Tratamento Oncológico - Radioterapia e Cirurgia

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A escolha do tratamento depende: 
1. Inicialmente, do diagnóstico de um tumor sólido; 
2. Caracterizar o tipo de tumor através da biópsia; 
3. Estadiamento, que vai variar conforme a localização e tipo oncológico (clínica ou exames de imagem); 
Crescimento inicialmente restrito → invasão dos tecidos locais → disseminação e destruição de 
órgãos vizinhos → disseminação regional e sistêmica. 
T: tamanho 
N: disseminação para os linfonodos regionais 
M: metástase 
Estadiamento patológico a partir de peças cirúrgicas. 
4. Exames gerais que indiquem o estado do paciente, comorbidades e marcadores relacionados ao tipo 
de tumor. 
 
Após o diagnóstico e estadiamento, é possível definir se o tumor é ressecável ou não através de processo 
cirúrgico. 
 
NEOADJUVANTE: quando um tratamento é adm antes de outro definitivo (cirurgia) e busca diminuir as 
chances de recidiva e/ou aumentar o sucesso na cura. 
ADJUVANTE: quando o tratamento é administrado após a cirurgia de retirada. 
 
No caso de tumores disseminados ou quando o tumor não é ressecável, a cirurgia deixa de ser uma opção 
e são avaliadas outras modalidades de tratamento: 
a) SISTÊMICOS: quimioterapia 
b) LOCAIS: radioterapia 
 
• TRATAMENTO LOCAL 
➢ CIRURGIA 
A mais antiga modalidade de tratamento; iniciou-se com William Stuart Halsted, que propôs e idealizou uma 
cirurgia que consistia na mastectomia radical (retirada dos músculos peitorais, gânglios linfáticos e a mama) 
como tratamento para o CA de mama. 
Através da evolução de outros tratamentos, como quimio, radio e hormonioterpia e dos exames de imagem, 
vêm aumentando as possibilidades de cirurgias cada vez mais conservadoras e com taxa de sucesso similares 
às radicais. 
O melhor conhecimento da história natural das diferentes neoplasias e de seus respectivos padrões de 
metastização permitiu o emprego de técnicas minimamente invasivas e o desenvolvimento de cirurgias 
laparoscópicas e de avaliação de linfonodos sentinelas. 
A era moderna da cirurgia foi precedida por dois acontecimentos importantes. O primeiro foi a aplicação da 
anestesia inalatória com éter por John Collins Warren, em 1846, e a segunda foi a introdução de técnicas de 
assepsia por Joseph Lister, em 1867. Esses avanços aumentaram consideravelmente a amplitude e a extensão 
das cirurgias de câncer. 
90% dos pacientes com Câncer requerem cirurgia em algum momento: 
o Diagnóstico de tumores o Tratamento de tumores sólidos o Tratamento de complicações 
 
❖ PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO 
A abordagem ao tratamento do câncer é exclusiva para cada doença cirúrgica. Muitas vezes, as doenças 
apresentam-se de uma maneira que o exame físico, a informação diagnóstica limitada e a avaliação do 
médico fornecem informações suficientes para orientar a intervenção cirúrgica. Antes de qualquer 
intervenção cirúrgica, existe um período de planejamento em que todas as informações adequadas são 
meticulosamente recolhidas e processadas, antes de se iniciar o tratamento. 
 
❖ DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
Os achados de imagem frequentemente vão influenciar a estratégia de tratamento e a ordem em que as 
diferentes terapias serão aplicadas. A imagem seriada é utilizada para avaliar a resposta durante o curso do 
tratamento e na vigilância de recorrência da doença após o tratamento ser concluído. Para o cirurgião, os 
achados radiográficos fornecem a base para a avaliação da ressecabilidade do tumor e o planejamento da 
extensão da operação. Há inúmeros exemplos em que a imagem de local específico adicional é valiosa. Para 
o câncer de pâncreas, a tomografia computadorizada de alta resolução, a colangiopancreatografia por 
ressonância magnética e a ultrassonografia endoscópica podem prever com precisão o envolvimento vascular 
e influenciam significativamente a decisão a favor ou contra da cirurgia. 
Todas as modalidades de diagnóstico por imagem são invocadas fortemente na tomada de decisão cirúrgica, 
e o cirurgião deve estar familiarizado com as indicações para cada modalidade de imagem e ser experiente 
na interpretação dos exames. 
 
