Avaliação na enfermagem

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1- Anamnese 
É realizado a coleta de dados. São as 
informações referidas pelo paciente e o 
exame físico, a avaliação dos dados objetivos 
e confirmação de alguns dados subjetivos. 
Preparação da entrevista: 
Nesta etapa, é necessária uma 
organização prévia, a utilização de um guia 
impresso com tópicos importantes a serem 
abordados com o paciente (por ex. profissão, 
religião, presença de acompanhante, 
condições de moradia), isso dependerá da 
filosofia institucional e/ou modelo 
preexistente. Outros quesitos devem ser 
considerados como: 
o Tempo: Pode durar em torno de uns 
30 minutos 
o Local tranquilo 
 
 2 -Iniciando a entrevista 
identifique-se ao paciente, diga seu 
nome e sua função na instituição, seja 
acolhedor e demonstre disponibilidade 
 O nome do paciente deverá ser 
confirmado verbalmente com ele e por outro 
meio, como pulseira de identificação ou 
prontuário. 
Obs dica: Procure prestar atenção à fala do 
paciente, demonstrando interesse na 
conversa e evitando anotações sucessivas ou 
leitura de roteiros. Ademais, busque observar 
a linguagem corporal (como, por exemplo, de 
tempos em tempos, repita frases simples ditas 
pelo paciente (por exemplo, “dificuldade para 
dormir”), isso demonstrará que você está 
interessado e atento à conversa. 
 
 
 
 3 - Perguntas objetivas 
referem-se à queixa principal (história 
da doença atual) e aos sinais e sintomas 
apresentados. Para investigação destes, seja 
objetivo nas suas perguntas, por exemplo, 
“diga-me o que o trouxe aqui hoje”, “mostre-
me onde é a dor”, “quando começou?”, “o que 
faz piorar?”. Evite julgamentos prévios, não 
induzindo as respostas, por exemplo “o Sr. 
não usa drogas, né?”). 
4 - Finalizando a entrevista 
Ao aproximar-se do término da 
entrevista, resuma as preocupações 
principais e combinações feitas, validando 
com o paciente o que foi dito. 
Pergunte se pode ajudá-lo em outra 
questão, disponibilizando tempo para dúvidas. 
Ao despedir-se do paciente, finalize com uma 
frase positiva e incentive o retorno. 
 
A avaliação clínica é composta pela 
entrevista e exame físico do paciente. 
precisamos abordar as técnicas utilizadas na 
sua realização – as técnicas propedêuticas, 
que são: inspeção, ausculta, palpação e 
percussão. 
 
 
 
 
 
Avaliação de enfermagem 
Módulo 1 – A entrevista de enfermagem 
 
Módulo 2 – Exame físico em enfermagem 
Inspeção 
A inspeção é baseada no sentido da 
visão e olfato com o intuito de inspecionar os 
diversos segmentos corporais. Não consiste 
apenas em observar, mas procura por 
achados significativos que possam constituir 
problemas de enfermagem, ou situações a 
serem encaminhadas a outros profissionais. 
As normalidades também devem ser descritas 
e não apenas as alterações. Podendo ser: 
o Na estática, a observação é 
direcionada para os contornos 
anatômicos; nesse momento, devem 
ser observados a forma, cor, 
característica, temperatura, 
inspecionar orifícios e cavidades. 
o dinâmica, o foco são os movimentos do 
segmento inspecionado e, para isso, 
solicita-se que o paciente execute ou 
executamos por ele determinados 
movimentos. 
A inspeção inclui: estado geral do 
paciente e nível de consciência, postura, 
alterações no desenvolvimento, lesões de 
pele, presença de dispositivos como cateteres 
ou drenos. 
 
Palpação 
É baseada na utilização do sentido do tato e 
da pressão. Permite detectar modificações da 
textura, volume, forma, espessura, 
consistência, flutuações, frêmitos, 
sensibilidade, elasticidade e edema. A 
palpação pode ser superficial (profundidade 
de pressão de 1 cm) ou profunda 
(profundidade de pressão de 4 cm). Primeiro, 
é realizada a palpação superficial, pois a 
palpação profunda pode provocar 
deslocamento de líquido, rompimento de 
tecido ou provocar maciez. 
Técnicas diferentes para cada situação 
➢ Para a verificação de posição, textura, 
tamanho, consistência, líquido, 
crepitação, forma de uma massa ou 
estrutura, deve-se utilizar a superfície 
palmar e coxins dos dedos. 
 
