Buloses: Tipos e Características

Prévia do material em texto

Vict�ria K. L. Card�so
Bul�ses
Introdução
Camadas da pele:
1. Camada córnea - impermeável; são
células mortas.
2. Camada lipídica.
3. Camada espinhosa ou granular.
● Presença de desmossomos.
● Produção de grânulos.
4. Camada basal (pluripotente).
● Extrato germinativo.
● Presença de
hemidesmossomos.
5. Derme.
● Produção de fibroblastos.
Desmossomos:
● Junção que apresenta a função de
ancoragem, permitindo que uma
célula fique aderida a outra.
● Estão presentes, principalmente, nas
células da camada espinhosa
(granular) e é a “falha” desses
desmossomos que permite o
afastamento das células, causando a
formação de bolhas.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
Bolhas, vesículas, pústulas e úlceras:
● Bolhas: elevações do epitélio com
líquido no interior.
○ Possui membrana de
revestimento fina ou espessa,
conforme a lesão seja sub ou
intra epitelial.
● Vesículas: elevações do epitélio < 1 cm
de diâmetro, com conteúdo líquido e
transparente.
○ Geralmente encontram-se
agrupadas.
● Pústula: lesão com relevo e conteúdo
purulento.
● Úlcera: “rompimento” da pele - pode
ser por vesícula, bolha, pústula…
Consequências das buloses:
● Perda das funções completas de uma
pele íntegra.
Mecanismos para formação de bolhas:
● Acantólise: separação das células da
camada espinhosa da epiderme.
○ Ex: pênfigo.
● Espongiose: edema intercelular na
camada espinhosa que pode levar à
formação de vesícula ou bolha.
○ Ex: miliária cristalina.
● Citólise, balonização e necrose:
destruição da célula (citólise) que
causa uma balonização (inchaço) e
consequente necrose da célula.
○ Ex: herpes.
Buloses: são doenças que possuem
manifestações cutâneas com vesículas e ou
bolhas, geralmente de forma primária.
● Principais tipos de buloses:
autoimunes e genéticos.
● Tipos de bolhas nas buloses:
○ Intraepidérmicas (como no
caso dos pênfigos) → são bolhas
formadas mais
“superficialmente”, da camada
basal para cima (epiderme).
■ Pênfigo foliáceo (IgG).
■ Pênfigo foliáceo
endêmico (IgG).
■ Pênfigo vulgar (IgG).
■ Pênfigo induzido por
drogas (IgG).
■ Pênfigo herpetiforme
(IgG).
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
■ Pênfigo paraneoplásico
(IgG).
■ Pênfigo por IgA.
○ Subepidérmicas (como no caso
de algumas dermatites e
penfigóides) → são bolhas com
formação mais profunda.
■ Penfigóide bolhoso.
■ Penfigóide de
membranas mucosas.
■ Dermatose bolhosa por
IgA.
■ Epidermólise bolhosa
adquirida.
■ Dermatite herpetiforme.
Pênfigos - Intraepidérmicos
Características gerais:
● São bolhas intraepidérmicas que
decorrem de um processo
acantolítico, induzido por
autoimunidade contra desmogleínas,
desmocolinas ou desmoplaquinas.
● Tipos de desmogleínas:
○ Desmogleínas 1� PELE + mucosa
em menor quantidade.
○ Desmogleínas 3� MUCOSA +
parte basal da pele.
● Tempo e prognóstico:
○ Tempo: costumam ter caráter
crônico e ilimitado.
○ Prognóstico: o prognóstico
geralmente varia de acordo
com cada caso.
Tipos de pênfigos:
● Vulgar (é o tipo mais comum).
● Foliáceo.
● Paraneoplásico (ocorre
simultaneamente com uma neoplasia)
● Induzido por drogas.
Pênfigo vulgar:
● Conceito: bolhas flácidas, não
pruriginosas e de tamanhos variados,
que surgem em pele normal ou
eritematosa.
