Doenças Inflamatórias Intestinais e Síndrome do Intestino Irritável

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Doenças Inflamatórias Intestinas (DII)
DEFINIÇÃO
São doenças crônicas e idiopáticas (DC e RCU). Pode-se implicar fatores ambientais como justificativa, como infecção por micobactérias atípicas, dietas ricas em açúcar e maior consumo de gorduras poli-insaturadas (evidências sugerem que bactérias normais do intestino desencadeiam uma reação imunológica anormal em pessoas com pré-disposição genética).
De maneira geral, ocorre distúrbio na regulação da imunidade da mucosa intestinal, justificando o processo inflamatório espontâneo, direcionada a germes da microbiota normal. 
EPIDEMIOLOGIA 
A doença intestinal inflamatória afeta pessoas de todas as idades, mas geralmente, inicia antes dos 30 anos, entre 14 e 24 anos. Algumas pessoas têm seu primeiro ataque entre os 50 e 80 anos. As DII têm os dois sexos igualmente afetados. 
Parentes de primeiro grau (mãe, pai ou irmãos) de pessoas com DII têm de quatro a vinte vezes mais risco de desenvolverem tais doenças. 
A tendência de hereditariedade é mais elevada na doença de Crohn (DC) em relação à colite ulcerativa (RCU). 
A Síndrome de Turner e Wistott Aldrich estão associados a maior incidência.
Gene NOD2/CARD15 é associado a DC. 
A diferenciação entre RCU e DC é feita por critérios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos.
RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU)
É uma doença intestinal caracterizada pelo surgimento inexplicável de lesões inflamatórias que ascendem de maneira uniforme (homogênea) pela mucosa do cólon, atingindo mais o cólon esquerdo.
É exclusiva do cólon em sua mucosa e é tipicamente ascendente e uniforme, tem extensão variável, mas a maioria se restringe à mucosa retal até 15 cm da linha denteada (proctite) ou atinge o cólon sigmoide, sendo até 30 cm (proctossigmoidite). 
Em outros casos pode ir até a flexura esplênica (colite esquerda) e pode passar dela (pancolite).
ASPECTO MACROSCÓPICO: pode ser desde normal até completo desnudamento, ocorrendo de forma uniforme e contínua, sem áreas normais de mucosa entremeadas.
Geralmente não abrange ânus.
Ocorre desaparecimento do padrão vascular típico do cólon de forma precoce, hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, ulcerações e exsudação de muco/pus/sangue, formação de pseudopolipos (15-30% dos casos), mucosa pálida, atrofia e aspecto tubular de forma crônica. 
Nos casos graves, pode acometer a submucosa e a muscular por contiguidade, tendo risco de megacólon toxico e perfuração espontânea.
No tipo de longa evolução, são comuns alterações na musculatura, tendo perda das haustrações e espessamento da musculatura lisa com aspecto de cano de chumbo (visto no RX). Pode ocorrer displasia epitelial, associada a neoplasia maligna do cólon como complicação tardia. A recuperação pelo tratamento começa pela parte proximal (perto do delgado), sendo o reto o último a apresentar melhora. Mesmo melhorando, permanece a distorção vascular da mucosa e pseudopolipos podem surgir. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Apresenta episódios de diarreia invasiva (sangue, muco e pus), variando a intensidade e duração, sendo intercalados por períodos assintomáticos. Os principais sintomas consistem nesse tipo de diarreia junto com dor abdominal, acompanhada muitas vezes de febre e sintomas gerais. O início é insidioso e o diagnostico é feito 9 meses depois. Ocorre crescente urgência para defecar (diminuição da complacência do reto inflamado), leves cólicas abdominais e aparecimento de sangue (quase que universal) e muco nas fezes. Em casos menos comuns pode ter início agudo e fulminante, com diarreia violenta e súbita, síndrome febril e toxemia. Quanto a localização, quando é confinada ao retossigmoide, as fezes são normais ou endurecidas, podendo haver constipação. Quando se restringe ao lado esquerdo do cólon, ocorre alentecimento da peristalse do cólon direito (explica constipação), tendo pouquíssimos sintomas sistêmicos.
