CONVULSÕES EM PEDIATRIA

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PEDIATRIA – CONVULSÕES EM PEDIATRIA
· Definição: Distúrbio paroxístico (intenso) da função cerebral, decorrente de uma atividade elétrica do cérebro, que se manifesta clinicamente com alterações motoras ou sensoriais ou autonômicas. 
· Epidemiologia: 10% das crianças terão pelo menos um episódio de convulsão na vida
· Etiologia:
· Alterações somáticas: Que tem origem fora do cérebro (febre, arritmias cardíacas, sepse)
· Epilepsia: Que tem origem no próprio cérebro
· 1/3 das crianças que apresentaram algum tipo de convulsão, se mostrarão com Epilepsia
· Avaliação imediata:
1. Descartar doença grave (Meningite, Sepse, TCE, ingestão de drogas) com anamnese e exames
2. Pedir para os pais descreverem o quadro (geralmente mostram com mímicas melhor do que descrevem) para definir se foi uma convulsão de verdade. 
3. Definir o que pode ter provocado ela.
4. Presença de estado pós-ictal (quando presente, ajuda a confirmar que foi uma convulsão de fato) – Como a criança ficou após a crise? 
5. Definir início: Focal x Generalizado
· Se teve início focal: 
· Em adultos em geral, isso corresponde a uma lesão localizada no SNC
· Em crianças, devemos investigar, porém o mais comum é não encontrar qualquer doença localizada
6. Duração
7. Nível de consciência
8. Aura (sensação que precede a convulsão, podendo ser um cheiro, parestesia, escotomas)
· Em crianças geralmente a Aura é uma dor abdominal ou sensação de “estranheza” 
9. Presença de perda do controle esfincteriano – Principalmente vesical (quando presente, ajuda a confirmar que foi uma convulsão de fato)
· Exame físico: Busca de uma causa orgânica
· PC: Macro/microcefalia, hidrocefalia justificando lesão cerebral
· Peso e estatura: Atraso no desenvolvimento, erro inato do metabolismo
· Exame neurológico: 
· Fundo de olho pode revelar edema de papila (indicando tumor, HIC), sangramento, coriorretinite no caso de infecções congênitas como a Toxoplasmose
· Dismorfismos faciais: Indicando síndromes genéticas
· Hepatoesplenomegalia: Indicando doenças de depósito
· Lesões de pele: Indicando Desordens Neurocutâneas
· Esclerose tuberosa
· Manchas hipocrômicas (muitas vezes só visualizadas com a Lâmpada de Wood) + Calcificações cerebrais
· Neurofibromatose
· Manchas café com leite
· Essa doença está muito associada com uma série de neoplasias
Convulsões febris 
· Convulsão mais comum da infância (3-4% das crianças)
· Idade: Entre 6 meses e 5 anos
· História familiar positiva
· Quadro clínico convulsão febril simples/clássica (bom prognóstico):
· Temperatura corporal que aumenta rapidamente
· Generalizada, tônico-clônica
· Curta duração: Dura de poucos segundos a no máximo 15 minutos
· Uma única vez em 24 horas
· Quadro clínico convulsão febril complexa/complicada (prognóstico não é tão bom):
· Duração > 15 minutos
· Vários episódios em menos de 24 horas
· Focal
· Status epilético + febre, devemos pensar em Meningite viral ou bacteriana
· Obs: Status epilético: Uma convulsão com duração > 30 min ou um quadro de várias convulsões, sendo que no intervalo entre elas o paciente não recupera a consciência, durando > 30 min
· Qual a probabilidade de um novo episódio? Há 30 a 50% de chance de ocorrer novamente.
· Fatores de risco para recorrência:
· < 12 meses
· Padrão complexo da crise
· História familiar positiva
· Temperatura axilar que não se eleva demais antes da crise (< 38 °C)
· Risco de epilepsia: 
· Crianças que tiveram convulsão febril tem um risco de ter epilepsia discretamente aumentado em relação à população geral
· Fatores associados a maior risco de epilepsia em crianças que tiveram convulsão febril:
· Convulsões complexas
· História familiar de epilepsia
· Início em < 12 meses
· Atraso dos marcos do desenvolvimento
· Doença neurológica préexistente
· Qual é a maior responsabilidade do Pediatra?
· Afastar hipótese de Meningite
· Caso haja dúvida:
· Em < 12 meses, considerar fortemente a Punção Lombar – Porque os sinais clínicos de Meningite nessa idade são muito pobres. Devido ao fato da fontanela ainda estar aberta, existe uma distribuição da pressão intracraniana, diminuindo os sinais de irritação meníngea. 
· Entre 12 e 18 meses, considerar Punção Lombar – Se o exame físico for muito normal e a criança já tiver se recuperado, podemos até pensar em não fazer. 
· OBS: Critérios para coleta de líquor pela SBP:
· < 6 meses
· 6 a 18 meses caso sintomatologia de infecção no SNC. 