➢ Para vibração, superfícies ulnares da 
mão e dos dedos. 
➢ E, para a temperatura, superfície 
dorsal da mão 
 
Percussão 
A percussão é baseada na utilização do 
tato e da audição, mais especificamente nas 
vibrações originadas de pequenos golpes 
realizados em determinadas superfícies 
corporais. Cada vibração tem características 
próprias quanto à intensidade, timbre e 
tonalidade, dependendo da estrutura 
percutida. Também é possível obter 
impressões sobre a resistência que a região 
golpeada oferece. 
As principais técnicas utilizadas são: 
•Percussão direta: realizada golpeando com 
a ponta dos dedos a região avaliada 
 
 •Percussão dígito-digital: com o dedo médio 
e indicador apoiados sobre a região 
examinada, golpeia-se a segunda falange 
com um dedo. 
 
 •Punho-percussão: com a mão fechada, 
golpeia-se a área. 
•Percussão com a borda da mão: o golpe é 
realizado com os dedos estendidos e unidos. 
 •Piparote: uma das mãos golpeia o abdômen 
com piparotes enquanto a outra mão 
permanece espalmada na região 
contralateral. 
 
 Os sons encontrados podem ser 
classificados como: maciço, submaciço, 
timpânico e claro pulmonar. Quanto mais 
densa a área percutida maior será o som, 
mais breve e menos discernível. 
•Maciço: transmite a sensação de dureza e 
resistência. Encontrado em regiões 
desprovidas de ar. 
 •Submaciço: ocorre pela presença de ar em 
quantidade pequena. 
 •Timpânico: encontrado em cavidades 
fechadas, recobertas por membranas 
flexíveis, que contenham ar. A sensação 
percebida é de elasticidade. 
Obs: Quanto mais densa a área percutida maior será o 
som, mais breve e menos discernível. 
Ausculta 
A ausculta consiste na utilização do 
sentido da audição para ouvir sons ou ruídos 
produzidos pelos órgãos, que podem ser 
normais ou patológicos. Para isso, é utilizado 
um instrumento denominado estetoscópio. 
Exemplo de uma ausculta: 
 
Bônus: 
Bulha cardíacas 
Bulha 1 - possui som grave e de duração 
prolongada, sendo quase simultânea ao pulso 
carotídeo 
 
Bulha 2 é normalmente mais aguda e tem 
duração mais curta que a primeira. 
 
Bulha 3 é um ruído grave e fraco, podendo ser 
normal em crianças, mas geralmente pode 
está ligado a uma patologia 
Bulha 4 seu som será auscultado antes da 
primeira bulha 
 
Exame físico 
Para iniciarmos, é necessário explicar 
ao paciente o que será realizado e dispor de 
um local que mantenha sua privacidade. 
Antes de iniciar, devemos reunir os 
materiais (instrumentos e aparelhos) que 
serão utilizados. São eles: 
esfigmomanômetro,estetoscópio, termômetro, 
fita métrica, lanterna, otoscópio, 
oftalmoscópio, algodão e abaixador de língua. 
Deve ser realizado no sentido céfalo-caudal 
(de cima para baixo) e podemos fazer 
pequenas anotações no seu decorrer 
 
Roteiro 
Sinais Vitais Pulso:____ Pressão Arterial:____ FC:____ 
FR:____ Temp.:____ Peso:____ Altura:____ 
Dor:___ (CALOI) 
Avaliação do nível de consciência: Estado 
Geral do Paciente: bom, regular ou mal estado 
geral Nível de consciência: nível de alerta, 
sonolento, confuso, obnubilado, torporoso, 
comatoso (escala de Glasgow de 3 a 15- 
abertura ocular: espontânea, ordem verbal, 
dor, sem resposta; melhor resposta verbal: 
orientado, confuso, palavras inapropriadas, 
sons, sem resposta; melhor resposta motora: 
obedece comando verbal, localiza dor, flexão 
normal, flexão anormal, extensão a dor, sem 
resposta). Quanto maior a escola, melhor. 
 
