MIOMATOSE UTERINA

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 Tumor benigno formado por fibras musculares lisas, 
entrelaçadas por tecido conectivo. 
 Na maior parte dos casos é mais do que um tumor 
– múltiplos 
 Classificados pela localização no útero: corporal 
(98% dos casos) ou cervical. 
 Os corporais são divididos em subseroso (fora do 
útero), intramural (dentro da camada muscular), 
submucoso (dentro do útero). 
Situações raras: mioma submucoso pediculado, que se 
exterioriza pelo colo do útero, sendo denominado mioma 
parido e miomas que perdem contato com o útero e 
recebem fluxo sanguíneo de outros órgãos, chamados 
miomas parasitas. 
 
DEGENERAÇÃO 
O mioma pode sofrer degeneração ao longo do tempo. 
Classificação da degeneração: podem ser hialinas, 
gordurosas, hemorrágicas, císticas, necrobiose asséptica e 
calcificações. 
A necrobiose asséptica ou degeneração rubra ou vermelha - 
infarto hemorrágico do leiomioma - mais comum no ciclo 
gravídico puerperal, uso de pílula anticoncepcional ou de 
análogos do GnRH. 
Outras variantes - leiomioma mitoticamente ativo, 
leiomioma celular ou hipercelular, o leiomioma bizarro, o 
tumor de musculatura lisa de potencial 
malignoindeterminado (ST 
UMP), a leiomiomatose peritoneal e a intravascular. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Idade como principal fator de risco – maior 
incidência entre 35 e 50 anos 
 Acomete mais a mulheres negras (2 a 9x) 
 Antecedentes familiares aumentam o risco 
 Obesidade aumenta a incidência de mioma em 20% 
a cada 10 kg 
 Fatores de proteção - paridade, uso de 
anticoncepcional oral combinado e o tabagismo 
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA 
Ocorrem mutações somáticas no miométrio, que causam 
perda do controle celular. 
Trata-se de tumores hormônio dependentes, nos quais 
estradiol e progesterona promovem seu crescimento 
durante a menacme (idade reprodutiva). 
Sabe-se que a predisposição genética e a presença dos 
esteroides sexuais estão intimamente envolvidas na 
formação e no crescimento dos miomas. 
O estradiol estimula a produção de componentes da matriz 
extracelular (colágeno, proteoglicanos e fibronectina) e a 
progesterona aumenta a atividade mitótica inibindo a 
apoptose. 
QUADRO CLÍNICO 
Metade das pacientes são assintomáticas, mas quando 
sintomáticos, os miomas podem trazer importante impacto 
na qualidade de vida. 
QUEIXAS MAIS FREQUENTES - sangramento uterino 
anormal, dismenorreia secundária, sintomas compressivos 
gerados pelo aumento do útero, dor pélvica acíclica, 
dispareunia, sintomas urinários, sintomas gastrointestinais, 
infertilidade e abortamento. 
Submucosos - sangramento uterino irregular – há erosões na 
superfície do nódulo devido atrito com a parede endometrial 
e isquemia 
Subserosos - em geral não geram sintomas, mas quando 
volumosos - dor pélvica, lombossacralgia, aumento da 
frequência urinária, noctúria, retenção ou incontinência 
urinária e até compressão ureteral, com comprometimento 
da função renal. 
Intramurais – podem causar aumento da intensidade e/ou 
duração do fluxo menstrual-aumento da cavidade uterina, 
pela menor contratilidade das fibras miometriais, estase 
venosa endometrial e pelo aumento das prostaciclinas no 
endométrio (vasodilatação). 
OCASIONAL: 
Dor pélvica aguda – simula um abdome agudo. Ocorre 
degeneração ou torção de nódulos pediculados. 
 Anemia, fadiga, astenia, taquicardia, dispneia, dor e 
edema de membros inferiores 
Causa de infertilidade em 5% (submucosos) - distorção da 
cavidade uterina e condição inflamatória hostil do 
endométrio – conduta mandatória de mioma submucoso: 
miomectomia 
Intercorrências obstétricas - aumento da incidência de 
abortamento, trabalho de parto prematuro, restrição do 
crescimento intrauterino e apresentação fetal anômala. 
 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese 
Exame físico: 
 Palpação abdominal 
 Toque bimanual 
 Tumor no hipogástrio, bocelado, de consistência 
fibroelástica e com alguma mobilidade 
laterolateral. 
 No toque vaginal, pode-se palpar o útero com 
volume aumentado. 
Exames de imagem: 
 USG – principal método de imagem; valor 
diagnóstico, prognóstico e conduta. 
o Transvaginal ou transabdominal 
 RM – usado para delimitar melhor a lesão 
 TC 
Ultrassonografia 
Permite avaliar a morfologia e as dimensões do útero e do 
endométrio, além de caracterizar nódulos padrão de 
vascularização tecidual (Doppler). 
Endovaginal - intramurais e submucosos 
Subserosos, quando volumosos, podem ser mais bem 
observados com associação da via transabdominal. 
 Nódulos hipoecogênicos podendo apresentar 
calcificações ou tênues reforços acústicos 
 Contornos, bem ou mal definidos 
 Vascularização predominantemente periférica, 
diferenciando-se dos adenomiomas 
 
