Miomatose

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Miomatose
Definição
-É um tumor benigno, formado por fibras
musculares lisas, entrelaçadas por tecido
conjuntivo.
-Na maioria dos casos (⅔ ) são tumores múltiplos.
Classificações
-Podem ser classificados, de acordo com
sua localização no útero:
➔ Corporais - 98% dos casos
➔ Cervicais - 2% dos casos.
-Os corporais são subdivididos em:
➔ Subserosos
➔ Intramurais
➔ Submucosos
-Situações raras: mioma submucoso pediculado,
que se exterioriza pelo colo do útero, sendo
denominado mioma parido; e miomas que perdem
contato com o útero e recebem fluxo sanguíneo de
outros órgãos, chamados miomas parasitas.
Degeneração
-Os miomas podem sofrer degeneração ao longo
do tempo, sendo as mais frequentes:
➔ Hialina
➔ Gordurosa
➔ Hemorrágica
➔ Cística
➔ Necrobiose asséptica
➔ Calcificação
-A necrobiose asséptica ou degeneração rubra ou
vermelha é o infarto hemorrágico do leiomioma,
sendo mais observado no ciclo gravídico puerperal,
no uso de pílula anticoncepcional ou de análogos
do GnRH.
Epidemiologia
● Maior incidência entre 35 e 50 anos.
● Acomete mais mulheres negras (2 a 9x).
● Antecedentes familiares aumentam o risco.
● Obesidade aumenta a incidência de mioma
em 20% a cada 10 kg.
● Fatores de proteção: paridade, uso de
anticoncepcional oral combinado e o
tabagismo.
Etiopatogenia e Fisiopatologia
-São tumores hormônio dependentes, nos quais
estradiol e progesterona promovem seu
crescimento durante a menacme.
-Sabe-se que a predisposição genética e a presença
dos esteróides sexuais estão intimamente
envolvidas na formação e no crescimento dos
miomas.
-O estradiol estimula a produção de componentes
da matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e
fibronectina) e a progesterona aumenta a atividade
mitótica inibindo a apoptose.
Quadro Clínico
-Metade das pacientes são assintomáticas, mas
quando sintomáticos, os miomas podem trazer
importante impacto na qualidade de vida.
-Queixas mais frequentes:
● Sangramento uterino anormal;
● Dismenorreia secundária;
● Sintomas compressivos gerados pelo
aumento do útero
● Dor pélvica acíclica, dispareunia,
● Sintomas urinários e gastrointestinais;
● Infertilidade e abortamento.
Submucosos:
Sangramento uterino irregular – erosões em
decorrência do atrito com a parede endometrial e
isquemia.
Subserosos:
Em geral não geram sintomas, mas quando
volumosos causa dor pélvica, lombossacralgia,
aumento da frequência urinária, noctúria, retenção
ou incontinência urinária e até compressão
ureteral, com comprometimento da função renal.
Intramurais:
Podem causar aumento da intensidade e/ou
duração do fluxo menstrual: aumento da cavidade
uterina, pela menor contratilidade das fibras
miometriais, estase venosa endometrial e pelo
aumento das prostaciclinas no endométrio
(vasodilatação).
Sintomas Ocasionais:
➔ Dor pélvica aguda: degeneração ou torção
de nódulos pediculados.
➔ Anemia, fadiga, astenia, taquicardia,
dispneia, dor e edema de membros
inferiores.
➔ Causa de infertilidade em 5% (submucosos):
distorção da cavidade uterina e condição
inflamatória hostil do endométrio.
➔ Intercorrências obstétricas: aumento da
incidência de abortamento, trabalho de
parto prematuro, restrição do crescimento
intrauterino e apresentação fetal anômala.
Diagnóstico
-Anamnese
-Exame Físico:
➔ Palpação abdominal;
➔ Toque bi-manual;
-Exames de Imagem:
➔ USG
➔ RM
➔ TC
USG:
-Permite avaliar a morfologia e as dimensões do
útero e do endométrio, além de caracterizar
nódulos e o padrão de vascularização tecidual
(Doppler).
-Endovaginal: intramurais e submucosos.
-Subserosos, quando volumosos, podem ser
melhor observados com associação da via
transabdominal.
-Nódulos hipoecogê-
nicos podendo apre-
sentar calcificações ou
tênues reforços acústi-
cos.
-Contornos, bem ou mal definidos.
-Vascularização predominantemente periférica,
diferenciando-se dos adenomiomas.
Histeroscopia:
-Introdução de uma ótica fina pelo canal cervical,
para avaliação da cavidade uterina, possibilitando a
visão direta dos miomas submucosos, assim como
de outras lesões ali localizadas.
-Deve ser realizada, de preferência, na primeira
fase do ciclo menstrual.
-Sensibilidade de 88% a 100% e especificidade
próxima a 100%.
Ressonância Magnética:
-Método que possui melhor resolução.
-Permite distinguir o mioma de outras afecções
ginecológicas (adenomiose e endometriose), além
de topografar, dimensionar e mesmo sugerir
informações histológicas com acurácia de até 69%.