· Crianças que não foram vacinadas ou tem esquema incompleto para H. influenzae tipo B e S. pneumoniae
· 18 meses caso apresente meningismo, sinais de infecção sistêmica, irritabilidade ou sonolência acentuada
· Considerar a coleta em crianças fazendo uso de ATB, pois pode mascarar os sinais e sintomas de meningite 
· Principais doenças associadas à convulsão febril:
· IVAS
· Roséola (Exantema Súbito)
· Otite Média Aguda
· Devemos solicitar EEG ou TC/RNM de crânio na convulsão febril clássica? Não
· Em caso de febre sem sinais localizatórios, devemos descartar ITU, coletando Urina I e Urocultura.
· Investigar distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico 
· Tratamento:
· Avaliação e estabilização de vias aéreas, oxigenação, acesso venoso, avaliação e estabilização da função cardiovascular.
· Passar segurança aos pais, dizendo ser um quadro benigno sem sequelas no futuro. Esclarecer que não é indicado fazer medicação profilática para evitar a convulsão febril (Fenobarbital preveniria, porém diminui a cognição. E Ác. valproico também, porém gera risco de hepatotoxicidade e insuficiência hepática, principalmente em menores de 2 anos).
· Medidas para controle da febre (Dipirona ou Paracetamol) – Antitérmico não evita novas crises convulsivas 
· Benzodiazepínicos (primeira escolha) – O Diazepam possui início mais rápido e duração mais curta, sendo útil apenas para a suspensão da crise. Pode ser repetido cada 10-15 minutos até 3 vezes de 0,3 mg/kg IV (máx 10mg). Pode-se usar ainda o Midazolam 0,2-0,7 mg/kg SL ou IM (máx 5mg).
· Segunda linha: Fenitoína, Fenobrbital e Ác. Valpróico
Convulsões não provocadas – Epilepsia 
· Quanto à 1° convulsão: 
· Qual o risco de outra crise? < 50%
· Atenção à história familiar de epilepsia, pois aumenta as chances de uma nova convulsão
· EEG: Ajuda a definir o tipo de Epilepsia, permitindo a instituição de um tratamento precoce 
· Neuroimagem: Ainda não se faz necessária (na prática, é comum se fazer)
· Anticonvulsivante: Introduzir apenas após a 2° convulsão. A não ser que o EEG venha muito alterado. 
· Convulsões (não provocadas) recorrentes: Pelo menos 2 crises, não provocadas, com intervalo mínimo de 24 horas entre elas, sugere Epilepsia
· Na Epilepsia, as convulsões costumam ocorrer no início da manhã ou na fase inicial do sono
Classificação das convulsões
· Parciais (focais)
· Simples: 
· Nível de consciência é mantido (pode até falar durante a crise)
· Principal sintoma é atividade motora
· Movimentos assincrônicos envolvendo face, pescoço e extremidade
· Movimentos da cabeça e conjugação dos olhos
· Pode haver Aura
· Duração 10-20 segundos
· Não há fenômeno pós-ictal
· Diagnóstico diferencial:
· TICS: Envolvem face e ombros e podem ser suprimidos temporariamente de forma voluntária 
· EEG pode mostrar alterações
· Complexa/”discognitiva”: 
· Há perda da consciência
· Possui Aura em 1/3 dos casos, geralmente indicando início focal da convulsão 
· Automatismos são comuns (mandar beijo, mastigar, engolir)
· A propagação das descargas pode resultar em generalização secundária com uma convulsão tônico-clônica
· Duração 1-2 minutos
· EEG: Alterações no lobo temporal anterior
· Neuroimagem (TC ou RNM): Pode mostrar anormalidade no lobo temporal (cisto subaracnóide, má-formação vascular, glioma), porém não é comum 
· Epilepsia Rolândica (Epilepsia parcial benigna com espículas centrotemporais)
· Prognóstico excelente
· Início: Entre 9-10 anos 
· História familiar positiva para epilepsia 
· Quadro clínico:
· Movimentos clônicos da extremidade ipsilateral + 
· Sinais motores e sensoriais em hemiface (contraturas e parestesias) + 
· Sintomas orofaríngeos (espasmose dormência da língua, sons guturais, disfagia, sialorreia) 
· Nível de consciência pode ou não ser mantido 
· As convulsões são ocasionais, e geralmente ocorrem durante o sono
· EEG: Foco na área controtemporal (rolândica)
· Quando indicado anticonvulsivante (nem sempre) utiliza-se a Carbamazepina
· Remissão espontânea entre 14 e 16 anos
· Encefalite de Rasmussen:
· Encefalite subaguda
· Epilepsia parcial contínua/frequente
· Ocorre em crianças com menos de 10 anos
· EEG: Mostra anormalidades
· Possível causa: 
· Autoanticorpos que estimulam os receptores de Glutamato 
