FISIOPATOLOGIA DA DOR

Prévia do material em texto

PROBLEMA 1- É DOR DE INFARTO?
PROBLEMA 1– “É DOR DE INFARTO?”
	Gertrudes, 45 anos, casada, professora da alfabetização, três filhos (18, 16 e 14 anos) iniciou com dor em hemitórax esquerdo, intensa, difusa, em aperto e com dor referida no ombro esquerdo e face medial do braço esquerdo, associada a náuseas, vômitos, sudorese e dispnéia. A dor foi ficando mais intensa sendo a mesma levada pelo marido ao Pronto Socorro. 
	Logo na admissão, pelo padrão de dor torácica apresentada, foi submetida a realização de um eletrocardiograma de 12 derivações, dosagem de CPK, CK-MB e troponina entre outros exames de sangue, visto que se tratava de uma provável Síndrome Coronariana Aguda. Dona Gertrudes foi então internada na Unidade de Terapia Intensiva e seus exames comprovaram o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST. Foi adequadamente tratada na UTI e relatou ao médico que seu pai, que era diabético, havia falecido aos 50 anos de idade devido a um infarto agudo do miocárdio, mas que não havia se queixado de dor.
	Renato, acadêmico da FAMED que fazia um estágio na UTI, ficou interessado em como uma lesão cardíaca poderia causar tamanha dor no ombro e na face medial do braço, e ainda em como o pai da paciente poderia ter apresentado um IAM sem se queixar de qualquer tipo de dor ou desconforto torácico. 
	Após receber alta médica dona Gertrudes passava bem, seu marido e seus filhos preocupados com a possibilidade de perdê-la se tornaram mais atenciosos e carinhosos, sendo que no período em que ficou de licença médica foi tratada com dedicação e carinho por eles.
	Meses após, já tendo voltado às suas atividades diárias de professora e dona de casa, não recebia mais a mesma atenção do marido e dos filhos, passou então a apresentar dor ora em hemitórax esquerdo, ora em hemitórax direito, episódica, de intensidade variada e que a levava muitas vezes ao pronto socorro.
	Essa nova dor de Gertrudes foi investigada com vários exames complementares, não sendo diagnosticada nenhuma anormalidade orgânica que a justificasse, foi então encaminhada a um centro multidisciplinar em dor, onde finalmente definiu-se um diagnóstico.
Instrução: É importante conhecer as diferentes classificações da dor.
OBJETIVOS DE ESTUDO:
· Caracterizar a dor visceral e o mecanismo fisiopatológico da dor referida.
· Caracterizar e justificar a segunda dor torácica de Gertrudes meses após a alta hospitalar, relacionando com os aspectos clínicos e psicossociais (dor psicogênica).
· Discutir sobre o mecanismo fisiopatológico do infarto silencioso no diabetes mellitus.
· Descrever o conceito, a organização e a importância dos centros especializados no tratamento da dor.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
· ALMEIDA, D. B. Dor visceral. In: Dor, Princípios e Prática. Porto Alegre: ARTMED Editora, 2011. Pgs 491-494 (Capítulo 41)
· LEMONICA, L. Manejo multidisciplinar e trtamento domiciliar da dor. In: Dor, Princípios e Prática. Porto Alegre: ARTMED Editora, 2011. Pgs 957-961 (Capítulo 78)
· GUYTON, A.C. e HALL, J. E. Sensações Somáticas II: Dor, Cefaleia e Sensações Térmicas.In: Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro: Elsevier Editora, 12ª Edição. 2011. Pgs 617-639 (Capítulo 48)
ANÁLISE DO CASO
Ao lermos o caso clínico apresentado de Dona Gertrudes podemos observar uma série de informações sobre a sua condição.
Primeiramente deve ressaltar dados da sua identificação, Gertrudes é uma mulher de 45 anos, mãe de 3 filhos adolescentes e professora.
Ela refere 
“dor em hemitórax esquerdo, intensa, difusa, em aperto e com dor referida no ombro esquerdo e face medial do braço esquerdo, associada a náuseas, vômitos, sudorese e dispnéia.”
A dor coronariana aguda é descrita como:
 “A dor torácica coronariana é difusa e percebida como um aperto, opressão, pressão ou queimação. A dor torácica, referida como pontadas ou agulhadas, raramente tem origem coronariana.”
Segundo o Manual MSD da Saúde:
 “o primeiro sintoma do infarto é a dor subesternal, visceral e profunda, descrita como dor ou pressão, irradiada para dorso, mandíbula, braço esquerdo ou direito, ombros ou todas essas áreas. 
A dor é semelhante à angina do peito, mas geralmente é mais grave e tem longa duração; mais frequentemente acompanhada de dispneia, diaforese, náuseas e vômitos;”
Analisando mais especificamente sobre a dor no membro superior esquerdo no livro Dor Princípios e Práticas é afirmado sobre o coração “A estimulação mecânica do coração é indolor. O principal evento desencadeador de dor cardíaca certamente é a isquemia, com o a vista na angina e no infarto. E descrita como sensação de constrição ou aperto na região retroesternal, mas pode se irradiar para o pescoço, mandíbula e membro superior esquerdo”
Nos surge o seguinte questionamento “Por que a dor no membro superior esquerdo é tão característica e pode ser um indicativo de infarto?”.
Como vamos analisar posteriormente as vias de transmissão dos nociceptores tem várias interligações e um trato específico irá fazer a interligação e irradiação da dor.
As dores manifestadas no infarto estão principalmente associadas ao esforço tal que “A dor no infarto agudo ou na angina de peito normalmente relaciona-se ao esforço, é de curta duração e de grande intensidade (Graham ; Schinbeckler, 1982)”
 
dosagem de CPK, CK-MB e troponina
Os exames laboratoriais que foram solicitados para Dona Gertrudes têm uma relevância em relação ao seu diagnóstico de forma que: 
CPK:  A creatinofosfoquinase é uma enzima que catalisa a formação de moléculas de alta energia e, por isso, encontrada em tecidos que as consomem (músculos cardíaco e esquelético e tecido nervoso).
· A sensibilidade de uma única CK-MB obtida imediatamente na chegada ao hospital em pacientes com dor torácica para o diagnóstico de IAM é baixa (30-50%). 
· Já a sua utilização dentro das primeiras 3h de admissão aumenta esta sensibilidade para cerca de 80 a 85%, alcançando 100% quando utilizada de forma seriada, a cada 3-4h, desde a admissão até a 9ª hora (ou 12h após o início da oclusão coronariana) 
 Troponina - As troponinas cardíacas são proteínas do complexo miofibrilar encontradas somente no músculo cardíaco.
· Devido à sua alta sensibilidade, discretas elevações são compatíveis com pequenos (micro) infartos, mesmo em ausência de elevação da CK-MB. 
· Por este motivo tem-se recomendado que as troponinas sejam atualmente consideradas como o marcador padrão-ouro para o diagnóstico de IAM.
