Estresse agudo e crônico

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APG 04 - “O tempo e o cuidado” 
01. Compreender a semiologia do paciente psiquiátrico; 
- Anamnese 
A entrevista psiquiátrica é semelhante á entrevista médica geral, já que ambas incluem a queixa principal, história da doença atual e anterior, história social e familiar e revisão dos sistemas. Mais se disfere em alguns pontos porque inclui um exame mais completo da história de desenvolvimento do paciente, envolvendo seus sentimentos sobre ventos da vida importantes, exploração dos relacionamentos interpessoais significativos, padrões de adaptação e traços de caráter. E engloba também um exame formal do estado mental do paciente.
Na anamnese do paciente psiquiátrico, deve se considerar inúmeras questões, estabelecer metas e o propósito da entrevista.
O entrevistador deve estar ciente a respeito de alguns aspectos antes de começar a entrevista.
. Sob que circunstâncias a entrevista esta ocorrendo ? Quem solicitou a consulta? O paciente está participando voluntariamente ? As consultas vão ser confidenciais? 
As respostas dessas perguntas podem influenciar a forma e como o psiquiatra deve conduzir a consulta.
No início da entrevista, o psiquiatra deve fazer perguntas que criem oportunidades para aumentar sua ligação emocional com paciente. Essa comunicação empática propicia reconhecer se o paciente esta sobre carregado emocionalmente, se o paciente é perigoso, agitado ou medicamente comprometido.
Uma entrevista psiquiátrica completa pode englobar relatos de outros indivíduos que reconhecem bem o paciente, como membros da família, professores, amigos ou provedores da assistência da saúde.
. Queixa principal e HDA -> Não começar a entrevista com perguntas perguntas estruturadas, permitir que paciente apresente sua queixa, ou preocupação. Geralmente QP e HDA estão ligadas. Na HDA deve conter uma revisão de sintomas psiquiátricos recentes: o início, a frequência a intensidade, duração, fatores precipitantes, fatores de alívio ou agravamento e os sintomas associadas.
. História psiquiátrica passada-> A revisão da história psiquiátrica deve abordar perguntas sobre tratamento, medicamentos, terapia, hospitalização, alguma dependência, tentativa de suicídio/homicídio no passado.
. História psiquiátrica familiar -> Obter informações detalhadas sobre família, incluindo a presença ou ausência de psicopatologias em pais , avós, irmãos, tios, primos e filhos. O paciente deve ser informado do risco de desenvolver certas doenças psiquiátricas.
. História médica -> Problemas médicos passados ou atuais, se o paciente toma alguma medicação, se tem alguma contraindicação sobre algum medicamento, doenças específicas, caos de problemas médicos na família.
. História social -> É de extrema importância, porque estabilidade ou instabilidade em seu ambiente podem afetar drasticamente a situação do doença psiquiátrica, indagar sobre o nível de educação do paciente, religião ou crença religiosa, hábitos de vida (fuma, bebe, faz atividade física).
. História do desenvolvimento -> É outro aspecto crítico, pois aumenta a probabilidade de contextualizar de forma correta seus sintomas atuais. O que implica o questionamento de aspectos de desenvolvimento, incluindo motores, linguagem, físicos, sexuais, emocionais e morais. Focalizar mais no desenvolvimento emocional, porque problema nessas áreas influencia de forma considerável no sintomatologia psiquiátrica. É importante abordar sobre como o paciente lidou com alguns eventos como mudança de casa, entrada na escola, casamento, nascimento dos filhos, demissão, morte de um dos pais, etc.
- Exame psíquico ou estado mental
Inclui aparência geral, a orientação, a fala, atividade motora, o afeto, o humor, a produção e conteúdo do pensamento, as percepções, a ideação suicida/homicida, a memória/cognição e o julgamento.
. Aparência geral -> Avaliar postura, apresentação, vestuário e hábito corporal. Após algum tempo de tratamento o psiquiatra deve mencionar quaisquer mudança na aparência geral do paciente, particularmente quando tais mudança podem estar relacionando na saúde mental global.