○ Processo patogênico: processo
acantolítico, com destruição
dos desmossomos e separação
dos queratinócitos.
■ Possui distribuição
crânio caudal.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● Anticorpo e antígeno:
○ Anticorpo: IgG.
○ Antígeno: desmogleína 1 e 3.
● População mais acometida:
○ Ocorre mais em pessoas entre
50-60 anos.
○ Não tem predileção de gênero
ou de raça.
● Quadro clínico:
○ Lesão típica: bolhas flácidas, de
aspecto claro e que ulcera e
deixa um aspecto de “bife
sangrante”.
■ Essas lesões possuem um
odor característico de
“ninho de rato”.
○ Acomete pele e mucosas
(desmogleína 1 e 3), mas
predomina nas mucosas.
○ Ocorrem lesões bucais semanas
ou meses antes das bolhas
cutâneas.
■ As lesões orais iniciam
como úlceras orais e
evoluem para lesões
extensas e dolorosas.
○ Pode haver prurido e dor.
○ Acometimento de áreas
extensas.
○ Apresenta sinal de Nikolsky
positivo: descolamento da pele
quando faz-se uma dígito
pressão na pele.
○ Apresenta sinal de
Asboe-Hansen positivo:
extravasamento do líquido que
estava dentro da bolha ao
pressioná-la gentilmente.
○ Locais mais comuns de
aparecimento: mucosa oral,
lábios, língua, orofaringe, fac
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
○ Histopatológico: apresenta
descolamento intraepidérmico
na área epitelial, acima da
camada basal, criando o “sinal
das lápides”.
○ Imunofluorescência: apresenta
acúmulo de IgG na
imunofluorescência indireta,
sendo que os desmossomos são
atacados como se fossem
antígenos (doença autoimune).
■ Imunofluorescência
direta: avaliação pela
pele.
■ Imunofluorescência
indireta: avaliação pelo
sangue.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● Complicações:
○ Infecções secundárias → sepse
→ choque séptico (principais
complicações).
○ Desnutrição →
comprometimento do estado
geral → caquexia.
○ Na gestação:
■ Pode precipitar ou
agravar o pênfigo vulgar.
■ Com o feto: retardo no
crescimento,
prematuridade, morte
uterina e pênfigo
neonatal.
Obs: osteoporose, DM e HAS aumentam o
risco de mortalidade.
● Tratamento:
○ Corticosteróides sistêmicos
(orais): prednisona em doses
imunossupressoras.
■ Dose: 2 mg/kg/dia por 6
semanas, até
estabilização do caso.
■ Deve-se associar com um
protetor gástrico (ex:
omeprazol) e com um
poupador de corticóide
(ex: azatioprina).
○ Verificar se o paciente tem
Strongyloides stercoralis,
porque os corticosteróides
causarão uma imunossupressão
e esse parasita pode proliferar
de forma extrema e complicar o
estado geral do paciente.
○ Casos mais graves: associação
com plasmaférese ou com
imunoglobulina intravenosa.
Pênfigo foliáceo clássico (doença de
Cazenave):
● Conceito: bolhas subcórnicas (bem
superficiais, estão na camada
granulosa.), que ocorrem por
processos acantolíticos autoimunes.
○ Processo patogênico: é
associado ao HLA.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
○ Curso e prognóstico: pode ser
localizado por anos, até evoluir
para a forma generalizada,
eritrodermia esfoliativa.
● Anticorpo e antígeno:
○ Anticorpo: IgG.
○ Antígeno: desmogleína 1.
● População mais acometida: pessoas
entre 40-50 anos.
● Quadro clínico:
○ Lesões mais comuns: lesões
eritematosas dispersas, com
crosta e bem demarcadas.
○ Locais mais comuns: face,
tronco superior e áreas
seborreicas.
○ Pode haver ardor, queimação e
dor.
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
○ Histopatológico: apresenta uma
zona de clivagem na superfície
da epiderme.
