Diarreia aguda e desidratação docx

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ANNA LILLIAN CANUTO BITTENCOURT 
 
 
 
 
 
• Definição: é a eliminação súbita de 
fezes de conteúdo líquido acima do 
habitual, associada, em geral, a um 
aumento do número de evacuações; 
 - Ocorrência de 3 ou mais evacuações 
amolecidas ou líquidas nas últimas 24h. 
• A maioria dos casos é de causa 
infecciosa; 
• Possui uma evolução autolimitada, com 
duração inferior a 14 dias e que se 
caracteriza pela ocorrência de má 
absorção intestinal de água e eletrólitos; 
• É uma das causas mais importantes de 
morbidade infantil no mundo, em 
especial em países em desenvolvimento; 
• Contribui de forma isolada ou associada 
para os estimados 3 milhões de óbitos 
que ocorrem em crianças a cada ano, 
principalmente nas menores de 1 ano; 
• A elevada ocorrência de diarreia nas 
populações mais pobres está diretamente 
associada à: 
 - Precárias condições de saneamento 
básico; 
 - Higiene ambiental e pessoal. 
• O aleitamento materno é um importante 
mecanismo de defesa contra a ação de 
agentes infecciosos; 
 
 
 
• Nas últimas décadas, ocorreu 
globalmente expressiva redução na 
mortalidade por diarreias infecciosas em 
crianças com idade inferior a 5 anos; 
• Pode ser classificada em: 
 - Diarreia aguda aquosa: diarreia que 
pode durar até 14 dias e determina perda 
de grande volume de fluidos e pode 
causar desidratação; 
 - Diarreia aguda com sangue 
(Disenteria): é caracterizada pela 
presença de sangue nas fezes, 
representando uma lesão na mucosa 
intestinal; 
 >> Shigella spp. é a principal 
causadora de disenteria. 
 - Diarreia persistente: quando a diarreia 
aguda se estende por 14 dias ou mais 
podendo provocar desnutrição e 
desidratação; 
 - Diarreia crônica: é a diarreia que se 
estende por um período superior a 30 
dias, podendo ou não haver síndrome de 
má absorção. 
 
 
 
 
 
Diarreia aguda e desidratação 
IDEIAS GERAIS 
A doença diarreica pode ser entendida 
como de início abrupto, etiologia 
presumivelmente infecciosa, 
potencialmente autolimitada, com 
duração inferior a 14 dias, aumento do 
volume e/ou frequência de evacuações 
com consequente aumento das perdas de 
água e eletrólitos. 
ANNA LILLIAN CANUTO BITTENCOURT 
 
 
• A diarreia é resultante de um 
desequilíbrio entre os processos de 
absorção e secreção de água e eletrólitos 
no intestino, ocasionada por: 
 - Redução de absorção; 
 - Aumento da secreção; 
 - Redução de absorção + aumento da 
secreção. 
• Isso resulta em um fluxo predominante 
de água, eletrólitos e nutrientes do meio 
interno em direção à luz intestinal; 
• Os principais íons envolvidos nesse 
transporte são o Na, K, Cl, HCO3 e H+; 
 - A água segue, através dos espaços 
intercelulares, o fluxo desses eletrólitos. 
• Quando os mecanismos de defesa do 
trato digestório da criança, como a acidez 
gástrica, o muco, a flora bacteriana, o 
peristaltismo e o sistema imune local, não 
conseguem impedir a ação patogênica de 
microrganismos, há a inversão do fluxo 
norma de líquidos e o consequente 
aparecimento de diarreia; 
• Existem dois mecanismos básicos de 
produção de diarreia associada a agentes 
infecciosos: 
 - Osmótico; 
 - Secretor. 
 