❖ AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA 
A endoscopia desempenha um papel diagnóstico importante e cada vez mais terapêutico no tratamento do 
câncer. Trata-se de um dos principais meios de obtenção de biópsias de tumores gastrintestinais. A 
ultrassonografia endoscópica é utilizada no estadiamento de cânceres de esôfago, estômago e reto. A 
ultrassonografia endoscópica é extremamente sensível na localização de tumores no pâncreas e pode ser 
utilizada para orientar biópsias com agulha para fins de diagnóstico. No câncer colorretal, a avaliação 
endoscópica é importante para a obtenção de diagnóstico do tecido e para a detecção de lesões síncronas. 
 
❖ ESTADIAMENTO LAPAROSCÓPICO 
A laparoscopia é utilizada principalmente no estadiamento de neoplasias malignas gastrintestinais e 
ginecológicas. Às vezes, ela é usada para obter o tecido para análise patológica, a fim de ajudar com os 
dilemas de diagnóstico. Esse cenário é frequentemente observado com linfoma. 
 
❖ ESTABELECIMENTO DE DIAGNÓSTICO DO TECIDO 
Com poucas exceções, um diagnóstico de tecido consistente é obrigatório antes do início da terapia para a 
maioria dos tumores malignos. Mesmo quando relatórios patológicos externos estão disponíveis, todos os 
esforços devem ser feitos para obter o tecido para análise na instituição onde o tratamento deve ser 
administrado. 
 
❖ PRINCÍPIOS DA CIRURGIA 
Finalidade tanto curativa (tem como propósito a cura e o aumento da sobrevida) quanto paliativa (estágios 
mais avançados e sua finalidade depende de alterações, como dor por compressão de nervos até obstrução 
de órgãos). 
 
Algumas classificações: 
R0: ressecção curativa – aquela na qual todo o tumor é retirado e suas margens são microscopicamente livres 
da lesão. 
R1: procedimentos com macroscópicas livres, mas microscópicas comprometidas. 
R2: ressecção com doença macroscópica residual. 
 
D1: quando apenas as cadeias primárias linfonodais são removidas. 
D2: cadeias secundárias são removidas. 
D3: cadeias terciárias são removidas. 
Na teoria, considerando a disseminação linfática, a ressecção de linfonodos negativos depois da última cadeia 
comprometida irá propiciar mais segurança em relação à retirada completa da doença. Normalmente D2 é 
considerada radical. 
 
Diagnóstico: PAAF, linfonodo sentinela, biópsia por agulha fina. 
Estadiador: laparoscopia, laparotomia, linfonodo sentinela. 
Profilático: mastectomia em portadores da mutação germinativa BRCA-1 ou colectomia na polipose 
adenomatosa familiar. 
 
❖ TIPOS DE CIRURGIA 
Cirurgia Radical (Curativa): remoção completa do tumor com margem adequada associada a remoção da 
área de drenagem linfática locorregional, quando indicada. 
Cirurgia Radical Ampliada: Além da cirurgia clássica, remove-se, em monobloco, parte ou a totalidade de um 
ou mais órgãos, e/ou estruturas, que se pressupõe macroscopicamente comprometidas pelo tumor. 
Cirurgia Citorredutora: redução do volume do tumor primário ou sítios de metástases. Melhorar efeito de QT 
adjuvante. 
Cirurgia Paliativa: evidência de doença após a cirurgia (tumor irressecável, ressecção incompleta, doença 
metastática não ressecável) o melhorar a função o evitar complicações da progressão da doença o viabilizar 
alternativas de tratamento o melhorar qualidade de vida. 
Cirurgia das Metástases: Curativa o tumor primário controlado o ressecção completa da(s) metástase(s) o 
Paliativa o melhorar sintomas. 
Cirurgia de Urgência: evitar piora clínica e óbito por complicação relacionada ao tumor ou ao tratamento o 
obstrução o hemorragia o perfuração o “infecção” 
 