Caso tenha extensão mais proximal, as fezes ficam amolecidas e sobrevém diarreia sanguinolenta com pus/muco, cólicas intensas e tenesmo, não tendo pausa a noite. Em acometimento mais extenso pode ocorrer hipotensão postural, dor e manifestações extra intestinais (dor articular, leucocitose, hipoalbuminemia, manifestação ocular). 
ANORMALIDADES LABORATORIAIS: a mais comum é anemia ferropriva por perda crônica de sangue. Nos tipos extensos pode ter hipoalbuminemia por perda de proteínas na exsudação do cólon inflamado. Também tem manifestações extra intestinais são frequentes. Em inflamações mais sistêmicas, ocorre leucocitose com desvio. 
DIAGNÓSTICO
O exame de escolha é a retossigmoideoscopia com biopsias, pois quase todos os pacientes têm lesão inflamatória no reto (proctite) e do cólon sigmoide (proctossigmoidite). Observa-se no RX de emergência uma dilatação do cólon e perda das haustrações. A colonoscopia com biopsias é indicada na suspeita de doença grave (>6 evacuações diárias ou sinais sistêmicos), mas é contraindicada na suspeita de megacólon toxico. No histopatológico observa-se distorção das criptas, infiltrado inflamatório mononuclear (linfoplasmocitário) na LP e abscessos das criptas com acúmulo de neutrófilos no epitélio.
TRATAMENTO DA RCU
É usado o índice de gravidade de Truelove e Witts.
Doença leve-moderada: depende da localização da doença 
Que atinge o reto: inicia com aminossalicilatos (sulfassalazina) por via retal com supositório. Caso não tenha remissão em 4 semanas, é adicionado um aminossalicilato oral, e se não funcionar, tratar com corticoide tópico ou oral. 
Que vai até o hemicólon esquerdo: inicia com aminossalicilato tópico, e se não houver resposta, adiciona aminossalicilato em altas doses VO ou substitui o tópico por glicocorticoide.
Extensa localização: aminossalicilato tópico em alta dose VO. Imunobiológicos e inibidores de Janus Kinase (JAK) podem ser usados para tratar doença leve a moderada em todas as localizações, mas restritos a casos selecionados pelo alto custo e riscos 
Doença grave: independe da localização, é introduzido corticoide IV e depois inicia-se remissão enquanto avalia necessidade cirúrgica. Caso não seja possível, ciclosporina ou a cirurgia são indicadas. Para todas as formas de localização da doença, é usado azatioprina oral ou mercaptopurina se houver duas ou mais exacerbações em 12 meses que necessite de corticoide sistêmico.
DOENÇA DE CROHN (DC)
Acomete qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até o ânus. Alterações microscópicas são encontradas à distância dos locais com alteração macroscópica, ou seja, não acomete de forma homogênea, sendo descontínua (associada a recidivas).
É autoimune e inflamatória.
Pode haver lesões salteadas, ou seja, acometimento macroscópico em diferentes locais ao mesmo tempo, tendo acometimento descontínuo e focal (macro e micro). As alterações patológicas inflamatórias são transmurais, explicando o espessamento da parede com estreitamento do lúmen, potencialmente formadora de fistulas. 
ASPECTOS MACROSCÓPICOS: Geralmente inicia com formação de úlceras aftoides, que são pequenas ulcerações da mucosa que se desenvolvem sobre as placas de peyer. 
Elas podem evoluir para extensão lateral de forma linear, ou aprofundando através das camadas da parede intestinal, resultando em fístulas para o mesentério e órgãos vizinhos. 
Na DC os aglomerados linfoides são comuns em todas as camadas da mucosa, submucosa e serosa, são aglomerados típicos, compostos por histiócitos, vistos na biópsia de 50% dos pacientes. Granulomas não caseosos podem ser encontrados em até 30% (não fundamental, mas patognomônico).
A porção distal do íleo e o cólon ascendente são os mais comprometidos (ileocolite). 10-20% tem acometimento exclusivo do cólon (colite de Crohn ou colite granulomatosa). O acometimento retal fica preservado na metade dos pacientes, sendo um diagnostico diferencial. 1/3 dos pacientes tem doença perianal com fistular, fissuras e abscessos, podendo distinguir de RCU. Num primeiro momento, até 20% dos pacientes com colite é impossível diferenciar RCU de DC, então a resposta terapêutica e observação da evolução acabam porrevelar diagnostico correto.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
São características de uma ileocolite, como diarreia crônica invasiva associada a dor abdominal no QID contínua que piora a noite, sintomas gerais como febre, anorexia e perda de peso, massa palpável no QID (podendo ser abscesso ou alça edemaciada), e doença perianal. Sintomas variam em função de sua localização no TGI, e as manifestações de uma colite de Crohn são muito semelhantes a RCU. Acometimento crônico e extenso do ID geralmente curso com síndrome disabsortiva grave seguida por desnutrição de debilidade crônica.
