CICATRIZAÇÃO, RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA, QUEIMADURAS

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CIRÚRGICA III
Cicatrização, REMIT, Queimaduras
Cicatrização de Feridas (3 fases)
Inflamação: exsudato na ferida
· Início da hemostasia
· ↑ Permeabilidade Vascular: causada por ↑ de histamina e serotonina
· Chegam os neutrófilos: “limpeza” local por 24-48h
· Depois: macrófagos → quimiotaxia, ativação e transformação de células
· Libera o TFG-β, principal fator da cicatrização
· Depois do 5º dia chega: linfócito T
· Libera IFN-y, que estimula o fibroblasto, dando início à segunda fase
Proliferação (regeneração): Tecido de granulação → o fibroblasto é a célula principal desta fase!
· Fibroplasia: deposição de colágeno tipo III
· Angiogênese
· Epitelização
Maturação (remodelação): bordas contraindo → o miofibroblasto é a célula principal!
· A partir do 5º dia até a 4ª semana
· Colágeno tipo III é substituído pelo tipo I
Fatores que prejudicam a cicatrização
 - Infecção: mais comum
· Se > 105 bactérias/g ou estreptococo β-hemolítico → “não vai fechar” → desbridamento da lesão!
 - Idade avançada
 - Hipóxia: doença vascular, tabagismo, Ht < 15%
 - Diabetes: prejudica todas as fases
 - Hipoalbuminemia: < 2g/dL
Cicatrização Anormal
	
	QUELÓIDE
	CICATRIZ HIPERTRÓFICA
	
	Causa: EXCESSO DE COLÁGENO
(↑produção local de fibronectina, elastina e proteoglicanos)
	LIMITES
	Ultrapassa os limites da cicatriz
	Não ultrapassa
	APARECIMENTO
	> 3 meses
	Precoce
	LOCAL + CLÍNICA
	Acima das clavículas e dorso
Dor e prurido
	Áreas de tensão / superfícies flexoras
Pode ter dor / prurido
	REGRESSÃO
	Rara
Refratária ao tratamento
	Espontânea
Passível de tratamento
REMIT – Resposta Endocrinometabólica e Imunológica ao Trauma
	O corpo precisa de glicose, água e oxigênio. Para disponibilizar essas coisas, o organismo utiliza do metabolismo intermediário para “correr ou lutar”.
Metabolismo Intermediário
 - Período pós-prandial: ↑glicemia e insulina → glicose para dentro da célula
 - Sobrou glicose? A insulina inicia o anabolismo (construção de estoque)!
 - Anabolismo (construção de estoque) de 2 formas:
· ↑ Glicogênio → glicogenogênese (em fígado e músculo)
· ↑ Gordura → lipogênese (quando fígado/músculos estão lotados)
 - No jejum ou no trauma:
· ↓Glicemia e insulina preciso “correr ou lutar”
 - Hormônios contra-insulínicos iniciam o catabolismo (destruição de estoque)!
 - Catabolismo de 2 formas:
· Quebra do glicogênio glicogenólise: mantém glicemia por 12-24h (no jejum; no trauma dura menos)
· O paciente queimado aumenta seu catabolismo em > 200% (glicemia se mantém por 2-3h)!
· Geração de nova glicose gliconeogênese: proteólise e lipólise
· Radicais não-glicídicos viram glicose/energia!
	PROTEÓLISE LIBERA
	LIPÓLISE LIBERA
	Glutamina
	Glicerol
	Alanina
	Ácidos graxos
Além disso, é liberado lactato! Destes 5 radicais, são transformados pelo fígado em glicose: glutamina, alanina, lactato e glicerol! Os ácidos graxos transformam-se em corpos cetônicos. 
