Tireotoxicose e Hipertireoidismo

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TIREOTOXICOSE
	É qual quer estado clinico resultante do excesso de hormônio da tireoide nos tecidos. 
	Quando este excesso de hormônio é produzido pela própria glândula tireóide, este quadro é chamado de hipertireoidismo.
	A tireotoxicose pode ter varias causas: 
· Excesso de hormônio da tireoide exógeno.
· Tireoidites 
· Adenoma 
· Hipertireoidismo 
	HIPERTOREOIDISMO
	O hipertireoidismo é um problema na tireoide (glândula que regula a função de órgãos importantes como o coração, o cérebro, o fígado e os rins), que se caracteriza pela produção excessiva dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina).
	A Doença de Graves é principal causa de hipertireoidismo
	Acomete muito mais mulheres do que em homens. 
	A frequência cardíaca e a pressão arterial podem aumentar, os ritmos cardíacos podem estar alterados e a pessoa pode suar excessivamente, sentir nervosismo e ansiedade, ter dificuldade para dormir e perder peso sem estar tentando.
	DOENÇA DE GRAVES
	A doença de Graves é uma doença da tireoide caracterizada pelo excesso de hormônios dessa glândula no corpo, causando hipertireoidismo. 
	A causa da doença de Graves é autoimune. Assim, o sistema imunológico do paciente deixa de funcionar corretamente e acaba atacando sua tireoide, fazendo com que ela fique hiperativa.
	É mais comum em mulheres entre 20-50 anos de idade 
	Patogênese da doença de graves 
	É uma doenças autoimune onde os limfócitos B sintetizam anticorpos contra os receptores de TSH da membrana da celular folicular da tireoide. 
	Esses anticorpos estimulam a produção de hormônios T4 e T3 da tereioide gerando assim um hipertireoidismo. 
	Este anticorpo é chamado de imunoglobulina estimuladora da tireoide ou anticorpo antirreceptor de TSH, ou simplesmente TRAb. 
	O TRAb toma a função do TSH e provoca: 
· Hipertrofia da glândula tireoide
· Aumento da vascularização da glândula 
· Aumento da secreção de hormônios. 
	Existe outro anticorpo produzido chamado de anticorpo anti TPO, também encontrado em outra doença chamado Hashimoto. 
	O anti TPO é um anticorpo marcador de doença autoimune na tireoide. Está presente tanto em Doença de Graves quanto em Doença de Hashimoto.
	Os anticorpos são formados dentro da própria tireoide pelos limfocoitos B que formam o infiltrado inflamatório nas glândulas. 
	Existe fatores que indicam um fator genético em caso de doença de Graves. 
	FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE GRAVES.
	As glândulas tireoides apresentam simetricamente aumentada devido a hipertrofia e hiperplasia das células foliculares. 
	Ela pode chegar até 80 gramas (normal é entre 12-20 g)
	Ocorre a presença de infiltrado inflamatório e de fibrose no tecido da glândula. 
	Ocorre a deposição de glicopolissacarídeos com afinidade a agua em alguns tecidos causando edema (EDEMA PERIORBITÁRIO)
	Ocorre também o mixedema pré-tibial 
	O mixedema pré-tibial é uma manifestação da doença de Graves caracterizada pelo acúmulo de glicosaminoglicanos na derme reticular. 
	A dermopatia é autolimitada, mas em alguns casos pode levar a prejuízos cosméticos e funcionais.
	Fatores que podem desencadear a doença de Graves.
· Fatores genéticos 
· Infecções 
· Estresse 
· Sexo feminino 
· Gravidez 
· Medicamentos com iodo
· Radiação 
	Na gravidez 
· A doença de graves é menos comum que a doença de Hashimoto. 
· Existe o risco de aborto e complicações devido o efeito toxico do iodo sobre o feto.
· Pode haver piora após o parto, sento esta apresentação muito mais comum devido a imunossupressão fisiológica causada pela gravidez. 
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO HIPERTIREOIDISMO
	· Aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial
· Palpitações devido a ritmos cardíacos anormais (arritmias)
· Sudorese excessiva e sensação de calor (pele quente e úmida)
· Tremores nas mãos (tremor)
· Nervosismo e ansiedade
· Dificuldade para dormir (insônia)
· Perda de peso, apesar do aumento do apetite.
· Aumento do nível de atividade apesar da fadiga e fraqueza
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DOENÇA DE GRAVES
	Bócio difuso e simétrico 
Oftalmia bilateral (olhar fixo, exposição da esclera, edema e hiperemia conjuntiva, piora com tabagismo. A oftalmia unilateral deve ser pesquisada através de um exame de imagem para descartar outras causas.)
Dermopatia: Baqueteamento digital e o mixedema pré-tibial. 
	Por que ocorre a oftalmia na doença de Graves?
· Os receptores de TSH são estimulados pelos anticorpos TRAb provocando uma reação inflamtoria 
· A inflamação ativa os fibroblastos a produzirem os glicosaminogicanos.
· Os glicosaminogicanos altera a pressão osmótica 
· A pressão osmótica aumenta o acumulo de liquido periórbital 
· Os músculos oculares ficam mais espessos 
· Ocorre a diminuição da drenagem venosa gerando edema e ptose. 
	Dermopatia mais comuns:
· Espessamento da pele na região pré-tibial devido o acumulo de glicosaminogicanos
	Acropatia:
· Ocorre o Baqueteamento das digitais. 
