno 
· Seminoma: 50% dos tumores de células germinativas malignos. NÃO produzem 𝛼-fetoproteína e nem 𝛽-HCG. 
· Não seminomas (coriocarcinoma, tumores de células embrionárias e teratocarcinomas): geralmente produzem 𝛼-fetoproteína e/ou 𝛽-HCG 
Tratamento:
-Seminomas: respondem bem à radioterapia, à quimioterapia e à cirurgia.
-Não seminomas: respondem bem à quimioterapia, a ressecção de tumor residual (pós QT) e não respondem a radioterapia.
4- Tireoide:
-Bócio intratorácico mergulhante: tireoide subesternal.
-Tumores tireoideanos intra-torácicos: verdadeiramente.
Tratamento:
-Depende da sintomatologia 
-Geralmente realiza-se a tireoidectomia total
-Complicações Operatórias: sangramento intraoperatório, lesão de veia inominada, Lesão de nervo laríngeo recorrente (rouquidão, tosse ineficaz e aspiração) e hipoparatireoidismo (transitório ou definitivo).
Tumores de Mediastino Médio:
-Localização de estruturas importantes.
-Massas não neoplásicas: aneurisma de aorta
1- Adenopatias:
-Benigna: granulomas caseoso, não-caseoso e hiperplasia reativa.
-Maligna: doença metastática e linfoma.
2- Massa Traqueal
3- Massa Esofagiana
4- Massa Pericárdica
5- Mixoma Cardíaco:
-Tumor primário cardíaco.
-Mais frequente.
-Acomete principalmente o AE, mas pode ocorrer em todas as câmaras cardíacas
-Sintomas constitucionais, embólicos e obstrutivos.
Tumores de Mediastino 
-Mais frequentes em crianças.
-Geralmente possuem origem neurogênica.
-Na maioria das vezes são benignos em adultos e frequentemente malignos em crianças.
1- Tumores de Nervo Intercostal:
· Neurofibroma
· Neurofibrossarcoma
· Schwannoma: mais comum, geralmente benigno, crescimento lento; cápsula bem definida (maior incidência entre a 3ª e a 5ª década de vida).
2- Tumores de Células Ganglionares Simpáticas:
· Ganglioneuromas: mais comum em crianças.
· Neuroblastoma: maioria é retroperitoneal (10 a 20% em mediastino); origem no SNS (catecolaminas elevadas); altamente invasiva, com metástase antes do diagnóstico; terapêutica depende do estágio da doença.
3- Tumores de Células Paraganglionares:
· Paraganglioma
Pneumomediastino:
-Definição: presença anormal de ar extra-luminal dentro do mediastino.
-Laennec - 1819: descreve o termo pneumomediastino (lesão traumática).
-Hamman - 1939: pneumomediastino espontâneo (Síndrome de Hamman).
-Sinal de Hamman: som crepitantes em sincronia com os batimentos cardíacos.
-Etiologia:
· Intratorácica: extravasamento de ar por ruptura da parede alveolar. Iatrogenia: pós-traqueostomia, broncoscopia etc. Trauma torácico contuso ou penetrantes. Ruptura esofágica: manobra iatrogênica, neoplasia e corpo estranho. 
· Extra-torácica: continuidade com pescoço e abdome: cirurgia em pescoço, cirurgia abdominal, perfuração de víscera oca.
-Quadro Clínico: dor torácica, dispneia, hipotensão arterial (compressão cardíaca ou retorno venoso) → pneumomediastino hipertensivo.
OBS: pneumomediastino espontâneo geralmente é autolimitado, assintomático e raramente traz risco de morte.
-Diagnóstico: quadro clínico, raios-X de tórax PA e perfil, TC de tórax e estudos contrastados (em casos de perfuração de esôfago).
-Tratamento: morbidade e mortalidade dependendo da etiologia.
Mediastinite:
-Anterior: mediastinite por pós-operatório de 1 a 3% de esternotomia), traumática por perfuração e por causa articular (esterno-clavicular).
-Média: proveniente de cabeça e pescoço por perfuração de esôfago ou abscesso dentário.
Causas:
· Granulomatosa: tuberculose e histoplasmose. 
· Fibrosante: medicação, silicose, radiação ou hematoma mediastínico.
Tumores Pulmonares:
-É o tipo de câncer que mais é diagnosticado.
-A mortalidade está diminuindo, em razão da diminuição do tabagismo e do diagnóstico precoce.
Epidemiologia:
-1,3 milhão de casos novos por ano.
-Representa 12% de todos os cânceres.
-É mais comum em homens.