○ Imunofluorescência: (direta e
indireta) mostram
autoanticorpos IgG contra a
superfície celular dos
queratinócitos (desmogleínas 1)
- como no pênfigo vulgar.
● Complicações: infecções secundárias
→ sepse → choque séptico (principais
complicações).
● Tratamento:
○ Corticosteróides sistêmicos
(orais): prednisona em dose de 1
mg/kg/dia.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
○ Em caso da doença de forma
mais localizada, faz-se uso de
corticóide tópico.
Pênfigo foliáceo endêmico:
● Conceito: bolhas subcórnicas, que
ocorrem por processos acantolíticos
autoimunes.
○ Processo patogênico:
■ Pode ser induzido por
alguns fármacos
(penicilina, d-penicilina,
rifampicina, propranolol
e captopril).
○ Acredita-se que o mosquito
Simulium nigrimanum pode
causar esse tipo de pênfigo.
● Anticorpo e antígeno:
○ Anticorpo: IgG.
○ Antígeno: desmogleína 1.
● População mais acometida: crianças,
adolescentes e adultos jovens.
○ Há predileção para populações
ribeirinhas.
● Quadro clínico:
○ Apresenta lesões em salpicos de
lama, manchas e erosões
crostosas.
■ Suas lesões são mais
superficiais que a do
pênfigo vulgar e
raramente acomete as
mucosas.
○ A lesão primária é uma vesícula
ou uma bolha flácida, mas,
como são de localização mais
superficial, as bolhas tendem a
romper, então geralmentenão
se vê bolhas ou vesículas
íntegras.
○ Lesões mais comuns: lesões
eritematosas dispersas, com
crosta e bem demarcadas.
○ Locais mais comuns: face,
região malar das bochechas,
couro cabeludo, tronco
superior e áreas seborreicas.
○ Pode haver ardor, queimação e
dor, mas geralmente os
pacientes não estão em estado
grave.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
○ A imunofluorescência direta e
indireta mostram
autoanticorpos IgG contra a
superfície celular dos
queratinócitos (desmogleínas 1).
● Complicações: infecções secundárias
→ sepse → choque séptico (principais
complicações).
● Tratamento:
○ Corticosteróides sistêmicos
(orais): prednisona na doses de
1 mg/kg/dia.
Pênfigo paraneoplásico:
● Conceito: é uma doença bolhosa
autoimune rara e grave, com lesões
cutâneo-mucosas, que surge na
presença de neoplasias benignas e
malignas.
○ Processo patogênico: está
associado a linfomas não
hodgkin, leucemia linfóide
crônica, CA de mama, CA de
pulmão, CA de pâncreas,
doença de castleman e sarcoma
pouco diferenciado.
■ É uma mucosite erosiva
e dolorosa.
● Anticorpo e antígeno:
○ Anticorpo: IgG.
○ Antígeno: desmogleína 1 e 3;
plectina; desmoplaquina 1 e 2.
● População mais acometida:
○ Varia, pois é uma doença rara e
relacionado com câncer.
● Quadro clínico:
○ Tem uma manifestação intensa
e grave, que pode levar a óbito.
■ Principais causas de
óbito: intenso
acometimento da
traqueia, dos brônquios e
dos pulmões.
○ O primeiro sinal da doença são
úlceras orais em 45% dos casos.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
○ A mais constante característica
clínica é a presença de uma
estomatite intratável.
○ Lesões mais comuns: lesões
ulcerosas orais.
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
○ Clínica: mucosite crônica e
lesões cutâneas polimorfas,
com neoplasia oculta ou
confirmada.
○ Histopatológico: evidencia
infiltrado linfocitário em banda,
acantose epidérmica, necrose
de queratinócitos e dermatite
vacuolar de interface.
○ Imunofluorescência: direta -
depósitos de IgG e de C3
intercelular e de IgG na zona da
membrana basal; indireta -
depósitos de IgG intercelular
(substratos: esôfago de macaco
e epitélios simples, colunar e
transicional) e autorreatividade
para desmogleínas 1 e 3,
desmocolinas 1, 2 e 3,
desmoplaquinas I e II.