 
• Mecanismo: 
1°: Os agentes infecciosos provocam 
alterações anatômicas e/ou funcionais da 
mucosa intestinal; 
 - Redução da atividade das enzimas – 
dissacaridades, como a lactase – 
localizadas nas microvilosidades, 
prejudicando a digestão/absorção de 
nutrientes. 
2°: O açúcar não absorvido acumula-se 
na luz intestinal, o que favorece o afluxo 
de água e eletrólitos para o local; 
3°: No intestino grosso, esse açúcar sofre 
metabolização bacteriana, o que resulta 
na produção de ácidos orgânicos (acético, 
butírico, lático e propiônico) e gases (H2, 
CO2 e metano); 
4°: Esses metabólitos elevam ainda mais 
a osmolalidade do conteúdo luminal; 
5°: Isso aumenta o conteúdo líquido 
fecal, assim como a eliminação de 
eletrólitos. 
• A produção de gases promove distensão 
abdominal, aumento dos movimentos 
peristálticos e dos ruídos hidroaéreos; 
• Expressão clínica do mecanismo 
osmótico: 
 - Fezes com pH ácido; 
 - Fezes eliminadas com gases (“fezes 
explosivas”); 
 - Cólica abdominal; 
PATOGENIA 
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 - Hiperemia da região perianal. 
• A intensidade desses fenômenos é 
proporcional à quantidade do açúcar não 
absorvido e cessa quando o açúcar é 
retirado da dieta. 
• Ocorre quando há aumento da secreção 
ativa de ânions, principalmente do Cl e 
HCO3, pelas células das criptas do 
intestino delgado; 
• Esse aumento pode ser desencadeado 
por agentes que atuam como verdadeiros 
secretagogos, sendo o exemplo clássico a 
diarreia induzida por enterotoxinas 
bacterianas; 
 
• Mecanismo: 
1°: Algumas bactérias, após colonização 
do intestino, produzem enterotoxinas; 
2°: Essas enterotoxinas irão ativar as 
enzimas localizadas na membrana 
basolateral do enterócito; 
3°: Essas enzimas aumentam a liberação 
intracelular de mediadores de secreção 
intestinal, como AMPc, GMPc e o Ca2+; 
4°: Esses mediadores de secreção 
intestinal irão ativar proteinocinases, 
responsáveis por desestabilizar algumas 
proteínas da membrana celular; 
5°: Com essas proteínas da membrana 
desestabilizadas, há a abertura dos canais 
de Cl- e, consequentemente, gera afluxo 
desses íons para a luz intestinal; 
6°: Após o afluxo de Cl-, há também o 
afluxo de Na+ e água. 
• As perdas hidroeletrolíticas geralmente 
são intensas e, se não respostas 
adequadamente e em tempo hábil, podem 
levar, em um período curto, à 
desidratação grave; 
• É caracterizada por fezes disentéricas, 
em geral, eliminadas em pequenos 
volumes, com muco e sangue. 
 
 
 
 
 
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• A diarreia aguda pode ser causada por 
vírus, bactérias, parasitos, fungos e 
protozoários; 
• A frequência de cada patógeno varia de 
acordo com as diferentes regiões 
geográficas, grupos etários e as 
condições higiênico-sanitárias das 
comunidades e também conforme a 
competência imunológica dos indivíduos 
infectados; 
• Em países em desenvolvimento, as 
bactérias, juntamente com os rotavírus, 
constituem a principal causa de diarreia 
grave na infância; 
 
 
• Pacientes imunocomprometidos ou em 
ATBterapia prolongada, podem ter 
diarreia causada por: 
 - Klebsiella; 
 - Pseudomonas; 
 - Aerobacter; 
 - C. difficile; 
 - Cryptosporidium; 
 - Isosopora; 
 - VIH e outros. 
• Outras causas podem iniciar o quadro 
da diarreia, que é a diarreia não 
infecciosa, como: 
ETIOLOGIA 
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 - Alergia ao leite de vaca; 
 - Deficiência de lactase; 
 - Apendicite aguda; 
 - Uso de laxantes e antibióticos; 
 - Intoxicações por metais pesados. 
• A investigação etiológica da diarreia 
aguda não é obrigatória em todos os 
casos, devendo ser realizada nos casos 
graves e nos pacientes hospitalizados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Na anamnese, é imprescindível 
questionar: 
 - Duração da diarreia; 
 - Número diário de evacuações; 
 - Presença de sangue nas fezes; 
 - Número de episódios de vômitos; 
 - Presença de febre ou outra 
manifestação clínica; 
 - Práticas alimentares prévias e 
vigentes; 
 - Outros casos de diarreia em casa ou 
na escola. 
• Alguns pacientes tem maior risco de 
complicação, como: idade inferior a 02 
meses; doença de base grave como o DM, 
insuficiência renal ou hepáticae outras 
doenças crônicas; presença de vômitos 
persistentes; perdas diarreias volumosas 
e frequentes (>8x diários). 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
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• O diagnóstico etiológico não é 
necessário para o tratamento da 
desidratação, que é a complicação mais 
imediata da diarreia aguda; 
• A solicitação de exames 
complementares tem sua indicação 
reservada a casos especiais, como: 
 - Lactentes muito jovens; 
 - Desnutridos graves; 
 - Imunodeprimidos. 
• Os principais exames que podem ser 
solicitados são: 
1. Hemograma: é reservado para os 
casos suspeitos de disseminação do 
processo infeccioso (sepse); 
2. Bioquímica: em crianças com 
desidratação grave que necessitem de 
terapia de reposição intravenosa solicita-
se, quando possível, a dosagem sérica de 
Na, K e Cl; 
 - Creatinina, ureia e glicose é solicitada 
de acordo com o quadro clínico e as 
complicações. 
3. Gasometria arterial: solicitada na 
suspeita clínica de acidose metabólica 
(perda de bicarbonato pelas fezes, má 
perfusão tecidual e renal); 
4. Parasitológico de fezes: para 
identificação de ovos, cistos e parasitas, 
além de pesquisa da Giardia; 
5. Pesquisa de rotavírus nas fezes; 
6. Cultura de fezes (coprocultura) para 
bactérias: é solicitada em casos de 
infecções disseminadas, epidemias em 
comunidades fechadas, diarreia em 
imunodeprimidos e em crianças 
portadoras de doenças crônicas; 
7. pH das fezes; 
8. Sangue e leucócitos nas fezes; 
 - A presença de leucócitos nas fezes 
pode evidenciar uma reação inflamatória 
do intestino grosso ao agente invasor 
(colite). 
9. Substâncias redutoras maiores de 
0,5%; 
10. Dosagem de eletrólitos fecais: a 
quantidade normal de eletrólitos nas 
fezes é: 
 - Na 45mEq/L; 
 - K 50-70mEq/L; 
 - Cl 20-25mEq/L. 
 
