Tratamento periodontite

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TRATAMENTO DAS PERIODONTITES
PERIODONTITE: Consiste em “Inflamação Gengival com Perda Óssea”
Para os dentistas é melhor descrita: “Inflamação Gengival com perda de inserção”
GRAVIDADE DA PERODONTITE
A gravidade da periodontite é classificada com base no grau da perda de inserção (PI) à sondagem:
. Inicial:	PI = 1 – 2 mm
. Moderada: PI = 3 – 4 mm
. Grave:	PI ≥ 5 mm (Dente, o dente afetado corre risco de extração)
(Dentição, toda dentição corre o risco de exodontia e posteriormente prótese total)
ESTÁGIOS DA DOENÇA PERIODONTAL
1° imagem: gengiva sem perda óssea, que está classificada como gengivite
Sonda de 4 faixas, onde cada faixa tem 3mm. No entanto essas imagens não coincidem com a real profundidade.
Quando vamos para o tratamento temos que avaliar os exames de sondagens periodontal:
Devemos levar em consideração: Margem gengival, recessão gengival, junção cemento-esmalte.
Quando vamos avaliar a profundidade de sondagem a nossa referência é o bordo a gengiva.
· Do bordo da gengiva até aonde a sonda entrar: bolsa periodontal ou a profundidade de sondagem.
· Da JCE até o fundo de sulco: perda de inserção.
Nos quadros de periodontia avaliamos a perda de inserção, para determinar se o estágio é inicial, moderada ou grave.
AVALIAÇÃO
Avaliamos com a sonda periodontal.
De um lado da sonda Carolina do Norte ela vem milimétrada, onde a 1 faixa começa no 4 e termina no 5, a 2 faixa começa no 9 e termina no 10 e 3 faixa começa no 14 e termina no 15. Então ela é milimétrada de 1 em 1 milimétrada de 0 a 15 milímetros.
Na hora que vamos utilizar a sonda periodontal, para fazer o exame de sondagem, a sonda nas faces livres ela é posicionada ao longo eixo do dente.
Nas faces proximais: caminhamos com a sonda ao longo eixo do dente para fazer a leitura adequada.
Inclinar a sonda é incorreto, porque vai alterar a leitura da profundidade de sondagem ou da perda de inserção.
FACES LIVRES: vamos fazer a leitura ao longo da face vestibular “fazendo ondinhas”, desse mesmo modo ao longo da face lingual (entra e sai com a sonda).
Quando estamos descendo com a sonda no sulco gengival, estamos procurando a resistência do tecido conjuntivo e NÃO o osso. Se for para chegar no osso a sonda vai passar pelo sulco gengival, extensão do epitélio juncional aí ela teria que romper o tecido conjuntivo, perfurar o tecido conjuntivo e chegar no osso, aí haveria um sangramento, que não é o sangramento da inflamação, mais sim o sangramento de perfuração do tecido conjuntivo.
Não devemos encontrar tecido duro, se encontrar ou é tártaro, ou porque a gengiva já está afastada do dente e a sonda está chegando no osso.
FACES PROXIMAIS: começamos passar a sonda em íntimo contato com o ponto de contato, depois inclinamos a sonda suavemente para fazer a leitura do centro da face proximal, aí quando vamos fazer o outro lado da mesma face proximal, se estávamos por vestibular, ai vamos por lingual fazemos a leitura depois inclinamos a sonda de lingual indo para vestibular para fazer a leitura.
Depois de fazer a leitura, vamos fazer a avaliação dessa leitura tanto da profundida de sondagem como da perda de inserção.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
· Nesse caso a 1° faixa preta esta coincidindo com o bordo da gengiva.
· O início da faixa preta é 4 terminando na posição 5.
· Temos então uma profundidade de sondagem de 4mm
· Vamos supor que a JCE está a 2 mm do bordo da gengiva, aí teríamos uma perda de inserção de 2mm, sendo classificado como uma periodontite inicial.
· Nessa outra situação temos a mesial do 31, temos a leitura da profundidade de sondagem aonde a 1° marcação começa no 4 e termina no 5, então temos uma profundidade de sondagem de 3mm.