❖ AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
O cirurgião tem a responsabilidade suprema de oferecer ou não a terapia cirúrgica de câncer e essa decisão 
depende de determinar se os benefícios da cirurgia compensam o potencial de morbidade e mortalidade. 
Esse é um processo altamente complexoe inexato. 
A avaliação inicial inclui um exame geral de saúde do paciente. Em segundo lugar, o cirurgião deve ter uma 
compreensão completa da história natural da neoplasia maligna de apresentação. Os padrões de 
disseminação, a taxa de crescimento, a probabilidade de ressecção curativa, devem ser considerados. 
Finalmente, o cirurgião deve ter igualmente em conta o risco do procedimento proposto e ter uma 
compreensão do que será necessário para o paciente durante a cirurgia. 
Os relatos da maioria das séries cirúrgicas incluem uma descrição dos desfechos de sobrevida, 
complicações operatórias e mortalidade. Essa informação, combinada ao conhecimento do estado de 
saúde geral do paciente, fornece uma estimativa razoável dos riscos e benefícios de qualquer tratamento 
cirúrgico. 
 
❖ PLANEJAMENTO MULTIDISCIPLINAR 
Nos últimos 30 anos, tem havido progresso constante em termos de avanços de cirurgia, radioterapia e 
terapia sistêmica. O oncologista cirúrgico deve compreender os inconvenientes e as complicações 
associados à quimioterapia e à radioterapia, no que se refere ao paciente cirúrgico . O oncologista cirúrgico 
é plenamente empenhado, desde o início dos exames de diagnóstico até a vigilância pós-tratamento de 
câncer. 
 
❖ TERAPIA NEOADJUVANTE 
A terapia neoadjuvante refere-se à quimioterapia ou à radioterapia administrada ANTES da cirurgia. Isso tem 
aplicação no tratamento de uma variedade de neoplasias malignas, como câncer esofágico, câncer gástrico, 
sarcomas, câncer de mama, metástases hepáticas colorretais e câncer retal. As vantagens potenciais incluem 
facilitar as cirurgias, minimizando a extensão da ressecção necessária, e melhorando o controle local e a 
sobrevida. Tanto a quimioterapia quanto a radioterapia neoadjuvantes podem reduzir o estágio do tumor. 
Tal fato tem os benefícios potenciais de facilitar a ressecção final, limitando a extensão da ressecção e 
possibilitando a preservação de nervos, vasos sanguíneos e órgãos adjacentes. 
 
➢ RADIOTERAPIA 
Finalidade de utilizar radiações ionizantes no tratamento de tumores malignos e, ocasionalmente, de 
tumores benignos. Seu objetivo é destruir células tumorais pela deposição de uma dose precisa de 
irradiação no volume alvo a ser tratado, com mínimo dano aos tecidos normais vizinhos. 
Método que atua local ou regionalmente na área do tecido acometido pela neoplasia e que se vale de 
equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano, procurando administrar radiação 
em um volume limitado e definido, denominado volume-alvo, e tentando poupar ao máximo os tecidos 
saudáveis próximos. 
Pode ser utilizada em associação com cirurgia e quimioterapia ou de forma exclusiva. 
 
A história da radiação ionizante é relativamente recente. O físico Wilhelm Conrad Roentgen descobriu os 
raios-X em 1895, enquanto trabalhava com um tubo de raios catódicos na Universidade de Wuerzburg, 
Alemanha. Esses raios-X possuíam a capacidade de atravessar diversos materiais, incluindo tecidos humanos, 
mas eram parados por objetos metálicos e ossos. Pouco tempo depois, os novos raios já eram utilizados nos 
campos de batalha, auxiliando os médicos de campanha a localizar balas alojadas em soldados feridos. 
Henri Becquerel descobriu, de maneira acidental, uma nova forma de irradiação, inicialmente denominada 
“raios Becquerel”, com capacidade de penetrar alumínio e cobre, partindo de sais de urânio em repouso. Pela 
descoberta da radioatividade espontânea, Becquerel recebeu o prêmio Nobel de Física em 1903. Esse prêmio 
foi divido com Pierre e Marie Curie, que, em suas pesquisas isolaram, entre outras substâncias radioativas, 
o rádio – o material com a maior radioatividade espontânea que todos os outros até então. 
Apesar de muitas controvérsias e diversos relatos, a primeira pessoa a utilizar irradiação no tratamento de 
lesões cancerosas foi Emil Grubbé, um médico de Chicago, Estados Unidos, que empregou os raios recém-
descobertos por Roentgen na tentativa de controlar um câncer de mama recidivado após cirurgia, em janeiro 
de 1896, e acabou recebendo o título histórico de “primeiro radio-oncologista” do mundo. 
 