● Complicações: infecções secundárias
→ sepse → choque séptico.
● Tratamento:
○ Uso de corticosteróides
sistêmicos e tratamento do
câncer.
○ Em casos mais graves, faz-se
uso de plasmaférese e de
imunoglobulina endovenosa.
Pênfigo eritematoso:
● Conceito: é uma forma benigna e
localizada do pênfigo foliáceo,
também chamado de síndrome
Senear-Usher.
○ Processo patogênico: pode
ocorrer na fase inicial ou
regressiva do pênfigo foliáceo.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● Anticorpo e antígeno:
○ Anticorpo: IgG.
○ Antígeno: desmogleínas 1.
● População mais acometida:
○ Tem baixa incidência e a
maioria dos casos foram
relatados em adultos entre os
30-50 anos.
● Quadro clínico:
○ Apresenta-se como placas
eritematosas ou
eritematocostrosas bem
definidos.
○ Possui aspecto e distribuição
seborreica (face, pescoço e
tronco), agravadas pela
exposição ao sol.
○ Lesões mais comuns:
○ Locais mais comuns: face,
pescoço e tronco.
■ Tem a lesão no dorso do
nariz e na região malar,
com asas de borboleta,
como no lúpus
eritematoso.
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
● Complicações: infecções secundárias
→ sepse → choque séptico (principais
complicações).
● Tratamento:
○ Uso de corticosteróides
sistêmicos.
Penfigóides - subepidérmicos
Conceito:
● É um grupo de doenças autoimunes
raras caracterizadas por bolhas
subepidérmicas.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● É semelhante, no aspecto geral, ao
pênfigo, mas, diferente do pênfigo, o
penfigóide não causa perda de
conexão entre as células da pele e sim
com a camada basal.
● É obrigatório realizar a
imunofluorescência para o
diagnóstico.
Tipos:
● Penfigóide bolhoso.
● Penfigóide cicatricial.
● Penfigóide gestacional.
Penfigóide bolhoso:
● Conceito:
○ É uma doença cutânea
autoimune crônica com bolhas
subepidérmicas generalizadas.
■ Diferente dos pênfigos,
NÃO há acantólise.
○ Tem raro envolvimento de
mucosa.
○ Há a presença de eosinófilos.
○ Processo patogênico:
autoanticorpos agem contra
antígenos penfigóides,
causando o descolamento e a
formação de bolhas com
acúmulo de eosinófilos, mas
não se tem uma causa
específica, apesar de poder
ocorrer em certos contextos:
■ Uso de certos
medicamentos:como
furosemida,
espironolactona,
omeprazol, antipsicóticos
e penicilina.
■ Traumas físicos: traumas
mecânicos e radioterapia.
■ Doenças de pele
preexistentes: psoríase e
líquen plano.
■ Outras doenças
preexistentes: DM,
artrite reumatóide, colite
ulcerativa e esclerose
múltipla.
● Anticorpo e antígeno:
○ Anticorpo: IgG.
○ Antígeno: hemidesmossomos e
penfigóides 1 e 2 (AP1 e AP2).
● População mais acometida: idosos >
60 anos.
○ D-penicilamina, captopril e
furosemida podem causar
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
penfigóide bolhoso em pessoas
mais novas.
Obs: pode ocorrer em crianças, mas não é
comum.
● Quadro clínico:
○ O primeiro sintoma costuma
ser o prurido e pode não
ocorrer lesão de pele durante
vários anos.
○ O aparecimento das bolhas
podem ocorrer em pele normal
ou podem ser precedidas por
placas eritematosas ou por
áreas com pápulas
urticariformes.
○ As bolhas são tensas, grandes,
duradouras e ocorrem na pele
do tronco, em áreas de flexão e
intertriginosas (onde duas áreas
da pele podem se tocar ou se
esfregarem).
■ As bolhas podem ter
conteúdo citrino ou
hemorrágico.