· Além da sua importância diagnóstica, as troponinas tem sido identificadas como um forte marcador de prognóstico imediato e tardio em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST 
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST
A presença de um supradesnivelamento do segmento ST em uma ou mais paredes (regiões correspondentes a determinadas artérias) é indicativa de uma oclusão coronariana com alta morbimortalidade. 
Por isso, o IAM é tipicamente dividido em IAM com Supradesnivelamento do segmento ST ou sem Supradesnivelamento do segmento ST.
o pai da paciente poderia ter apresentado um IAM sem se queixar de qualquer tipo de dor ou desconforto torácico.
Sobre o pai da paciente ter manifestado um infarto sem apresentar nenhuma dor torácica ou desconforto temos 
“A descrição clássica da dor torácica na síndrome coronariana aguda é a de uma dor ou desconforto ou queimação ou sensação opressiva localizada na região precordial ou retroesternal, que pode ter irradiação para o ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula, acompanhada frequentemente de diaforese, náuseas, vômitos, ou dispneia. 
A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos casos de angina instável, ou mais de 30min, como nos casos de infarto agudo do miocárdio. 
O paciente pode também apresentar uma queixa atípica como mal-estar, indigestão, fraqueza ou apenas sudorese, sem dor. 
Pacientes idosos e mulheres frequentemente manifestam dispnéia como queixa principal no infarto agudo do miocárdio,podendo não ter dor ou mesmo não valorizá-la o suficiente”
ENTENDENDO AS VIAS DA DOR
Via da Dor Visceral:
Inicia-se nos víscera-receptores, terminações nervosas livres localizadas na parede das vísceras. 
São fibras viscerais aferentes, originadas dos nervos esplâncnicos. 
Utilizam-se dos gânglios simpáticos para chegar ao SNC. 
Ganham os nervos espinais pelo ramo comunicante branco e passam ao gânglio sensitivo, onde estão os neurônios 1. Seguem o trajeto das fibras sensitivas da dor, isto é, trato espinotalâmico lateral e espinorreticulotalâmico.
Bases Neurofisiológicas da Dor:
Nociceptores:
São receptores especializados em receber os estímulos potencialmente nocivos. 
Estão espalhados em quase todos os tecidos corporais. Diferentemente dos receptores de tato e pressão, esses nociceptores são terminações nervosas livres e divididos funcionalmente em duas classes: receptores nociceptivos específicos e receptores polimodais.
Os nociceptores específicos podem responder a estímulos térmicos ou mecânicos. 
Aqueles que respondem a estímulos térmicos são sensíveis a temperaturas extremas (> 45°C ou < 5°C), enquanto os mecânicos respondem à pressão intensa. 
As fibras nervosas que originam esses terminais são fibras A-delta, de pequeno calibre e finamente mielinizadas, com velocidade de condução nervosa de 5 a 30 m/s.
Os nociceptores polimodais, no entanto, não são seletivos a um único tipo de estímulo e respondem a estímulos tanto mecânicos quanto químicos ou térmicos de intensidade nociva. 
Essa classe de nociceptores corresponde às terminações livres de fibras do tipo C, ou seja, de pequeno diâmetro, não mielinizadas e, por isso, mais lentas (< 1 m/s). 
De qualquer forma, toda informação nociceptiva é conduzida por fibras relativamente lentas, se comparadas às fibras que conduzem informações proprioceptivas; 
Porém, se comparadas entre si, pode-se dizer que existem fibras de condução de dor rápida (A-delta) e lenta (C).
· As fibras de condução rápida têm um campo receptivo menor, o que confere melhor localização espacial do estímulo. 
De modo geral, as fibras A-delta estão envolvidas com a informação inicial, breve e localizada, enquanto as fibras C estão envolvidas com uma experiência nociceptiva difusa, retardada e prolongada. 
· Os neurônios de segunda ordem presentes na camada V são chamados, em sua maioria, de neurônios dinâmicos de amplo espectro ou neurônios convergentes. 
A convergência de informações nessa região (lâmina V) pode explicar, em parte, o fenômeno da dor referida, isto é, quando uma dor de origem visceral é percebida em uma superfície corporal de maneira previsível. 
Um exemplo comum é a dor irradiada para o peito e membro superior presente no infarto agudo do miocárdio. 
Isso provavelmente decorre do fato de um único neurônio convergente receber aferências de regiões distintas e, consequentemente, os centros superiores não conseguirem distingui-las.
As fibras aferentes, ao estabelecerem sinapse com neurônios de segunda ordem, utilizam como principal neurotransmissor o aminoácido glutamato (Glu), que é capaz de gerar potenciais excitatórios pós-sinápticos (PEPS) rápidos por meio da ativação de receptores glutamatérgicos do tipo AMPA. 
· Por sua vez, o neurônio de primeira ordem também é capaz de liberar peptídeos neurotransmissores, como no caso da substância p (do inglês pain, que significa ''dor''), que geram PEPS lentos. 
Glutamato e neuropeptídeos podem ser liberados simultaneamente, mas o tempo de permanência de cada um na fenda sináptica é diferente. 
· O glutamato, após liberado, atua na sinapse de maneira local, por período relativamente curto, em função de processos efetivos de sua eliminação por parte da glia e dos terminais pré-sinápticos (recaptação). 
· Os neuropeptídeos, no entanto, exercem ação prolongada e difusa porque sua eliminação na fenda sináptica depende da difusão e sua degradação depende da ação de peptidases extracelulares.
Projeções ascendentes:
A informação dolorosa é conduzida da medula para as estruturas suprassegmentares pelo neurônio de segunda ordem através de cinco vias ascendentes: trato espinotalâmico, trato espinorreticular, trato espinomesencefálico, trato espino-hipotalâmico e, finalmente, trato cervicotalâmico.
O trato espinotalâmico é considerado o maior feixe neuronal nociceptivo (dividido em neo e paleoespinotalâmico). 
· As fibras do trato neoespinotalâmico são as principais responsáveis pela condução da dor rápida. 
No tálamo, ocorre a percepção inicial da informação dolorosa, porém essa percepção é vaga e imprecisa, e, somente quando a informação chega ao córtex cerebral, ela pode ser definida quanto à localização precisa, à discriminação do tipo de sensação (agulhada, queimação, pressão, etc.) e à intensidade. 
· Ao longo do trato paleoespinotalâmico, trafegam informações de dor lenta.
O trato espinorreticular parece influenciar o sistema de ativação reticular ascendente (SARA), com projeções difusas para diversas áreas cerebrais criando um estado fisiológico e psicológico de alerta no indivíduo. 
· Esse trato parece influenciar tanto reações afetivo-motivacionais quanto reflexos neurológicos defensivos e adaptativos, sejam eles somáticos ou vegetativos.