Os pacientes eram tratados no início do século passado – uma única dose intensa de radiação, geralmente 
com 1 hora de duração, e com terríveis efeitos colaterais. Após uma sugestão, inicialmente considerada 
controversa, em 1914, de que o tratamento poderia funcionar melhor se “fracionado”, apenas em 1922 foi 
comprovado que múltiplas pequenas doses de radiação são tão efetivas quanto o tratamento em dose 
única, porém com menos efeitos secundários. Iniciaram-se, dessa maneira, os estudos radiobiológicos, ou 
dos efeitos das radiações ionizantes (por exemplo, aquelas que causam ejeção de elétrons orb itais do 
átomo/molécula do meio irradiado) sobre o tumor e tecidos normais de pacientes com câncer, ganhando 
força nos anos 1950 e formando a base da radiobiologia moderna. 
 
 
 
❖ TIPOS DE RADIOTERAPIA 
A radioterapia pode ser classificada em diferentes tipos, dependendo da posição da fonte de radiação em 
relação ao paciente. 
Braquiterapia: O equipamento que aplica a radiação está em contato direto com o tecido onde se localiza o 
alvo, por exemplo implantes utilizados no tratamento de tumores em região de difícil acesso, como tumores 
de próstata e ginecológicos. Devido à proximidade, altas doses podem ser aplicadas em pequenas distâncias, 
o que preserva razoavelmente os tecidos próximos. A administração pode ocorrer em BTD (baixa taxa de 
dose), realizada em alguns dias, ou ATD (altas taxas de doses), sendo administrada em poucos minutos. 
Com a colocação de fontes de radiação próximas ao tumor, ocorre uma queda brusca da dose fora do volume 
alvo e, com isso, o volume da irradiação em doses mais elevadas se limita a uma pequena área, menor do 
que aquela irradiada pela fonte externa de radiação, ou teleterapia. Assim, os efeitos da radiação ocorrem 
particularmente no volume alvo reduzindo a quantidade de irradiação dos tecidos normais e, 
consequentemente, a toxicidade relacionada a esse tratamento. 
A desvantagem é que a braquiterapia pode ser utilizada apenas em casos de tumores pequenos e bem 
localizados. Por esse motivo, muitas vezes, a braquiterapia é utilizada como complementação de dose à 
radioterapia externa, aumentando, assim, a dose de irradiação em uma área específica e limitada. 
O material normalmente utilizado na braquiterapia são isótopos radioativos. Alguns dos isótopos utilizados 
são: irídio-192, iodo-125, paládio-103, césio-137, e ouro-198. A principal forma de irradiação utilizada em 
braquiterapia são fótons. 
 
Teleterapia ou radioterapia externa: Nessa modalidade há uma certa distância entre a fonte emissora e o 
alvo, ficando a cerca de 1m do volume em que a radiação irá ser administrada. Atualmente é o tipo mais 
usado no tratamento clínico. O termo teleterapia (do grego tele, distante) refere-se ao posicionamento da 
fonte de radiação longe do tumor, fora do corpo do paciente e, por isso, também é chamado radioterapia 
externa. É utilizado em tratamentos com finalidade curativa e paliativa. O feixe de radiação ionizante pode 
ser manipulado e focalizado à região de interesse de forma a tratar o tumor com altas doses e, ao mesmo 
tempo, proteger os tecidos normais adjacentes. Fótons e elétrons são os tipos de radiação mais utilizados 
na radioterapia externa atualmente. 
Essa evolução tecnológica culminou com o desenvolvimento de equipamentos extremamente sofisticados, 
com precisão milimétrica, para o tratamento radioterápico. 
 
Isotopoterapia: isótopos radioativos que tenham tropismo por determinados tecidos são administrados por 
via oral ou venosa. O uso de iodo radioativo (I-125) em neoplasia da tireoide é o exemplo mais conhecido. 
Essa modalidade não é considerada como pertencente à especialidade da radioterapia. 
 
❖ TEMPO DE TRATAMENTO 
A dose diária de radiaçãoé de 180 a 200 Centigrays/dia e o tempo médio de tratamento varia de 4 a 5 
semanas. Apesar disso, intervalos de tempo com doses maiores ou menores são possíveis. A variação das 
doses se relaciona com a finalidade do tratamento, o tipo histológico do tumor e sua localização. 
O número máximo de campos expressa a MAIOR DOSE POSSÍVEL para determinada área. Doses maiores que 
máxima são PERMITIDAS em algumas situações como prevenir ou diminuir hemorragias e dores, desde que 
os pacientes sejam considerados incuráveis ou terminais. 
No geral, irradiações de grandes áreas não são permitidas ou então são evitadas. Uma exceção a isso seria a 
irradiação de corpo inteiro pré-transplante de medula óssea. 
 