· Nesse caso, podemos visualizar a posição anatômica da JCE. Quando não estamos vendo devemos levar em consideração nosso conhecimento sobre a anatomia do dente o que pode ter algumas variações em relação a perda de inserção. É aceitáveis alterações de 1mm para mais ou para menos de acordo com a interpretação de cada profissional.
· Perda de inserção de 5 a 6 mm
· Na mesial do 41 está mostrando uma profundidade de sondagem de 11,5
· Bordo da gengiva coincidindo coma posição 11,5 mm
· Perda de inserção de 13 mm
· Está mais periodontalmente comprometido
Devemos avaliar o tipo de perda óssea que o paciente tem, para fazer a tomada de decisão de qual técnica de tratamento periodontal vamos levar em consideração.
DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
É a somatória da interpretação clínica do exame profundidade de sondagem, perda de inserção, anamnese.
PERIODONTITE DE PROGRESSÃO LENTA INICIAL LOCALIZADA. PERIODONTITE DE PROGRESSÃO LENTA INICIAL GENERALIZADA. PERIODONTITE DE PROGRESSÃO LENTA MODERADA LOCALIZADA. PERIODONTITE DE PROGRESSÃO LENTA MODERADA GENERALIZADA. PERIODONTITE DE PROGRESSÃO LENTA GRAVE LOCALIZADA. PERIODONTITE DE PROGRESSÃO LENTA GRAVE GENERALIZADA. PERIODONTITE DE PROGRESSÃO MODERADA INICIAL LOCALIZADA PERIODONTITE DE PROGRESSÃO MODERADA INICIAL GENERALIZADA PERIODONTITE DE PROGRESSÃO MODERADA MODERADA LOCALIZADA PERIODONTITE DE PROGRESSÃO MODERADA MODERADA GENERALIZADA PERIODONTITE DE PROGRESSÃO MODERADA GRAVE LOCALIZADA PERIODONTITE DE PROGRESSÃO MODERADA GRAVE GENERALIZADA PERIODONTITE DE PROGRESSÃO RÁPIDA LOCALIZADA
PERODONTITE DE PROGRESSÃO RÁPIDA GENERALIZADA
PERIODONTITE ULCERATIVA NECROSANTE
A periodontite de progressão rápida, ela não dói. Então vamos entrar com antibiótico e o enxaguatório bucal, e ela vai sair desse quadro de periodontite rápida em sua fase aguda. E vamos fazer os mesmos tratamentos que faz para periodontite de progressão lenta ou moderada.
Nos casos de periodontite ulcerativa necrosante, o paciente chega com dor e então vamos entrar com analgésico, anti-inflamatório, antibiótico e enxaguatório bucal. Assim que o paciente fizer o uso ele vai voltar para as condições crônicas, voltando para os quadros de periodontite de progressão lenta ou moderada.
 Essas duas doenças passam primeiro pelo tratamento medicamentoso.
TRATAMENTO PERIODONTAL
1. Avalia;
2. Classifica se essa periodontite está na face inicial, moderada ou grave.
Face inicial: 1 a 2 mm – Raspagem periodontal (manual ou ultrasson), profilaxia, orientação de escovação (geralmente)
Raspagem manual: a pega do instrumental é em forma de caneta, os 2 primeiros dedos fazem a pinça do instrumental, 3° dedo é de apoio do instrumental e 4° dedo faz o apoio que pode ser incisal, oclusal, intraoral ou extraoral.
Ultrasson: pega semelhante da cureta. Os 2 primeiros dedos fazem a pinça do instrumental, 3° dedo é de apoio no ultrasson e 4° dedo faz o apoio que pode ser incisal, oclusal, intraoral ou extraoral.
Vai passando o ultrasson na superfície do dente, vai quebrando o tártaro e a agua vai lavando.
Profilaxia: nesses casos de periodontite inicial, temos bolsas rasas variando para moderada ( 1 a 4mm), a profilaxia é feita com taça de borracha ou escova Robson.
E deve fazer o acompanhamento do paciente, e ele retorno em cada 2,3,4,4 meses.