DC gastroduodenal imita uma DUP. As manifestações extraintestinais da DC são semelhantes às da RCU e tendem a ser mais frequentes nos pacientes com comprometimento colônico. 
DIAGNÓSTICO
O exame de escolha é a ileocolonoscopia (colonoscopia com ulcerações) com biopsias, pois a maioria dos pacientes apresentam acometimento do íleo terminal e do cólon ascendente ou ceco. As sondas de colonoscopia podem penetrar o íleo terminal, e há comprometimento salteado manifestado por úlceras aftosas que dão aspecto de “pedras de calçamento”.
Histopatologico pode encontrar granulomas não caseosos, mas é semelhante ao da RCU. Métodos de imagem podem ser usados para ver extensão do acometimento e complicações. Usa-se entero-TC ou entero-RNM. Observa-se obstrução.
Marcadores sorológicos: auxiliam no diagnostico para saber qual a variedade de DII.
p-ANCA: anticorpo anticitoplasma de neutrófilo, estando de 5-10% dos pacientes com DC, e em 60-70% dos pacientes com RCU. Presença indica pior prognostico. Anticorpos ASCA: encontrados em 60- 70% dos pctes com DC e em 10% dos pctes com RCU. É anti-Sacharomyces cerevisiae. O anti-OmpC (antiporina) e o CBir1 (antiflagelina) parecem predizer pior prognostico de DC. Resultados sorológicos: 
ASCA (+) / p-ANCA (-) = 97% de especificidade e 49% de sensibilidade para DC.
ASCA (-) / p-ANCA (+) = 97% de especificidade e 57% de sensibilidade para RCU.
Anti-OmpC (+) e anti-CBir1 (+) = sugestivo de DC 
TRATAMENTO
Caracterizado em relação com sua atividade com o índice de Grohn´s Disease Activity Index, o qual utiliza dados referentes aos últimos 7 dias do paciente.
Como suporte repõe albumina, nutrientes, resolve anemia, repouso e tratamento emocional.
Para induzir a remissão da doença, pode ser usado os aminossalicilatos também em especial a sulfassalazina na doença colônica. Se o paciente estiver com o ID afetado pela DC corticosteroide, e se nesses casos não houver resposta clínica significativa após 6 semanas, os pacientes devem ser tratados como doença moderada a grave.
Doença moderada-grave: realizar remissão com corticoesteroides (prednisona) até redução de sintomas e cessação da perda ponderal, e depois desmamar corticoide. A azatioprina (imunomodulador) pode ser usada. Se não tiver melhora, pode usar alopurinol associado a azatioprina. Se mesmo assim não funcionar, usar imunobiológicos para induzir remissão, sendo os anti-TNF os mais usados. O paciente pode voltar a ter a doença se retirado o corticoide, então deve associar azatioprina com alopurinol para não fazer uso crônico de corticoide.
Doença grave a fulminante: inicia com tratamento hospitalar, com hidratação, transfusão e suporte nutricional a critério clínico. Iniciar medicamentos IV (hidrocortisiona) que é substituído por corticoide oral após melhora. Quando a remissão for obtida, fazer tratamento de manutenção, com azatioprina/mercaptopurina.
COMPLICAÇÕES DAS DII
SANGRAMENTOS: pesquisa de sangue oculto geralmente é positiva em pacientes com DC, mas hematoquezia (sangue macroscópico) é muito mais comum na RCU. Os sangramentos visíveis dentro da DC são mais comuns na colite de Crohn do que na ileocoloite, mas sangramentos maciços são raros. 
MEGACÓLON TÓXICO/ PERFURAÇÃO/ PERITONITE: megacólon toxico ocorre quando a inflamação compromete a camada muscular e bactérias entram na inflamação, levando a perda do seu tônus intrínseco e adelgaçamento da parede intestinal (mais no transverso e no cólon direito). 
