Avaliação do risco cirúrgico

Prévia do material em texto

PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
❖ O contexto no qual o preparo pré-operatório é 
conduzido abrange desde o atendimento no 
consultório, atendimento a pacientes internados, até 
a avaliação de um paciente no serviço de 
emergência. 
❖ As formas de avaliação pré-operatória diferem 
significativamente, dependendo da natureza da 
queixa e da intervenção cirúrgica proposta, das 
comorbidades dos pacientes da avaliação dos 
fatores de risco, dos resultados das investigações 
direcionadas e das intervenções que otimizam o 
quadro geral e o preparo do paciente para a 
operação. 
 
 
❖ Uma técnica cirúrgica apropriada é de enorme 
importância para otimizar os resultados e intensificar o 
processo de cicatrização da ferida. Nada substitui 
uma operação bem planejada e conduzida para 
obter o melhor resultado cirúrgico possível. 
 
DETERMINANDO A NECESSIDADE DE CIRURGIA 
❖ Em geral, os pacientes são encaminhados ao cirurgião 
já com uma suspeita de diagnóstico cirúrgico e com 
resultados de investigação em mãos. 
❖ O encontro inicial com o paciente pode ser 
principalmente direcionado para a confirmação de 
achados físicos relevantes e a revisão do histórico 
clínico e dos testes laboratoriais e outras investigações 
que sustentem o diagnóstico. 
❖ É importante para o cirurgião explicar o contexto da 
doença e o benefício quanto a diferentes 
intervenções cirúrgicas, uma investigação mais 
aprofundada, possíveis alternativas não cirúrgicas, 
quando bem indicadas, bem como o que 
aconteceria se nenhuma intervenção fosse realizada. 
Determinando 
a necessidade 
de cirurgia
Tomando 
decisões 
perioperatórias
Avaliação pré-
operatória
PH AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO Cirurgia 
Referências: 
Sabiston capítulo 11 (pág. 400) 
Medcurso 2016 perioperatório – volume 9 – seção 1 
– Avaliação pré-operatória 
Pesquisas google 
Baseado no módulo de clínica cirúrgica 
 
Preparação pré-operatória do paciente 
Preparação para a cirurgia 
 
PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 2 
 
TOMANDO DECISÕES PERIOPERATÓRIAS 
❖ Uma vez que a decisão de prosseguir com o 
tratamento cirúrgico foi tomada, devem ser 
abordadas várias considerações sobre o momento e 
o local da cirurgia, tipo de anestesia e preparos pré-
operatório necessários para a compreensão dos riscos 
pelo paciente e otimização do resultado. 
❖ Estes componentes de avaliação de risco podem 
contribuir para a morbidade do paciente durante os 
períodos: 
• Perioperatório (intraoperatório até 48h no pós-
operatório) 
• Pós-operatório tardio (até 30 dias) 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
❖ O objetivo da avaliação pré-operatória não é 
procurar extensivamente por doenças não 
diagnosticadas, mas identificar e quantificar qualquer 
comorbidade que pode afetar o resultado cirúrgico. 
❖ O objetivo é descobrir áreas problemáticas que 
possam requerer uma investigação adicional ou 
serem passíveis de otimização pré-operatória 
❖ Obs.: No mínimo, um teste de gravidez de urina deve 
ser realizado na manhã da cirurgia em qualquer 
mulher em idade fértil, a menos que o útero ou ovários 
tenham sido retirados cirurgicamente. 
❖ A avaliação pré-operatória é determinada de acordo 
com: 
• O risco do procedimento planejado (baixo, médio 
ou alto) 
• Técnica anestésica planejada 
• Ambiente pós-operatório do paciente 
(ambulatorial ou hospitalar, leito de enfermaria ou 
unidade fechada). 
❖ O National Surgical Quality Improvement Program 
(NSQIP) tem sido utilizado para desenvolver modelos 
de previsão de morbidade e mortalidade pós-
operatórias, porém descobriu-se de forma consistente 
que vários fatores são preditores independentes de 
eventos pós-operatórios. 
 