 
 
• O objetivo fundamental do tratamento 
da doença diarreica aguda é prevenir e 
repor as perdas fecais de água e 
eletrólitos; 
• Em quase todos os casos isso é possível 
com a terapia de reidratação oral/venosa 
e a instituição de realimentação precoce; 
• Após o exame físico, a criança pode ser 
classificada em: 
TRATAMENTO 
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 A) Criança com diarreia e que não 
apresenta sinais clínicos de desidratação; 
 B) Criança com sinais de desidratação; 
 C) Criança com desidratação grave. 
 
• Esse é o plano para crianças sem sinais 
de desidratação; 
• É realizado em domicílio; 
• É obrigatório aumentar a oferta de 
líquidos, incluindo o soro de reidratação 
oral, para prevenir a desidratação, e a 
manutenção da alimentação com 
alimentos que não agravem a diarreia; 
• Além do soro de hidratação oral, são 
considerados líquidos adequados: 
 - Sopa de frango com hortaliças e 
verduras; 
 - Água de coco; 
 - Água. 
• Não deve ser ofertado refrigerantes, 
líquidos açucarados, chás, sucos 
comercializados e café; 
• Iniciar suplementação de zinco, sendo 
1x/dia, durante 14 dias; 
 - Até 06 meses: 10mg/dia; 
 - > 06 meses: 20mg/dia. 
• Se o paciente não melhorar em 02 dias 
ou se apresentar qualquer sinal de alarme 
deve ser levado imediatamente a um 
serviço de saúde; 
• Sinais de alarme: 
 - Aumento na frequência das dejeções 
líquidas; 
 - Vômitos frequentes; 
 - Sangue nas fezes; 
 - Recusa para ingestão de líquidos e 
alimentos; 
 - Febre; 
 - Diminuição da atividade; 
 - Presença de sinais de desidratação; 
 - Piora do estado geral. 
• O soro de reidratação oral pode ser 
preparado em casa; 
 
• Quantidade de líquidos que devem ser 
administrados/ingeridos após cada 
evacuação diarreica: 
< 1 ano 50-100ml 
1-10 anos 100-200ml 
>10 anos Quantidade que o 
paciente aceitar 
 
 
 
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• Esse é o plano para crianças com sinais 
de desidratação; 
• Deve ser realizado no serviço de saúde; 
• Administrar o soro de reidratação oral 
sob supervisão médica; 
• Manter o aleitamento materno e 
suspender outros alimentos; 
• Deve ser mantido um jejum durante o 
período da terapia de reparação por via 
oral; 
• A alimentação deve ser reiniciada ainda 
no serviço de saúde; 
• A primeira regra na fase é administrar a 
solução de terapia de reidratação oral 
(SRO), entre 50-100ml/kg, durante 2-4 
horas; 
 - Deve ser oferecida de forma 
frequente, em quantidades pequenas com 
colher ou copo, após cada evacuação, até 
o desaparecimento dos sinais de 
desidratação. 
• Se os sinais de desidratação 
desaparecerem, deve iniciar o plano A; 
• Se o paciente continuar desidratado, 
indicar a sonda nasogástrica; 
• Considera-se fracasso da reidratação 
oral se: 
 - Aumentar as dejeções; 
 - Ocorrer vômitos incoercíveis; 
 - A desidratação evoluir para grave. 
• Se o paciente evoluir para desidratação 
grave, seguir o plano C; 
• Deve ser iniciada a reposição de Zinco. 
 
