Arboviroses

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Arboviroses
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2021
Arbovírus: vírus transmitidos por artrópodes cuja parte do ciclo replicativo ocorrer nos insetos -> transmitidos aos seres humanos e outros animais pela picada de artrópodes hematófagos (fêmeas)
	Vírus
	Flaviviridae
	Dengue, F. amarela, Zika, F. Nilo (WNV), Rocio, Encefalite St. Louis (SLE)
	
	Togaviridae
	Mayaro, Chikungunya, alguns causadores encefalites
	
	Bunyavuridae
	Oropouche
Vetores
· Aedes aegypti: antropofilia, hábitos diurnos, urbano, doméstico, vetor + importante 
· Aedes albopictus e Aedes spp.: hábitos rurais, silvestres, transmissão trans-ovariana, manutenção da endemia 
· Infectam-se com os arbovírus, sugando indivíduos virêmicos ou de forma trans-ovariana (dengue)
· Não são simples vetores mecânicos dos vírus
· Vivem cerca de 6-8 semanas
· Voando, atingem raio de 200m (até 1Km para desovar)
· Podem transitar com carona em carros, navios e aviões
· Ovos do A. aegypti: viáveis fora da água por até 450 dias
· Preferência por áreas quentes, de higiene precária, com água parada
Dengue
	Século XIX-XX
	Dengue em Nictheroy, Pimentel AP. Brazil-Médico
	1982
	Circulação dos vírus: DENV-1 e DENV-4, Boa Vista (RR)
	1986
	DENV-1 no Estado do Rio de Janeiro
	1990
	Introdução do DENV-2, RJ e 1º caso de dengue hemorrágica
	2001
	Isolado o DENV-3 no município de Nova Iguaçu (RJ)
	2010 
	Isolado DENV-4 em Roraima e no Amazonas
	2011 
	DENV-4 no Rio de Janeiro
Arbovirose urbana + prevalente nas Américas
Ocorrência ampla, principalmente nos países tropicais e subtropicais > condições climáticas e ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação dos vetores
Dengue: doença febril aguda, sistêmica e dinâmica, que pode apresentar um amplo espectro clínico, variando de casos assintomáticos a grave
Doença, em geral debilitante e autolimitada, maioria dos pacientes apresenta evolução clínica benigna e se recupera, mas uma parte pode evoluir para formas graves, inclusive óbitos 
Manifestações clínicas
Fase febril nos primeiros 3 dias:
· Febre alta (> 38ºC) de início abrupto e com duração de 2-7 dias
· Cefaleia, astenia, mialgia importante, artralgia, dor retro orbitária, anorexia, náuseas, vômitos e diarreia
· Exantema maculopapular, atingindo face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e plantares, com ou sem prurido
Fase crítica a partir do 3º ao 7º dia -> após defervescência da febre
	Sinais de alarme
	Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua, vômitos persistentes
	
	Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural ou pericárdico)
	
	Hipotensão postural e/ou lipotimia
	
	Letargia e/ou irritabilidade
	
	Hepatomegalia
	
	Sangramento de mucosa
	Sinais de choque
	Pulso rápido, fraco e enchimento capilar lento
	
