Câncer de Próstata e Hiperplasia Prostática Benigna

Prévia do material em texto

Hiperplasia Prostática Benigna e Câncer de Próstata 
1 – Revisar a anatomia e histologia do sistema genital masculino; 
Os órgãos do sistema genital masculino incluem os testículos, os 
epidídimos, os ductos deferentes, a uretra, o pênis e glândulas acessórias 
como a próstata, as glândulas seminais e as glândulas bulboretrais. 
O pênis é constituído por 3 corpos cilíndricos longitudinais chamados de 
corpos cavernosos (2, dorso-laterais) e corpo esponjoso (1, ventral-
medial). O corpo esponjoso é o local onde se localiza a uretra, que por 
sinal tem algumas subdivisões anatômicas. Ela se inicia nas paredes da 
bexiga, onde se chama de uretra intramural, segue através da próstata, 
onde será reconhecida como parte prostática da uretra, passa pelos 
músculos pélvicos, sendo chamada de parte membranácea da uretra e, 
por fim, cruza o pênis na região do corpo esponjoso, sendo chamada de 
parte esponjosa da uretra. 
Na região prostática, a uretra recebe a ampola do ducto deferente e o 
ducto da glândula seminal, formando o ducto ejaculatório. 
Falando da próstata, trata- se na maior glândula associada ao sistema 
genital masculino, tendo o tamanho de uma noz. Ela se localiza 
posteriormente à base do pênis e inferiormente com relação à bexiga. 
Sua secreção, o líquido prostático que é ligeiramente alcalino, contém 
ácido cítrico para a produção de ATP pelo espermatozoide, enzimas 
proteolíticas que quebrarão proteínas coagulantes das glândulas seminais, 
além de antibióticos naturais que podem destruir bactérias tanto do 
sêmen quanto do sistema genital feminino. 
O parênquima da próstata no adulto é dividido em quatro zonas 
anatomicamente e clinicamente distintas: 
 
A zona central circunda os ductos ejaculatórios que atravessam a 
próstata. Ela é resistente tanto ao carcinoma quanto à inflamação. 
A zona periférica compreende cerca de 70% do tecido glandular da 
próstata, circundando a zona central e ocupando as regiões posterior e 
lateral da glândula. A maioria dos carcinomas de próstata originam- se 
em sua zona periférica. Essa região é palpável durante o exame do toque 
retal e também é mais suscetível à inflamação. 
A zona de transição circunda a parte prostática da uretra, 
compreendendo cerca de 5% do tecido glandular prostático, contendo 
glândulas mucosas. Nos indivíduos idosos, as células parenquimatosas 
dessa zona frequentemente sofrem divisão extensa (hiperplasia) e 
formam massas nodulares de células epiteliais, Como a zona de transição 
é próxima da parte prostática da uretra, esses nódulos podem comprimir 
essa porção da próstata, causando dificuldade na micção. Essa condição 
é conhecida como hiperplasia prostática benigna. 
A zona periuretral contém glândulas mucosas e submucosas. Em estágios 
avançados de HPB, essa zona pode sofrer crescimento anormal, 
principalmente dos componentes do estroma. Juntamente com os 
nódulos glandulares da zona de transição, esse crescimento provoca 
compressão uretral e maior retenção de urina na bexiga. 
Em cada zona da próstata o epitélio glandular geralmente é simples 
colunar, embora possam ser observadas placas constituídas por epitélio 
simples cuboide, pavimentoso ou, em certas condições, 
pseudoestratificado. 
Particularmente em homens idosos, os alvéolos das glândulas prostáticas, 
contém frequentemente concreções pancreáticas. Ou seja, precipitação 
de secreção ao redor de fragmentos celulares. Podem se tornar 
parcialmente calcificados. 
2 – Compreender a etiopatogenia do câncer de próstata (Epidemiologia, 
fatores de risco, fisiopatologia, sinais e sintomas); 
-EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
No Brasil, estima- se 65.840 casos novos de câncer de próstata para 
cada ano do triênio 2020-2021-2022 (INCA). Esse valor corresponde a 
um risco estimado de 62,95 casos novos a cada 100 mil homens. 