-Sensibilidade de 85% a 99% e Especificidade de
91% a 94%.
Diagnóstico Diferencial
● Adenomiose
● Adenomioma
● Pólipo endometrial
● Tumor anexial
● Endometriose
● Câncer de endométrio
● Sarcoma do útero
● Gravidez
Tratamento Clínico
-A indicação do tratamento é individualizada e leva
em consideração inúmeros fatores:
➔ Sintomas.
➔ Idade da paciente.
➔ Número, tamanho e localização dos miomas
➔ Expectativa em relação ao futuro
reprodutivo e desejo de preservar o útero.
➔ Tratamentos prévios.
➔ Coexistência de outras doenças.
➔ Volume e crescimento dos miomas.
Tratamento Clínico:
-Habitualmente, pacientes assintomáticas ou
oligossintomáticas devem ser apenas acom-
panhadas clínica e ultrassonograficamente, para
monitorar o surgimento de queixas, aumento do
volume e crescimento dos miomas.
-O tratamento clínico pode ser indicado para
controle do sangramento e da dor pélvica.
-O tratamento medicamentoso pode ser
dividido em não hormonal e hormonal:
NÃO HORMONAL:
➔ Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs):
inibe a síntese de prostaciclinas, diminuindo
em cerca de 30% o sangramento uterino.
➔ Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico): inibe
a fibrinólise na superfície endometrial.
HORMONAL:
➔ Anticoncepcionais combinados e os
progestagênios isolados.
➔ DIU liberador de levonorgestrel -
Mirena®/Kyleena®: ação do levonorgestrel
no endométrio.
➔ Análogos do GnRH: reduz esteróides sexuais
circulantes, amenorreia e podem reduzir,
temporariamente, o volume dos nódulos e
do útero em até 50%.
➔ Acetato de ulipristal (Ulip®): modulador
seletivo dos receptores de progesterona -
age nos receptores miometriais e
endometriais, inibe a ovulação, sem efeito
significativo nos níveis de estradiol.
Tratamento Cirúrgico:
-Dividido em:
➔ Conservador: miomectomia.
➔ Definitivo: histerectomia.
Miomectomia:
-Exérese cirúrgica dos miomas com manutenção
do útero, preservando a função menstrual e
possibilitando, muitas vezes, gravidez futura.
-A miomectomia múltipla é um procedimento
complexo e de maior tempo cirúrgico do que a
histerectomia, com maior potencial de
sangramento, mais formação de aderências e
maior risco de complicações, enquanto a retirada
de nódulo único costuma ser mais simples e tem
menor chance de recidiva.
-Diferentes vias e técnicas podem ser utilizadas.
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA:
● Menor morbidade, perda sanguínea e
tempo de internação.
● Maior taxa de gravidez.
● O índice de complicações foi semelhante e
o tempo cirúrgico foi um pouco maior
comparado à laparotomia.
MIOMECTOMIA LAPAROTÔMICA:
-Indicação:
● Nódulos muito grandes e/ou numerosos.
● Limitação por experiência da equipe
cirúrgica ou falta de equipamento
adequado.
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA:
● Principal via de acesso para tratamento dos
nódulos submucosos.
-Técnica:
● Fatiamento do mioma e sua enucleação
com ressectoscópio monopolar ou bipolar.
EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS:
● Técnica radiointervencionista endovascular
para tratamento conservador de
leiomiomas sintomáticos.
● Oclusão da irrigação sanguínea para os
miomas, por meio da injeção de
micropartículas (microesferas, álcool
polivinílico ou esponjas) obstruindo o fluxo
sanguíneo arterial no leito tumoral, levando
à necrose e à redução volumétrica dos
tumores.
● Redução do sangramento uterino anormal
em 90% a 92% em até 12 meses.
● Regressão dos sintomas compressivos de
88% a 96% em até 12 meses.
● Aumento da taxa de abortamento.
LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS:● Realizada por via vaginal, laparotômica ou
laparoscópica, associada ou não à ligadura
do pedículo útero-ovariano.
MIÓLISE POR USG FOCALIZADO DE ALTA
INTENSIDADE (HIFU) GUIADO POR
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
● feixes ultrassônicos de alta intensidade
direcionados a um determinado ponto por
poucos segundos, aumentando a
temperatura no tecido alvo (de 55 a 90 °C),
com consequente necrose de coagulação.
● Há melhora significativa dos sintomas em
50% até um ano.
● Eventual necessidade de complementação
com tratamento cirúrgico em 21% das
pacientes.
Histerectomia:
-Apresenta eficácia estabelecida e resultados
favoráveis.
-Não há diferença quanto à capacidade de suporte
do assoalho pélvico, função sexual, urinária e
intestinal.
-Incidência de câncer cervical em colo residual
entre 0,3% e 1,9%.
-Pode ser realizada por via vaginal ou abdominal,
por técnica laparotômica, laparoscópica,
laparoscópica robôassistida ou, ainda, com
associação de vias e técnicas.