Mecanismos de Modulação da Dor:
A percepção da dor decorre da interação entre mecanismos pró-nociceptivos e antinociceptivos. 
· Esses mecanismos parecem estar presentes em todas as estações de processamento da informação dolorosa, da periferia ao córtex. 
· Estímulos nocivos, fenômenos inflamatórios ou compressões neurais atuam como mecanismos pró-nociceptivos.
Projeções descendentes supramedulares também são capazes de modular a informação nociceptiva que alcança os neurônios de segunda ordem na medula. 
Vale destacar que ''modular'' pode significar inibir ou facilitar
Uma das projeções descendentes tem origem nos neurônios do locus ceruleus, cujos axônios alcançam o corno posterior da medula e ali liberam norepinefrina. 
A norepinefrina inibe a liberação de substância P pelos neurônios aferentes primários antes de eles fazerem sinapse com os neurônios de segunda ordem (inibição pré-sináptica).
O corno dorsal da medula possui alta concentração de neurônios secretores de opioides endógenos, e a administração de morfina, por exemplo, mimetiza esse efeito. 
Receptores opioides podem ser encontrados nos terminais axonais dos neurônios de primeira ordem, onde, via proteína G, inativam canais de cálcio, diminuindo a liberação dos neurotransmissores (glutamato/substância P - inibição pré-sináptica). 
Nos dendritos dos neurônios de segunda ordem, receptores opioides, via proteína G, abrem canais de potássio, com consequente hiperpolarização (inibição pós-sináptica). 
Dessa forma, fica inibida a transmissão da informação nociceptiva entre os neurônios de primeira e segunda ordens.
Bases Patológicas da Dor:
A dor patológica, ou dor clínica, refere-se à dor inflamatória, induzida por dano tecidual, e à dor neuropática, induzida por dano neural e que é frequentemente crônica.
A dor patológica é uma expressão da plasticidade neural que ocorre em ambos os sistemas nervosos periféricos, sendo chamada de sensibilização periférica, e no nervoso central (SNC), quando é chamada de sensibilização central.
A destruição tecidual está associada a uma reação inflamatória. Esta leva à ativação de nociceptores, os quais podem se comunicar de forma cruzada com o infiltrado inflamatório.
A interação entre neurônios, células teciduais e células inflamatórias é de grande importância para o desenvolvimento de dor na periferia, e a percepção da dor depende do balanço entre os efeitos excitatórios e os efeitos inibitórios.
O edema local leva à dor por causa da compressão das terminações nervosas e perda da isotonicidade do meio, a qual acarreta uma queda de pH no interstício. 
· A diminuição de pH no tecido faz a proteína quinase C (PKC) sensibilizar o receptor vaniloide tipo 1 (TRPV-1) humano nos neurônios nociceptivos, o qual é receptor para capsaicina, uma ''pimenta ardida'' para esses neurônios.
· Aliberação de mediadores inflamatórios age em receptores específicos expressos nos neurônios nocipeptivos. 
· A ativação dos receptores resulta em produção de mensageiros secundários e ativação de proteínas quinases e fosfolipases. 
· Os mensageiros secundários regulam a atividade de muitos receptores e de canais iônicos, levando à sensibilização periférica. 
· Os canais iônicos abrem-se em resposta ao estímulo nocivo, iniciando e propagando o potencial de ação nos neurônios sensoriais. 
· A excitação dos neurônios nociceptivos causa liberação da neurotransmissão na medula espinal. 
· Os neurotransmissores liberados ligam-se a receptores pós-sinápticos, levando à sensibilização central. 
Expressões aberrantes de canais iônicos, receptores e proteínas reguladoras podem contribuir para a sinalização anormal da dor.
Há moléculas-chave que participam da sinalização da dor, como bradicina, prostaglandina e ciclo-oxigenase (COX) 2, serotonina, adenosina trifosfato (ATP), canal de potencial do receptor transitório (TRP), fator de crescimento neural (NGF), canais iônicos (cálcio e sódio), glutamato e outras. 
· O dano tecidual e a inflamação causam ativação de calicreínas proteolíticas. As calicreínas geram as cininas, como a bradicinina, de substratos de quininogênio. 
· A bradicinina é um vasodilatador potente e sua ação é mediada pela ativação de seus receptores B1 e B2. 
· O receptor B1 é expresso somente como resultado de dano tecidual e sinais inflamatórios, como NGF e citocinas, fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e interleucina-1- -beta (IL-1-beta). Seus receptores ativam fosfolipase C beta (PLC-beta) e fosfolipase A2 (PLA2). A ativação da PLC-beta leva à ativação da proteína quinase C, que sensibiliza o TRPV-1 humano. 
· A ativação de PLA2 deriva em produção de ácido araquidônico, o qual será degradado pela COX-2, gerando prostaglandina. 
· A bradicinina é conhecida por facilitar a liberação de substância P e peptídeos relacionados ao gene da calcitonina dos neurônios sensitivos. 
Esse aumento de neuropeptídeos sensitivos está geralmente regulado por prostaglandinas e reduzido por inibidores da COX.
A COX-2 e a prostaglandina E2 (PGE2), nos nervos lesados, podem induzir efeitos crônicos nos neurônios nociceptivos, facilitando a síntese de moléculas relacionadas à dor por estimular os axônios lesados. Além disso, podem também induzir efeitos crônicos nas células inflamatórias locais nos nervos lesados, facilitando a síntese de mediadores inflamatórios vias autócrina e parácrina.
· O glutamato tem papel-chave na transmissão da informação excitatória do neurônio primário aferente aos neurônios do corno posterior da medula espinal. 
· A excitação dos neurônios nociceptivos por causa de lesão tecidual ou neural leva à contínua liberação de glutamato.
Outros mediadores, receptores, canais, enzimas e fatores de transcrição estão envolvidos nas vias de sinalização da dor.
 Enquanto o glutamato e a substância P são liberados como neurotransmissores excitatórios dos terminais centrais dos neurônios sensitivos aferentes primários, o GABA e a glicina são liberados de interneurônios e ligam-se aos seus receptores, os quais se encontram na pre e pos-sinapse no corno posterior da medula espinal e agem como neurotransmissores inibidores.
CARACTERIZAR A DOR VISCERAL E O MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DA DOR REFERIDA
Dor Referida
A dor referida é condição em que a dor sentida não é localizada na região da lesão, mas em local adjacente ou distante. 
· As dores referidas frequentemente decorrem de lesão em tecidos profundos, como músculos, articulações ou vísceras. 
· Frequentemente, esse tipo de dor e a hiperalgesia associada são situadas pelo paciente nos músculos e nas regiões da pele do mesmo dermátomo do órgão lesado. 
· A dor referida aumenta com a intensidade e duração da estimulação nociva da víscera ou estrutura profunda aberta. 
· Geralmente restringe-se a um mesmo segmento espinal. Entretanto, em alguns casos, há expansão para segmentos vizinhos ou mais distantes. 