Fase moderada de 3 a 4mm ou ela é grave: precisa entrar com recurso cirúrgico.
Enquanto o paciente estava na face inicial ou moderada era só raspagem, profilaxia, orientação de escovação.
PERIODONTITE DE PROGRESSÃO LENTA/MODERADA GRAVE
· Com perda de inserção maior ou igual a 5mm
· Devemos agora avaliar o tipo de perda óssea que o paciente tem se é horizontal ou vertical
· Nesse caso estamos com a perda óssea horizontal
· Oque causou esse tipo de perda óssea foi atividade de placa bacteriana
· Vamos incluir no tratamento orientação de higiene oral, porque se o paciente escovar ele vai para de perder osso.
· E nesse caso não vamos ganhar osso em altura, e não vamos fazer enxerto ósseo, porque enxerto ósseo em perda óssea horizontal não ganha osso.
· Então fazemos a raspagem sub e supra gengival, a rapagem subgengival é feita com as curetas mine five.
· Muitas das vezes fazemos a raspagem mais acontece de ficar cálculo residual e aquela região tem um sangramento tecidual que não para. E quando isso acontecer vamos poder afastar a gengiva e limpar por debaixo da gengiva, temos 4tipos de retalho para fazer esse procedimento:
O retalho de Kirkland é o retalho mais estéticos, mais ele pode deixar uma bolsa periodontal inativa.
Nesse caso afastamos a gengiva, limpa por debaixo da gengiva, volta a gengiva na mesma posição e sutura.
O Retalho de Widman modificado, faz o colarinho gengival e no que faz, corre o risco de dar retração gengival, isso acontece porque a gengiva assenta perde volume e a retração fica mais exposta (Ganha na doença, mais perde na estética).
 A escolha depende de cada caso.
TECNICA DE TRATAMENTO DA PERIODONTITE DE PROGRESSÃO LENTA OU
MODERADA - Onde foi feito o procedimento de raspagem (tratamento periodontal não cirúrgico- campo fechado)
“Técnica de cirurgia periodontal a campo aberto com a técnica de Kirkland”
É feita quando o tratamento periodontal não cirúrgico não deu o resultado esperado, aí vamos e afastamos a gengiva.
· Nesse paciente foi feita a raspagem, mais a queixa dele é que quando vai passar o fio dental ou escovar os dentes sangra.
· Usamos o cabo de bisturi com a lamina 15;
· Faz a incisão ao longo do sulco gengival, rompendo as papilas;
· Em seguida, afasta a gengiva por vestibular e lingual. E aí vamos ver o dente e o osso;
· E toda extensão da raiz que estamos vendo do osso para coronal, vamos limpar;
· Para limpar, pode ser um ultrasson, pode ser com cureta manual ou também pode começar com ultrasson e depois refinar com a cureta;
· O movimento da cureta é do osso para coronal;
· Volta a gengiva em posição;
· Sutura;
· Aguarda a cicatrização de 7 a 10 dias depois;
· Remove os pontos, e paciente vem para avaliação.
· Mostrou que é possível tratar bolsa periodontal moderada ou profunda com a técnica de kirkland
· Depois que terminamos de fazer a técnica, não temos expectativa de dor forte;
· Podemos entrar com analgésico ou analgésico e anti-inflamatório
· Exemplo: dipirona, paracetamol, ibuprofeno. “técnica de Widman Modificado”
Nesse paciente foi feita a raspagem, mais a queixa o paciente é que quando vai passar o fio dental ou escovar os dentes sangra.
Possui grande perda de inserção dos dentes anteriores. Possui perda óssea horizontal
Essa técnica tem o objetivo de eliminar o cálculo subgengival, que é responsável pelo processo inflamatório.
· Realiza o exame de sondagem;
· Anestesia;
· A mesa é organizada de acordo com os instrumentos de uso;
· Cabo de bisturi e lamina 15, colocamos o bisturi num ângulo de 45° em relação a gengiva;
· Fazemos a incisão a 1 mm apical na gengiva, realizando o colarinho gengival;
· Depreende suavemente as papilas;
· Para afastar a gengiva é usado o descolador de molt. Aonde levamos o descolador no osso e fazemos o movimento de alavanca para afastar a gengiva;
· Após afastar a gengiva, tem que remover o tecido de granulação do colarinho gengival;
· Com uma cureta vamos eliminar o colarinho gengival e tecido de granulação totalmente.