4ª neoplasia maligna mais comum nas mulheres depois da de mama, colo de útero e cólon.
90-95% são carcinomas.
5% são carcinóides brônquicos.
2-5% neoplasias mesenquimais e outros tipos diversos.
Histologia:
· Adenocarcinoma de Pulmão: tipo mais comum (45%), se desenvolve a partir de células de muco do epitélio brônquico. 75% com localização periférica.
· Carcinoma de Células Escamosas: segundo tipo mais comum (30%); ⅔ de localização centralizada; possui tendência à necrose central e cavitação.
· Carcinoma Indiferenciado de Grandes Células: (10% dos casos) mais periféricos e com metástases mais precoces.
· Câncer de Pequenas Células Pulmonares (carcinoma tipo oat cell): (20% dos casos) 80% centrais e com tendência a metástases muito precoce para linfonodos mediastinais, medula óssea e cérebro.
Fatores de Risco:
-85% dos casos são causados pelo tabagismo, sendo ele principal ou passivo.
-DPOC
-Fibrose pulmonar
-História familiar de câncer de pulmão e de outros tipos de câncer.-Contato prolongado com asbesto, radônio e sílica.
-Susceptibilidade genética.
-Vírus HIV
Sintomas:
-Primeiros sinais clínicos: tosse, expectoração com sangue, falta de ar, dor torácica, sibilos (chiado no peito), rouquidão, infecções frequentes (pneumonia) e também podem ocorrer sinais de cansaço (fadiga), perda de apetite e inchaço na face e no pescoço.
Quadro Clínico:
Exame Físico: tórax globoso e sibilos.
Complicações: achados de derrame pleural, atelectasia, linfonodomegalia e hepatomegalia.
Síndrome de Horner - Tumor de Pancoast:
-Síndrome de Horner é caracterizada pela: miose, ptose palpebral e hipohidrose.
-Pancoast: quando o tumor comprime o plexo braquial e gera hipotrofia e atrofia das mãos e diminuição da força muscular.
-Sintomas Paraneoplásicos: conjunto de sinais e sintomas que antecedem ou que ocorrem concomitantes a presença de um câncer no organismo e que não são relacionados diretamente com invasão, obstrução ou efeitos metastáticos do tumor → caquexia e anorexia, manifestação músculo-esquelética, síndromes hematológicas, secreção inapropriada de hormônio ADH, hipercalcemia e síndrome de Cushing.
Diagnóstico Diferencial:
Diferenciar de sintomatologias de: TB, bronquites, bronquiectasias, pneumopatias, micoses pulmonares, abscessos pulmonares, trauma torácico, etc.
Diagnóstico:
-Radiografia de Tórax: é a chave para detecção de câncer. Possui alta sensibilidade para tumores periféricos, baixo custo. Observa-se a presença de nódulos ou massas e de possíveis complicações.
-Tomografia Computadorizada de tórax: acrescenta muito para o diagnóstico e estadiamento em neoplasias de pulmão; noções mais precisas do tamanho, localização de níveis de invasão do tumor e possíveis metástases para fígado, adrenais e linfonodos mediastinais e retroperitoneais. É possível observar características do nódulo pulmonar e linfonodomegalia.
-Cintilografia óssea: metástase para ossos 
-RNM encefálica: metástase para SNC.
-Broncoscopia: indicada para a coleta de nódulos centralizados, a fim de se realizar a biópsia transbrônquica.
-Biópsia Guiada por Tomografia: indicada para nódulos periféricos.
-Ultrassom Endobrônquico: análise de estruturas com alta sensibilidade e proximidade. 
-Mediastinoscopia: incisão na fúrcula e se passa o aparelho, a fim de se procurar nódulos e linfonodos comprometidos.
-Punção Pleural: quando cursa com derrame pleural, realizando punção de alívio e indicando análise histológica.
Tratamento:
Realizado por meio de cirurgia ou radioterapia ou quimioterapia.
Nódulo Pulmonar Solitário:
-Constitui uma opacidade focal com morfologia arredondada ou ovalada, envolta por parênquima pulmonar normal e medindo até 3 cm.
Epidemiologia:
-São vistos na proporção de 1/500 radiografias de tórax.
-Há aproximadamente 150.000 casos por ano.
90% são incidentais;
35% neoplasia primária;
20% realizam metástases;
90% são benignos e formam granulomas
Diagnóstico por Imagem:
Avaliar: tamanho, calcificação, número de nódulos, a situação dos nódulos, nódulos satélites; aspecto das bordas, modificação de diâmetro, estria pleural, adenopatia regional e se há impregnação por contraste.