Hiperplasia endometrial e Cancer de endometrio

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O CA de endométrio é a sexta neoplasia maligna mais frequente na 
população mundial. Ele ocorre devido ao grande período de estimulo 
estrogênico sem oposição da ação da progesterona – que protege o 
endométrio. 
 
Relembrando o ciclo endometrial, o estrogênio age na fase proliferativa 
levando a hiperplasia das células endometriais com reconstituição das 
células glandulares e epiteliais secretoras. 
 
Já a progesterona age na fase secretora agindo em oposição ao 
estrogênio e causando a hipertrofia das células epiteliais e aumentando 
a vascularização endometrial; com isso observa-se um espessamento 
endometrial que pode chegar até 20 mm sem significar patologia. Qual 
decai ao final do ciclo menstrual, ocorre a descamação do endométrio e 
o sangramento menstrual. 
 
FATORES DE RISCO 
>60 anos 
Obesidade 
Menarca precoce 
Menopausa tardia 
Anovulação crônica (SOP) 
Terapia hormonal (ACO sem progesterona) 
Tamoxifeno 
Antecendente de irradiação pélvica 
Tumores ovarianos secretores de estrogênio 
Diabetes Melittus 
Histórico familiar 
 
Não é incomum ocorrerem tumores ginecológicos sincrônicos, por isso 
sempre que houver o diagnóstico de tumor ovariano (produtor de 
estrogênio ou com clínica de sangramento uterino) o endométrio deve 
ser investigado, e vice-versa. 
 
FATORES DE PROTEÇÃO 
ACO combinados ou minipílula 
SIU-LNG 
Multiparidade 
Idade materna avançada na última gestação 
Amamentação > 3 meses 
Dieta adequada 
Atividade física rotineira 
 
São manifestações clinicas: 
 Sangramento uterino anormal 
 Dor pélvica 
 Sensação de peso em baixo ventre 
 Hematométrio 
 Alterações urinárias e intestinais 
 Perda de peso ponderal 
 
O sangramento pós-menopausa consiste em qualquer episódio de 
sangramento vaginal após 12 meses de amnorreia durante o periodo 
peri-menopausal. 
 
Somente 5% das pacientes são assintomáticas, apenas apresentando 
USG de rotina com espessamento endometrial ou colpocitologia 
oncótica com células glandulares com atipia (AGC). 
 
Em casos de pacientes sintomáticas, há indicação para realizar USG 
transvaginal para avaliação da imagem endometrial e medição da sua 
espessura. É considerado suspeito: 
 
Sem terapia hormonal ≥ 4-5 mm 
Com terapia hormonal ≥ 8-10 mm 
 
O espessamento endometrial, geralmente advem de atrofia endometrial 
(30%) ou terapia hormonal (30%), e não a neoplasia. 
 
Nas pacientes pré-menopausa, não há um parâmetro ou valor limite 
para a medida de espessura endometrial, devendo a biópsia ser indicada 
de acordo com o nível de suspeição do examinador. 
A FEBRASGO 2021 apresenta parâmetros diferentes para se seguir 
investigando: 
 
SEM USO TH SINTOMÁTICA ≥4 mm→ Biopsia 
SEM USO TH ASSINTOMATICA <4 mm→ Só se sangrar 
EM USO TH ASSINTOMÁTICA ≥8 mm→ Biópsia 
UM USO TH SINTOMÁTICA ≥5 mm→ Biópsia 
 
Outros sinais USG suspeitos são: 
 Coleções líquidos intrauterinas 
 Massa endometrial polipoide 
 Endométrio hiperecogenico e irregular 
 
Assim, devemos prosseguir com a investigação com biopsia via 
histeroscopia. 
 
O diagnóstico definitivo de CA é por amostra histológica e na 
persistência de sangramento, mesmo com USTV normal, a investigação 
deve prosseguir. 
 
Não há estudos que demonstrem efetividade em rastreio de CA de 
endométrio, exceto em pacientes com historia pessoal ou familiar de 
Síndrome de Lynch, oferecido a partir dos 35 anos e realizado 
anualmente. 
 
Para mulheres de alto risco para CE, ou seja, obesas, com SOP, DM, 
infertilidade, menopausa tardia ou nulíparas, o rastreamento também 
não é recomendado. 
 
