Hiperplasia Endometrial

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Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
INTRODUÇÃO 
• Espessamento endometrial na pós-menopausa: 
Na pós-menopausa, consideram-se espessuras 
endometriais ≥ 5 mm aumentadas e devem ser 
encaminhadas à GINECOLOGIA para investigação 
de patologias endometriais, como câncer de 
endométrio e hiperplasia endometrial. 
INVESTIGAÇÃO ENDOMETRIAL 
A indicação da investigação endometrial na rotina 
está relacionada a sintomas genitais como 
sangramentos irregulares na pré, durante ou após 
a instalação da menopausa. Mulheres, mesmo 
assintomáticas, em utilização de terapia hormonal 
(TH), moduladores seletivos dos receptores de 
estrogênios (SERMs), tibolona, fitoterápicos e 
outros que apresentem ação estrogênica, devem 
ser avaliadas através de USG de pelve, anualmente. 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 
• Proliferação de glândulas do endométrio de 
tamanho e forma irregulares. 
• Condição patológica geralmente associada a 
sangramento uterino anormal (SUA). 
• Maior acometimento da faixa etária de 50-64 
anos. 
• Resultam na maior parte das vezes, do estimulo 
estrogênico prolongado sem contraposição da 
progesterona: mulheres anovulatórias, peri ou 
menopáusicas (em uso de terapia de reposição 
hormonal com estrogênio isolado ou pela 
conversão endógena de androgênio em 
estrogênio). 
• Quanto mais atípica for a hiperplasia, maior 
risco de evoluir para carcinoma. 
• São classificadas como simples com ou sem 
atipia, ou complexa com ou sem atipia. 
 
QUADRO CLÍNICO 
ANAMNESE: 
• Quadro clínico: 
❖ Sangramento uterino anormal (mais comum). 
❖ História: ciclos anovulatórios, com períodos 
longos de amenorreia seguidos de 
sangramento menstrual abundante. 
❖ Sangramento intermenstrual. 
 
• Fatores de risco: 
❖ Terapia de reposição hormonal com estrogênio 
isolado em paciente com útero. 
❖ Obesidade. 
❖ Diabetes. 
❖ Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). 
❖ Irregularidade menstrual. 
❖ Menopausa tardia (>55 anos). 
❖ Nuliparidade ou história de infertilidade. 
❖ Uso de tamoxifeno por longo prazo. 
❖ Síndrome do CA colorretal não polipoide. 
O câncer de endométrio deve ser considerado na 
mulher após a menopausa com sangramento 
vaginal, na perimenopausa com sangramento 
abundante e persistente, e na transição 
menopausal nas mulheres obesas ou 
oligovulatórias, com padrão anormal de 
sangramento. Mulheres assintomáticas podem, 
ocasionalmente, exibir células endometriais no 
exame preventivo de câncer do colo do útero.. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
Qualquer mulher que apresente sangramento 
uterino anormal deverá ser investigada. O exame 
pélvico é essencial incluindo exame retal. 
• Análise histológica de material endometrial 
obtido por biópsia (biopsia às cegas, curetagem 
uterina, histeroscopia ou histerectomia). 
Hiperplasia Endometrial 
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A maioria dos cânceres endometriais é 
diagnosticada pelos sintomas referidos, e em alta 
proporção dos casos, o diagnóstico é feito em 
estágios precoces, apresentando altos índices de 
sobrevida. O rastreamento desta neoplasia em 
população de risco, por meio do uso de diferentes 
métodos e, não somente um, é a mais adequada 
maneira de se promover o diagnóstico precoce. 
TESTE DE PROGESTERONA: 
Somente tem indicação após a menopausa. Consta da 
administração de 10mg de acetato de 
medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. O teste 
é positivo quando da ocorrência de sangramento 
uterino durante ou até 15 dias após a suspensão 
da medicação, (quando não houver uso prévio de 
estrogênio) o que sugere espessamento 
endometrial e indica necessidade de avaliação. 