 
Avaliação do estado mental: Orientação (auto 
e alopsíquica), memória recente e passada, 
atenção, linguagem (disartria, dislalia, afonia, 
afasia, taquilalia). 
Pele: Temperatura, umidade (palmas), 
coloração (palidez, cianose, icterícia, 
alterações pigmentares), turgor, elasticidade. 
Descrever outras alterações. 
Cabeça Face: deformidades, assimetrias,sindrômica. 
Cabeça: inspecionar couro cabeludo. 
Olhos: cor da esclerótica (branca, ictérica, 
avermelhada), lesões, pupilas (isocóricas, 
midriáticas, miose, fotoreagentes, diâmetro 
pupila), acuidade visual, mobilidade das 
pálpebras. 
Ouvidos: sujidade, acuidade auditiva. 
Nariz: obstrução nasal, deformidades septo 
nasal. 
Boca e Orofaringe: lábios, gengiva 
(sangramento, coloração), dentes (dentes 
cariados, ausências, restaurações, próteses), 
halitose, língua, lesões, palato, tonsilas 
palatinas, parede posterior da orofaringe. 
Pescoço Pescoço: palpar cadeias de 
gânglios pré-auriculares, retroauriculares, 
occipitais, mentonianos, submandibulares, 
amigdalianos, cervicais posteriores, 
supraclaviculares. Traqueia: palpar a procura 
de desvios e ruídos, voz. 
Tireoide: palpar observando se há existência 
de massa. 
Tórax: Forma, simetria. Mamas: forma, 
tamanho, simetria, massas palpáveis, 
secreção pelo mamilo, outras alterações. 
Aparelho Respiratório: Inspeção: Amplitude 
de movimento Palpação: Pesquisa de frêmito 
Percussão e ausculta: Distribuição do 
murmúrio vesicular, ruídos adventícios, 
localização. Aparelho Cardiovascular: 
Inspeção: Ictus Palpação: Impulsão para 
esternal esquerda, frêmito, ictus (localização, 
extensão: mobilidade). Ausculta: Ritmo 
(regular/irregular), desdobramentos de 
bulhas, sopros. Descrever outras alterações. 
Pulsos: Radiais carotídeos, femurais e 
pediosos (ritmo, intensidade, simetria, 
presença de sopros), turgência de jugular 
(sim/não). Presença de edema pré-tibial e 
varizes 
Abdômen: Forma, simetria, circulação visível, 
presença de cicatrizes. Dor à palpação 
superficial e profunda, vísceras palpáveis 
(fígado, baço, rim ou outras), defesa à 
palpação (voluntária/involuntária), ruídos 
hidroaéreos, som à percussão. 
Extremidades e postura corporal 
Musculatura: trofismo (eutrófico, distrofia), 
tônus muscular (hipertônico, hipotônico). 
Atitude: posição corporal adotada 
espontaneamente (dorsal, lateral, ortopnéia) 
ou posição involuntária (opistótono). 
Movimentos involuntários: tiques, tremores, 
mioclonias. 
 
Exame físico direcionado / investigação 
focalizada 
 Além do exame físico completo, 
podemos realizar o exame físico direcionado, 
ou seja, focado nas alterações apresentadas 
pelo paciente. Essa modalidade é útil quando 
já acompanhamos o estado de saúde do 
paciente e para confirmar impressões que 
retiramos da análise da primeira entrevista e 
exame físico. 
Exame direcionado: 
o Medidas de altura, peso e cintura 
abdominal 
o Pressão arterial sentado e em pé 
Exame da cavidade oral: dentes e 
infecções 
o Exame do abdômen 
o Avaliação dos pulsos periféricos 
o Exame da pele 
o Exame detalhado dos pés - pé 
diabético? 
o Procurar por alterações como: 
temperatura normal ou aumentada, 
pulsos, pele seca: anidrose, 
calosidades/ úlceras plantares, 
deformidades. 
o Avaliação da lesão apresentada: 
➢ Grau 1: úlcera superficial, sem 
comprometimento dos tecidos 
subjacentes 
➢ Grau 2: úlcera acometendo 
ligamentos e músculo (sem 
envolvimento ósseo ou formação 
de abscesso) 
➢ Grau 3: úlcera profunda com 
celulite ou abscesso (pode ter 
osteomielite) 
 
 
Existem diferentes modalidades para 
fazer os registros de enfermagem, pois podem 
ser em fichas, formulários de texto livre ou 
sistematizado, manualmente ou em sistema 
online, no caso das instituições que tem 
prontuário eletrônico. A importância dos 
registros está em garantir que as informações 
sejam armazenadas e possam ser 
consultadas futuramente. 
 1 – Questão a ser considerada 
A primeira questão a considerar é onde 
registrar. Cada sistema de saúde possui 
diferentes recursos que podem ser os 
prontuários em papel ou em formato 
eletrônico. 
 2 – Questão 
É “o que registrar?”. 
O registro deve deixar claro quais são 
as informações referidas pelo paciente e quais 
foram constatadas pelo Enfermeiro. Os dados 
a serem registrados podem ser classificados 
em subjetivos e objetivos 
➢ Subjetiva: As informações ditas pelo 
paciente ou seu acompanhante são 
denominadas subjetivas. Estas podem 
ser registradas da mesma forma que 
são ditas pelos mesmos, mantendo a 
linguagem na forma que foi emitida. A 
questão sociocultural deve ser 
considerada, pois muitas pessoas 
utilizam vocabulário e expressões 
idiomáticas próprias 
➢ Objetivos: A utilização das técnicas 
propedêuticas. inicia-se pela descrição 
do estado geral do paciente, 
prosseguindo da cabeça, ao tronco e 
extremidades. A utilização de 
terminologia científica fornece maior 
precisão no dado objetivo que está 
sendo apresentado 
 