. Orientação -> Deve ser perguntado o nome completo, data (dia, mês e ano) e lugar. Em consultas subsequentes pode fazer as perguntas novamente para observar se a atenção e foco do indivíduo mudou. 
. Fala -> Descrever a taxa, o volume, a articulação, a coerência e a espontaneidade da fala, visto que varias doenças psiquiátricas pode afetar a fala.
. Atividade motora -> Marcha e posição, os gestos, os movimentos anormais, os tiques e os movimentos corporais. A monitoração de mudanças na atividade motora com o passar do tempo ajuda o médico a acompanhar a progressão da doença do paciente, incluindo adesão e resposta a psicofármacos.
. Afeto e humor -> Refere-se ao estado emocional do paciente descrito por triste, calado, alegre ou agitado. Observar se esse afeto muda durante a entrevista e se elas acorrem de pode abrupto ou gradual. Pedir ao paciente que descreva seu humor nos últimos dias e semanas.
. Produção e pensamento - > Observar se o pensamento do paciente é lógico, dirigido ao objeto, circunstancial, tangencial ou apresenta afrouxamento de associações ou fugas de ideias.
. Conteúdo e pensamento -> O médico deve mencionar temas importante e a presença de pensamentos delirantes, obsessivos, suicidas ou homicidas.
. Alteração perceptivas -> Perguntar se o paciente vê, ouve, cheira ou sente alguma coisa que não está baseada em um estímulo sensorial real. * Você sempre vê coisas que outras pessoas não veem ?
. Ideação suicida e homicida
. Atenção, concentração e memória -> Pedir para que o paciente soletre palavras , faça cálculos , etc. 
. Pensamento abstrato
. Julgamento -> No final da entrevista o médico deve avaliar o grau com que a paciente entende e avalia a doença, o impacto dela sobre sua vida . Pacientes com melhor julgamento tendem a adotar mais as recomendações de tratamento.
 
02. Debater as classificações e manifestações clínicas do estresse agudo e crônico;
- Estresse agudo
O  conceito de estresse baseia-se na observação de que diferentes tipos de estímulos (externos ou internos) que possam ameaçar a homeostase do organismo, acarretam um conjunto de alterações corporais denominado síndrome de adaptação geral.
 O termo estímulo ou agente estressor corresponde aos eventos ou circunstâncias que são percebidos como aversivos pelo indivíduo, gerando a denominada resposta de estresse ou condição de estresse, envolvendo respostas viscerais, neuroendócrinas e comportamentais. Este conjunto de respostas visa à manutenção da homeostase/alostase corporal, e por si, não são alterações patológicas.
A reação do organismo aos agentes estressores tem um propósito evolutivo. É em essência uma resposta ao perigo, que Selye dividiu em três estágios. No primeiro estágio (alarme), o corpo reconhece o estressor e ativa o sistema neuroendócrino. As glândulas adrenais, ou supra-renais, passam então a produzir e liberar os hormônios do estresse (adrenalina, noradrenalina e cortisol), que aceleram o batimento cardíaco, dilatam as pupilas, aumentam a sudorese e os níveis de açúcar no sangue, reduzem a digestão (e ainda o crescimento e o interesse pelo sexo), contraem o baço (que expulsa mais hemácias, ou glóbulos vermelhos, para a circulação sangüínea, o que amplia o fornecimento de oxigênio aos tecidos) e causa imunossupressão (ou seja, redução das defesas do organismo). A função dessa resposta fisiológica é preparar o organismo para a ação, que pode ser de luta ou fuga ao estresse. * Uma gazela atacada por um leão na savana africana precisa exatamente dessas alterações orgânicas para tentar sobreviver nos minutos seguintes. 