	Hipotensão arterial e pressão arterial convergente
	
	Oligúria
Diagnóstico laboratorial
Métodos diretos:
· Pesquisa de vírus (isolamento viral por inoculação em células)
· Pesquisa de genoma do vírus da dengue por transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR)
Métodos indiretos
· Pesquisa de anticorpos IgM por testes sorológicos (ensaio imunoenzimático -> ELISA)
· Teste de neutralização por redução de placas (PRNT)
· Inibição da hemaglutinação (IH)
· Pesquisa de antígeno NS1 (ensaio imunoenzimático -> ELISA)
· Patologia: estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica (IHQ)
Avaliação de risco
4 perguntas: é suspeito de dengue? (se sim, paciente de grupo A), há tendência a sangramento (grupo de maior risco)? (B), há sinais de alarme? (C), há sinais de choque? (D)
Avaliação epidemiológica: pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha presença de Aedes Aegypti + sinais e sintomas (febre usualmente entre 2-7 dias, náuseas, vômitos, mialgias, artralgia, cefaleia, dor retrorbital, petéquias, prova do laço positiva, leucopenia)
Prova do laço: avaliação da pressão arterial máxima e mínima
· Insuflar medidor de pressão até o valor médio
· Retirar depois dos 5 minutos em adultos e 3 em crianças
· Desenhar quadrado de 2,5x2,5 cm
· Quantidade de pontos vermelhos presentes -> se 20 ou + em adultos e 10 ou + em crianças
Tratamento
+ importante: garantir a hidratação
Não utilizar AINES ou corticoides por possível causa de sangramentos	
	Febre Chikungunya
Transmitido pela picada de fêmeas infectadas do gênero Aedes
BRA: vetor envolvido na transmissão do vírus Chikungunya (CHIKV): Aedes aegypti
Doença no paciente pode evoluir em 3 fases: febril ou aguda, pós-aguda e crônica
· Fase aguda da doença: 5-14 dias
· Febre alta de início súbito
· Poliartralgia intensa poliarticular, bilateral e simétrica (pode ser assimétrica) -> acomete falanges e pequenas articulações e abrange + as regiões + distais
· Rigidez articular matinal
· Dorsalgia
· Exantema macular ou maculopapular, em cerca de 50% dos doentes, surge do 2º-5º dia após início da febre principalmente tronco e extremidade podendo atingir a face -> pode ter prurido
· Cefaleia, mialgia e fadiga
· Fase pós-aguda: curso de até 3 meses
· Febre desaparece
· Pode haver melhora da artralgia (com ou sem recorrência) persistência ou agravamento, incluindo poliartrite distal, e tenossinovite hipertrófica pós-aguda nas mãos (+ frequentemente nas falanges e punhos) e nos tornozelos
· Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequências da tenossinovite hipertrófica
· Edema articular de intensidade variável
· Recorrência do prurido de intensidade variável
· Exantema maculopapular, além de lesões purpúricas
· Fase crônica: manutenção de sintomas por + de 3 meses
· Quadro articular: persistência ou recorrência do quadro, principalmente dor articular, musculoesquelética e neuropatia, nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, com dor, edema, limitação de movimento e rigidez articular matinal
· Síndrome do túnel do carpo (dormência e formigamento)
· Outras manifestações: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, parestesias, fenômeno de Reynaud, alterações neurológicas
OBS: alguns pacientes podem apresentar casos atípicos e graves da doença, que podem evoluir para óbito com ou sem outras doenças associadas, sendo considerado óbito por Chikungunya
Formas atípicas graves
· Sistema Nervoso: Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias
· Olhos: Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite e uveíte
· Cardiovascular: Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmia e instabilidade hemodinâmica
· Pele: Hiperpigmentação por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas e ulcerações aftosa-like 
· Rins: Nefrite e insuficiência renal aguda
· Outros: Discrasia sanguínea, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético e insuficiência adrenal
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
· Métodos diretos:
· Pesquisa de vírus (isolamento viral por inoculação em células e camundongos recém-nascidos)
· Pesquisa de genoma do vírus da chikungunya RT-PCR
· Métodos indiretos:
· Pesquisa de anticorpos IgM/IgG por testes sorológicos (ELISA)
· Demonstração de soroconversão nos títulos de anticorpos (não reagente -> reagente por ELISA e IH)
· Inibição da hemaglutinação (IH)
· Patologia: estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica (IHQ)
Diagnóstico laboratorial específico na fase crônica da infecção pelo CHIKV feito por meio da sorologia
Tratamento
Controle de dor
Fase aguda:
· Analgésicos simples, opioides como última opção
· Evitar Corticoides e AINE e AAS não devem ser usados (risco de sangramento)
Fase subaguda e crônica:
· Corticoides: se dor moderada a intensa
· Hidroxicloroquina -> alternativa
Zika
Arbovirose causada pelo vírus Zika (ZIKV), agente etiológico transmitido por fêmeas dos mosquitos do gênero Aedes aegypti (no BRA)
Formas de transmissão: sexual, pós-transfusional e vertical
Fases:
· Faseaguda: manifestações clínicas brandas e autolimitadas
· Preocupações: 
· Neurotropismo + efeito teratogênico -> maior incidência de distúrbios neurológicos, incluindo a síndrome de Guillain-Barré (SGB) e anormalidades em fetos e RN, incluindo malformações congênitas, em que se destaca a microcefalia
10/2015: aumento atípico no número de casos de microcefalia entre RN foi relatado no BRA, sobretudo na região Nordeste -> posteriormente, estudos e investigações confirmaram a associação da microcefalia com o vírus Zika
Manifestações clínicas
Assintomática
Sintomática: quadro clínico variável
· Doença autolimitada, durando aproximadamente de 4-7 dias, podendo estar acompanhada comumente por:
· Febre baixa (≤ 38,5oC) ou ausente
· Exantema (geralmente pruriginoso e maculopapular craniocaudal) precoce
· Conjuntivite não purulenta
· Artralgias: menos intensa quando comparada à Chikungunya
· Cefaleia
· Linfonodomegalia
· Astenia e mialgia
Atenção ao aparecimento de quadros neurológicos, tais como SGB, encefalites, mielites e neurite óptica
Diagnóstico laboratorial: exames específicos
Métodos diretos: 
· Pesquisa de vírus (isolamento viral por inoculação em células e camundongos recém-nascidos)
· Pesquisa de genoma do vírus Zika por reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR)
Métodos indiretos:
· Pesquisa de anticorpos IgM/IgG por testes sorológicos (ELISA)
· Teste de neutralização por redução de placas (PRNT)
· Inibição da hemaglutinação (IH)
· Patologia: estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica (IHQ) 
Tratamento
Sem antiviral disponível para tratamento da infecção pelo vírus Zika
Para os quadros sintomáticos: 
· Repouso relativo, enquanto durar a febre e estímulo à ingestão de líquidos
· Analgésicos/antipiréticos (paracetamol/dipirona) em caso de dor ou febre
· Não administração de ácido acetilsalicílico
· Administração de anti-histamínicos
Recomendar retorno imediato ao serviço de saúde, em casos de sensação de formigamento de membros ou alterações de consciência (para investigação quadros neurológicos)
Encaminhamento ao oftalmologista para avaliação em caso de queixa de alteração visual
OBS: se sinais de alarme compatíveis com a dengue, conduzir como dengue
OBS: gestantes com suspeita de Zika devem ser acompanhadas conforme protocolos vigentes para o pré-natal, desenvolvidos pelo Ministério da Saúde
Controle do Aedes Aegypti
Disseminação de inseticida por mosquitos utilizando ovitrampas impregnadas
Nebulização espacial intradomiciliar
Controle biológico com a bactéria Wolbachia
Mosquitos irradiados (SIT) e os transgênicos
Repelentes e larvicida espaciais domiciliares
Telas e cortinas (impregnadas ou não)
Pulverização de inseticida residual intradomiciliar
Proteção individual com repelentes
Não deixar água parada
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