COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS E CIVID

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COAGULOPATIAS 
ADQUIRIDAS E CIVD 
CONHECIMENTOS PRÉVIOS: INTERPRETAC ̧ÃO DOS 
COMPONENTES DO COAGULOGRAMA (TAP, INR, TTPA, TS, 
PLAQUETAS). 
 
CONHECER OS PRINCIPAIS EXEMPLOS DE COAGULOPATIAS 
ADQUIRIDAS, SEU MECANISMO E REPERCUSSÃO 
LABORATORIAL. 
DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO 
Distúrbios adquiridos da coagulação são mais comuns do que os distúrbios 
hereditários. Ao contrário destes, deficiências múltiplas de fatores são usuais. 
 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K 
A vitamina K, lipossolúvel, é obtida de vegetais verdes e da síntese 
bacteriana no intestino. A deficiência pode estar presente ao nascimento 
(doença hemorrágica do recém-nascido) ou em outras situações durante 
a vida. Pode ser causada por dieta inadequada, má-absorção, ou inibição 
de vitamina K por fármacos, como os dicumarínicos (varfarina e 
femprocumona*), que agem como antagonistas da vitamina K. Esses 
fármacos ocasionam diminuição na atividade funcional dos fatores li, VII, IX 
e X e das proteínas C e S, pois métodos imunológicos mostram níveis normais 
destas proteínas. As proteínas não funcionais são chamadas de PIVKA 
(proteinsformed in vitamin K absence). A conversão de fatores PIVKA em 
suas formas biologicamente ativas é um evento pós-tradução, envolvendo 
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carboxilação de resíduos de ácido glutâmico na região N-terminal, em que 
esses fatores mostram grande homologia de sequência (figura abaixo). O 
ácido glutâmico gama- carboxilado liga íons cálcio, induzindo uma 
alteração reversível de forma nos N-terminais das proteínas vitamina K-
dependentes. Isso expõe resíduos hidrofóbicos que se ligam ao fosfolipídio. 
No processo de carboxilação, a vitamina K é convertida em epóxido de 
vitamina K, o qual é reciclado à forma reduzida por uma redutase (VKO RC-
1). Os dicumarínicos interferem na ação da redutase do epóxido de 
vitamina K, levando à sua deficiência funcional. 
 