A dor referida, na maioria das vezes, pode ser acompanhada de desenvolvimento de maior sensibilidade na área atingida, que é a hiperalgesia referida. 
Diversas evidências apoiam a ideia de que a dor referida depende da convergência de impulsos para a medula espinal; 
Um grande número de neurônios do corno posterior recebem impulsos de aferências viscerais e somáticas, o que suporta a teoria das projeções convergentes. 
· Dados anatômicos e eletrofisiológicos demonstraram também que os neurônios de segunda ordem do corno posterior recebem aferências viscerais e somáticas, indicando haver convergência víscero-somática. 
· Assim, parece não ser frequente a ocorrência de neurônios de transmissão recebendo apenas aferências viscerais. 
· Um dos exemplos mais utilizados para exemplificar a dor referida é o da dor de origem cardíaca, cujo local somático referido é geralmente um dos membros superiores. 
São exemplos de dor referida: dor na face medial do braço (dermátomo de T1) em pacientes com infarto agudo do miocárdio, epigástrica ou periumbilical (dermátomos de T6-T1) na apendicite, no ombro (dermátomo de C4) em indivíduos com doença diafragmática ou irritação do nervo frênico. 
Dor Visceral:
Um dos motivos que justificaria o número restrito de estudos sobre a dor visceral considera a dificuldade de estudá-la em seres humanos, tendo em vista a localização profunda em que se encontram. 
Além disso, as pesquisas clínicas demonstram que nem todas as vísceras respondem à dor. 
Alguns locais, como os parênquimas pulmonar, hepático e renal, são praticamente insensíveis à dor, mesmo quando estímulos altamente lesivos são aplicados. 
As vísceras ocas, tais como estômago, intestino, ureteres e bexiga, são, em condições normais, praticamente insensíveis ao corte e à queimadura, mas são dolorosos quando ocorrem distensão, isquemia ou inflamação. 
· Isso significa que, quando se estudam as vísceras, existe uma diferença entre estímulos potencialmente lesivos (nociceptivos) e aqueles que produzem dor.
Os estímulos capazes de produzir dor visceral - estímulos elétricos, distorção mecânica, isquemia e aplicação de substâncias irritantes (algogênicas) - diferem de forma significativa daqueles pesquisados na avaliação da dor superficial. 
A dor visceral tem algumas peculiaridades que a torna, ao mesmo tempo, complexa e única. 
Uma dessas características é a pouca capacidade que o ser humano tem em identificar com precisão a origem da dor visceral. 
A dor tem localização geralmente difusa nas proximidades do órgão afetado ou mesmo à distância. 
· Sendo assim, uma dor de origem cardíaca pode se manifestar na região do membro superior esquerdo, uma dor pancreática pode manifestar-se com queixas álgicas no ombro esquerdo, uma dor relacionada à vesícula biliar pode referir-se à região do ombro direito ou interescapular à direita. 
Isso pode ser explicado pelo fato de que os estímulos viscerais penetram em diferentes segmentos da medula espinal, onde se juntam com fibras oriundas de estruturas somáticas. 
· Por isso mesmo, a dor visceral provoca um fenômeno de sensibilização dessas estruturas somáticas superficiais, que resulta em hiperalgesia. 
· Demonstra-se claramente, nesses pacientes, a ocorrência de maior sensibilidade à dor cutânea e, em especial, a existência de dor miofascial nos músculos do mesmo segmento espinal. 
· As dores viscerais frequentemente são descritas como de intensidade variável, como em onda, com períodos de piora, seguidos de melhora. 
· Devem corresponder aos períodos de contração do músculo liso. Os exemplos clássicos ocorrem nas cólicas intestinais e na dor do parto. 
Outro fenômeno característico das dores viscerais é a associação mais exuberante com fenômenos neurovegetativos, tais como palidez, mal-estar, sudorese e aumento do peristaltismo. 
Ocasionalmente, uma doença que acomete uma víscerapode se alastrar, passando a acometer nervos somáticos (p. ex., na pleura e no peritônio). 
· Quando isso ocorre, a dor, antes difusa, pode se tornar mais localizada. 
Tal fato provavelmente se explique pela existência de nociceptores silentes, os quais não manifestam atividade em situações normais, mas seriam ativados pela presença de substâncias químicas liberadas na região afetada quando ocorre sensibilização. 
Conforme já se disse, a distensão mecânica nas vísceras ocas produz dor. 
Uma segunda causa de geração de dor visceral ocorre nos processos inflamatórios. 
· Nas infecções de vias urinárias, o simples fato de urinar já se torna doloroso, assim como na esofagite e úlcera gástrica ocorrem desconforto e dor relacionados à alimentação. 
Outro importante evento doloroso estudado é a isquemia, como aquela no infarto agudo do miocárdio ou na isquemia mesentérica. Provavelmente, o mecanismo de geração de dor se deva à liberação de substâncias algogênicas, das quais a mais estudada é a bradicinina. 
· A maior parte das fibras aferentes viscerais, antes de se dirigirem à medula espinal, trafegam para gânglios simpáticos pré-vertebrais e paravertebrais. 
· Os gânglios pré-vertebrais são representados pelos gânglios celíaco e mesentéricos superior e inferior. 
· Os gânglios paravertebrais são representados pelos gânglios cervicais superior, médio e inferior, gânglio estrelado, gânglios toracolombares, gânglio sacral e gânglio ímpar coccígeo (gânglio de Walther). 
· Uma pequena parte dos estímulos dolorosos, no entanto, trafega por nervos do sistema nervoso parassimpático. 
Enquanto as fibras aferentes somáticas são numerosas e penetram na medula espinal em determinado segmento, as fibras aferentes viscerais são poucas e penetram no corno posterior da medula espinal em vários níveis, o que justifica a pouca localização espacial dessas dores. 
De um modo geral, a dor visceral pode ser relacionada com quatro condições:
(a) comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira);
(b) comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda);
(c) irritação do diafragma ou do nervo frênico;
(d) reflexo viscerocutâneo (dor referida).
A dor visceral verdadeira, em geral, tende a se localizar próximo ao órgão que a origina. 
Pode-se dizer ainda que determinadas qualidades de dor são mais específicas para certo tipo de víscera. 
· Assim, a dor das vísceras maciças e dos processos não obstrutivos das vísceras ocas é descrita como surda; 
· a dos processos obstrutivos das vísceras ocas é do tipo cólica; 
· a por comprometimento da pleura parietal (dor somática profunda e não visceral) é em pontada ou fincada; 
· a por isquemia miocárdica é constritiva ou em aperto; 
· Por fim a por aumento da secreção do ácido clorídrico (gastrite, úlcera gástrica ou duodenal) é do tipo em queimação ou ardor.
Causas da Dor Visceral Verdadeira:
Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor, em áreas difusas das vísceras, pode causar dor visceral.