• Esse é o plano para crianças com 
desidratação grave; 
• O objetivo é corrigir a desidratação 
grave com terapia de reidratação por via 
PARENTERAL (reparação ou 
expansão); 
• O paciente deve ser mantido no serviço 
de saúde, em hidratação parenteral de 
manutenção, até que tenha condições de 
se alimentar e receber líquidos por via 
oral na quantidade adequada; 
• As indicações para reidratação venosa 
são: 
 - Desidratação grave; 
 - Contraindicação de hidratação oral 
(íleo paralítico, abdômen agudo, 
alteração do estado de consciência ou 
convulsões); 
 - Choque hipovolêmico. 
• Podem ser utilizados os seguintes 
critérios para internação hospitalar: 
 - Choque hipovolêmico; 
 - Desidratação grave (perda de peso 
maior ou igual a 10%); 
 - Manifestações neurológicas (por 
exemplo, letargia e convulsões); 
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 - Vômitos biliosos ou de difícil 
controle; 
 - Falha na terapia de reidratação oral; 
 - Suspeita de doença cirúrgica 
associada; 
 - Falta de condições satisfatórias para 
tratamento domiciliar ou 
acompanhamento ambulatorial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AVALIAR O PACIENTE 
CONTINUAMENTE. SE NÃO 
HOUVER MELHORA DA 
DESIDRATAÇÃO, AUMENTAR A 
VELOCIDADE DE INFUSÃO!!!!! 
• Quando o paciente puder beber, 
geralmente 2 a 3 horas após o início da 
reidratação venosa, iniciar a reidratação 
por via oral com SRO, mantendo a 
reidratação venosa; 
• Interromper a reidratação por via 
endovenosa somente quando o paciente 
puder ingerir SRO em quantidade 
suficiente para se manter hidratado. A 
quantidade de SRO necessária varia de 
um paciente para outro, dependendo do 
volume das evacuações; 
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser 
ingerida deve ser maior nas primeiras 24 
horas de tratamento; 
• Observar o paciente por pelo menos seis 
(6) horas. 
 
 
 
• O aleitamento materno deve ser 
mantido e incentivado durante o episódio 
diarreico; 
• Quando necessário, deve recomendar 
jejum durante o período de reversão da 
desidratação (etapa de expansão ou 
reparação); 
 - A alimentação deve ser reiniciada 
logo que essa etapa for concluída (em 
geral, no máximo, 4-6 horas); 
• Não há recomendação de fórmula sem 
lactose para lactentes tratados 
ambulatorialmente com diarreia aguda; 
• Os pacientes hospitalizados com 
diarreia persistente devem receber, de 
acordo com a OMS, 110 calorias/kg/dia. 
 
 
 
• A desidratação pode ocorrer tanto na 
diarreia aguda como na diarreia 
persistente; 
• O soro caseiro não contém citrato (para 
gerar bicarbonato) e potássio, além disso 
a glicose é substituída por sacarose; 
• A utilização dos soros de reidratação 
oral pode ser feita com dois objetivos: 
 - Reposição de perdas para prevenir a 
desidratação no paciente com diarreia 
(Plano A); 
 - Reversão da desidratação, ou fase de 
reparação, para o paciente com 
desidratação por diarreia (Plano B). 
•Na prevenção da desidratação,deve-se 
optar por soros com menor concentração 
de sódio; 
• Para a reversão da desidratação com o 
emprego da TRO, deve ser utilizada a 
solução de reidratação oral com 75 a 90 
mmol de sódio por litro; 
ALIMENTAÇÃO 
TERAPIA DE 
REIDRATAÇÃO ORAL 
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 - Exceto para os lactentes em 
aleitamento materno, o soro deve ser 
oferecido sem outros alimentos. 
• O volume de 50 a 100 mL/kg de peso, 
dependendo da gravidade, deve ser 
administrado em 4 a 6 horas; 
•O paciente deve ser pesado antes de 
iniciar a TRO e, depois, a cada 2 horas 
(Plano B); 
• Se o paciente apresentar reversão da 
desidratação, caracterizada pelo 
desaparecimento dos sinais clínicos e 
ocorrência de diurese abundante, o 
paciente deverá ser realimentado e voltar 
ao Plano A; 
• Caso não seja obtida melhora clínica no 
paciente desidratado com a TRO, ou nos 
caso graves de desidratação, deve ser 
iniciada a terapia de reidratação 
parenteral. 
 