	ACHADOS LABORATORIAIS.
	Hipertireoidismo subclínica: TSH baixo e T3L e T4L normais. 
	Hipertireoidismo subclínica: TSH baixo e T3L e T4L Altos 
	No inicio do tratamento é normal que os primeiros exames fiquem com o resultado subclinico e evoluam para o normal. 
	Há detecção de Anti-TPO indicando que a doença é autoimune. 
	A detecção de TRAb fecha diagnóstico para a doença de Graves. (hipertireoidismo) 
	A captação de iodo radioativo é usado para fins diagnóstico e indica uma captação excessiva de iodo pelo tecido tireoide hiperfuncionante. Normal é entre 5-20% em 24 horas. A captação elevada e difusa fecha o diagnóstico de doença de Graves. 
	TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
	Betabloqueadores
· Os mais usados: atenolol e propranolol. 
· Propranolol é indicado no tratamento paliativo do hipertireoidismo, para melhorar rapidamente sintomas adrenérgicos, como taquicardia, tremor e ansiedade.
· É usado em casos de hipertireoidismo com taquicardia associada à insuficiência cardíaca.
· Eles determinam a melhora do quadro hemodinâmico. 
· Caso o paciente tenha alguma contraindicação absoluta aos Betabloqueadores ele pode usar o Antagonista de canais de cálcio para diminuir a FC. 
	Antitireoidianos 
· Atua na tireoide inibindo a união de iodo necessária para formar tiroglobulina, o precursor da T3 e T4.
· São usados para tratar hipertireoidismo e crise tireotóxica.
· Propiltiuracil (PTU), metimazol e o carbimazol são os antitireoidianos mais utilizados. 
	 
	Metimazol: 
· É o medicamento de 1ª escolha. 
· 40 mg/dia em 1-2 tomadas. 
	Propiltiuracil PTU
· 300-600 mg/ dia em 3 tomadas
· Primeira escolha em caso de gestação (1º trimestre), crise tireotoxica e em pacientes contraindicados ao uso do metizol.
	Iodo: 
· A administração de iodo em excesso provoca a diminuição temporária de produção de hormônios pelo efeito wolff-chaikoff. 
· desvantagem: Piora o hipertireoidismo quando o esquema terapêutico é suspenso. 
	Radioablação 
Consiste em radiofrequência utiliza ondas de rádio de alta energia para aquecer o tumor. 
Uma sonda fina, tipo agulha, é inserida através da pele até atravessar totalmente o tumor. 
A inserção da agulha é guiada por tomografia computadorizada.
Pode gerar hipotireoidismo em 80% dos casos. ]
Neste caso é feito a reposição com levotiroxina 50-200 mg/dia. 
É aconselhado antes da radioablação descartar a possibilidade de neoplasias da tireoide. 
	TRATAMENTO CONTRA A OFTALMIA
	· Colírio de metilcelulose
· Pomadas oftálmicas 
· Uso de óculos 
· Elevação da Cabaceira durante o sono.
· Em caso de quemose, ulceração córnea e compressão do nervo optico: Uso de glicocorticoides que tem efeito antinflamatórios e diminuem a produção de glicosaminogicanos (diminuição do edema periórbital)
	TRATAMENTO CONTRA A DERMOPATIA
	Uso de glicocorticoide de alta potencia tópica. Dipropionato de betametasona está indicado para o tratamento de doenças agudas e crônicas que respondem aos corticoides.
	DOENÇA DE GRAVES NA GRAVIDEZ
	Não é tão comum como a doença de Hashimoto. 
	A doença de Graves é causa mais comum de hipertireoidismo em grávidas
	O TRAb pode ultrapassara placenta e causar hipertireoidismo no feto e consequentemente deformações ósseas e retardo mental. 
	O tratamento é feito com drogas antitireoidianas em baixas doses. 
	O PTU é a droga mais usada por ter menores efeitos adversos que o metimazol. 
	O aleitamento materno é seguro em doses baixas 
	Os betabloqueadores não são aconselhados devidos o risco de abortamento ou retardo no crescimento fetal.
	O hipertireoidismo descompensado durante a gravidez pode provocar complicações para a mãe e o bebe. 
	O objetido do tratamento é manter o T4L no limite superior da normalidade ou discretamento elevado.
	Pode haver hipertireoidismo transitório entre a 5-12 semanas devido a produção de hcg pela mae que estimula os receptores de TSH. é automlimitado e, neste caso, deve-se repetir exames de função tireoidiana após 2 semanas. 
	OUTRAS CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO
	Bocio multinodular toxico: 
· A tireoide apresenta nódulos com funcionamento autônomo, resultando em hipertireoidismo. 
· Esses nódulos funcionam de forma independente do hormônio estimulante da tireoide e, quase sempre, são benignos.
	Doença de plummer
· Também conhecida como Adenoma Tireoidiano Tóxico
· É um tumor benigno ocasionado pelo crescimento excessivo e a transformação estrutural/funcional de uma área do parênquima tireoidiano.
	Hipertireoidismo secundário 
· É causado pelo o aumento da produção do TSH por um Adenoma hipofisário. Geralmente macroadenoma hipersecretor. 
· São chamados de TSHomas e representam menos de 1% dos casos de adenomas. 
· Há presença de bócio devido a hipertrofia da glândula tireoide. 
· Pode haver sintomas como diplopia e cefaleia devido o tamanho do adenoma. 
· O diagnostico é feito pela RM da sela túrcica.