 
 
 
❖ EFEITOS DA IRRADIAÇÃO 
Interação da radiação com a matéria: Os efeitos biológicos da radioterapia ocorrem por meio da deposição 
de energia da radiação ionizante nos tecidos irradiados, com consequente quebra do DNA, das células 
tumorais e também das células normais. Essa quebra pode ser de dois tipos: 
1. DIRETO: respondendo por cerca de 30% do efeito biológico e provoca alterações estruturais 
diretamente na célula. A radiação incidente (fótons, elétrons, nêutrons e prótons), ou os elétrons do 
meio, que são colocados em movimento pela radiação ionizante incidente, atingem e danificam o 
DNA celular. 
2. INDIRETO: produz radicais livres a partir da água dentro das células, como a hidroxila. Esse mecanismo 
é o principal meio de dano que produz o efeito desejado na radioterapia. Ocorre quando os elétrons 
colocados em movimento promovem a hidrólise da água, o principal constituinte do corpo humano. 
Tais alterações nas moléculas de água levam à formação de radicais livres (H2 O ↔ H+ + OH-), 
principalmente o radical hidroxil (OH-), que reagirão com o DNA celular, danificando-o e podendo 
causar diversas alterações. 
• quebra da hélice de DNA: pode ser de uma única hélice ou de ambas as hélices de DNA. A primeira pode 
ocorrer na ponte fosfodiéster ou na ponte entre a base e o açúcar, e a maioria delas é causada pelos radicais 
hidroxil. A de dupla hélice é diretamente proporcional à dose de radiação e é, em geral, a responsável pela 
morte celular radioinduzida, apesar de nem todas as quebras da dupla hélice serem necessariamente letais; 
• modificações dos pares de bases: a radiação pode causar excisão, danificação ou destruição de bases do 
DNA, sendo as pirimidinas (T, C) mais sensíveis que as purinas. Têm significado biológico menos importante 
que o dano provocado na hélice de DNA. 
 
Entretanto, nem todo dano ao DNA leva à morte celular, e o sucesso terapêutico (também chamado de 
“índice terapêutico”) é uma equação entre morte e sobrevivência de células tumorais versus células 
normais 
 
 
 