Essencialmente, qualquer dor que se origine nas cavidades torácica ou abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo C e, portanto, só podem transmitir o tipo crônico-persistente de dor. 
Isquemia: 
A isquemia causa dor visceral da mesma forma que causa dor em outros tecidos, presumivelmente, devido à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou produtos degenerativos dos tecidos como a bradicinina, enzimas proteolíticas ou outras que estimulem as terminações nervosas para dor. 
Estímulos Químicos: 
Algumas vezes, substâncias nocivas escapam do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal.
Por exemplo, o suco gástrico ácido proteolítico pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. 
Esse suco causa digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras dolorosas. A dor geralmente é excruciante e grave. 
Espasmo de Víscera Oca: 
O espasmo de porção da alça intestinal, da vesícula biliar, do ducto biliar, do ureter ou de qualquer outra víscera oca pode causar dor, possivelmente, pela estimulação mecânica das terminações nervosas da dor. 
· Ou o espasmo pode causar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo, combinado com o aumento das necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causando dor grave. 
Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de cólicas, com a dor chegando a alto grau e depois diminuindo. 
· Esse processo contínua de modo intermitente, uma vez a cada poucos minutos. 
· Os ciclos intermitentes resultam de períodos de contração da musculatura lisa. 
· Por exemplo, a cólica ocorre toda vez que a onda peristáltica percorre a alça intestinal excessivamente excitável.
Essa dor do tipo cólica frequentemente ocorre na apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, parto, doenças da vesícula biliar ou obstrução ureteral. 
Distensão Excessiva de Víscera Oca: 
O preenchimento excessivo de víscera oca também pode resultar em dor, presumivelmente, devido à distensão excessiva dos tecidos propriamente ditos. 
A distensão excessiva também pode interromper os vasos sanguíneos que circundam a víscera ou que passam por sua parede, talvez promovendo dor isquêmica. 
Vísceras Insensíveis: 
Poucas áreas viscerais são quase completamente insensíveis à dor de qualquer tipo. 
Elas incluem o parênquima do fígado e os alvéolos pulmonares. 
· Por sua vez, a cápsula hepática é extremamente sensível tanto ao trauma direto quanto à sua distensão, e os ductos biliares também são sensíveis à dor. 
· Nos pulmões, embora os alvéolos sejam insensíveis, tanto os brônquios, como a pleura parietal são bastante sensíveis à dor. 
“Dor Parietal" Causada por Doença Visceral:
· Quando a doença afeta a víscera, o processo doloroso geralmente se dissemina para o peritônio, a pleura ou o pericárdio parietal. 
· Essas superfícies parietais, como a pele, são supridas com extensa inervação dolorosa, originada nos nervos espinhais periféricos. 
· Portanto, a dor da parede parietal sobre a víscera é frequentemente aguda.  
Localização da Dor Visceral — Vias de Transmissão da Dor "Visceral" e da Dor “Parietal"
As sensações do abdome e do tórax são transmitidas por meio das duas vias para o sistema nervoso central — a via visceral verdadeira e a via parietal. 
A dor visceral verdadeira é transmitida pelas fibras sensoriais para dor, nos feixes nervosos autônomos, e as sensações são referidas para as áreas da superfície do corpo, geralmente longe do órgão doloroso. 
Inversamente, as sensações parietais são conduzidas diretamente para os nervos espinhais locais do peritônio parietal, da pleura ou do pericárdio, e essas sensações geralmente se localizam diretamente sobre a área dolorosa. 
Localização da Dor Referida Transmitida através de Vias Viscerais.
Quando a dor visceral é referida para a superfície do corpo, a pessoa, em geral, a localiza no segmento dermatômico de origem do órgão visceral no embrião, e não necessariamente no local atual do órgão visceral. 
· Por exemplo, o coração se origina do dermátomo do pescoço e da região superior do tórax, assim as fibras para a dor visceral do coração cursam de forma ascendente ao longo dos nervos simpáticos sensoriais e entram na medula espinhal entre os segmentos C-3 e T-5. 
· Portanto, como mostrado na Figura 48-6, a dor cardíaca é referida ao lado do pescoço, sobre o ombro, sobre os músculos peitorais, ao longo do braço e na área subesternal da região superior do tórax. 
· Essas são as áreas da superfície corporal que enviam suas próprias fibras nervosas somatossensoriais para os segmentos C-3 a T-5 da medula espinhal. 
Geralmente, a dor se localiza no lado esquerdo, porque o lado esquerdo do coração está envolvido com maior frequência na doença coronariana. 
A Figura 48-6 mostra várias outras áreasde superfície em que a dor visceral de outros órgãos é referida, representando em geral as áreas no embrião, das quais os respectivos órgãos se originaram. 
Via Parietal para a Transmissão da Dor Abdominal e Torácica.
A dor oriunda de vísceras frequentemente se localiza em duas áreas na superfície do corpo ao mesmo tempo, por causa da dupla transmissão da dor pela via visceral referida e a via parietal direta. 
Dessa forma, a Figura 48-7 mostra a dupla transmissão oriunda de apêndice inflamado. 
Os impulsos dolorosos passam inicialmente do apêndice por fibras dolorosas viscerais, localizadas nos fascículos nervosos simpáticos, seguindo para a medula espinhal ao nível de T-10 ou T-11; essa dor é referida para área ao redor do umbigo e é do tipo persistente e espasmódica. Os impulsos dolorosos, geralmente, se originam no peritônio parietal, onde o apêndice inflamado toca ou está aderido à parede abdominal. Eles causam dor do tipo pontual diretamente sobre o peritônio irritado, no quadrante inferior direito do abdome. 
Coração
· A estimulação mecânica do coração é indolor. O principal evento desencadeador de dor cardíaca certamente é a isquemia, com o a vista na angina e no infarto. 
· É descrita como sensação de constrição ou aperto na região retroesternal, mas pode se irradiar para o pescoço, mandíbula e membro superior esquerdo.
· Muitos pacientes, no entanto, podem apresentar isquemia sem dor. Isso ocorre, em especial, em neuropatias, como o diabete, ou quando a área afetada tem pouca inervação, em especial na região subendocárdica. 
· O coração apresenta dupla inervação, tanto pelo vago (gânglio nodoso), como pelas fibras aferentes simpáticas, que têm seus corpos vertebrais nas três ou quatro raízes dorsais, e daí penetram na medula tanto na região cervical como na torácica alta.
Pulmão
· O parênquima pulmonar e a pleura visceral são praticamente insensíveis a dor. 
· Por causa disso, muitos problemas, como contusões traumáticas e neoplasias, podem passar despercebidos, aparecendo dor apenas quando atingem a pleura parietal ou os brônquios.
Vias aéreas
· Processos irritativos nas vias aéreas são descritos como sensação de desconforto e queimação. Os aferentes têm inervação tanto vagal (gânglios nodoso e jugular) como simpática.