 
❖ A classificação da ASA foi um dos primeiros sistemas 
de classificação de risco. Essa classificação tem cinco 
categorias quanto ao estado físico: 
• I Paciente normal e saudável. Não há distúrbios 
orgânicos, fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos. 
• II Paciente com doença sistêmica leve. Paciente 
com doença sistêmica leve que não resulta me 
limitação funcional. Exemplos: hipertensão bem 
controlada, DM sem complicações, Obesidade (I e 
II), doença pulmonar leve, gestação, tabagismo, 
consumo social de álcool. 
• III Paciente com doença sistêmica grave que limita 
a atividade, mas não o deixa incapacitado. 
Paciente que a doença grave resulta em um dano 
funcional. Exemplo: DM com complicações 
vasculares, hipertensão não controlada, marca-
passo implantado, história com > 3 meses de IAM, 
doença coronariana com uso de stent, AVC, 
ataque isquêmico transitório, insuficiência renal 
crônica em dialise, obesidade mórbida (IMC > 40), 
abuso ou dependência de álcool, DPOC. 
• IV Paciente que apresenta doença incapacitante 
que é uma ameaça constante à vida. 
• V Paciente terminal, que não se espera sobreviver 
24 horas com ou sem operação. 
• VI Paciente com morte cerebral declarada cujos 
órgãos estão sendo retirados para transplante. 
• E usado para cirurgias de emergência. 
❖ Não existe risco zero em cirurgia! Todo procedimento 
possui 3 tipos de risco: Risco do ato operatório em si, 
risco anestésico e risco individual do paciente. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
❖ Voltados a procurar sinais e sintomas referente a 
comorbidades ainda não diagnosticadas, bem como 
avaliação da gravidade das patologias de base. 
❖ Serão ainda pesquisados o histórico de alergias, 
reações anestésicas prévias, cirurgias, transfusões e 
uso de medicamentos, drogas e substâncias 
psicoativas. 
❖ Durante essa etapa a capacidade funcional deve ser 
avaliada através dos METs (O risco cardíaco 
perioperatório e a longo prazo é elevado em 
 
PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 3 
 
pacientes que não conseguem alcançar 4 METs 
durante atividade diária normal 
EXAMES COMPLEMENTARES 
❖ A solicitação de múltiplos exames caros e detalhados 
na busca por doenças não diagnosticadas não é 
custo-efetiva e não deve ser realizada. 
❖ Idade 
❖ Considerando cirurgias simples em pacientes sem 
comorbidades, a idade influencia na solicitação de 
exames da seguinte forma: 
• <45 anos: Não solicita nenhum exame. 
• 45 – 54 anos: ECG apenas para homens. 
• 55 – 70 anos: ECG + hemograma. 
• >70 anos: ECG + hemograma + U/Cr + eletrólitos + 
glicose. 
COMORBIDADES E TIPOS DE CIRURGIA 
❖ *ver tabela de exames na última página do resumo. 
❖ Em análise mais grosseira da tabela nota-se que 
hemograma, glicose, ureia, creatinina, eletrólitos e 
ECG (os mesmos dos pacientes > 70 anos), em geral 
devem ser solicitados nas grandes cirurgias e 
principais comorbidades apontadas. 
❖ Por outro lado, o EAS/urocultura e a radiografia de 
tórax raramente são indicados. 
 
 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
❖ Grande parte da avaliação de risco e preparação 
pré-operatória concentra-se no sistema 
cardiovascular, pois são a principal causa de morte no 
mundo industrializado. 
❖ Instrumentos adequados para a estratificação 
cardiovascular do risco anestésico estão disponíveis 
há algum tempo. O principal exemplo é o critério de 
Goldman de risco cardíaco para cirurgia não 
cardíaca. 
❖ Uma das contribuições mais importantes desse 
trabalho foi a inclusão da capacidade funcional do 
paciente, sinais clínicos e sintomas, e a determinação 
do risco operatório para estimar o risco total e planejar 
as condutas pré-operatórias. 
 