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de próstata 
ocupa a primeira posição no país em todas as regiões brasileiras. Em 
relação à etiologia, apesar de ser um câncer bastante comum, é 
relativamente pouco conhecida. 
Sobre os fatores de risco, o principal é a idade e sua incidência aumenta 
significativamente a partir dos 50 anos. Além disso, a história familiar, 
fatores genéticos hereditários (como a síndrome de Lynch e mutações 
no BRCA 1 e 2), tabagismo, gordura corporal alta, exposição a aminas 
aromáticas, arsênio e produtos de petróleo (INCA) 
A incidência do câncer de próstata é incomum entre asiáticos, altíssima 
entre negros e altas também entre os escandinavos. O ambiente 
externo, representado pela dieta, hábitos e exposição a fatores também 
está intimamente relacionado à maior incidência do câncer de próstata. 
Em imigrantes japoneses no EUA, por exemplo, a incidência da doença 
aumenta (embora não no nível visto em nativos dos EUA). 
Além disso, mutações podem levar à ativação da via sinalizadora do 
oncogene P13k/AKT, entre as quais as mais comuns são as mutações 
que inativam o gene supressor de tumor PTEN, que atua como um freio 
à atividade do P13k. 
-FISIOPATOLOGIA 
O epitélio glandular é influenciado pelos hormônios sexuais, como 
testosterona e andrógenos suprarrenais. Esses hormônios entram nas 
células secretoras do epitélio glandular e são convertidos em di-
hidrotestosterona pela enzima 5ALFA-redutase. 
A DHT estimula o crescimento do epitélio prostático normal e a 
proliferação e o crescimento da hiperplasia prostática benigna e do 
câncer de próstata dependente de andrógeno. 
-SINAIS E SINTOMAS 
Enquanto que a hiperplasia prostática benigna é mais frequentemente 
localizada na parte mais interior da próstata, mais especificamente na 
região periuretral e na região de transição, o câncer de próstata ocorre 
na zona periférica, motivo pelo qual em seu estágio inicial, o câncer de 
próstata é menos danoso do que a hiperplasia no que se refere à 
obstrução uretral. Além disso, essas diferenças de localização 
esclarecem como o exame do toque retal pode perceber cânceres na 
próstata 
Por isso, os sintomas do câncer de próstata somente aparecerão em 
estágios mais avançados da doença. Em estágios iniciais do câncer de 
próstata, o paciente não cursa com nenhum sintoma aparente e, quando 
eles surgem, podem se confundir com uma hiperplasia prostática benigna. 
Na realidade, os sintomas do câncer de próstata podem aparecer como 
dificuldade de urinar, dor durante a micção, vontade recorrente de 
urinar, já que a bexiga não se esvazia efetivamente, interrupção 
intermitente do fluxo urinário durante a micção, urina com sangue e 
dores nos ossos, especialmente no esqueleto axial (em estágios mais 
avançados). Além disso, o paciente também poderá desenvolver uma 
insuficiência renal devido a uma hidronefrose. 
Associado a isso, a presença crônica de urina residual no trato urinário 
pode aumentar o risco de infecções no trato. 
O tratamento farmacológico do câncer de próstata utiliza bloqueio 
hormonal ou terapia de privação androgênica, já que a DHT é o mediador 
definitivo do crescimento prostático e é sintetizada na próstata a partir 
da testosterona circulante pela ação da enzima 5ALFA-redutase 
No entanto, mesmo com todas essas potencialidades mórbidas, a 
quantidade de pessoas que morrem com câncer de próstata é bem maior 
do que aquela de pessoas que morrem em decorrência da doença. 
Isso acontece porque o comportamento clínico do câncer de próstata 
varia de um tumor detectado, assintomático, microscópico e bem 
diferenciado, que pode nunca se tornar clinicamente significativo a um 
câncer significativo clinicamente, sintomático, agressivo, que causa 
metástases, morbidade e morte. 