· O papel das fibras simpáticas é menor, sendo relacionadas à cadeia simpática torácica, que se dirigem à medula espinal nos níveis torácicos superiores.
Esôfago
O esôfago pode manifestar dor ou desconforto frente a situações diversas, como ingestão de alimentos quentes ou frios, processos inflamatórios e distensão mecânica. 
Na prática clínica, em situações com o a esofagite de refluxo, se localiza na região retroesternal; por essa razão, frequentemente se confunde com a dor de origem cardíaca. 
Apresenta poucos aferentes vagais, com fibras aferentes simpáticas se dirigindo para múltiplos níveis, predominantemente na região torácica.
Estômago
· Em condições normais, o estômago é praticamente insensível ao corte e aos estímulos elétricos. 
· Recebe inervação predominantemente simpática, com aferentes trafegando para a região torácica por meio da cadeia simpática torácica e gânglio celíaco.
Intestino
· Os intestinos delgado e grosso não respondem a estímulos táteis ou nocivos, tais como corte ou coagulação de suas paredes, porém respondem a distensão mecânica, estiramento e aumento do peristaltismo. 
· Outros mecanismos de dor incluem a isquemia e a presença de substâncias inflamatórias.
· As fibras vagais parecem ter mais relação com mecanismos reflexos, enquanto a dor tem como aferência principal as fibras simpáticas carreadas por meio dos nervos esplâncnicos. 
Pâncreas
· O pâncreas apresenta grande aferência dolorosa, gerando dor intensa em situações como neoplasias, pancreatite ou obstrução de seus dutos. 
· A aferência vagal parece ter pouco papel na transmissão da dor, sendo que as fibras simpáticas são certamente o principal meio de transmissão desses estímulos.
Fígado
Conforme citado anteriormente, o parênquima hepático é praticamente insensível ao corte ou à destruição por processos neoplásicos. 
Vias biliares
· A vesícula biliar e suas vias de drenagem demonstram muita sensibilidade à dor, em especial às situações de distensão mecânica ou espasmos. 
· As dores costumam ser referidas como em ondas (cólicas), localizadas no hipocôndrio direito, podendo irradiar para todo o abdome superior, dorso e ombro direito.
Rins
A secção cirúrgica do rim não dispara dor em indivíduos sob anestesia local. No entanto, a distensão decorrente de obstrução de suas vias é extremamente dolorosa.
As fibras aferentes são tanto vagais como simpáticas, essas últimas relacionadas aos nervos esplâncnicos, se dirigindo ao plexo celíaco e daí para penetrar nos níveis da transição toracolombar.
Ureteres
A dor da cólica renal localiza-se geralmente na região lombar, porém comumente se irradia à fossa ilíaca, indo até a bolsa escrotal ou os grandes lábios.
Bexiga
A bexiga é sensível aos aumentos de volume em seu interior. Em volumes crescentes, passam de uma sensação de pressão à dor. Caso exista infecção, a dor aumenta e mesmo pequenos volumes podem gerar sintomas, localizados na região do hipogástrio.
Útero/ovários
· O útero é inervado tanto pelo parassimpático como pelo simpático, trafegando pelos nervos hipogástricos. 
· O útero é particularmente sensível à existência de contraturas repetidas, como por ocasião do parto, apesar de que, na fase de expulsão, outros locais também produzem dor, decorrente da distensão da vagina e com pressão de estruturas da parede abdominal. Podem, no entanto, gerar dor em outras situações, tais como durante a menstruação, processos inflamatórios e na endometriose.
· Os ovários podem manifestar dor leve durante a ovulação, mas clinicamente a maior causa de dor ocorre durante os processos inflamatórios e as neoplasias volumosas.
Testículo/órgãos reprodutores masculinos
O testículo e o epidídimo são ricamente inervados, com presença de fibras polimodais, com resposta a estímulos mecânicos, térmicos e químicos. Por essa razão, manifestam dor acentuada frente a traumas, processos inflamatórios ou neoplásicos.
Caracterizar e justificar a segunda dor torácica de Gertrudes meses após a alta hospitalar, relacionando com os aspectos clínicos e psicossociais (dor psicogênica).
A dor psicogênica é caracterizada desde o início por ser claramente associada a um transtorno do humor, que parece ser primário em termos de tempo e causa, geralmente, é mais difusa e menos bem localizada, o paciente queixa-se de dor constante e pode não encontrar palavras adequadas para descrevê-la.
A localização e a distribuição da dor causada primariamente por um distúrbio psicológico ou psiquiátrico geralmente não se encaixa nos padrões neuroanatômicos normais. 
· Exemplos incluem a dor com distribuição de luva ou de estocadas, dor envolvendo todo o corpo ou várias dores dispersas por todo o corpo. 
Embora essa seja uma denominação comumente utilizada para dores sem patologia observável associada, certamente não é um fingimento ou causada inteiramente por processos misteriosos da mente do paciente. Mais frequentemente, é um comportamento de dor causado por fatores ambientais. 
· Raramente as pessoas têm uma dor persistente, com evidência de perturbações psicológicas, sem que se encontre uma lesão física que possa ser a causa dela ou sua gravidade. Essa dor pode ser descrita como psicogênica. 
· Contudo, dor psicofisiológica é um termo mais exato, já que a dor resulta da interação de fatores físicos e psicológicos. 
· Por exemplo, o medo e a ansiedade podem reduzir a produção de substâncias que reduzem a sensibilidade dos neurônios à dor. 
Essa alteração da sensibilidade à dor corresponde em parte à dor que persiste após a resolução da causa e à dor que se sente de forma mais intensa do que esperado. A dor psicogênica é muito menos comum do que a dor nociceptiva ou a dor neuropática.
· Existem pelo menos dois componentes da dor: a dor "sensorial",que é uma resposta a um dado estímulo e que é aliviada pela remoção desse estímulo, e a dor "psicológica", que pode ser modificada por eventos contextuais externos como uma guerra ou um esporte intenso. 
· Certos procedimentos, como a hipnose, parecem ser capazes de alterar a dor "psicológica" (a aversividade), mas a dor subjacente (a sensação) não é afetada.
Toda dor tem um componente emocional associado, o que varia é sua magnitude.
· A dor psicogênica, porém, é uma condição inteiramente distinta, para a qual não há qualquer substrato orgânico, sendo gerada por mecanismos puramente psíquicos.
· Sua intensidade é variável, sendo agravada pelas condições emocionais do paciente, o que, em geral, é contestado por ele. Pode ser relatada como muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante. A utilização inadequada e abusiva de medicamentos é comumente observada.
· Classificar uma dor como idiopática ou psicogénica acontece geralmente quando ocorre uma negação por parte do doente para se realizar uma avaliação clínica e paraclínica.
· Tradicionalmente, esta dor é conhecida como sendo uma dor funcional. 