❖ Esse conceito foi refinado no RCRI – Revised Cardiac 
Risk Index (índice de risco cardíaco revisado), que usa 
seis indicadores de complicações para estimar o risco 
cardíaco em pacientes cirúrgicos não cardíacos 
*A cada 1 ponto aumenta o risco de morbidade 
miocárdica pós operatório. 
❖ Abordagem passo a passo para avaliação 
cardiológica pré-operatória para cirurgia não 
cardíaca: 
❖ *Condições cardíacas ativas incluem síndromescoronarianas instáveis (angina instável ou IAM), 
insuficiência cardíaca descompensada (NYHA classe 
funcional IV, piora ou insuficiência cardíaca de 
aparecimento recente), arritmias significativas 
(bloqueio atrioventricular de alto grau, bloqueio 
Mobitz tipo II, bloqueio de terceiro grau, arritmias 
ventriculares sintomáticas, Arritmias supraventriculares 
com frequência ventricular não controlada, 
bradicardia sintomática, taquicardia ventricular de 
diagnóstico reconhecido) doença valvular grave 
(estenose aórtica grave, estenose mitral sintomática). 
❖ ‡Uma lista simplificada de METs inclui o seguinte: 
• 1 MET: atividades como cuidar de si mesmo, comer, 
vestir. 
• 4 METs: Trabalhos domésticos leves. 
• 5 METs: Subir um lance de escadas ou subir uma 
ladeira. 
• 10 METs: Prática de esportes extenuantes. 
❖ Um método fácil e barato para determinar o estado 
funcional cardiopulmonar para operação não 
cardíaca é a capacidade ou incapacidade de o 
Abordagem por sistema para avaliação pré-operatória 
 
PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 4 
 
paciente subir dois lances de escada. Dois lances de 
escada são necessários, porque isso demanda mais 
de quatro equivalentes metabólicos (METs). 
SISTEMA PULMONAR 
❖ É prudente considerar a avaliação do função 
pulmonar para todos os casos de ressecção dos 
pulmões, para os procedimentos torácicos que 
requerem ventilação monopulmonar e para os casos 
de operações abdominais e torácicas de maior porte 
em pacientes com idade superior a 60 anos com 
doenças preexistentes, tabagismo ou com 
sintomatologia pulmonar evidente. 
❖ Os testes necessários incluem o volume expiratório 
forçado no 1° segundo (VEF1), a capacidade vital 
forçada e a capacidade de difusão do monóxido de 
carbono. 
 Adultos com um VEF1 menos que 0,8 L/s ou 30% do 
previsto têm um alto risco de complicações e de 
insuficiência respiratória pós-operatória; soluções não 
cirúrgicas devem ser buscadas. 
❖ Avaliação pulmonar pré-operatória determina não 
apenas os fatores que conferem maior risco, mas 
também alvos potenciais para reduzir o risco de 
complicações pulmonares. 
❖ Fatores gerais que aumentam o risco de 
complicações pulmonares no pós-operatório: Idade 
avançada, nível de albumina mais baixo, estado 
funcional dependente, perda de peso e, 
possivelmente, obesidade. Condições comórbidas 
concorrentes como a deterioração do sensório, 
acidente vascular cerebral prévio, insuficiência 
cardíaca congestiva, insuficiência renal aguda, uso 
crônico de esteroide e a transfusão sanguínea. 