HISTEROSCOPIA 
 Introdução de uma ótica fina pelo canal cervical, 
para avaliação da cavidade uterina, possibilitando a 
visão direta dos miomas submucosos, assim como 
de outras lesões ali localizadas. 
 Deve ser realizada, de preferência, na primeira fase 
do ciclo menstrual 
 Sensibilidade de 88% a 100% e especificidade 
próxima a 100%. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 Método que possui melhor resolução 
 Permite distinguir o mioma de outras afecções 
ginecológicas - adenomiose e endometriose, além 
de topografar, dimensionar e mesmo sugerir 
informações histológicas com acurácia de até 69% 
 Sensibilidade de 85% a 99% e Especificidade de 91% 
a 94% 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Adenomiose – miométrio crescendo de forma 
desordenada 
 Adenomioma – quando a adenomiose forma um 
nódulo na musculatura do útero 
 Pólipo endometrial 
 Tumor anexial 
 Endometriose – tecido endometrial fora da 
cavidade uterina 
 Câncer de endométrio 
 Sarcoma do útero 
 Gravidez 
 
 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
A indicação do tratamento é individualizada e leva em 
consideração inúmeros fatores: 
 Sintomas 
 Idade da paciente 
 Número, tamanho e localização dos miomas 
 Expectativa em relação ao futuro reprodutivo e 
desejo de preservar o útero 
 Tratamentos prévios 
 Coexistência de outras doenças 
 Volume e crescimento dos miomas 
Pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas devem ser 
apenas acompanhadas clínica e ultrassonograficamente, 
para monitorar o surgimento de queixas, aumento do 
volume e crescimento dos miomas. 
O tratamento clínico pode ser indicado para controle do 
sangramento e da dor pélvica. 
O tratamento medicamentoso pode ser dividido em não 
hormonal e hormonal. 
NÃO HORMONAL 
 Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) - inibe a 
síntese de prostaciclinas, diminuindo em cerca de 
30% o sangramento uterino. 
 Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) - inibe a 
fibrinólise na superfície endometrial 
HORMONAL 
 Anticoncepcionais combinados 
 Progestagênios isolados 
O dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel - 
Mirena®/Kyleena® - ação do levonorgestrel no endométrio 
Análogos do GnRH - reduz esteroides sexuais circulantes 
amenorreia e podem reduzir, temporariamente, o volume 
dos nódulos e do útero em até 50%. 
Acetato de ulipristal (Ulip®) - modulador seletivo dos 
receptores de progesterona - age nos receptores 
miometriais e endometriais, inibe a ovulação, sem efeito 
significativo nos níveis de estradiol. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Dividido em: 
 Conservador – miomectomia 
 Definitivo – histerectomia 
Histerectomia 
 Apresenta eficácia estabelecida e resultados 
favoráveis 
 Não afeta função sexual 
 Total ou subtotal – Não há diferença quanto à 
capacidade de suporte do assoalho pélvico, função 
sexual, urinária e intestinal. 
 Pode ser realizada por via vaginal ou abdominal, por 
técnica laparotômica, laparoscópica, 
laparoscópicarobôassistida ou ainda, com 
associação de vias e técnicas. 
A laparotomia é indicada em casos de útero muito 
volumosos.Miomectomia 
 Exérese cirúrgica dos miomas com manutenção do 
útero, preservando a função menstrual e 
possibilitando, muitas vezes, gravidez futura. 
 A miomectomia múltipla é um procedimento 
complexo e de maior tempo cirúrgico do que a 
histerectomia, com maior potencial de 
sangramento, mais formação de aderências e maior 
risco de complicações, enquanto a retirada de 
nódulo único costuma ser mais simples e tem 
menor chance de recidiva 
 Diferentes vias e técnicas podem ser utilizadas. 
 Devemos ressaltar que a miomectomia, assim como 
outros tratamentos conservadores, nem sempre 
corresponde ao tratamento definitivo, já que a taxa 
de recorrência se mantém ao redor de 25% em 10 
anos, com indicação de histerectomia em 8% das 
pacientes 
 Os índices de gestação pós-miomectomia em 
pacientes previamente inférteis situam-se ao redor 
de 50%, com cerca de 70% para aquelas pacientes 
sem outros fatores de infertilidade e 33% a 45% 
para casais com outros fatores associados, 
femininos ou masculinos, sendo 39% dessas 
gestações com o uso de reprodução assistida. 
 A taxa de abortamento é de 20%, semelhante à da 
população geral. 
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
 Menor morbidade, perda sanguínea e tempo de 
internação. 
 Maior taxa de gravidez 
 O índice de complicações foi semelhante e o tempo 
cirúrgico foi pouco maior comparado à 
laparotomia. 
 O advento da cirurgia robótica pode estender as 
indicações laparoscópicas, principalmente pela 
facilitação da sutura endoscópica, com movimentos 
intuitivos e articulados das pinças robóticas. 
 Preconiza-se restrição ao uso excessivo da 
eletrocoagulação, para não prejudicar a 
cicatrização miometrial, preferindo-se sempre a 
hemostasia com pontos de sutura - fios de sutura 
farpados 
 Atenção ao uso de morcelador - disseminação 
inadvertida de células malignas, miomas parasitas e 
lesões viscerais e vasculares 
 