· O processo mais comum para esta dor, resulta geralmente de uma disfunção neuropsíquica com ou sem psicopatologia associada (depressão, distúrbios de personalidade, ansiedade). 
· Muitas vezes a dor psicogénica pode também surgir associada à dor nociceptiva e à dor neuropática podendo alterar a sua apresentação e evolução clínica. 
· Mesmo sendo psicogénica causa desconforto e sofrimento ao doente, em situações em que a semiologia não contém especificidade própria. 
· Geralmente esta dor, demostra determinadas características, tais como localizações dolorosas frequentemente múltiplas, variáveis no tempo, por vezes dores ditas como sendo muito antigas, o doente geralmente faz descrições muito ricas, de forma imprecisa e sem causa somática, permitindo assim excluir alguns parâmetros do quadro clínico.
A percepção da dor, tal como a maior parte das restantes percepções ocorre no córtex cerebral, sendo este o final da transmissão do estímulo doloroso. 
· Desde o início, num nociceptor periférico, segue o seu trajeto através da medula até atingir o tálamo. 
· Através das vias talamicocorticais a informação avaliada e processada atinge a consciência e a percepção. O sintoma de dor pode ser desencadeado em qualquer ponto deste trajeto.
· Ao contrário de outras modalidades sensoriais, a sensação de dor é acompanhada de respostas comportamentais (como retirada ou defesa), bem como reações emocionais (tais como choro ou medo). 
Além disso, ao contrário de outras sensações, a percepção da dor é subjetiva podendo ser influenciada por experiências passadas ou presentes. Devido ao seu valor para a sobrevivência, os nociceptores não se adaptam a estímulos constantes ou repetitivos.
Fisiopatologia 
As vias ascendentes da nocicepção fazem conexão ou enviam estímulo para o sistema límbico, justificando assim o fator comportamental e emocional da dor. 
· As vias nociceptivas do grupo medial estão relacionadas por meio de suas conexões, com a formação reticular do tronco cerebral, hipotálamo, núcleos mediais e intralaminares do tálamo e sistema límbico, estruturas reconhecidamente comprometidas com a regulação das emoções e do comportamento, incluindo a dimensão afetiva (experiência desagradável) e motivacional da dor. 
· As informações que alcançam o sistema límbico são adequadamente avaliadas e quando significativas, emoções e comportamentos são exteriorizados. Somatização da dor. Degeneração neuronal.
Tratamento: ansiolíticos.
A atual definição de dor requer a inclusão dos aspectos afetivo, cognitivo e comportamental na transmissão da dor neurossensorial. 
É importante lembrar que a percepção de dor ocorre por mecanismos de neuroplasticidade, sensibilidade e modulação, os quais independem da lesão tecidual, e que os mecanismos centrais e periféricos envolvidos nessa percepção são dinâmicos e interativos. 
Uma vez que as células nervosas se modularam e se sensibilizaram ao estímulo doloroso, o fenômeno da neuroplasticidade contribui para que a memória celular esteja ativada e determine a ativação da percepção nociceptiva, mesmo sem estímulo. 
Consequentemente, os pacientes mais sensíveis à dor aguda serão potencialmente mais propensos à dor crônica, em decorrência da excitação central, não requerendo um estímulo nociceptivo periférico persistente. 
A neuroplasticidade torna necessário investigar a desregulação do sistema nervoso central (SNC) como etiologia das síndromes dolorosas intratáveis, como a fibromialgia, e processos psicológicos governados por centros cerebrais (estresse, depressão, etc.) estarão conectados à modulação de dor, funcionando como estímulos nocivos, desagradáveis e aversivos.
Na tentativa de explicar o fenômeno psicológico por trás da dor, três modelos psicogênicos da dor crônica têm sido discutidos:
1. A dor como manifestação de conversão psicológica (modelo psicodinâmico): a conexão afeto-dor no processo de desenvolvimento psíquico da criança é o fundamento para o uso de estratégias de enfrentamento não adaptativas e da presença de dor no adulto sob situações de estresse. No entanto, não há comprovação científica suficiente de que experiências da infância, traços de personalidade e mecanismos de defesa causem mecanismos dolorosos. 
2. A dor como sintoma depressivo (modelo variante de depressão): neste caso, considera-se a depressão como fator de intensificação da dor e ressalta-se o fato de que os antidepressivos melhoram as dores. A comorbidade entre depressão e dor é conhecida, porém os estudos mostram o quanto a depressão amplifica a percepção de dor, mas não que cause dor. 
3. A dor como produto de mecanismo de reforço (modelo operacional): a dor é sempre comunicada via comportamento, e a frequência e a intensidade do comportamento doloroso são suscetíveis à influência ambiental. Os reforços ambientais, positivos e negativos, de ordem comportamental e cognitiva, influenciam no surgimento e na manutenção do quadro álgico. Embora a teoria ainda seja falha em termos de comprovação científica, as modalidades terapêuticas propostas têm trazido resultados satisfatórios.
A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa orgânica.
3) Discutir o mecanismo fisiopatológico do infarto silencioso no diabetes. 
A DOR É UM MECANISMO PROTETOR (Tratado de Fisiologia médica – Guyton)
A dor ocorre sempre que os tecidos são lesionados, fazendo com que o indivíduo reaja para remover o estímulo doloroso. 
Mesmo atividades simples, como o ato de sentar durante longos períodos sobre os ísquios pode causar destruição tecidual pela falta de fluxo sanguíneo para a pele comprimida pelo peso do corpo. Quando a pele fica dolorida, como resultado de isquemia, a pessoa normalmente transfere o peso de modo subconsciente. Mas a pessoa que tenha perdido essa sensação da dor, como após lesão da medula espinhal, não vai sentir essa dor e consequentemente não realizará o movimento de transferência do peso. Isto resultará em perda e descamação total da pele nas áreas de pressão. 
DOR COMO FENÔMENO DE ALERTA (Semiologia médica – Porto)
É mecanismo de defesa. 
· Em primeiro lugar, porque surge antes que ocorra uma lesão grave, como quando se percebe um calor excessivo, a pressão de um objeto cortante ou outras formas de objetos potencialmente lesivos. A sensação dolorosa provoca o imediato afastamento do objeto que provocou o estímulo ou alguma ação que impeça uma lesão posterior. 
· Segundo, porque a dor serve como base para se aprender a evitar objetos ou situações com os quais ou nas quais uma lesão possa ocorrer posteriormente. 
· Em terceiro lugar, a dor causada por lesões de articulações, infecções abdominais, além de outras doenças, impõe limites na atividade ou provoca a inatividade e o repouso, essenciais para a recuperação natural do organismo doente. 
Entretanto, há dores como as quesurgem após lesão do sistema nervoso periférico, como na avulsão do plexo braquial ou pela amputação de um membro, que não servem a nenhum propósito útil. Uma pessoa que teve amputação traumática de um braço ou de uma perna pode vir a sofrer dor do membro fantasma: que se torna crônica e acompanha o paciente por toda sua vida. Nesse caso, deixa de ser um sintoma de doença para se tornar uma síndrome clínica que requer atenção especial. 