No segundo estágio (adaptação), o organismo repara os danos causados pela reação de alarme, reduzindo os níveis hormonais. No entanto, se o estresse continua, o terceiro estágio (exaustão) começa e pode provocar o surgimento de uma doença associada à condição estressante. O estresse agudo repetido inúmeras vezes pode, por essa razão,trazer conseqüências desagradáveis, incluindo disfunção das defesas imunológicas. De modo geral, pode-se afirmar que o organismo humano está muito bem adaptado para lidar com estresse agudo, se ele não ocorre com muita freqüência. Mas quando essa condição se torna repetitiva ou crônica, seus efeitos se multiplicam em cascata, desgastando seriamente o organismo.
- Estresse crônico. 
 O estresse crônico é a resposta à pressão emocional sofrida durante um período longo de tempo, no qual um indivíduo percebe que tem pouco ou nenhum controle. Envolve uma resposta do sistema endócrino, no qual corticosteroides são liberados.
Quando o estresse começa a ter efeitos desproporcionais e fora de hora, ele não está em um nível regular. É aí que ele se torna um problema, e possivelmente uma doença. A pessoa pode estar se estressando quando não há contexto e nem motivo, ou pode vivenciar um estresse antecipatório, que é caracterizado por sensações estressantes muito adiantadas (como tremer de medo quando o causador do estresse não apresenta risco nenhum).
Fisiologia do estresse 
As respostas ao estresse são mediadas pelo sistema nervoso autônomo (SNA) e pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), com ações complementares através de todo o organismo. O SNA é o responsável pela resposta mais imediata à exposição ao estressor. Suas duas partes, simpático e parassimpático, provocam alterações rápidas nos estados fisiológicos através da inervação dos órgãos alvos. 
· Por exemplo, a inervação simpática pode rapidamente (em segundos) aumentar a freqüência cardíaca e a pressão arterial através da liberação de noradrenalina, primariamente nas terminações dos nervos simpáticos e adrenalina pela estimulação simpática das células da medula da glândula adrenal . Essa excitação do SNA diminui rapidamente em razão do reflexo parassimpático, resultando em respostas de curta duração . 
Por outro lado, o estresse ativa, também, o eixo HHA, que resulta na elevação dos níveis de glicocorticóides circulantes. 
· A exposição ao estressor ativa os neurônios do núcleo paraventricular do hipotálamo que secretam hormônios liberadores, como o hormônio liberador de corticotrofina (CRH), secretado nos terminais de neurônios hipotalâmicos, mas podendo, também, exercer seus efeitos em várias áreas cerebrais, como amígdala, hipocampo e locus ceruleous.
· Esse hormônio vai agir na hipófise anterior promovendo a liberação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que por sua vez vai atuar no córtex da glândula adrenal iniciando a síntese e liberação de glicocorticóides, como, por exemplo, do cortisol em humanos. O pico dos níveis plasmáticos de glicocorticóides ocorre dezenas de minutos após o início do stress. 
* O mecanismo, com vários níveis de secreção hormonal do eixo HHA, é lento em relação à latência dos mecanismos de transmissão sináptica que ocorrem no SNA . 
Os glicocorticóides são secretados de uma forma pulsátil, seguindo um ritmo circadiano, sobre o qual se sobrepõe uma explosão secretória por ocasião do estresse. Esses hormônios atuam primariamente em dois tipos de receptores: mineralocorticóides (ReMC) e glicocorticóides (ReGC). 
Os glicocorticóides circulantes promovem a mobilização da energia armazenada e potencializam numerosos efeitos mediados pelo simpático. Desempenham, também, um papel chave no controle da atividade do eixo HHA e na finalização da resposta ao estresse, através de uma realimentação inibitória em áreas cerebrais extrahipotalâmicas, hipotálamo e hipófise .