· Ciclo de Felig: alanina vira glicose
· Ciclo de Cori: lactato vira glicose
Adaptações do jejum / trauma:
· Reduz a proteólise
· Prioriza a lipólise
· Cérebro começa a consumir corpos cetônicos
* Apesar da quebra de músculo ser mais eficaz, para que os músculos sejam poupados, a quebra de proteínas diminui e a quebra de gorduras é priorizada!
* O cérebro consome corpos cetônicos para disponibilizar glicose aos músculos (“correr ou lutar”)!
Na prática, para sustar o processo de jejum, e assim o paciente realizar a cirurgia com seus estoques intocados, fornecer: 400kcal = 100g de glicose = 2000 mL SG 5%
Catabolismo – como é deflagrado e quais são os hormônios?
· O principal deflagrador é a dor + lesão!
· A informação chega ao hipotálamo, que libera CRF e estimula a hipófise a secretar ACTH, estimulando as adrenais a produzir cortisol, o “grande maestro” do catabolismo, permitindo gliconeogênese e ação de catecolaminas!
- Catecolaminas
· Broncodilatação-
· ↑FC, vasoconstrição
· Atonia intestinal (também por ação de opióides endógenos)
* As catecolaminas diminuem a circulação esplâncnica e também diminuem sua atividade. É por isso que mesmo uma vítima de trauma torácico pode apresentar íleo adinâmico!
- Aldosterona
· Retém Na e H2O, liberando K e H+
· Participa da alcalose mista
· A vítima de trauma hiperventila e perde CO2, fazendo alcalose respiratória, que junto à alcalose metabólica causa uma alcalose mista!
- ADH - Oligúria
GH – Lipólise
Pâncreas - ↑ Glucagon / ↓ Insulina
Resposta Imunológica
· IL-1, IL-2 e TNF-alfa
· ↑ Temperatura (paciente treme p/ gerar calor)
· Anorexia (proteção do intestino atônico)
Como modular a REMIT?
 - Anestesia epidural: ↓ Resposta endócrina
 - Cirurgia laparoscópica: ↓ Resposta imune
QUEIMADURAS
Choque do Queimado
· ↑ Histamina e Serotonina
· ↑ Permeabilidade vascular Perda de líquido p/ 3º espaço
· Conduta: evitar coloides nas primeiras 24h!
Predisposição a infecções
· Causa de morte tardia
· Focos: cutâneo e pulmonar antibiótico tópico reduz focos cutâneos, aumentando focos pulmonares
Primeiro atendimento – Pré-hospitalar
· ABCDE (trauma) “esquecer” a queimadura!
· Afastar o paciente da fonte de calor – retirar roupas, joalheria
· Resfriar a lesão – água até 15-30min após o trauma (T° ambiente ou > 12°C)
· Prevenção de hipotermia – envolver em lençóis ou cobertores secos
· Decidir se precisa de CETQ – “grande queimado” necessita de cuidado especializado!
Decidir se precisa de CETQ
 1 - Estimar a SCQ
· Adultos: regra dos nove (Wallace)
· 9 (cabeça e MMSS) / 18 (pernas) / 36 (tronco + abdome)
· Crianças: Lund e Browder adaptado por Berkow 
 2 – Definir o “grande queimado”
· Segundo grau > 10% SCQ (ABS: > 20% <10 ou > 40a / >25% 10 – 40a)
· Terceiro grau qualquer % (ABS > 10%)
· Face, mão/pé, grandes articulações
· Olhos, períneo/genitália
· Lesões por inalação
· Química ou elétrica graves
· Tem comorbidades ou outros traumas que podem ser piorados pela queimadura
* O grande queimado é aquele com grande área queimada, ou que queimou um local especial, ou é um paciente especial!