 
 
• Indicada para pacientes com 
desidratação grave ou que não 
apresentam reversão da desidratação 
após 2 horas de TRO; 
• Após a correção da desidratação pela 
via parenteral, os pacientes devem ser 
realimentados, sendo que, nesta fase, em 
geral, são mantidos com terapia de 
reidratação de manutenção por via 
parenteral; 
• O volume diário do soro de 
manutenção pode ser calculado pela 
regra de Holiday: 
 - Peso corporal de até 10 kg: 100 
mL/kg; 
 - Peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 
mL + 50mL por quilo acima dos 10 kg; 
 - Peso corporal superior a 20 kg: 1500 
mL + 20mL por quilo que ultrapassar os 
20 quilos. 
• A solução de reposição para a via 
parenteral utilizada no Brasil é o soro 
fisiológico 0,9% e soro glicosado 5% em 
partes iguais que contém 77 mmol/L de 
sódio); 
 - O volume depende da gravidade da 
diarreia (20 a 50 mL/kg por dia). 
• O paciente deve ser pesado com 
frequência para evitar a administração 
excessiva de soro. 
 
 
 
• O zinco faz parte da estrutura de várias 
enzimas, Tem importante papel na 
função e no crescimento celular, além de 
atuar no sistema imunológico; 
• A sua suplementação pode: 
 - Reduzir a duração do quadro de 
diarreia; 
 - Reduzir a probabilidade da diarreia 
persistir por mais de sete dias; 
TERAPIA DE 
REIDRATAÇÃO 
PARENTERAL 
ZINCO 
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 - Reduzir a ocorrência de novos 
episódios de diarreia aguda nos três 
meses subsequentes. 
• Deve ser usado em menores de cinco 
anos, durante 10 a 14 dias, sendo iniciado 
a partir do momento da caracterização da 
diarreia; 
• A dose para maiores de seis meses é de 
20mg por dia e 10mg para os primeiros 6 
meses de vida. 
 
 
 
• Na grande maioria das vezes os 
antibióticos não são empregados no 
tratamento da diarreia aguda, pois os 
episódios são autolimitados e grande 
parte se deve a agentes virais; 
• Está restrito aos pacientes que 
apresentam: 
 - Diarreia com sangue nas fezes 
(disenteria); 
 - Na cólera, na infecção aguda 
comprovada por Giardia lamblia ou 
Entamoeba hystolitica; 
 - Imunossuprimidos; 
 - Pacientes com anemia falciforme; 
 - Portadores de prótese; 
 - Crianças com sinais de disseminação 
bacteriana extraintestinal. 
• Devem ser prescritos, nos quadros 
disentéricos, os seguintes antibióticos, 
considerando a possibilidade de infecção 
por Shigella: 
 1. Ciprofloxacino (primeira escolha): 
crianças, 15mg/kg, duas vezes ao dia, por 
3 dias; adultos, 500mg duas vezes por dia 
por 3 dias; 
 2. Como segunda escolha, pode ser 
adotada a recomendação da 
ESPGHAN11 (azitromicina, 10 a 
12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg 
por mais 4 dias, via oral) para o 
tratamento dos casos de diarreia por 
Shigella (casos suspeitos ou 
comprovados); 
 3. Ceftriaxona, 50-100mg/kg EV por 
dia por 3 a 5 dias nos casos graves que 
requerem hospitalização. Outra opção é a 
cefotaxima, 100mg/kg dividida em 
quatro doses. 
• Quando a diarreia aguda é causada por 
giardíase ou amebíase comprovada, o 
tratamento deve ser feito com 
metronidazol ou análogos. 
 
 
 
 
 
• BURNS, Dennis Alexander Rabelo et al. Tratado de 
Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri, 
SP, 2017. 
• MEDCURSO. Pediatria – Distúrbios 
gastrointestinais na infância. Vol.6. 2019. 
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. 
Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. 2017. 
REFERÊNCIAS 
ANTIBIÓTICOS