Efeitos do estresse crônico na saúde
O hormônio cortisol é uma das principais substâncias liberadas no organismo em situações de estresse. Entre outras ações, ele se liga a receptores presentes no interior dos leucocitos  (glóbulos brancos), ocasionando, na maioria dos casos, uma diminuição das atividades do sistema imunológico (imunossupressão). Com elevação do número de neutrófilos e manutenção no de linfócitos que, no entanto, muda a proporção relativa de seus vários tipos, com aumento nas células NK (natural killer) e diminuição das células CD3+ e CD4+ 
A persistência do estresse mantém os níveis de glicocorticóides elevados, resultando em imunossupressão, que facilita a ocorrência de doenças infecciosas, podendo contribuir, também, para o surgimento e disseminação do câncer, pela redução da destruição de células tumorais.
Além disso, o cortisol atua para levar glicose para os tecidos musculares, limitando a oferta de energia para outras células, como os neurônios, por exemplo. Além desses, existem diversas outras substâncias e mecanismos do organismo desencadeados pelo estresse prolongado. Esse conjunto de reações está relacionado a sintomas e doenças em diversas partes do corpo:
. Cérebro: menor capacidade de concentração, falhas na memória, dificuldades de aprendizado e aceleração do processo de perda de neurônios;
. Sistema vascular: aumento na frequência cardíaca e na pressão arterial, ampliando os riscos de acidente vascular cerebral;
. Pele e cabelo: aparecimento de espinhas e enfraquecimento dos fios, além do desenvolvimento de psoríase, dermatite tópica, alergia espontânea e até câncer de pele;
. Sistema digestivo: sensação de estômago inchado, cólicas, constipação, diarreia e refluxo ácido. Podem se desenvolver síndrome do intestino irritável e acumulação de gordura visceral;
. Sistema reprodutivo: redução no desejo sexual feminino e disfunção erétil em homens. Agravamento dos sintomas de tensão pré-menstrual.
Além disso, o estresse crônico também afeta os padrões de sono, aumentando a irritabilidade e o cansaço. A pessoa pode se tornar incapaz de relaxar, desenvolvendo ansiedade e depressão.
03. Entender as consequências neuropsicológicas do alcoolismo (relacionar com fisiopatologia);
- Ação no SNC;
O etanol é uma substância depressora do SNC e afeta diversos neurotransmissores no cerébro, entre eles, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato. Ele tem sua ação preferencial sobre as membranas celulares, que por sua vez, funcionam como barreira ou porta de saída e entrada de substâncias específicas. Ao afetar as células e o seu funcionamento o etanol consegue prejudicar todo o organismo. Porque a grande quantidade ingerida, pode tornar as membranas endurecidas ou enfraquecidas, podendo até se dissolverem. Uma vez destruídas, substâncias venenosas penetram nas células, enquanto seu citoplasma sai. Essa destruição é uma das causas da cardiopatia alcoólica, por exemplo. E é o princípio básico da ação nociva do álcool sobre o Sistema Nervoso Central (SNC).
GABA -> O ácido Gama-amino-butírico é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Existem dois tipos de receptores deste neurotransmissor: o GABA-alfa e o GABA-beta, dos quais, apenas o GABA-alfa é estimulado pelo álcool. O resultado é um efeito ainda mais inibitório no cérebro, levando ao relaxamento e sedação do organismo. Diversas partes do cérebro são afetadas pelo efeito sedativo do álcool, tais como aquelas responsáveis pelo movimento, memória, julgamento e respiração. 
-> O álcool inicialmente potencializa os efeitos do GABA, aumentando os efeitos inibitórios, porém, com o passar do tempo, o uso crônico do álcool reduz o número de receptores GABA por um processo de down regulation.
Glutamato -> é o neurotransmissor excitatório mais importante do cérebro humano, parecendo ter um papel crítico na memória e cognição. O álcool também altera a ação sináptica do glutamato no cérebro, reduzindo a neurotransmissão glutaminérgica excitatória.
->Devido aos efeitos inibitórios sobre o glutamato, o consumo crônico do álcool leva a um aumento dos receptores glutamatérgicos no hipocampo que é uma área importante para a memória e envolvida em crises convulsivas.Durante a abstinência alcoólica*, os receptores de glutamato, que estavam habituados com a presença contínua do álcool, ficam hiperativos, podendo desencadear de crises convulsivas à acidentes vasculares cerebrais.