○ Geralmente as bolhas não se
rompem, mas quando acontece
elas cicatrizam rapidamente.
○ Locais mais comuns:
■ Áreas flexoras - face
interna da coxa,
virilha,abdome inferior e
axila.
■ 24% dos pacientes
apresentam bolhas orais.
○ Sinal de Nikolsky negativo.
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
○ O diagnóstico é por biópsia
cutânea e testes de
imunofluorescência da pele e
soro.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
○ Histopatológico: presença de
bolhas subepidérmicas com
degeneração da camada basal e
deslocamento da camada
epiderme.
○ Imunofluorescência direta e
indireta: evidencia depósitos de
IgG com padrão linear na
camada basal.
● Complicações: infecções secundárias
→ sepse → choque séptico (principais
complicações).
● Tratamento:
○ Corticóides tópicos e
sistêmicos, em doses
moderadas de 0,5-1,0
mg/kg/dia, por 1 a 2 semanas.
○ A maioria dos pacientes requer
terapia de manutenção de
longo período, podendo haver a
necessidade de
imunossupressores.
Penfigóide cicatricial:
● Conceito:
○ Doença bolhosa subepidérmica
inflamatória crônica e
autoimune que afeta
principalmente áreas mucosas.
○ Patogênese: união de
autoanticorpos contra
hemidesmossomos da camada
basal.
● Anticorpo e antígeno:
○ Anticorpo: IgG.
○ Antígeno: hemidesmossomos.
● População mais acometida: idosos e
mulheres.
● Quadro clínico:
○ Lesões bolhosas frágeis
dolorosas, seguidas de um
processo cicatricial.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
○ Locais mais comuns: mucosa
oral e mucosa conjuntival.
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
● Tratamento:
○ Corticosteróides sistêmicos em
altas doses, podendo associar
com citotóxicos, como a
ciclofosfamida.
■ Principalmente para
evitar cegueira e
estenose.
Penfigóide gestacional (herpes gestacional):
● É uma erupção polimórfica
vesiculobolhosa que ocorre durante a
gestação ou pós-parto, podendo ser
de efeito autoimune contra antígenos
da camada basal da epiderme.
● Geralmente inicia durante o 2º ou 3º
trimestre, mas pode começar no 1º
trimestre, ou logo após o parto.
● Costuma ocorrer em gestações
subsequentes e em mulheres que
fazem uso de contraceptivos orais em
aproximadamente 25% das mulheres.
● Podem ocorrer recidivas em 24 a 48
horas pós-parto.
● A maioria dos fetos não são afetados.
● Quadroclínico:
○ Lesões muito pruriginosas que
geralmente começam em torno
do umbigo e, em seguida,
generalizam.
○ Pode haver vesículas, bolhas e
placas eritematosas.
○ O exantema piora durante o
trabalho de parto ou
imediatamente após o parto,
regredindo em poucas semanas
ou meses.
● Locais mais afetados: palmas das
mãos, plantas dos pés, tronco, região
glútea.
○ Geralmente não se afeta a face
e as mucosas.
● Tratamento: corticosteróides
sistêmicos.
Buloses genéticas
Conceito:
● São doenças genéticas e hereditárias
raras, provocadas por alterações
proteicas que alteram a configuração
da estrutura da pele.
● A manifestação pode ocorrer desde o
nascimento.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
Tipos:
● Epidermólise bolhosa simples.
● Epidermólise bolhosa juncional.
● Epidermólise bolhosa distrófica.
● Pênfigo familiar benigno (doença de
Hailey-Hailey).
Epidermólise bolhosa adquirida
inflamatória
● Conceito:
○ Doença aguda de lesões
eritêmato-urticadas e
vesicobolhosas subepiteliais.
○ O exame anatomopatológico
evidencia bolha subepidérmica
com infiltrado inflamatório
neutrofílico.
● Anticorpo e antígeno:
○ Anticorpo: IgG.
■ Ocasionalmente IgA e
IgM também.
○ Antígeno: mutações no
colágeno tipo VII.
