Ventilação Mecânica nas Doenças Pulmonares Obstrutivas e Restritivas

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→ Asma:
Conceito = doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores
Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores
Limitação ao fluxo aéreo
É Reversível
Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e
irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos
sintomas
No Brasil temos prevalência de 5-10%
Gravidade da Crise da Asma:
https://www.youtube.com/watch?v=vwjubovzLJg - Uso da musculatura acessória
https://www.youtube.com/watch?v=vwjubovzLJg
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Sinais de Crise Grave:
● Taquicardia
● Taquipneia
● Ansiedade
● Sudorese
● Rebaixamento do Nível de Consciência
● Incapacidade de falar frases completas
● Uso da musculatura acessória
● Chiado intenso ou tórax silencioso
● Apresentação variável, pode não ter os sinais acima
Fatores de Risco - Asma Fatal
● Crise grave prévia com VM ou UTI
● > 3 visitas ao Pronto Socorro ou > 2 hospitalizações por asma em 12 meses
● Uso frequente de corticosteróides Via Oral (sem melhora da crise)
● 2 ou mais frascos de BD/mês
● Problemas psicossociais
● Co-morbidades
● Má percepção do grau de obstrução
● Asma lábil
Tratamento Inicial no Pronto Socorro:
● Broncodilatadores Inalatórios:
○ Doses altas: salbutamol - (400-800 mcg) e repetir a cada 15 minutos
○ Monitorar efeitos colaterais como taquicardia, tremor e arritmias
● Corticóide EV:
○ Hidrocortisona 100-200 mg ou Metilprednisolona 40-80 mg
● Corticoide inalatório:
○ Pode ajudar a médio prazo
● Sulfato de magnésio:
○ 2 g EV em 20 minutos
Critérios para internação na UTI:
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● Piora progressiva da obstrução, apesar do tratamento adequado (PFE<100 L/min
ou não mensurável ou VEF1 < 1 L)
● Frequência respiratória superior a 40 respirações por min
● Pulso paradoxal ascendente ou em queda
● Sensação de exaustão ou incapacidade para falar
● Alteração Sensorial: confusão mental e sonolência
● Saturação de Oxigênio de pulso menor que 90% ou PaO2 menor que 60 mmHg em
ar ambiente
● Elevação progressiva da PaCo2 ou presença de acidemia
● Sinais de fadiga da musculatura respiratória
Critérios para Intubação:
● Parada respiratória ou cardiorrespiratória
● Esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga
● Alteração grave do nível de consciência (agitação ou sonolência)
● Retenção progressiva de gás carbônico
● Hipoxemia não corrigida pela suplementação de oxigênio com máscara e/ou VNI
(PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%)
Complicações pós Intubação Oro-traqueal:
● Hipotensão (25-35% dos paciente)
● Hiperdistensão pulmonar - hiperventilação
● Pneumotórax e pneumomediastino
● Infecções
● Evitar hiperventilação com ambu durante a intubação
→ Ventilação Mecânica:
Ajustes Básicos
● Inicialmente modo assistido-controlado (PCV, VCV) considerar neuromuscular
● Baixos volumes correntes (6ml/Kg)
● FR baixa para permitir exalação - FR=8-12
● P plato < 30, Ppico <50 (cuidado!)
● Hipercapnia permissiva (pH>7.20): objetivo NÃO é corrigir o CO2, e SIM minimizar
hiperdistensão
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● PEEP: inicialmente baixa
● Medir auto-PEEP periodicamente
● Medicação inalatória: VM não trata asma
→ DPOC
Definição e epidemiologia
Conceito = Obstrução crônica do fluxo aéreo, não totalmente reversível
Geralmente progressiva, associada a uma resposta inflamatória a inalação de
particulas ou gases tóxicos (tabagismo)
Brasil:
● Estudo Platino: prevalência total da DPOC foi de 16%
● 5º Causa de internação no SUS em > 40 anos
● Aumento da mortalidade nos últimos 20 anos
● 5-6º principal causa de morte
DPOC - Exacerbação:
Definição = piora aguda que resulta em terapia adicional
Fatores Pulmonares:
● Infecção Respiratória !