Na sala de emergência
· A – Coluna e vias aéreas
· Avaliar rouquidão/estridor e nível de consciência
· B – Complicações respiratórias
· São 4 complicações divididas em 2 cenários
Cenário 1: incêndio em recintos fechados com queimadura em face e pescoço – proximidade com fonte de calor, com inalação de fumaça quente (não queima pulmões, apenas VAS) e suja
· Lesão Térmica das VAS: queimadura de VAS
· Clínica: hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor, insuficiência respiratória imediata
· Diagnóstico: clínico, laringoscopia
· Tratamento: IOT precoce → grande edema de VAS
· PaO2 < 60, PaCO2 > 50 (agudo); PaO2/FiO2 < 200
· Lesão Pulmonar por Inalação: jogou sujeira no pulmão
· Clínica: sibilos, escarro carbonáceo, insuficiência respiratória ± 24h
· Diagnóstico: broncoscopia (usar tubo ≥ 8 no grande queimado, que permite passar broncoscópio)
· Tratamento: NBZ c/ broncodilatadores; NBZ c/ heparina (deixa secreção fluída)
Cenário 2: incêndio em recintos fechados com ou sem queimadura em face e pescoço – fumaça menos quente/suja
· Intoxicação por Monóxido de Carbono (CO)
· Clínica: cefaleia, náusea, vômito, ↓consciência
· Diagnóstico: PaO2 e SatO2 não ajudam no diagnóstico!
· Solicitar carboxihemoglobina!
· Tratamento: ↑ FiO2, medicina hiperbárica
· Intoxicação por Cianeto
· Clínica: ↓ consciência, pele vermelho-cereja (cianeto impede utilização tecidual de O2)
· Diagnóstico: lactato > 90 mg/dL ou 10mmol/L e cianeto > 0,5mg/L
· Tratamento: hidroxicobalamina ± tiossulfato de sódio
· C – Acesso e Reanimação volêmica
· 2 acessos periféricos ou 1 central ou safena
· Ringer Lactato aquecido
· Primeiras 24h: fórmula de Parkland
· 4ml x peso (kg) x SCQ
· Metade nas primeiras 8h e a outra metade nas próximas 16h
· É um valor inicial, deve ser corrigido caso diurese não adequada!
· Avaliar pela diurese
· ≥ 0,5ml/kg/h
· D – Disfunção neurológica
· E - Exposição
Queimadura de 1º Grau
· 
· Profundidade: epiderme
· Coloração: eritema
· Sensibilidade: dor / ardência
· Tratamento: limpeza, analgesia, hidratantes· Não entra no cálculo de SCQ!
· Resultado estético bom
Queimadura de 2º Grau
· Profundidade: derme (sup: papilas dérmicas / prof: reticular)
· A derme reticular é responsável pela reepitelização!
· Coloração: sup – eritema e bolhas / prof: rósea e bolhas
· Sensibilidade: sup: muito dolorosa / prof: dor moderada
· 2º grau superficial: ao comprimir empalidece e depois volta
· Tratamento: limpeza, curativo + ATB tópico
· 2º grau profunda: ao comprimir não empalidece
· Tratamento: limpeza, curativo + ATB tópico ± enxerto
ATB tópicos
 - Mafenida
· Acidose metabólica – dolorosa
· Penetra na escara
 - Sulfadiazina de prata – mais usada
· Leucopenia – indolor
· Não penetra na escara
Queimadura de 3º grau
· Profundidade: gordura subcutânea
· Coloração: marrom
· Sensibilidade: dor
· Tratamento: enxertia precoce
· Retração da “pele dura” / escara: ↓expansibilidade, compressão vascular
· Conduta: escarotomia!
Queimadura de 4º grau – geralmente elétricas
· Queima de “dentro para fora”
· Queima músculo: lesão renal aguda por rabdomiólise
· Conduta: forçar diurese > 2ml/kg/h (manitol) + alcalinização (bicarbonato de sódio)
· Queima músculo: síndrome compartimental
· Dor ao estiramento passivo do músculo
· Conduta: fasciotomia
Complicações das Queimaduras
 - Úlcera de Curling (HDA)
 - Lesão de Marjolin (neoplasia cutânea maligna)