- Efeitos agudos x crônico
Os efeitos agudos do consumo de bebidas alcoólicas, como alegria, loquacidade são mascaradoresda ação inibidora que o álcool tem sobre o sistema nervoso, assim como os anestésicos. O álcool age indiretamente sobre o sistema límbico, que tem um papel crucial na expressão das emoções e na atividade do sistema de recompensa do cérebro – área ventral e “nucleus accumbens”.
Quanto aos efeitos crônicos o álcool causa no sistema límbico uma menor oxigenação, devido à diminuição da circulação do sangue nessa área. Ocorre um desornamento dos processos neurológicos, principalmente do córtex cerebral, que é responsável pelo controle integrador. Os principais processos afetados são aqueles que dependem de treinamento, autocontrole, memória e concentração.
 Há longo prazo, o álcool pode aumentar a nossa agressividade. Isso porque a droga pode danificar permanentemente o córtex pré-frontal e outras áreas que ajudam a regular as respostas emocionais. Dessa forma, o álcool também pode levar à violência, que é a agressão sem motivos, ou seja, a agressão não parte de uma situação ameaçadora.
04. Discutir como funciona a atenção à saúde do cuidador (lembrar de relacionar com a depressão).
O cuidador tem um importante papel de ligação entre a equipe de saúde e a pessoa cuidada, executando tarefas do dia a dia. Entretanto, mais que isso, como membro da família, o cuidador é usuário do serviço de saúde e também requer atenção específica, inclusive de caráter preventivo.
O cuidador está exposto a uma série de atribuições que exigem disposição e dedicação, uma vez que este sujeito abdica de sua vida para prestar cuidados ao outro, ficando vulnerável ao desenvolvimento do estresse e diminuição da qualidade de vida. Percebem-se diversas ações de cuidado propostas ao dependente, porémas mesmas não estão voltadas para a saúde do cuidador, sendo esta consequentemente negligenciada, inclusive pela Atenção Básica que tem por escopo o desenvolvimento de ações, por meio das equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF), de promoção de saúde, a prevenção de agravos e a recuperação da saúde, de forma integral e continua.
O ato de cuidar não caracteriza o cuidador como um profissional de saúde, portanto o cuidador não deve executar procedimentos técnicos que sejam de competência dos profissionais de saúde, tais como: aplicações de injeção no músculo ou na veia, curativos complexos, instalação de soro e colocação de sondas, etc. As atividades que o cuidador vai realizar devem ser planejadas junto aos profissionais de saúde e com os familiares. Nesse planejamento deve ficar claro para todos as atividades que o cuidador pode e deve desempenhar.
Os cuidadores apresentam frequentemente depressão, ansiedade, estresse e sobrecarga. Muitos deles passam a ter problemas no trabalho ou deixam a profissão; também participam menos das atividades sociais e de lazer, não realizam o autocuidado e podem ter conflitos familiares, justamente por discussões pela forma como cuidar do parente.
A tensão e o cansaço sentidos pelo cuidador são prejudiciais não só a ele, mas também à família e à própria pessoa cuidada. Algumas dicas podem ajudar a preservar a saúde e aliviar a tarefa do cuidador: 
• O cuidador deve contar com a ajuda de outras pessoas, como a ajuda da família, amigos ou vizinhos, definir dias e horários para cada um assumir parte dos cuidados. Essa parceria permite ao cuidador ter um tempo livre para se cuidar, se distrair e recuperar as energias gastas no ato de cuidar do outro; peça ajuda sempre que algo não estiver bem. 
• É fundamental que o cuidador reserve alguns momentos do seu dia para se cuidar, descansar, relaxar e praticar alguma atividade física e de lazer, tais como: caminhar, fazer ginástica, crochê, tricô, pinturas, desenhos, dançar, etc