Diagnóstico é por dilatação colônica com diâmetro > 6 cm na RX simples de abdome, associada a dor abdominal, febre alta e diminuição peristáltica. 
RX mostra o acúmulo intraluminal de gás no cólon dilatado, sendo a pneumatose intestinal.
Como resultado do enfraquecimento da parede intestinal, as complicações do megacólon incluem perfuração e peritonite séptica. Mesmo sem dilatação grande, sintomas como dor abdominal, febre alta e leucocitose indicam colite grave, com risco de perfuração e peritonite. Os pacientes devem ser acompanhados para detecção de dilatação colonica ou ar na cavidade peritoneal. O megacolon toxico deve ser tratado de forma clínica intensiva nos primeiros estágios, e ausência de resposta rápida pode indicar colectomia pra evitar perfuração.
ESTENOSES: resultam do comprometimento repetitivo e grave dos planos profundos da parede intestinal, por isso são mais comuns na DC. Manifesta sintomas de obstrução parcial com cólicas e distensão abdominais pós-prandiais, constipação/diarreia paradoxal e massa palpável.
FÍSTULAS: as transmurais são típicas da DC e podem resultar em massas inflamatórias e abscessos, quando se estendem para as estruturas adjacentes. 
CÂNCER: o câncer colorretal pode aparecer em uma RCU dependendo do acometimento da mucosa e da duração da doença. A DC aumenta a incidência de adenocarcinoma intestinal, dependente de extensão e duração. Há também pequeno aumento na incidência de leucemia, linfoma e carcinoma de vias biliares.
RCU X CÂNCER = o adenocarcinoma colorretal pode ocorrer em pacientes com RCU de longa duração (>8 anos) e o risco é maior quando junto da colangites esclerosante associada. A gravidade do episodio inicial não é fator de risco. A displasia da mucosa pode ser identificada em biopsias por colonoscopia. Displasia epitelial confirmada constitui indicação pra colectomia. As displasias e cânceres podem ocorrer na mucosa normal (plana), na mucosa ulcerada, numa área de estenose, ou num pólipo ou massa. A displasia numa lesão nodular ou polipoide tem associação com a existência de câncer (50%).
DC X CÂNCER: a magnitude do risco não é tao alta, porem tem a mesma conduta profilática (colono a cada 1-2 anos após 8 anos da doença). Pctes com DC inativa que evoluem com sangramentos, sintomas de obstrução etc, devem ser avaliados para a possibilidade de surgimento de câncer intestinal
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS DA DII
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES: presente em 25% dos pacientes como artralgias até artrites agudas, com dor e edema, tendo qualquer padrão de acometimento (periférico ou central). Qualquer articulação pode ser acometida, mas mais no joelho, tornozelo e punho. Não é deformante, tem caráter migratório, e o líquido sinovial tem apenas o processo inflamatório.
Mais encontrada em pacientes com acometimento do cólon do que nos de exclusividade do delgado.
MANIFESTAÇÕES CUTEANEOMUCOSAS: 15% dos pacientes, e também mais comum nos com doença do cólon. Pode ter eritema nodoso, apresentando relação com intensidade da doença e mais comum em mulheres. O pioedema gangrnoso é uma lesão ulcerativa relativamente indolor, mais comum na RCU e não apresenta correlação com a atividade da doença.
MANIFESTAÇÕES OCULARES: 5% dos pacientes, incluindo uveíte, conjuntivite e episclerite. Melhoram com colectomia realizada por outras indicações. MANIFESTAÇÕES ÓSSEAS: DII costumam cursar com osteoporose (corticoterapia prolongada por redução da absorção de VIT-D e cálcio) e osteomalácia. 
DISTURBIOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS: perda de peso, retardo do crescimento em crianças, enteropatia perdedora de proteínas, desnutrição com hipoalbuminemia e deficiência vitamínicas (mais na DC). MANIFESTAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS: alguns pacientes desenvolvem Hipercoagulabilidade, redução dos níveis de proteína S e antitrombina III, aumento dos níveis de fator VIII/V/I.
MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS E BILIARES: anormalidades das aminotransferases, fosfatase alcalina etc. São bastante comuns, caracterizando hepatite focal ou esteatosehepática. Muitas anormalidades das vias biliares podem acompanhar as DII, desde pericolangite (inflamação dos canalículos biliares) até colangite esclerosante (forma progressiva da inflamação das vias biliares) com cirrose biliar associada.