MIOMECTOMIA LAPAROTÔMICA 
Indicação: 
 Nódulos muito grandes e/ou numerosos 
 Limitação por experiência da equipe cirúrgica ou 
falta de equipamento adequado 
Em casos complexos, para reduzir o sangramento intra e 
pós-operatório, independentemente da via de escolha, 
podemos lançar mão de: 
 Infusão de vasopressina intramiometrial 
 Misoprostol via vaginal 
 Garroteamento cervical 
 Oclusão das artérias uterinas e/ou ligamento útero-
ovariano (temporária ou permanente) 
 Aplicação de hemostáticos 
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA 
 Principal via de acesso para tratamento dos nódulos 
submucosos 
 Técnica - fatiamento do mioma e sua enucleação 
com ressectoscópio monopolar ou bipolar 
 Miomectomias incompletas podem ocorrer em 
casos de sobrecarga hídrica, sangramento 
excessivo ou quando o nódulo tem grandes 
dimensões e chega próximo à serosa, com chance 
de perfuração uterina, podendo-se realizar o 
procedimento em dois tempos, com uma nova 
histeroscopia em dois a três meses 
Complicações: 
Monopolar – uso de meio hipotônico, como manitol, 
sorbitol ou glicina 
 Hiponatremia 
 Hipo-osmolaridade 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Edema agudo de pulmão 
 Edema cerebral 
 Arritmia cardíaca 
Complicações: 
Bipolar – Soro Fisiológico 0,9% - diminui o risco de 
sobrecarga hídrica, bem como de complicações osmóticas e 
desequilíbrios hidroeletrolíticos, mas não os elimina. 
 Perfuração uterina e a passagem de corrente 
elétrica - complicação grave, que pode ter 
repercussões sistêmicas importantes 
 Pode haver lesões de alças intestinais ou bexiga 
 Deve-se realizar uma laparoscopia, para avaliar a 
gravidade da lesão e repará-la adequadamente 
 Sangramento excessivo durante o procedimento 
 Se insuficiência da coagulação histeroscópica do 
leito cirúrgico, pode-se lançar mão de um cateter 
de Foley na cavidade uterina, inflando-o por 6 a 12 
horas ou , alternativamente, uma gaze impregnada 
com vasoconstritor também pode ser utilizada 
Como evitar: 
 Controle do balanço hídrico durante e após o 
procedimento 
 Suspender o procedimento se o déficit estiver em 
1.500 mL para meio hipotônico ou 2.500 mL para 
soro fisiológico 
 Usar baixos níveis de pressão (até 100 mmHg) para 
distensão da cavidade 
 Se detectada intoxicação, interrompe-se o ato 
cirúrgico e inicia-se restrição hídrica, administração 
de diurético de alça (furosemida), oxigenação e 
reversão do distúrbio hidroeletrolítico. 
 
 
EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS (EAU) 
 Tratamento conservador de miomas sintomáticos 
 Consiste na oclusão da irrigação sanguínea para os 
miomas, levando a necrose e redução volumétrica 
dos tumores. 
 Resultados positivos com alívio dos sintomas a 
curto prazo em até 90% dos casos 
 Apresenta até 25% de reintervenções por 
recorrência em até 10 anos 
Indicações 
 Falha de tratamento prévio 
 Recidiva 
 Pacientes sem condições para tratamento 
cirúrgicos 
Contraindicações 
 neoplasia maligna ginecológica, imunossupressão, 
arteriopatia grave, alergia ao contraste iodado, 
doenças autoimunes ativas, nódulos pediculados 
(tipos 0 e 7), doença renal crônica, coagulopatias ou 
uso de anticoagulantes e gravidez. 
Complicações 
 hematomas, lesão e trombose arterial, reação 
anafilática ao contraste 
 dor abdominal, endometrite, piometra, necrose 
séptica, febre, mialgia, amenorreia e falência 
ovariana prematura). 
LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS 
 
MIÓLISE POR ULTRASSOM FOCALIZADO DE ALTA 
INTENSIDADE (HIFU) GUIADO POR RESSONÂNCIA 
MAGNÉTICA