As células, tanto saudáveis quando tumorais, são mais propensas à lesão do DNA durante a mitose ou divisão 
ativa. Devido a isso, ambas podem sofrer morte celular com a radioterapia. No entanto, as células saudáveis 
são capazes de reparar as lesões decorrentes de pequenas doses de radiação. Isso traz certa seletividade 
no tratamento do câncer com essa terapia. 
O ciclo celular pode ser longo ou curto, e a fase G1 com sua duração é o fator que diferencia esse tempo, 
pois as demais fases têm durações semelhantes em diferentes tipos de células. G1 é considerada uma fase 
radiorresistente e as células cancerígenas tem um período G1 menor, assim, em uma aplicação de 
radioterapia, espera-se que existam mais células neoplásicas em fase radiossensível do que células normais. 
Diante disso, são propostos 5 “R” que guiam na duração e intensidade do tratamento: 
1. Reparo: A frequência com que as aberrações cromossômicas letais ocorrem é uma função linear 
quadrática da dose de radiação e, portanto, diretamente proporcional ao aumento da dose utilizada 
no tratamento. 
2. Redistribuição: Quando uma população de células é exposta a doses citotóxicas de radiação, a 
maioria das células que morre é aquela localizada nas fases mais radiossensíveis do ciclo celular 
(por exemplo, final de G2 e M). A progressão das células sobreviventes dentro do ciclo celular ocorre 
de forma mais sincronizada em relação às fases do ciclo, após a morte das células que se 
encontravam nas fases mais sensíveis do ciclo durante a fração anterior de radiação. Teoricamente, 
com doses diárias de radiação, um número crescente de células tumorais se sincroniza, de forma a 
alcançar as fases sensíveis durante a próxima fração, aumentando a morte celular. 
3. Repopulação: É o aumento no número total de células baseado na multiplicação celular de células 
tronco (stem cells) ou clonogênicas, compensando a morte celular radioinduzida durante o 
tratamento fracionado. O fracionamento da dose total de radiação permite que a repopulação, 
também conhecida como regeneração, dos tecidos normais irradiados ocorra de modo a evitar 
alguns dos efeitos secundários severos e limitantes. O início da repopulação e a velocidade com 
que esta ocorre dependem do tipo de tecido irradiado. Em tecidos de resposta precoce, como 
mucosas e pele, o início da repopulação é rápido, podendo levar de horas a dias após a i rradiação, 
dependendo do tempo necessário para diferenciação celular. Ao mesmo tempo, as células tumorais 
também passam por um processo de repopulação como resposta à irradiação que, da mesma 
forma que as células normais, aparenta estar relacionado a um aumento no índice de proliferação das 
células clonogênicas. Essa repopulação tumoral é chamada acelerada quando o índice de proliferação 
durante o tratamento é maior do que aquele apresentado antes do tratamento. Nesses casos, mesmo 
que o tumor apresente uma regressão inicial adequada durante a irradiação, uma repopulação 
tumoral rápida estimulada pelo próprio tratamento pode reduzir suas chances de cura completa, 
dependendo do tempo total de tratamento. 
4. Reoxigenação: O oxigênio é um potente radiossensibilizador, aumentando a efetividade de uma dose 
de radiação em duas ou três vezes, em comparação aos tecidos hipóxicos. Células tumorais hipóxicas 
são, em geral, mais resistentes à radioterapia. O oxigênio fixa o dano promovido pelos radicais livres, 
impedindo seu reparo imediato, ocasionando com isto um aumento da mortalidade celular. 
Reoxigenação é o fenômeno por meio do qual as células tumorais hipóxicas têm sua oxigenação 
melhorada depois que uma ou mais frações de irradiação provocam a morte de células com 
oxigenação normal, geralmente mais periféricas ou próximas de capilares sanguíneos. 
Consequentemente, as células antes consideradas radioresistentes se tornam radiossensíveis devido 
à normalização de seus níveis de oxigênio. 
5. Radiossensibilidade: indica a chance da erradicação de todas as células tumorais que possam 
originar um novo tumor e está relacionada à radiossensibilidade celular ou intrínsica das células 
constituintes do tumor, sendo independente dos demais “R’s” radiobiológicos. Em termos práticos, 
durante o tratamento radioterápico, objetiva-se o maior dano celular tumoral possível ao mesmo 
tempo que se poupam as células dos tecidos normais dos efeitos letais da radiação. Um tratamento 
favorável, ou o sucesso terapêutico, ocorre quando a resposta tumoral é maior do que a resposta dos 
tecidos normais à mesma dose – nesse caso, há um “índice terapêutico” alto. Assim, uma dose ideal 
de irradiação é aquela que maximiza a diferença entre o maior controle tumoral e o menor dano aos 
tecidos normais. 
 
❖ ETAPAS DE UM TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA 
Objetivo do tratamento: A radioterapia pode ser usada com intenção curativa, paliativa e profilática. 
O tratamento CURATIVO é reservado para os tumores localizados, tanto benignos como malignos. A 
radioterapia curativa pode ser utilizada como modalidade única de tratamento ou combinada com cirurgia 
(antes ou depois da cirurgia) ou quimioterapia (de forma sequencial ou concomitante). 
O tratamento PALIATIVOé usado com o objetivo de controlar sintomas do paciente, visando melhorar sua 
qualidade de vida. Em raras situações, o tratamento paliativo pode levar a um aumento da sobrevida. 
O tratamento PROFILÁTICO é utilizado com o intuito de controlar possível doença subclínica fora do sítio 
primário do tumor como, por exemplo, na irradiação profilática do cérebro em pacientes com tumores de 
pequenas células do pulmão. 
 