Esta é feita com a USG pélvica por via 
transvaginal, de preferência, que poderá indicar à 
histeroscopia e biópsia endometrial. O teste 
apresenta resultado falso-positivo em 56% das 
vezes (teste positivo e endométrio atrófico), e 
falso negativo em 6% das mulheres após a 
menopausa, porém, quando é negativo apresenta alta 
acurácia. 
O teste da progesterona pode ser utilizado como 
rastreamento populacional para detecção de lesões 
precursoras e carcinomatosas do endométrio. 
USG PÉLVICA (PREFERENTEMENTE POR 
VIA TRANSVAGINAL): 
Possibilita a mensuração e observação do aspecto 
endometrial. É considerado normal até 5mm (e até 
8mm nas mulheres usuárias de TH, e 10mm nas 
que fazem uso de Tamoxifeno). Nos casos de 
espessamento é obrigatório prosseguir a 
investigação por histeroscopia e biópsia 
endometrial, ou mesmo curetagem para estudo 
anatomopatológico. 
É o método de rastreamento de patologia 
endometrial, miometrial e ovariana, que fornece 
informações referentes ao volume do útero, 
espessura e características do endométrio. O 
exame deve ser sempre realizado imediatamente 
após o término do sangramento, seja menstrual ou 
provocado (após o teste da progesterona) para 
visualização da camada basal do endométrio, 
possibilitando o diagnóstico de possíveis alterações, 
sem o efeito proliferativo induzido pelos hormônios, 
aumentando assim sua acurácia. Nestas condições e 
em mulheres após a menopausa sem terapia 
hormonal e com a espessura endometrial a partir 
de 5 milímetros deverá ser investigado. 
• Biópsia de endométrio: pode ser realizada em 
ambulatório sem necessidade de anestesia ou 
dilatação do colo. Obtém-se o diagnóstico em 
90% das vezes. É aceita como primeiro passo 
de investigação, devendo ser valorizada apenas 
quando positiva, devido a falsos negativos 
(lesões focais ou em locais de difícil acesso). 
• Curetagem uterina com dilatação do colo: 
considerada anteriormente a técnica padrão 
ouro, é, nos dias atuais, raramente utilizada 
devido aos riscos e ao custo, tendo sido 
substituída pela biópsia de endométrio e pela 
histeroscopia, onde esta é disponível. Caso haja 
suspeita de câncer de endométrio e a 
histeroscopia não estiver disponível, deverá 
ser obrigatoriamente realizada. A biópsia de 
endométrio não substitui a curetagem uterina 
em casos de suspeita de câncer quando a 
histeroscopia não for disponível. 
• Histeroscopia com biópsia endometrial: 
possibilita a avaliação do canal cervical, da 
cavidade endometrial e cornos uterinos, com 
identificação de lesões focais orientando a 
coleta de amostragem endometrial. Pode ser 
realizada no ambulatório sem sedação ou 
anestesia em 90% dos casos. Apresenta 
sensibilidade de 95% e especificidade de 85%, 
considerada atualmente o padrão ouro para 
investigação endometrial. 
A avaliação pré-cirúrgica da extensão da doença 
é importante para a detecção de doença inoperável 
e consiste de exame físico, laboratoriais, raio X 
de tórax, eletrocardiograma e o CA-125. A 
tomografia computadorizada, urografia excretora e 
ressonância magnética devem ser reservadas para 
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aquelas com doença avançada ou risco cirúrgico 
severo. O tratamento das comorbidades deve ser 
individualizado uma vez que essas mulheres são 
frequentemente idosas, diabéticas e hipertensas. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Hiperplasias sem atipias (não neoplásicas): 
simples sem atipia ou complexa sem atipia. 
• Hiperplasia atípica (neoplasia intraepitelial 
endometrial): atípica simples ou atípica 
complexa. 
❖ Hiperplasia simples X complexa: Simples: 
consiste em glândulas levemente aglomeradas. 
Mitoses podem ou não estar presentes nas 
células glandulares. Complexa: composta por 
glândulas aglomeradas (>50% na relação 
glândula-estroma). Há desorganização 
glandular, e mitoses estão tipicamente 
presentes. 
❖ Hiperplasia atípica: atipia nuclear (presença de 
aumento do núcleo). Geralmente é complexa, 
que é distinta de um carcinoma do endométrio 
pela presença de estroma endometrial 
residual que separa todas as glândulas. 