DOENÇA HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO 
Os fatores vitamina K-dependentes são escassos no plasma ao nascimento 
e diminuem ainda mais nas crianças com aleitamento materno nos 
primeiros dias de vida. Imaturidade das células hepáticas, falta de bactérias 
intestinais para a síntese de vitamina K e baixa quantidade no leite materno 
contribuem para uma deficiência que pode causar hemorragia, 
geralmente entre o segundo e o quarto dias de vida, podendo ocorrer 
também durante os primeiros dois meses. 
DIAGNÓSTICO 
Os testes de coagulabilidade de rotina mostram -se prolongados, o TP mais 
significativamente que o TTPA (ou K-TTP). A contagem de plaquetas e o 
fibrinogênio são normais, com ausência de produtos de degradação da 
fibrina. 
TRATAMENTO 
1. Profilaxia. Durante muitos anos, a vitamina K foi administrada para 
todos os recém-nascidos na forma de injeção intramuscular única 
de 1 mg. Este ainda é o tratamento mais adequado e seguro. Depois 
de evidências epidemiológicas sugestivas de possível ligação entre 
vitamina K por via intramuscular e aumento do risco de tumores na 
infância, sem que tenha havido trabalhos clínicos randomizados 
para comprová-las, alguns centros passaram a recomendar 
tratamento por via oral. 
2. Em lactentes com sangramento: 1 mg de vitamina K por via 
intramuscular a cada seis horas. Em hemorragias graves também 
administrar, inicialmente, concentrado de complexo protrombínico. 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K EM CRIANC ̧AS E ADULTOS 
A deficiência resultante de icterícia obstrutiva, doença pancreática ou do 
intestino delgado ocasionalmente causa manifestações hemorrágicas em 
crianças e adultos. 
DIAGNÓSTICO 
O PT e o TTPA (- K-TTP) são prolongados - o PT mais que o TTPA. Os níveis 
plasmáticos de fatores li, VII, IX e X são baixos, mas as dosagens não são 
rotineiramente feitas. 
TRATAMENTO 
1. Profilaxia: 5 mg diários de vitamina K oral. 
2. Sangramento ativo ou antes de biópsia de fígado: 1 O mg de 
vitamina K, lentamente, por via intravenosa. Já pode-se notar 
alguma correção do TP em seis horas. A dose deve ser repetida nos 
dois dias seguintes, e após esse período a correção é completa 
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HEPATOPATIA 
Anormalidades hemostáticas múltiplas contribuem para a tendência 
hemorrágica das hepatopatias severas e podem exacerbar hemorragias de 
varizes esofágicas. 
1. Obstrução das vias biliares resulta em diminuição da absorção de 
vitamina K, diminuindo a síntese de fatores li, VII, IX e X pelas células 
parenquimatosas do fígado. 
2. Em doença hepatocelular grave, além da deficiência desses 
fatores, quase sempre há diminuição dos níveis de fator V e 
fibrinogênio, e aumento dos níveis de ativador do plasminogênio. 
3. E observada anormalidade funcional do fibrinogênio 
(desfibrinogenemia) em muitos pacientes. 
4. Diminuição da produção de trombopoetina pelo fígado contribui 
para a trombocitopenia. 
5. Hiperesplenismo associado a hipertensão portal frequentemente 
causa trombocitopenia. 
6. Coagulação intravascular disseminada (CIVD) pode ser relacionada 
à liberação de tromboplastina das células hepáticas lesadas e a 
concentrações baixas de antitrombina, proteína C e Œ2-
antiplasmina. Além disso, há diminuição da remoção de fatores de 
coagulação ativados e aumento da atividade fibrinolítica. 
7. O balanço hemostático final nas hepatopatias avançadas pode ser 
protrombótico em vez de hemorrágico 
 