Doses: De acordo com o Sistema Internacional de Unidades, a dose de radiação absorvida por um meio é 
expressa em gray (Gy), que corresponde a J/kg, isto é, a quantidade de radiação necessária para depositar 1 
joule (J) de energia em 1 quilo de matéria. As doses de irradiação a serem utilizadas em um determinado 
tratamento dependem de diversos fatores como, por exemplo, finalidade do tratamento, tipo histológico 
do tumor, localização do tumor, tecnologias de planejamento e tratamento disponíveis, além de fatores 
relacionados à prática da oncologia em uma determinada localização geográfica, evidências clínicas no 
tratamento do mesmo tipo de tumor e utilização de tratamento sistêmico concomitante. As doses de radiação 
mais comumente utilizadas nos tratamentos paliativos mais comumente utilizados são de 8 Gy em 1 fração, 
20 Gy em 5 frações diárias, ou 30 Gy em 10 frações diárias. Já tratamentos curativos utilizam uma gama maior 
de doses e esquemas de fracionamento. Convencionalmente, a utilização de doses diárias de 1,8 ou 2 Gy por 
fração, realizadas cinco vezes por semana, é conhecida como “fracionamento convencional”. Classicamente, 
doses diárias de 1,2 a 1,5 Gy são realizadas duas vezes por dia. Dessa maneira, a dose total de radiação é 
aumentada, mas a tolerabilidade dos tecidos normais é preservada devido às menores doses diárias 
empregadas. 
 
Planejamento: O planejamento de todo tratamento radioterápico inicia-se com a definição das áreas a 
serem tratados. Independentemente da forma de planejamento utilizada, é necessário que três volumes-
alvos sejam definidos: 
• GTV (gross tumour volume): volume de tumor “grosseiro”, ou aquele que pode ser visualizado ao exame 
físico ou com o auxílio de técnicas de imagem diagnóstica (tomografia, ressonância magnética etc.) ou 
palpado durante o exame físico; 
• CTV (clinical target volume): volume de alvo clínico. Margem ao redor do GTV que engloba a doença não 
visível ou palpável, mas com elevada chance de conter doença microscópica, sabendo-se da história natural 
da doença em questão. Por exemplo, a inclusão das cadeias linfáticas por possível envolvimento microscópico 
faz parte do CTV; 
• PTV (planning target volume): volume de alvo de planejamento. Margem ao redor do CTV que leva em 
consideração as incertezas do tratamento, como erros de posicionamento e movimentação de órgãos. 
 
O planejamento do tratamento radioterápico sempre se baseia em imagens para localizar adequadamente 
a área a ser tratada e para a proteção de tecidos normais . A simulação virtual baseada em raios-X ou 
fluoroscopia é conhecida como planejamento 2D – nessa situação, tecidos moles não são visualizados ou são 
visualizados com o auxílio de contraste (intravesical, endorretal e deglutição de contraste), e o tratamento 
acaba por englobar uma quantidade maior de tecidos normais para evitar erros de localização, o que limita 
a dose total a ser utilizada no tratamento de tumores próximos a estruturas sensíveis. Como mencionado, 
com a popularização da TAC e da ressonância magnética, e com a evolução dos computadores e sistemas de 
planejamento, tornou- -se possível realizar planejamentos radioterápicos baseados na segmentação e 
reconstrução em 3D do alvo a ser irradiado, bem como das estruturas normais adjacentes a serem protegidas. 
Esse tipo de planejamento originou a radioterapia conformacional 3D (3D-CRT), dando início aos 
tratamentos com maior liberdade de angulação e melhor conformalidade dos campos de tratamento, o que 
permitiu melhorar as distribuições de doses, aumentando as doses de irradiação nos volumes tumorais, 
enquanto as doses aos tecidos normais são mantidas dentro das de tolerância estabelecidas. 
 
❖ FINALIDADE DA RADIOTERAPIA 
A radioterapia visa, através de uma dose o mais precisa possível sobre uma massa tumoral com tamanho 
anteriormente definido, a erradicação do tumor ou, paliativamente, através da diminuição dos sintomas 
desse no paciente, como dor e compressão de estruturas ou órgãos, uma melhora da qualidade de vida. Isso 
deve ocorrer com a menor lesão possível ao tecido saudável. Algumas definições importantes sobre as 
modalidades de radioterapia são: 
Pré-operatória ou neoadjuvante - ocorre antes do tratamento considerado definitivo, objetivando diminuir 
o tumor para facilitar o processo cirúrgico e usando doses menores do que a máxima permitida; 
Pós-operatória ou profilática adjuvante - após o tratamento definitivo para tentar esterilizar focos 
microscópicos do tumor; 
Anti-álgica ou anti-hemorrágica - tratamentos com esses fins específicos ocorrem normalmente em dose 
única. No entanto, no caso da anti-hemorrágica, o fracionamento a classifica como paliativa. Ambas usam 
doses menores do que as permitidas por área.