O oposto à dor, ou seja, a falta de sensibilidade dolorosa que também pode ocorrer, é um fator limitante de sobrevida. 
INFARTO SILENCIOSO EM DIABETES MELLITUS
Doença cardíaca isquêmica aterosclerótica:
· Tanto o DM tipo 1, como o tipo 2 são fatores de risco independentes para DAC, a qual é com frequência assintomática nestes pacientes. 
· Além disso, estes pacientes apresentam mais frequentemente doença de múltiplas artérias. 
· As placas ateroscleróticas que causam infarto do miocárdio e morte súbita em geral são leves a moderadas em severidade, em indivíduos com ou sem intolerância à glicose. 
· O emprego do ultrassom intravascular permitiu demonstrar que estes pacientes exibem comprometimento arterial extenso e difuso, embora modesto quanto à severidade da estenose, apresentando oclusões de 25 a 75% do lúmen arterial. 
· Por outro lado, estudos que avaliaram o conteúdo de células musculares lisas nos ateromas de pacientes com diabetes demonstram que há tendência à formação de ateromas instáveis e mais vulneráveis à ruptura. 
· As razões para a aterosclerose acelerada manifestada em pacientes diabéticos ainda não são completamente compreendidas, tendo sido sugeridos, como mecanismos prováveis, os efeitos tóxicos diretos da glicose sobre a vasculatura, a resistência à insulina e associação do DM a outros fatores de risco para DAC. 
Estes dois últimos fatores representam, em última análise, a frequente associação de DM a Síndrome Metabólica, presente em até 80% dos pacientes com DM. 
Além disso, fatores de risco clássicos para DAC em indivíduos não-diabéticos, tais como hipercolesterolemia, fumo e HAS, demonstram-se aditivos ao DM em aumentar o risco de DAC.
4) Descrever o conceito, a organização e a importância dos centros especializados no tratamento da dor.
Centro Multidisciplinar de dor:
É uma organização de cuidados médicos, constituída por uma equipe de profissionais da saúde atuando em clínica e por pesquisadores na área experimental, na qual se incluem o ensino e os cuidados relacionados ao tratamento da dor aguda e crônica e, não raro, aos cuidados paliativos. Este é o maior e mais complexo centro de tratamento de dor e, de modo ideal, deve constituir-se como departamento de escola médica e serviço em hospital de ensino. 
Nestes centros, o programa clínico deve ser supervisionado por um diretor capacitado e contar com a participação de diversos profissionais, tais como médicos de várias especialidades, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, assistentes sociais etc. 
O serviço de cuidado à saúde, em uma clínica multidisciplinar de dor, precisa desenvolver atividade integrada com outras especialidades e fundamentar-se na avaliação e no tratamento multidisciplinar dos pacientes, os quais deverão ser atendidos em enfermarias ou ambulatórios próprios. É também conveniente que exista um programa de atendimento domiciliar, desenvolvido com equipe própria e de caráter multidisciplinar.
Organização e Função de um Centro Multidisciplinar de tratamento de dor:
Um complexo centro de tratamento de dor deve abranger duas grandes áreas de atividades clínicas. A primeira relacionada à atenção ao diagnóstico e tratamento das síndromes dolorosas crônicas e a segunda, relacionada ao tratamento de dor aguda, seja ela de etiologia cirúrgica ou traumática.
Para se propor um apropriado método de tratamento de dor, é importante a distinção entre o caráter aguda ou crônico da síndrome. Sob o ponto de vista biológico, a dor aguda representa para o organismo a advertência de uma agressão somática, sendo útil à preservação física e frequentemente aliviada quando o estímulo nociceptivo é tratado, podendo ser necessária a utilização de opiáceos potentes para tal finalidade. A dor crônica, por outro lado, não é biologicamente útil. Frequentemente representa a própria doença, levando ao comprometimento de componentes físico, emocional, social, comportamental, familiar e financeiro. Necessita com assiduidade da utilização de diversificado número de grupos farmacológicos para o seu tratamento efetivo.
Questões:
1) Assinale a alternativa correta sobre dor referida:
a) É a condição em que a dor sentida não é localizada na região da lesão, mas em local adjacente ou distante.
b) A dor referida também tem vários nomes, como dor em queimação, dor persistente, dor pulsátil, dor nauseante e dor crônica. Dor lenta
c) Decorre de lesão de qualquer tipo infligida ao sistema nervoso periférico ou central, e pode apresentar-se de três formas: constante, intermitente e evocada. Dor neuropática
d) É uma condição inteiramente distinta, para a qual não há qualquer substrato orgânico, sendo gerada por mecanismos puramente psíquicos. Dor psicogênica
2) A dor psicogênica é uma condição inteiramente distinta, para a qual não há qualquer substrato orgânico, sendo gerada por mecanismos puramente psíquicos. Assinale a alternativa correta:
a) Quando irradiada, segue o trajeto do nervo acometido. Não possui causa orgânica
b) A utilização inadequada e abusiva de medicamentos não é comumente observada.
c) Os exames físicos e complementares apresentam alteração e as avaliações psiquiátricas e psicológicas acabam por identificar depressão. Pessoas com dor psicogênica não possui necessariamente depressão; exame físico e complementares não estão alterados compatível com a queixa 
d) Tende a ser difusa, generalizada, imprecisa e muda de localização sem qualquer razão aparente.
3) Quando os órgãos internos do corpo são as estruturas nas quais a sensação dolorosa tem origem, a dor é definida como:
a) Dor visceral;
b) Dor neuropática;
c) Dor nociceptiva; 2° mais correta
d) Dor psicogênica.
4) Temos abaixo neurotransmissores, aminoácidos e peptídeos os quais agem como inibidores da ação do tálamo, exceto:
a) GABA Inibe; produzido no tronco encefálico 
b) Glicina Inibe
c) Substância P Efeito neuromodulatória; age na liberação de encefalinas que realizam a supressão da dor 
d) Glutamato Excita
5) A dor visceral apresenta características clínicas que a tornam única e diferente da dor somática periférica.
I) a dor visceral não é evocada de todas as vísceras. V - Algumas vísceras não possuem receptores de dor 
II) não está ligada à lesão visceral. V - Ela pode ou não estar ligada a lesão visceral, pode ser por distensão de parede  
III) é referida a outras localizações, muitas vezes distantes. V
IV) é difusa e mal localizada. V
V) é acompanhada por reflexos motores e autonômicos exagerados. V
De acordo com as afirmações citadas acima, quais são verdadeiras?
a) Somente I, IV e V estão corretas.
b) Nenhuma está correta.
c) Somente I, III, IV e V estão corretas.
d) Todas estão corretas.
 HIGOR QUIXABEIRA E MARIANNA LIMA