MANIFESTAÇÕES RENAIS: cálculos renais de oxalato de cálcio pode ser complicação de qualquer condição que determine má absorção (esteatorreia) e resultam em hiperoxalúria. É particular da enterite de Crohn. Cálculos de ácido úrico também são mais frequentes nos pacientes com DII, relacionando-se mais à desidratação em pacientes com diarreia ou ileostomia
Síndrome do Intestino Irritável (SII)
DEFINIÇÃO
Dor abdominal crônica ou recorrente associada a alteração do hábito intestinal, na ausência de qualquer lesão orgânica detectável no TGI Acometimento de 10-20% dos adultos nos países industrializados, mais comum nas mulheres e mesmo podendo se manifestar em qualquer idade, é mais comum nos mais jovens.
Associada a aumento da prevalência e de comorbidades psiquiátricas. Quando paciente preenche todos os sintomas, mas não possui dor, o diagnóstico de síndrome do intestino irritável deve ser descartado, pensando-se mais em uma diarreia ou constipação funcional.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A causa básica é desconhecida, mas tem evidência da participação de três mecanismos conjuntos:
Alterações da motilidade do TGI: aumento ou depressão dos movimentos 
Hipersensibilidade visceral: diminuição do limiar para distensão mecânica.
Processo sensorial alterado no SNC: paciente fica mais sensível a dor visceral. Quadro de hisperalgesia visceral, esses pacientes procuram mais aa ajuda médica. Os pacientes que são mais ansiosos ou deprimidos são os que mais procuram assistência e esses quadros podem coincidir com o início ou recorrência dos sintomas. Pacintes possuem alteração no processamento das informações sensitivas provenientes do TGI no SNC. 
Gastroenterite bacteriana é única condição comprovada que se associa ao desenvolvimento da SII.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor ou desconforto abdominal recorrente, alterações do hábito intestinal (diarreia ou constipação) Distensão abdominal, flatulência, refluxo gastroesofágico, disfagia, náuseas, vômitos, saciedade precoce e dor torácica não cardíaca. Sintomas extraintestinais: disfunção sexual, dispareunia, dismenorreia, dispuria, polacipuria, lombalgia, fibromialgia, hiper-reatividadebrônquica, cefaleia crônica e disfunção psicossocial. Sintoma mais comum é cólica abdominal que alivia com evacuação Constipação se define evacuação menos de três vezes por semana, de fezes endurecidas e formato alterado. 
DIAGNÓSTICO
É feito com a identificação da síndrome clínica típica e exclusão de outras causas.
Quando sinais e sintomas sugestivos aplicar critérios de Roma IV para exclusão de algumas outras patologias exames complementares podem ser solicitados quando paciente preenche os critérios e não possui sinal de alerta não há necessidade de exames.
TRATAMENTO
Necessário o suporte psicossocial, informando que não é uma doença maligna, mas que é crônica e recorrente. Indicar medidas comportamentais como atividades físicas, evitar fumar, evitar álcool, refeições regulares, diminuir fatores de stress e evitar trabalho em sistema de plantão. Realizar mudanças dietéticas evitando alimentos que induzam ou agravam os sintomas, evitar food maps. Tratamento farmacológico é implicado nos casos refratários ou graves e dependem dos sintomas individuais de cada paciente. Antiespasmódicos:reduzem refluxo gástrico, diminuindo dor e diarreia, indicados para diminuir cólica. Usa-se hioscina, escopolamina e brometo de pinavério Antidiarreicos = usa-se nos casos refratários de diarreia frente as medidas dietéticas. Loperamida e difenoxilato. Anticonstipantes: polietilenoglicol 3350, lupiprostona e linaclotide.
Antagonistas do receptor 5-HT 3 de serotonina: usa-se ondasetron para reduzir de hipersensibilidade e motilidade do tubo. Alosetron para tratar dor e diarreia refratária por ter alto teor de constipação.
Psicotrópicos: pacientes com queixas predominantemente abdominais Uso de baixas doses de antidepressivos tricíclicos. Probióticos = podem reduzir os sintomas de distensão e hipersensibilidade por meio da modificação da microbiota.
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Dibe B. Ayoub
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