Mulheres em uso de tamoxifeno menopausadas devem ser informadas 
sobre o risco aumentado de HE, CE e sarcoma endometrial. Qualquer 
sangramento vaginal em usuárias de tamoxifeno menopausadas deve 
ser investigado com biópsia. O rastreamento de rotina para usuárias de 
tamoxifeno assintomáticas não é recomendado. 
 
Na biópsia, um resultado em particular merece a devida atenção: 
hiperplasia endometrial. A HE consiste no espessamento da mucosa 
endometrial devido a proliferação anormal da mucosa endometrial 
devido a proliferação anormal das glândulas endometriais, levando a um 
aumento da relação glândula/estroma > 50%. 
 
Ela possui os mesmos fatores de risco e sintomatologia do CE, quando 
identificado, também deve ser investigado para descartar neoplasia 
endometrial em estágio inicial. 
 
A hiperplasia endometrial benigna é tratada de maneira clinica com uso 
de progestágenos VO, IM ou intrauterino, devendo ser reavaliado a cada 
3-6 meses com histeroscopia + biopsia endometrial. 
O SIU liberador de levonorgestrel é a 1ª linha de tratamento porque 
apresenta maior taxa de regressão com menos efeitos colaterais. 
 
Mulheres que não quiserem utilizá-lo poderão ser tratadas com 
progestágenos contínuos, como acetato de medroxiprogesterona 10 -20 
mg/dia ou noretisterona 10-15 mg/dia. 
 
Progestágenos cíclicos não devem ser usados para esse tratamento. Tais 
medicamentos desencadeiam a decidualização do estroma, diminuindo 
a espessura do endométrio, por meio de um triplo mecanismo de ação: 
ativam os receptores de progesterona, diminuem os receptores de 
estrogênios e de progesterona e ativam a hidroxilase que converte 
estradiol em estrona. 
 
Já a hiperplasia endometrial atípica o tratamento depende da vontade 
da paciente em ter prole ou não: 
Sem desejo reprodutivo → Pan-histerectomia 
+ desejo reprodutivo → Tratamento hormonal com progestageno e 
reavaliar em 3 meses 
 
A histerectomia total é indicada a mulheres com HB nos seguintes casos: 
 Quando não desejam preservar a fertilidade e tiveram 
progressão para HA/NIE 
 Sem regressão histológica da HB, mesmo após 12 meses de 
tratamento 
 Casos de recidiva com HE após término do tratamento 
 Sintomas de sangramento persistem 
 Sem adesão ao tratamento 
 
Mulheres com HA/NIE devem ser submetidas à histerectomia total com 
ou sem salpingo-oforectomia bilateral, preferentemente por via 
laparoscópica, devido ao risco de neoplasia maligna não diagnosticada 
ou progressão para CE. 
 
HIPERPLASIA SIMPLES SEM ATIPIAS 
 
HIPERPLASIA COMPLEXA SEM ATIPIA 
Hiperplasia 
endometrial benigna 
Benigna 
 
 
HIPERPLASIA SIMPLES COM ATIPIAS 
 
HIPERPLASIA COMPLEXA COM ATIPIAS 
Hiperplasia 
endometrial complexa 
atípica ou 
intraepitelial 
endometrial 
 
Lesão 
precursora 
(pre-maligna) 
 
Quanto ao CE, diversas classificações são utilizadas para caracterizar o 
CA de endométrio; nas provas de residências, adota-se a divisão em 2 
tipos: tipo I e tipo II. Esta classificação esta e desuso na pratica medica. 
 
Os tumores do tipo I são mais frequentes (80% dos casos), 
correspondendo ao adenocarcinoma endometroide, tendo a hiperplasia 
endometrial como lesão precursora e acometendo mais mulheres na 
perimenopausa ou pós-menopausa recente. É um tipo mais indolente, 
acometendo a superfície do miométrio e bastante associado ao 
hiperestrogenismo sem contraposição da progesterona. 
 
O tipo II é menos frequente e corresponde ao carcinoma seroso e de 
células claras, acometendo mulheres magras e tabagistas, sem relação 
com lesões precursoras, tendo um pior prognostico e invadindo o 
miométrio mais profundamente. 
 
Outros subtipos menos comuns são: 
 Adenocarcinoma mucinoso 
 Carcinoma indiferenciado 
 Tumores neuroendócrinos do endométrio 
 Tumores mistos 
 
Basicamente, CE é tratado com cirurgia e terapia adjuvante ou não, de 
acordo com os achados anatomopatológicos.