 Assim, enquanto que alguns homens são indubitavelmente salvos pela 
detecção precoce e pelo tratamento do seu câncer de próstata, é 
igualmente certo afirmar que outros estão sendo “curados” de tumores 
clinicamente inconsequentes. 
3 – Diferenciar a hiperplasia prostática benigna e o câncer de próstata; 
A HPB é caracterizada pela proliferação tanto de elementos estromais 
quanto epiteliais,com o resultante crescimento da glândula e, em alguns 
casos, obstrução urinária. 
*Embora a causa a HPB ainda não seja plenamente compreendida, está 
claro que o crescimento excessivo (dependente do androgênio) dos 
elementos glandular e estromal tem papel central. A HPB não acomete 
homens castrados antes do estabelecimento da puberdade ou homens 
com doenças genéticas que bloqueiam a atividade do androgênio. 
A DHT é o mediador definitivo do crescimento prostático e é sintetizada 
na próstata a partir da testosterona circulante pela ação da enzima 
5ALFA-redutase. Os sintomas clínicos da obstrução do trato urinário 
inferior causada pelo aumento prostático podem ser exacerbados pela 
contração do músculo prostático liso mediado por receptores alfa-
adrenégicos. 
A HPB ocorre quase sempre na zona transicional interna da próstata e 
na zona periuretral. A próstata afetada fica aumentada, pesa 
tipicamente entre 60 e 100 gramas e contém muitos nódulos bem 
circunscritos que causam protrusão na superfície de corte. A uretra é 
geralmente comprimida pelos nódulos hiperplásicos, que deixam apenas 
uma estreita fenda de passagem. 
Microscopicamente, os nódulos hiperplásicos são compostos por 
proporções variáveis de elementos glandulares proliferativos e estroma 
fibromuscular. 
Como a HPB envolve preferencialmente as porções internas da próstata, 
as manifestações mais comuns estão relacionadas com a obstrução do 
trato urinário inferior, frequentemente na forma de dificuldade de iniciar 
o fluxo de urina (hesitação) e com a interrupção intermitente do fluxo 
urinário durante a micção. Esses sintomas frequentemente são 
acompanhados de urgência e frequência urinárias e nictúria, indicadores 
de irritação da bexiga. 
Sintomas parecidos também podem surgir como consequência da 
estenose uretral ou da debilitada contratilidade do músculo detrusor 
vesical em homens e mulheres. A presença de urina residual na bexiga 
causada por obstrução crônica aumenta o risco de infecções do trato 
urinário. 
Em alguns homens afetados, a HPB leva à completa obstrução uretral e, 
na falta do tratamento apropriado, à hidronefrose. 
O tratamento inicial é farmacológico, com uso de agentes terapêuticos 
direcionados que inibem a formação da DHT (Finestride) ou que relaxam 
o músculo liso bloqueando os receptores alfa adrenégicos (Flomax). 
O carcinoma de próstata ocorre principalmente em homens acima dos 
50 anos de idade. É o tipo de câncer mais comum nos homens, 
responsável por 25% dos cânceres em homens nos EUA, em 2009. 
*A quantidade de pessoas que morrem com câncer de próstata é bem 
maior do que aquela de pessoas que morrem em decorrência da doença. 
Enquanto que alguns homens são indubitavelmente salvos pela detecção 
precoce e pelo tratamento do seu câncer de próstata, é igualmente 
certo afirmar que outros estão sendo “curados” de tumores clinicamente 
inconsequentes. 
Observações clínicas e experimentais sugerem que os androgênios, a 
hereditariedade, os fatores ambientais e as mutações somáticas 
adquiridas desempenham papéis na patogenia do câncer de próstata. 
Eles dependem, assim como a hiperplasia prostática benigna, de 
androgênios. Essa dependência dos androgênios se estende aos cânceres 
já estabelecidos, que tendem a regredir durante um tempo em resposta 
à castração química. No entanto, os tumores resistentes à terapia 
antiandrogênica frequentemente adquirem mutações que permitem que 
os receptores de androgênio ativem a expressão dos seus genes-alvo, 
mesmo na ausência de hormônios. 