Obs: As siglas devem ser economizadas, usando apenas as que 
forem de conhecimento comum. Muitas instituições adotam a 
padronização de siglas usando siglários. 
 
Exemplo de um caso: 
Diante dessas orientações, retornemos 
ao caso de Maria Brasil para apresentar 
Módulo 3 – Registros de enfermagem 
 
exemplos de como registrar a sua avaliação. 
Ao assistirmos o vídeo da consulta, podemos 
destacar informações referidas pela Dona 
Maria que caracterizam o subjetivo no registro 
de Enfermagem. Quando ela diz: “Estou com 
uma ferida no pé que não melhora e o médico 
do posto me mandou aqui” e “Já faz uns dois 
meses que começou, eu pisei em um prego e 
abriu de repente, só piorou”, a Enfermeira 
Marina faz o seguinte registro: 
Subjetivo: Refere estar vindo à consulta 
encaminhada pelo médico do posto. Feriu o 
pé em um prego há dois meses e não 
apresenta melhora. Da mesma forma, no 
vídeo assistimos ao momento no qual a 
Enfermeira Marina retira a atadura do pé para 
avaliar a lesão. A partir desta inspeção foi feito 
o seguinte registro no objetivo. 
Objetivo: Lesão na face interna da 
região plantar do pé esquerdo. Apresenta 
presença de esfacelo, área com necrose de 
coagulação e pontos de sangramento. Região 
perilesão com retração e pele descamativa. 
No vídeo da Consulta de Enfermagem existem 
muitos outros elementos que compõem o 
registro de Enfermagem. Na atividade 
avaliativa, vocês terão a oportunidade de 
destacá-los. 
 
A avaliação de enfermagem permite 
que o cuidado não seja definido por uma rotina 
de intervenções padronizadas, mas pela 
singularidade das necessidades de cada ser 
humano. Ainda, a habilidade de examinar e 
identificar os problemas que carecem de 
cuidados também fortalece a associação do 
embasamento científico na tomada de 
decisão clínica do enfermeiro 
Os problemas relacionados à saúde se 
constituem de aspectos bio-psico-sócio-
culturais cujo autocuidado do ser humano 
encontra-se fragilizado ou impedido, sendo a 
atuação profissional fundamental para o 
reestabelecimento da autonomia do indivíduo 
para o próprio cuidado ou para o auxílio no 
processo de morrer com dignidade. 
1 - Lesão no pé: a sua primeira 
manifestação foi a claudicação, revelando 
que, além de ter a integridade de um órgão de 
proteção afetado (a pele), a paciente ainda 
enfrenta prejuízos sobre a mecânica corporal 
e motilidade. O enfermeiro precisa 
compreender que a lesão no pé é uma 
prioridade para as ações de cuidado porque 
representa risco à proteção do organismo, 
bem como pode limitar a movimentação da 
paciente, repercutindo negativamente sobre 
aspectos físicos (o risco de queda), sociais (o 
trabalho) e psíquicos (a autoestima). Para 
tomar a decisão mais correta sobre as 
intervenções de enfermagem, o enfermeiro 
deverá utilizar conhecimentos prévios da 
fisiopatologia a fim de saber que não basta 
realizar um curativo adequado ao tipo de lesão 
se os processos de circulação e cicatrização 
se encontram alterados devido a diabetes. 
2 -Também os comportamentos do 
paciente que interferem no tratamento da 
doença, como por exemplo uma má 
alimentação como no caso da diabete. 
3 - Entende-se, portanto, que além de 
conscientizar a paciente sobrea necessidade 
de realizar acompanhamento permanente da 
doença crônica, mesmo que esta não esteja 
em fase aguda ou seus danos potenciais 
sobre os diversos órgãos, o enfermeiro deve 
buscar acesso e resolutividade na vinculação 
da paciente ao serviço de saúde, a fim de que 
o acompanhamento por profissionais 
habilitados esteja de fato disponível 
 
 
 
 
 
Módulo 4 – Identificação das necessidades