 
CAUSAS, FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO DA CIVD, 
CORRELACIONANDO COM OS ACHADOS CLINICO-
LABORATORIAIS 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA 
Deposição intravascular inapropriada e disseminada de fibrina, com 
consumo de fatores de coagulação e plaquetas, ocorre como 
consequência de muitas doenças que liberam materiais coagulantes na 
circulação ou causam lesão endotelial disseminada ou agregação de 
plaquetas. Pode associar-se a hemorragia fulminante ou síndrome 
trombótica com disfunção de órgãos, ou ter evolução menos grave e mais 
crônica. A apresentação clínica principal é a hemorrágica, mas em 5 a 10% 
dos casos há lesões trombóticas, como gangrena das extremidades. 
PATOGÊNESE 
O evento básico da CIVD é uma atividade aumentada de trombina na 
circulação que ultrapassa a capacidade de remoção pelos 
anticoagulantes naturais. Isso pode surgir por liberação de fator tecidual (TF) 
na circulação a partir de tecidos lesados, de células tumorais ou da 
regulação para cima de fator tecidual em monócitos circulantes ou células 
endoteliais, como resposta a citoquinas pró-inflamatórias, como 
interleuquina-1, fator de necrose tumoral e endotoxina. 
• A CIVD pode ser desencadeada pela entrada de material 
coagulante na circulação nas seguintes situações: embolia por 
líquido amniótico, descolamento prematuro de placenta, 
adenocarcinomas disseminados secretores de mucina, leucemia 
promielocítica aguda, hepatopatia, malária por P.falciparum, 
reação hemolítica à transfusão e picadas de algumas serpentes. 
• A CIVD também pode ser iniciada por lesão endotelial disseminada 
e exposição de colágeno, certas infecções virais, queimaduras 
graves e hipotermia. 
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Além do seu papel na deposição de fibrina na microcirculação, a formação 
de trombina intravascular produz grande quantidade de monômeros de 
fibrina circulantes, que formam complexos com o fibrinogênio e interferem 
com a polimerização da fibrina, contribuindo, dessa forma, para o defeito 
de coagulação. Fibrinólise intensa é estimulada por trombos na parede 
vascular, e a liberação de produtos de degradação interfere na 
polimerização da fibrina, contribuindo, assim, para o defeito de 
coagulação. A ação combinada de trombina e plasmina causa depleção 
do fibrinogênio e dos demais fatores de coagulação. Trombina intravascular 
também causa agregação disseminada de plaquetas nos vasos. Os 
problemas de sangramento, característicos de CIVD, são agravados pela 
trombocitopenia causada por consumo de plaquetas. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Predomina manifestações hemorrágicas (principalmente em locais de 
punção venosa ou de ferimentos), apenas 10% é trombótica.Pode haver 
sangramento generalizado no trato gastrointestinal, orofaringe, pulmão, e 
trato urogenital. Em casos obstétricos pode ter sangramento vaginal grave. 
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Com menos frequência microtrombos podem causar lesões cutâneas, 
insuficiência renal, gangrena de dedos e artelhos ou isquemia cerebral. 
As manifestações clínicas e laboratoriais em pacientes com CIVD são 
determinadas por duas variáveis relacionadas ao mecanismo responsável 
pela ativação desregulada da coagulação. São elas: (1) a velocidade de 
instalação e (2) a extensão do processo. 
Assim, no paciente com CIVD aguda em que a ativação da coagulação 
ocorre de forma rápida, maciça e persistente, as manifestações 
hemorrágicas tendem a prevalecer sobre as trombóticas, e o laboratório 
mostrará aumento do TP, TTPa, TT e dímeros-D, associado a diminuição da 
contagem de plaquetas e do fibrinogênio. 
Um paciente com uma neoplasia oculta pode apresentar apenas 
fenômenos trombóticos de repetição, com alterações mínimas ou mesmo 
ausentes no TP, TTPa e TT. Para esse paciente, só o reconhecimento da 
possibilidade de uma neoplasia oculta como mecanismo para uma CIVD 
crônica, que cursa com elevação importante dos níveis de dímeros-D, 
permitiria um diagnóstico tão importante para o tratamento do paciente. 
DIAGNÓSTICO 
Teste de hemostasia: contagem de plaquetas é baixo, fibrinogênio baixo, 
tempo de trombina prolongado, TP e TTPA prolongados em síndromes 
agudas. 
Hemograma: trombocitopenia, anemia hemolítica (pois ocorre 
fragmentação dos eritrócitos lesionados ao passarem por meio de 
filamentos de fibrina nos pequenos vasos. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da causa subjacente é o 
fator mais importante. O tratamento dos 
pacientes que apresentam sangramento 
difere do tratamento dos pacientes com 
problemas trombóticos. 
SANGRAMENTO: Tratamento de suporte 
com plasma fresco congelado (Tabela 
26.7) e concentrados de plaquetas é 
indicado em pacientes com sangramento 
extensivo ou perigoso. Crioprecipitado 
fornece uma fonte concentrada de 
fibrinogênio, e transfusões de concentrados 
de eritrócitos também podem ser 
necessárias. 
 
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TROMBOSE: uso de heparina ou de antiplaquetários para inibir processo de 
coagulação considerado em pacientes com problemas trombólicos, como 
isquemia da pele. Inibidores de fibrinólise são contraindicados. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Fundamentos em hematologia. 6a.ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
Capítulo 26: Distúrbios adquiridos da coagulação; 
2. Tratado de Hematologia. 1a.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013. Capítulo 
68. 
3. Aula SanarFlix: CIVD (módulo de hematologia).