❖ Potencial pré-maligno: risco de câncer invasor 
de 5-19% na hiperplasia atípica. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
A escolha do tratamento da hiperplasia endometrial 
é baseada principalmenteem dois fatores: atipia 
nuclear e desejo de fertilidade. A presença ou 
ausência de atipia nuclear é o principal fator para 
determinar se o tratamento é necessário. O 
padrão (simples x complexo) não desempenha um 
papel importante. Opções: 
• Histerectomia: tratamento definitivo. 
Compromete o futuro reprodutivo de mulheres 
sem prole constituída. É a opção de escolha em 
pacientes com hiperplasia endometrial 
complexa com atipias. 
• Tratamento hormonal com progestágeno: pode 
ser considerado em hiperplasia sem atipias. 
• Vigilância com biópsia de endométrio seriada 
(a cada 3-6 meses): pode ser utilizado em 
hiperplasia não atípicas até que 3 ou mais 
biópsias negativas sejam obtidas, em casos de 
progressão para o câncer (ou câncer óculo) 
baixa. 
HIPERPLASIA SEM ATIPIA: 
• Principal tratamento: Progestágenos. 
❖ DIU com Levonorgestrel (Mirena®); 
❖ Acetato de medroxiprogesterona; 
❖ Progesterona natural micronizada; 
❖ Contraceptivo oral com estrogênio e 
progesterona combinados (para aquelas que 
desejam contracepção); 
❖ Vigilância a cada 3-6 meses. 
Ex. Acetato de medroxiprogesterona 20mg/dia 
por 6 meses. 
HIPERPLASIA COM ATIPIA: 
• Mulheres na pós-menopausa: O tratamento de 
escolha é a histerectomia com salpingo-
ooforectomia bilateral. 
• Mulheres na pré-menopausa: Histerectomia ou 
progestágenos. 
• Histerectomia: Pode-se avaliar a necessidade 
intraoperatória de salpingo-ooforectomia 
bilateral e deve ser conversado com a paciente 
sobre a possibilidade de nova intervenção para 
salpingo-ooforectomia após resultado de 
histopatológico. 
• Progestágenos: Mulheres que desejam 
preservar a fertilidade ou mulheres com 
contraindicação a cirurgia. Ex. acetato de 
medroxiprogesterona 200mg IM a cada 2 
meses (num total de 3 doses). 
TRATAMENTO 
• Cirurgia: 
A abordagem cirúrgica consiste de lavado 
peritoneal, da histerectomia total abdominal, 
extra-fascial, salpingooforectomia bilateral, 
linfadenectomia paraórtica e pélvica seletiva e 
omentectomia. Realiza-se o inventário da cavidade 
abdominal e linfonodos retroperitoneais. Cirurgias 
mais extensas são recomendadas para os casos de 
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tumores que invadem o colo do útero, entretanto, é 
mais frequente o uso da combinação de 
histerectomia extra-fascial e radioterapia pélvica 
externa. 
• Quimioterapia: 
Considerada medida paliativa, indicada em 
mulheres com metástases. A doxorrubicina e a 
cisplatina isoladas ou combinadas, são as drogas 
mais frequentemente usadas no momento. 
• Radioterapia: 
O reconhecimento da importância dos fatores 
prognósticos nos achados cirúrgicos desestimulou a 
prática da radioterapia pré-operatória, sendo 
indicada como terapêutica adjuvante. Pode ser a 
única abordagem nos tumores inoperáveis ou em 
mulheres sem condições clínicas de serem 
submetidas a um ato cirúrgico. 
• Hormonioterapia: 
O acetato de megestrol, o acetato de 
medroxiprogesterona e o tamoxifeno têm sido 
usados nos casos de recidiva. 
PREVENÇÃO 
A prevenção primária consiste na redução dos 
fatores de risco evitáveis, adoção de dieta 
equilibrada e atividade física regular. A prevenção 
secundária refere-se ao diagnóstico e tratamento 
das lesões precursoras (hiperplasia adenomatosa) 
e da doença assintomática e sintomática.