● Tromboembolismo pulmonar
● Pneumotórax
● Deterioração da doença de base
Fatores extrapulmonares:
● Alteração cardíaca (arritmias, infartos, descompensação cardíaca)
● Uso de sedativos e outras drogas
Tratamento:
● Beta agonistas de curta duração (sempre usamos. Ele não é tão eficiente no DPOC
quanto na asma, mas qualquer efeito já é benéfico para o paciente)
○ Inalatório, preferir MDI
● Corticóides sistêmicos:
○ Reduzem tempo de internação 5-7 dias
○ Não devem ser usados por períodos prolongados
● Antibióticos:
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○ Melhoram desfecho 5-7 dias
● Não administrar metilxantinas (muito efeito colateral)
● IRpA: iniciar com VNI sempre que possível
Indicações de Internação na Exacerbação:
● Dispneia refratária à administração do tratamento inicial com broncodilatadores,
corticosteróides e antibióticos
● Alteração do estado mental, como confusão mental, sonolência ou coma
● Hipoxemia refratária
● Hipercapnia grave ou progressiva com pH < 7,2
● Instabilidade hemodinâmica
VNI no DPOC:
● Se paciente estiver estável começamos uma ventilação não invasiva, pois
● VNI precoce reduz necessidade de IOT, reduz tempo de UTI, reduz pneumonia
associada à ventilação mecânica e reduz mortalidade
Ajustes da VNI:
● Não há receita (preciso garantir um suporte de oxigênio sem aumentar a
hiperinsuflação)
● Preferir 2 níveis de pressão (bipap)
● EPAP baixo (5 cm H2O)
● IPAP titulado para Vt 6 ml/kg, pelo menos 10 cm H2O
● FR< 25
● Rever com gasometria e avaliar sincronia
● Avaliar tolerância / respostas em 30-60 min (se o paciente não melhora ou houve
até piora a VNI não está funcionando para ele. Precisando ser intubado)
● Sinais clínicos e gasométricos de melhora
● Se não melhorou, não adiar IOT
○ 25% tem falência e precisa de VM invasiva
○ Adiar piora mortalidade
Ajustes Básicos:
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● Inicialmente modo assistido - controlado (PCV, VCV)
● Baixos volumes correntes (5-7 ml/kg)
● FR baixa para permitir exalação (10-15 rpm)
● PEEP baixa, 3-5 cm H2O
● P platô < 30 (pois o aumento da pressão do platô tanto na DPOC quando na Asma
está associado a pneumotórax)
● Hipercapnia permissiva (pH > 7.2)
● Medicação: VM NÃO trata DPOC
Complicações pós IOT:
Parecidas com a asma
Hipotensão (pela presença da pressão positiva no tórax e carga positiva no coração)
Hiperdistensão pulmonar
Pneumotórax e pneumomediastino
Infecções, especialmente PAV (Pneumonia Associada à Ventilação)
Desmame difícil
→ Insuficiência Respiratória Aguda na FPI:
Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) = Doença crônica e lentamente progressiva. ( Tem
progressão mais rápida que o DPOC)
Descompensação aguda secundária a:
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● Infecções
● Embolia Pulmonar
● Pneumotórax
● Falência cardíaca
● Biópsia pulmonar
Exacerbações Agudas:
Início agudo de dispneia (< 1 mês)
Piora da hipoxemia
Raio X e TC - com Infiltrado Bilat e vidro fosco
Incidência - subestimada 2-7%
> 50% dos pacientes, sem causa identificável
A = Estável; B = Exacerbação
Desfecho da VM na FPI:
Mortalidade hospitalar: 87%
Mortalidade a curto prazo: 94%
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Estrategia Ventilatoria:
Maioria dos estudos não relata ajuste da VM
Pacientes mais graves = piora troca e complacência
VM mais difícil e predisposta a VILI (lesão no pulmão causada pela VM agressiva no
pulmão)
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Bibliografia
Recomendações Brasileiras de VM SBPT / AMIB 2013
CARVALHO, FERREIRA, COSTA. VM - Princípios e Aplicações - 2015