❖ Fatores de risco pulmonar específicos que aumentam 
o risco de complicações pulmonares no pós-
operatório: Doença pulmonar obstrutiva crônica, 
tabagismo, expectoração no pré-operatório, 
pneumonia, dispneia e apneia obstrutiva do sono. 
❖ As intervenções pré-operatórias que podem diminuir 
as complicações pulmonares no pós-operatório 
incluem a suspensão do cigarro (dois meses antes do 
procedimento planejado), terapia broncodilatadora, 
terapia com antibióticos para tratar infecções 
preexistentes e tratamento dos pacientes asmáticos 
com esteroides. 
❖ Além disso, incentivar o exercício no pré-operatório 
pode melhorar a recuperação do paciente no pós-
operatório. Uma recomendação razoável seria 
encorajar os pacientes a andar três quilômetros em 
menos de uma hora várias vezes por semana. 
Estratégias perioperatórias incluem o uso de anestesia 
epidural, toalete brônquica vigorosa e fisioterapia 
respiratória, e também com broncodilatadores. 
SISTEMA RENAL 
❖ Aproximadamente 5% da população adulta tem 
algum grau de disfunção renal, o que pode afetar a 
fisiologia de vários órgãos, causando morbidade 
adicional no período perioperatório. 
❖ Um nível pré-operatório de creatinina igual ou maior 
que 2,0 mg/dL é um fator de risco independente para 
complicações cardíacas. 
❖ Os pacientes com insuficiência renal conhecida 
devem passar por uma avaliação quanto a história 
clínica e o exame físico com questionamentos 
específicos sobre infarto do miocárdio prévio e 
sintomas compatíveis com doenças isquêmicas 
cardíaca. 
O exame cardiovascular deve procurar documentar 
sinais de sobrecarga hídrica. O estado funcional do 
paciente e sua tolerância a exercícios devem ser 
cuidadosamente pesquisados. 
❖ Testes para o diagnóstico de pacientes com disfunção 
renal devem incluir: 
• Eletrocardiograma (ECG). 
• Análise bioquímica sérica. 
• Hemograma completo. 
• *Se os achados do exame físico sugerirem 
insuficiência cardíaca, uma radiografia do tórax 
pode ajudar. 
❖ O exame de urina e a análise dos eletrólitos urinários 
em geral não são úteis nos quadros de insuficiência 
renal estabelecida, porém podem servir para 
diagnosticar quadros de novas disfunções renais ainda 
no seu início. 
❖ A anemia, quando presente nesses pacientes, pode 
variar de branda e assintomática até aquela 
associada a fadiga, baixa tolerância a exercícios e 
angina ao esforço. Tal anemia pode ser tratada com 
eritropoietina no pré-operatório ou no perioperatório. 
❖ Os pacientes com doença renal crônica em estádio 
terminal devem ser submetidos à hemodiálise antes da 
operação para equilibrar seu volume intravascular e 
controlar o nível de potássio. 
❖ No quadro agudo, pacientes que têm um volume 
intravascular estável podem ser operados sem fazer 
hemodiálise pré-operatória, contanto que não exista 
outra indicação para hemodiálise emergencial. 
❖ Deve-se notar que narcóticos utilizados para o 
controle das dores no pós-operatório podem ter efeito 
prolongado, apesar da depuração hepática, e 
 
PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 5 
 
agentes anti-inflamatórios não esteroides devem ser 
evitados nos pacientes com insuficiência renal. 
SISTEMA HEPATOBILIAR 
❖ A disfunção hepática pode ser a consequência 
comum de muitas agressões ao fígado, incluindo 
doenças mediadas por vírus, drogas e toxinas. 
ABORDAGEM AO PACIENTE COM DOENÇA 
HEPÁTICA 
❖ Deve-se obter uma história de exposição a sangue ou 
hemoderivados ou de exposição a agentes 
hepatotóxicos. 
❖ Uma revisão dos sistemas indaga especificamente 
sobre sintomas como: Prurido, fatigabilidade, 
sangramento excessivo, distensão abdominal e ganho 
de peso. 
❖ Icterícia pode ser evidente com níveis de bilirrubina 
sérica maiores que 3 mg/dL. 
❖ Mudanças na pele incluem: Teleangiectasias (Já as 
telangiectasias são dilatações de capilares, artérias ou 
veias menores do que 2 mm de calibre, têm disposição 
linear e sinuosa), caput medusae (circulação colateral 
periumbilical), eritema palmar e Baqueteamento 
digital. 
❖ O exame abdominal pode revelar distensão, edema e 
hepatomegalia. 
❖ Encefalopatia ou asterixis (Tremor com contrações 
musculares intermitentes por perda momentânea da 
tonicidade muscular que se observa, especialmente, 
no coma hepático) pode estar presente. 
❖ Atrofia muscular ou caquexia pode ser proeminente. 
❖ A elevação das enzimas hepatocelulares pode sugerir 
o diagnóstico de hepatite aguda ou crônica, a qual 
pode ser investigada com testes séricos para hepatite 
A, B e C. Baixos níveis de transaminase e uma relação 
aspartato/alanina transaminase (AST/ALT) maior do 
que 2 sugerem a hepatite alcoólica. 
• Evidências laboratoriais de hepatite crônica ou 
achados clínicos consistentes com cirrose devem ser 
investigados com exames da função hepática de 
síntese, notoriamente albumina sérica, protrombina 
e fibrinogênio. O paciente com evidência de 
hepatite crônica em geral pode ser operado de 
forma segura. 
• Um paciente com hepatite aguda com transaminase 
elevada não deve ser operado, se possível, até 
algumas semanas após a normalização dos valores 
laboratoriais. Procedimentos urgentes ou 
emergenciais nesses pacientes estão associados a 
um aumento da morbidade e da mortalidade 
❖ Pacientes com evidência de prejuízo da função 
hepática de síntese devemfazer um hemograma 
completo e dosagem de eletrólitos séricos. 
❖ O paciente com cirrose pode ser avaliado utilizando-
se a classificação de Child-Pugh, que estratifica o risco 
cirúrgico de acordo com níveis alterados de albumina 
e bilirrubina, TP prolongado e grau de ascite e 
encefalopatia 
*INR, Razão normalizada internacional ; TAP, tempo 
de protrombina. 
*A: 5 – 6 | B: 7 – 9 | C: 10 - 15 
❖ Outros fatores que afetam o prognóstico nestes 
pacientes são a natureza emergencial do 
procedimento: O TP prolongado mais que três 
segundos e refratária à correção com vitamina K e a 
presença de infecção. 
❖ Dois problemas comuns que requerem avaliação 
cirúrgica nos pacientes cirróticos são hérnia (umbilical 
e inguinal) e colecistite. Uma hérnia umbilical na 
presença de ascite é um problema de tratamento 
difícil porque a ruptura espontânea associa-se a taxas 
maiores de mortalidade. 
❖ Muitas publicações recentes têm mostrado menores 
índices de complicações com procedimentos 
laparoscópicos realizados em pacientes com cirrose. 
❖ A subnutrição é comum em pacientes cirróticos e está 
associada à diminuição da reserva hepática de 
glicogênio e da síntese hepática de proteínas. Os 
pacientes com doença avançada do fígado 
geralmente têm pouco apetite, ascite volumosa e 
dores abdominais. Deve ser dada uma atenção 
apropriada à suplementação enteral, assim como é 
feito com todos os pacientes com risco nutricional 
significativo. 
SISTEMA ENDÓCRINO 
❖ O paciente que apresenta uma condição endócrina 
como diabetes melito, hipertireoidismo ou 
hipotireoidismo, ou insuficiência adrenal, é vítima de 
estresse físico adicional durante a cirurgia. 
❖ A avaliação pré-operatória deve identificar o tipo e o 
grau da deficiência endócrina para permitir um 
preparo pré-operatório favorável. 
TRATAMENTO PERIOPERARÓRIO DIABETES 
❖ A avaliação pré-operatória de um paciente diabético 
deve verificar a adequação do controle de glicemia 
e identificar a presença de complicações diabéticas, 
que pode alterar a evolução perioperatória. 
❖ Histórico e exame físico devem documentar 
evidências de complicações diabéticas, incluindo 
doenças cardíacas, anormalidades circulatórias e a 
presença de retinopatia, neuropatia ou nefropatia. 
❖ Exames pré-operatórios podem incluir: 
• Dosagem da glicemia em jejum e pós-prandial. 
• Níveis de hemoglobina glicosilada. 
❖ Níveis séricos de eletrólitos, ureia e creatinina 
sanguíneas devem ser obtidos para identificar 
distúrbios metabólicos e comprometimento renal. 
 
PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 6 
 
❖ As preparações de insulina de ação rápida (Lispro®) e 
ação curta (Regular®) geralmente são suspensas 
quando o paciente cessa a ingesta oral (dieta zero) e 
são usadas para tratamento agudo da hiperglicemia 
durante o período de jejum. 
❖ As preparações de insulina de ação intermediária 
(NPH Lenta) e de longa ação são administradas em 
dois terços da dose normal na noite antes da 
operação e metade da dose normal na manhã da 
operação, com determinações frequentes da 
glicemia capilar e tratamento com insulina de curta 
ação conforme necessário. 
❖ Pacientes que tomam agentes hipoglicêmicos orais 
(sulfonilureias, como clorpropamida e gliburida) 
tipicamente suspendem sua dose normal no dia da 
cirurgia. 
❖ Os pacientes podem retomar seu agente oral uma vez 
que a dieta seja retomada. Uma exceção é a 
metformina. Se o paciente tem função renal alterada, 
esse agente deve ser descontinuado até que a 
função renal se normalize ou estabilize para evitar a 
acidose láctica potencial. 
DOENÇAS TIREOIDIANAS 
❖ É avaliado com exames de função tireoidiana, em 
particular o nível de hormônio estimulante da tireoide 
(TSH). 
❖ Em casos de hipertireoidismo (nível de TSH muito baixo) 
são abordadas no pré-operatório e a cirurgia é 
adiada até que um estado eutireóideo seja atingido, 
quando possível. 
❖ Esses pacientes devem ter níveis de eletrólitos e ECG 
como parte de sua avaliação pré-operatória. 
❖ O paciente com hipertireoidismo que toma 
medicação antitireoidiana, como propiltiuracil ou 
metimazol, deve ser instruído a continuar esse regime 
no dia da operação. As doses usuais de 
betabloqueadores ou digoxina do paciente também 
são mantidas. 
❖ As doses usuais de betabloqueadores ou digoxina do 
paciente também são mantidas. 
❖ O paciente com diagnóstico recente de 
hipotireoidismo geralmente não necessita de 
tratamento pré-operatório, embora possa estar sujeito 
a maior sensibilidade a medicamentos, incluindo 
agentes anestésicos e narcóticos. 
❖ Hipotireoidismo grave (nível de TSH elevado) pode ser 
associado a disfunção miocárdica, anormalidades de 
coagulação e distúrbio eletrolítico, principalmente 
hipoglicemia. 
❖ O hipotireoidismo grave precisa ser corrigido antes de 
intervenções cirúrgicas eletivas. Também deve ser 
considerado para um paciente gravemente doente 
que não esteja se recuperando de uma cirurgia de 
maneira normal. 
❖ O paciente com histórico de uso de esteroides pode 
necessitar de uma suplementação para resposta 
adrenal anormal ao estresse perioperatório. 
❖ Operações moderadas, como colecistectomia aberta 
ou revascularização das extremidades inferiores, 
requerem 50 a 75 mg/dia de equivalente de 
hidrocortisona por um ou dois dias. 
❖ Operações maiores, como colectomia ou uma 
operação cardíaca, devem ser cobertas com 100 a 
150 mg/dia de equivalente de hidrocortisona por dois 
a três dias. 
❖ A inadequação do eixo hipofisário-adrenal no período 
perioperatório pode levar a uma hipotensão 
inexplicável. 
SISTEMA IMUNOLÓGICO 
❖ O objetivo é melhorar a função imunológica antes da 
cirurgia e minimizar os riscos de infecções e deiscência 
da ferida. 
❖ Aavaliação pré-operatória inclui o seguinte: 
• Histórico completo da doença subjacente do 
paciente e o estado funcional atual; 
• Histórico de tratamento imunossupressor, incluindo os 
nomes dos medicamentos e a duração do 
tratamento; 
• Histórico de mudanças recentes de peso 
❖ O exame físico deve buscar: 
• Documentar sinais de disfunção de órgãos 
• O que pode destacar a progressão da doença ou 
ser relacionado com o seu tratamento. 
❖ As determinações laboratoriais devem incluir: 
• Hemograma completo com leucograma e 
contagem de plaquetas, 
• Eletrólitos, 
• Testes da função hepática; 
• ECG e radiografia do tórax devem ser obtidos 
quando a idade ou os achados do exame físico 
sugerirem algum risco 
❖ Uma atenção redobrada é dada à deficiência 
nutricional desse grupo de pacientes, com 
suplementação indicada no período perioperatório. 
Uma profilaxia apropriada com antibióticos é crítica. 
❖ Pacientes imunocomprometidos podem apresentar 
risco para complicações da ferida, especialmente se 
eles estão recebendo terapia com esteroides 
exógenos (Quando tomados, com três dias da 
operação, os esteroides reduzem o grau de 
inflamação da ferida, epitelização e síntese de 
colágeno, que pode levar à deiscência da ferida e à 
infecção). 
 
PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 7 
 
❖ Além disso, pacientes recebendo sirolimus como parte 
de seu protocolo antirrejeição podem ter dificuldades 
de cicatrização, portanto esta droga deve ser 
descontinuada, se possível, antes da operação. 
SISTEMA HEMATOLÓGICO 
❖ O estudo do sistema hematológico pode levar à 
identificação de problemas como anemia, 
coagulopatia herdada ou adquirida ou a um estado 
de hipercoagulabilidade. 
❖ A necessidade de anticoagulação perioperatória 
deve ser revisada cuidadosamente para todo 
paciente cirúrgico 
❖ A anemia é a anormalidade laboratorial mais 
encontrada em pacientes no pré-operatório. 
Geralmente é assintomática e pode requerer uma 
investigação mais profunda, para que a sua causa 
possa ser entendida. A história do paciente e o exame 
físico podem desvendar reclamações subjetivas de 
perda de energia, dispneiaou palpitações e palidez 
ou cianose podem ser evidentes. 
❖ O EXAME FÍSICO: para linfadenopatia, hepatomegalia 
ou esplenomegalia deve ser feito, além do exame da 
pelve e do reto. 
❖ EXAME LABORATORIAL: Hemograma completo, 
contagem de reticulócitos, ferro sérico, capacidade 
total de ligação de ferro, ferritina, vitamina B12 e níveis 
de folato devem ser obtidos para investigar as causas 
da anemia. 
❖ Tratamento pré-operatório e otimização são 
apropriados para o paciente anêmico. 
❖ Em geral, pacientes com anemia normovolêmica, sem 
risco cardíaco significativo ou perda sanguínea 
antecipada, podem ser operados seguramente sem 
transfusão, com muitos pacientes saudáveis tolerando 
níveis de hemoglobina de 6 ou 7 g/Dl. OBS: não é todo 
paciente com anemia que precisa ser tratado 
cirurgicamente com transfusão sanguínea. 
❖ Os pacientes que recebem terapia anticoagulante, 
normalmente, precisam da reversão da mesma no 
pré-operatório, na maioria das vezes, fazendo a 
cobertura com hepática de baixo peso molecular 
(HBPM). Nos pacientes tomando cumarínico, a droga 
deve ter suspensa as cinco doses que antecedem a 
cirurgia, para permitir que o índice internacional 
normatizado (INR) caia para 1,5 ou menos (assumindo-
se que o paciente seja mantido num INR de 2,0-3,0). 
Para todos os procedimentos que têm um risco 
elevado de sangramento pós-operatório, o 
cumarínico pode ser reiniciado no dia da cirurgia ou 
um dia após, pois serão necessárias cinco doses para 
se tornar terapêutico. 
❖ Deficiências qualitativas podem responder ao 
tratamento médico do processo da doença de base, 
enquanto as deficiências quantitativas podem 
requerer transfusão de plaquetas quando a 
contagem for menor do que 50.000/mL em um 
paciente com risco de sangramento. 
❖ Todos os pacientes cirúrgicos devem ser avaliados 
para risco de tromboembolismo venoso e receber 
profilaxia adequada, de acordo com as diretrizes 
correntes 
❖ Os pacientes devem ser questionados sobre histórico 
familiar ou pessoal sugestivo de um estado de 
hipercoagulabilidade. 
❖ Os níveis laboratoriais de proteína C, proteína S, 
antitrombina III e de anticorpos antifosfolipídios podem 
ser obtidos. 
❖ A estratificação dos fatores de risco é obtida pela 
consideração de múltiplos fatores, incluindo idade, 
tipo de procedimento cirúrgico, tromboembolismo 
prévio, câncer, obesidade, veias varicosas, disfunção 
cardíaca, cateteres venosos centrais de longa 
permanência, doença inflamatória intestinal, 
síndrome nefrótica, gravidez e uso de estrogênio ou 
tamoxifeno. 
❖ Diversos regimes podem ser apropriados para a 
profilaxia de tromboembolismo venoso, dependendo 
do risco avaliado juntamente com a percepção de 
risco de sangramento perioperatório. Isso inclui o uso 
de heparina não fracionada, heparina de baixo peso 
molecular, aparelhos de compressão pneumática 
intermitente e deambulação precoce. 
❖ Doses profiláticas iniciais de heparina podem ser 
administradas no pré-operatório, dentro de duas horas 
de operação e com uso aparelhos de compressão de 
MMII antes da indução da anestesia. Para pacientes 
com risco muito alto (procedimentos ortopédicos, 
múltiplos fatores de risco), a continuação da profilaxia 
de tromboembolismo venoso (TEV) pode ser 
considerada mesmo após a alta hospitalar. 
 
 
❖ A profilaxia antibiótica adequada em cirurgia 
depende dos patógenos mais comumente 
encontrados durante o procedimento cirúrgico. 
Diretrizes para a Transfusão de 
Concentrado de Hemácias para 
Perda Sanguínea Aguda 
• Avaliar o risco de isquemia. 
• Estimar ou antecipar o grau de perda 
sanguínea. Menos de 30% de perda rápida 
de volume provavelmente não precisa de 
transfusão nos indivíduos previamente 
sadios. 
• Medir a concentração de hemoglobina: 10 
g/dL, transfusão raramente necessária. 
• Medir sinais vitais e oxigenação tecidual 
quando a hemoglobina é de 6-10 g/dL e a 
extensão da perda sanguínea é 
desconhecida. Taquicardia e hipotensão 
refratária ao volume sugerem a 
necessidade de transfusão; razão de 
extração de O2 < 50% e VO2 diminuída 
sugerem que a transfusão geralmente é 
necessária. 
Antibioticoprofilaxia 
 
PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 8 
 
❖ em cirurgia depende dos patógenos mais comumente 
encontrados durante o procedimento cirúrgico. 
❖ O tipo de procedimento é útil na decisão do espectro 
de antibiótico adequado e deve ser considerado 
antes da prescrição ou administração de qualquer 
medicação pré-operatória. 
❖ Geralmente, antibióticos profiláticos não são 
necessários para casos de feridas limpas (classe I), 
exceto quando há implante de próteses de longa 
permanência ou quando há osteotomia. 
❖ Os pacientes submetidos a procedimentos de classe II 
se beneficiam de uma única dose do antibiótico 
apropriado administrado anteriormente à incisão da 
pele. 
❖ Casos com feridas contaminadas (classe III) requerem 
preparo mecânico ou antibióticos parenterais com 
atividade tanto aeróbica quanto anaeróbica. 
❖ O antibiótico apropriado deve ser escolhido 
anteriormente à operação e administrado antes que 
seja feita a incisão na pele. 
❖ Doses repetidas devem ocorrer em intervalo 
apropriado, em geral três horas para casos 
abdominais ou duas vezes a meia-vida média do 
antibiótico, embora a função renal do paciente possa 
alterar o tempo. 
❖ A profilaxia antibiótica perioperatória, geralmente, 
não deve ser continuada além do dia da operação. 
 
 
❖ Deve-se pedir ao paciente que nomeie todos os 
medicamentos, incluindo drogas psiquiátricas, 
hormônios e medicações alternativas ou fitoterápicos, 
e que forneça as dosagens e a frequência do uso. 
❖ Em geral, pacientes tomando medicações 
cardiológicas, incluindo β-bloqueadores e 
antiarrítmicos, drogas broncodilatadoras inalatórias ou 
nebulização, ou anticonvulsivantes, anti-hipertensivos 
ou drogas psiquiátricas devem ser aconselhados a 
tomar seus medicamentos com um gole de água na 
manhã da operação. 
❖ É importante retornar o paciente para seu regime 
normal anterior de medicamentos assim que possível. 
❖ Dois exemplos dignos de nota são a morbidade 
cardiovascular adicional associada à 
descontinuidade perioperatória dos β-bloqueadores e 
a volta da hipertensão com a interrupção abrupta da 
clonidina como droga anti-hipertensiva. 
❖ Medicamentos como os agentes hipolipemiantes ou 
vitaminas podem ser omitidos no dia da operação. 
❖ Algumas drogas estão associadas ao aumento do 
risco de sangramento no perioperatório e devem ser 
suspensas antes da operação. Drogas que afetam a 
função plaquetária são suspensas por períodos 
variáveis; aspirina e clopidogrel (Plavix®) devem ser 
suspensas por sete a dez dias, enquanto os AINEs 
devem ser suspensos entre um dia (ibuprofeno e 
indometacina) e três dias (naproxeno e sulindac), 
dependendo da meia-vida da droga. O uso de 
estrogênio e tamoxifeno tem sido associado a um 
aumento do risco de tromboembolismo, e 
provavelmente devem ser interrompidos por um 
período de quatro semanas anteriormente à 
operação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Revisão das medicações 
 
PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 9 
 
 ECG HEMOGRAMA ELETRÓLIOTOS U/Cr GLICOSE FUNÇÃO 
HEPÁTICA 
TAP/PTT EAS/UCT RAIO X 
TÓRAX 
Cardíaca/torácica SIM SIM SIM SIM SIM NÃO SIM NÃO SIM 
Vascular SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 
Abdominal/ 
Intraperitoneal 
(grande) 
SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 
Perda estimada > 2L 
de sangue 
SIM SIM SIM SIM SIM NÃO SIM NÃO NÃO 
Intracraniana SIM SIM SIM SIM SIM NÃO SIM NÃO NÃO 
Prótese ortopédica NÃO SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO Facultativo NÃO 
RTU/Histerectomia NÃO SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 
Hipertensão SIM NÃO SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 
Tabagismo SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO 
Obesidade 
mórbida 
SIM SIM SIM Facultativo SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 
AVC SIM SIMSIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 
Câncer metastático SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO Facultativo 
Anticonvulsivantes NÃO SIM NÃO NÃO NÃO SIM NÃO NÃO NÃO 
Doença 
cardiovascular 
SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 
Respiratória SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO SIM 
Diabetes SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO 
Hepática SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO 
Renal SIM SIM SIM SIM SIM NÃO SIM NÃO NÃO