· Associação com infecção por CMV
· Generalizadas 
· Ausência / pequeno mal – Simples / típica
· Parada súbita da atividade motora e da fala, com uma expressão facial nula e piscar de olhos
· Mais comum em meninas na idade escolar (> 5 anos), podendo gerar piora no rendimento escolar
· Duraçãoo < 30 segundos
· Aura: Nunca
· Não tem Estado pós-ictal, o paciente retoma o que estava fazendo, sem perceber que teve a crise
· A Hiperventilação (por 3 a 4 minutos) provoca a convulsão de ausência
· EEG: Típica alteração de 3 espículas por segundo
· Tratamento: 
· Etossuximida
· Ácido Valpróico 
· Convulsões tônico-clônicas generalizadas:
· Podem ter aura (se houver, sugere descarga inicial localizada)
· Quadro clínico:
· Perda da consciência
· Fase tônica: Grito, olhos viram, corpo contrai/cianose (apneia)
· Fase clônica
· Podem morder a língua
· Pode haver descontrole do esfíncter vesical (xixi)
· Atendimento pré-hospitalar:
· Colocar o paciente em decúbito lateral
· Pescoço e mandíbula posicionados (hiperextensão) 
· Não forçar a abertura da boca
· Estado pós-ictal:
· Sono profundo por 30 minutos a 2 horas
· Vômitos e cefaleia bifrontal
· Pode haver alteração no exame neurológico (aguardar pelo menos 2 horas e reavaliar)
· Causa:
· Idiopática
· Febre
· Fadiga ou estresse
· Drogas: Teofilina, Ritalina
· Epilepsias mioclônicas da infância:
· Convunsões repetidas, breves, com contrações simétricas e perda do tônus corporal
· Quedas com tendência a lesões de face e boca
· Mioclônus benigno da infância: 
· Lactente com movimentos mioclônicos em “salvas” do pescoço, tronco e extremidades. 
· Pode ser confundido com espasmos infantis, porém o EEG é normal.
· Prognóstico é bom (geralmente cessa aos 2 anos)
· Não há indicação de uso de anticonvulsivantes
· Epilepsias mioclonicas complexas:
· Prognóstico ruim
· Convulsões de outros tipos (generalizadas ou focais) antecedem o início do quadro
· 1/3 dos pacientes tem atraso no desenvolvimento
· História de asfixia perinatal + microcefalia
· Síndrome de Lennox-Gastaut:
· Convulsões tônicas e mioclônicas intratáveis +
· EEG com alterações próprias (ondas com espículas lentas) +
· Retardo mental
· Tratamento: 
· Ácido Valpróico ou Benzodiazepínicos
· Considerar dieta cetogênica (forma mais GABA – Neuroinibidor)
· Síndrome de West / Espasmos infantis: 
· Acomete lactentes (4-8 meses)
· Características clínicas: As convulsões são do tipo fllexor (criança flexiona pescoço e membros superiores em direção ao tronco), extensor (criança estende pescoço e membros superiores) ou mistas
· EEG: Hipsarritmia (“caótico”)
· Classificação:
· Criptogênicos: História perinatal sem nenhum evento adverso – Prognóstico melhor
· Sintomáticos (90%): História de lesão perinatal no SNC ou má-formação – Prognóstico pior
· Patogênese: Se acredita que há um excesso de CRH (hormônio liberador de corticotropina) produzido pelo hipotálamo, que estimula liberação de ACTH, que age na suprarrenal, levando à liberação de Cortisol. Isso abaixa o limiar convulsivo. 
· Tratamento: 
· ACTH exógeno (faz feedback negativo, diminuindo a produção de CRH) – É caro
· Corticóide (também faz feedback negativo)
· Vigabatrina
Focos epileptogênicos
· Região occipital: Gera sintomas visuais e oculomotores como: 
· Alucinações visuais
· Cegueira
· Ilusões visuais
· Desvio tônico dos olhos
· Desvio oculoclônico
· Nistagmo
· Piscamento repetitivo
· Clonias palpebrais
· Região temporal:
· Movimentos orofaríngeos
· Inabilidade na fala
· Automatismos manuais
· Postura distônica de membro contralateral
Sinais e sintomas de Meningite:
· A tríade do meningismo é composta por rigidez nucal, fotofobia e cefaleia, não raramente associada a síndrome toxêmica – febre, mal-estar e prostração.
· Em crianças muito pequenas, geralmente ocorre choro intenso e agitação
· A rigidez de nuca pode ser testada através da incapacidade do paciente em realizar a flexão do pescoço ou quando este apresenta flexão do joelho ou quadril em resposta ao movimento forçado do pescoço (sinal de Brudzinski). Ambos denotam irritação meníngea, que pode ser ainda investigada através da presença de resistência ou dor em membro inferior quando o joelho é estendido após flexão do quadril (sinal de Kernig).