As lesões mais avançadas se apresentam como lesões firmes e branco-
acinzentadas, com margens mal definidas que se infiltram na glândula 
adjacente. As glândulas malignas são tipicamente menores que as 
benignas e são revestidas por uma única camada uniforme de epitélio 
cúbico ou colunar baixo, sem as células basais vistas nas glândulas 
benignas. Além disso, as glândulas malignas são amontoadas e 
caracteristicamente não apresentam ramificação e projeção papilar. 
*O câncer de próstata é classificado pelo sistema de Gleason* 
Cerca de 70% dos cânceres de próstata surgem nas glândulas externas, 
na zona periférica e, por isso, podem ser percebidos como nódulos 
irregulares e duros no exame de toque retal. Contudo, muitos dos 
cânceres da próstata são lesões pequenas, assintomáticas e não 
palpáveis, descobertas por biópsia aspirativa com agulha que tem o 
propósito de investigar o nível elevado de antígeno sérico prostático 
específico (PSA). 
*Devido à sua localização periférica, o câncer da próstata, em seu 
estágio inicial, é menos danoso que a HPB no que tange à obstrução 
uretral. 
Os cânceres avançados localmente se infiltram nas vesículas seminais e 
nas zonas periuretrais da próstata e podem invadir os tecidos moles 
adjacentes, as paredes da bexiga urinária ou, menos comumente, o reto. 
Metástases nos ossos, particularmente no esqueleto axial, são 
frequentes nos estágios avançados da doença e tipicamente causam 
lesões osteoblásticas. 
*A baixa sensibilidade e especificidade dos estudos de imagem da 
próstata limitam sua utilidade diagnóstica para a detecção precoce do 
câncer. 
4 – Estudar os principais exames preventivos e os exames de 
diagnósticos; 
O rastreamento do câncer de próstata é a avaliação periódica e 
sistemática de uma população do sexo masculina saudável de uma 
determinada faixa etária, com objetivo de detectar doença curável, em 
homens com boa expectativa de vida. 
O teste de PSA pode identificar o câncer de próstata localizado. Porém 
existem limitações que dificultam a sua utilização como marcador desse 
câncer. Suas principais limitações são: 
O PSA é tecido-específico, mas não tumor-específico. Logo, outras 
condições como o aumento benigno da próstata, prostatite e infecções 
do trato urinário inferior podem elevar o nível de PSA. Cerca de 2/3 dos 
homens com PSA elevado não têm câncer de próstata detectado na 
biópsia; 
Até 20% de todos os homens com câncer de próstata clinicamente 
significativo tem PSA normal; 
O valor preditivo positivo desse teste é de 33%, o que significa dizer que 
67% dos homens com PSA positivo serão submetidos 
desnecessariamente à biópsia para confirmação do diagnóstico; 
O teste de PSA leva à identificação de cânceres de próstata que não 
teriam se tornado clinicamente evidentes durante a vida do paciente. O 
teste de PSA não vai, sozinho, distinguir entre tumores agressivos que 
estejam em fase inicial (e que se desenvolvem rapidamente) e aqueles 
não agressivos; 
Dessa forma, homens que demandam espontaneamente a realização do 
exame de rastreamento devem ser informados por seus médicos sobre 
oss riscos e benefícios associados a essa prática e posteriormente 
definirem em conjunto com a equipe de saúde pela realização ou não do 
rastreamento. 
*O diagnóstico e o tratamento de um câncer que não ameaça a vida 
pode causar ansiedade e resultar em incontinência urinária e impotência 
sexual 
A maioria dos cânceres de próstata estão localizados na zona periférica 
e pode ser detectado por meio de exame de toque com um volume maior 
ou igual a 0,2 ml. Cerca de 18% dos casos são detectados a partir de 
um exame de toque sugestivo de câncer, independentemente do valor 
do PSA. 
O diagnóstico de câncer de próstata definitivo reuqer uma biópsia 
(diagnóstico tecidual). Para partir para a biópsia os resultados dos testes 
de PSA e/ou de toque retal devem estar alterados.. 
5 – Descrever os métodos de conscientização e os aspectos psicológicos 
(tabu) acerca da importância do toque retal.