● População mais acometida: pode
ocorrer em todas as faixas etárias.
● Quadro clínico:
○ As manifestações iniciais são
variáveis, às vezes semelhantes
ao penfigóide bolhoso.
○ Há prurido acentuado.
○ Após o tratamento, geralmente
ficam cicatrizes, mílios (cistos
superficiais epidérmicos) e
hiperpigmentação.
○ Locais mais comuns: as lesões
bolhosas geralmente ocorrem
em áreas mais sujeitas a
pequenos traumas, como as
regiões extensoras dos
cotovelos e as regiões dorsais
das mãos e dos pés.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
○ Histopatológico: apresentam
bolhas subepidérmicas com
neutrófilos.
○ Imunofluorescência direta:
mostra depósitos lineares de
IgG e C3 e ocasionalmente de
IgA e IgM na zona da membrana
basal.
● Complicações: infecções secundárias
→ sepse → choque séptico (principais
complicações).
● Tratamento: corticosteróides
sistêmicos e dapsona
(diaminodifenilsulfona), da classe das
sulfonas.
Dermatite herpetiforme
● Conceito:
○ Está relacionado com a doença
celíaca e é associada à presença
de depósitos de IgA granular na
derme papilar.
○ Também é chamada de
dermatite de duhring-brocq.
○ Evidenciam-se microabscessos
na papila dérmica, com a
presença de neutrófilos.
● População mais acometida: pessoas
entre 20-50 anos, principalmente
homens.
○ A maioria são descendentes da
região norte européia, sendo
raro em asiáticos ou em
africanos.
● Quadro clínico:
○ Possui início insidioso.
○ Há prurido e ou queimação e
ardor intensos, as lesões são
eritematosas e com aspecto
urticariforme e com bolhas de
tamanhos variados.
■ Crescimento centrífugo.
○ Locais mais comuns: regiões
extensoras como cotovelos,
joelhos, sacro e base do couro
cabeludo.
■ As lesões na face e na
boca são raras.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● Diagnóstico: clínica + histopatológico
+ imunofluorescência.
○ Imunofluorescência: presença
de padrão granular de IgA na
papila.
● Complicações: infecções secundárias
→ sepse → choque séptico (principais
complicações).
● Tratamento:
○ Dapsona
(diaminodifenilsulfona), da
classe das sulfonas.
○ Retirada do glúten.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
Observação
Pop. mais
acometida
Camada da pele Anticorpo Antígeno
Pênfigo vulgar 50-60 anos bolhas intraepidérmicas
área epitelial, acima da
camada basal
IgG desmogleínas 1 e 3
Pênfigo
foliáceo clas.
40-50 anos bolhas intraepidérmicas
área subcórnica, na camada
granulosa
IgG desmogleínas 1
Pênfigo
foliáceo end.
crianças a
adultos
jovens
população
ribeirinha
bolhas intraepidérmicas
área subcórnica, na camada
granulosa
IgG desmogleínas 1
Pênfigo
paraneoplá.
depende do
câncer
bolhas intraepidérmicas IgG desmogleínas 1 e 3
desmoplaquinas 1 e 2
pectinas
Pênfigo
eritematoso
30-50 anos bolhas intraepidérmicas IgG desmogleínas 1
Penfigóide
bolhoso
> 60 anos bolhas subepidérmicas
abaixo da camada basal
IgG hemidesmossomos
penfigóides 1 e 2 (AP1 e AP2)
Penfigóide
cicatricial
mulheres e
idosos
bolhas subepidérmicas
na camada basal
IgG hemidesmossomos
Penfigóide
gestac.
mulheres
grávidas
bolhas subepidérmicas
na camada basal
IgG antígenos epidérmicos
Epidermólise
bolhosa
não tem
idade +
acometida
bolhas subepidérmicas IgG relacionado com o colágeno tipo
VII
Dermatite
herpetif.
20-50 anos bolhas subepidérmicas IgA transglutaminase epidérmica
@p�sitivamed