· O nosso objetivo é ver o dente e o osso;
· Esse procedimento é feito por vestibular e palatino;
· Afastamos a gengiva, para melhor visualização
· Vamos limpar a superfície radicular, para eliminar tártaro e placas, nas superfícies livre e interdentais. Até que tivemos uma superfície lisa;
· Sutura, devendo passar no centro da papila. Com intensão de uma cicatrização por 1° intensão.
· Colocação do cimento cirúrgico (OPCIONAL), pode vim na formulação de duas pastas, na formulação de pó e tem também o cimento cirúrgico que pode ser fotopolimerizado. Esse cimento vai ser espatulado até que seja possível fazer um bastão desse cimento para poder ser acomodado na área cirúrgica, para promover a proteção da área cirúrgica.
· No pós-operatório, retira o cimento cirúrgica e limpa com uma solução antisséptica.
· Elimina as suturas, uma por uma, com cuidado para não dilacerar o tecido.
O tratamento das bolsas de 1 a 2 mm que é inicial ou com perda de inserção 3 a 4 que é moderada. Podemos então com as bolsas de 1 a 4mm fazer a raspagem a campo fechado, e se precisar não dando o resultado esperado podemos fazer também a raspagem a campo aberto, podendo ser com a técnica de kirkland ou Widman modificado.
Na medicação pós-operatória vamos precisar de analgésico e anti-inflamatório.
Analgésico: paracetamol 750mg (Tylenol), sendo 1 comp de 6 em 6 horas durante 3 dias.
Anti-inflamatório: cataflam 50 mg, sendo 1 comp de 8 em 8 horas durante 3 dias.
PERDA ÓSSEA VERTICAL
Quando a perda óssea é horizontal, trabalhamos com os retalhos. Não existe parede óssea para nutrir o enxerto.
Quando a perda óssea é vertical, é possível fazer enxerto ósseo para ganhar osso em volume, a parede de osso que irá nutrir o enxerto.
Em casos de enxerto de gengiva, quem nutri o enxerto é a gengiva.
Quando vamos fazer enxerto ósseo, devemos verificar se tem parede para nutrir esse enxerto.
CASO CLÍNICO
· Esse dente 11 tem perda óssea vertical
· Possui paredes na proximal, aonde tem osso suficiente para nutrir o enxerto
· Nesse caso vamos propor para o paciente o enxerto ósseo “Técnica da regeneração tecidual guiada”
Fazemos o enxerto e colocamos uma membrana para proteger o enxerto, e para que o tecido conjuntivo não prolifere para a região do enxerto e expulse.
Nesse caso acima terá que usar uma proteção mais firme para dar contorno e volume.
E indicado principalmente para defeito ósseos localizados na vestibular e na interproximal.
· Esse paciente possui edema e tumefação na região dos incisivo central superior direito;
· A sondagem e exame radiográfico, revela envolvimento das estruturas periodontais profundas;
· Possui bolsa periodontal profunda no 11;
· Na palatina não apresenta bolsa periodontal a sondagem, e há boa qualidade tecidual;
· Na palatina foi feita 2 incisões biseladas, a partir linha formada pelo do ângulo mesial dos dois centrais. Unindo mais ou menos 10mm apicalmente, essas incisões formam uma cunha de longo e fino de forma triangular;
· O retalho vestibular é rebatido com uma incisão intrasucular distal ao defeito ósseo de amplos os lados, procurando preservar as alturas das papilas;
· Na altura da papila interincisiva não é feita nenhuma incisão;
· Uma incisão vertical de alivio do tipo bastão de roquei, é iniciada mais ou menos 5mm apicalmente a junção mucogengival, para depois terminar no interior do sulco da mesial do canino direito. Essa incisão é depois repetida do lado esquerdo.
· Passando pela incisão previamente realizada com bisturi e lamina 15, identificamos a crista óssea subjacente, para em seguida rebatermos o retalho total;
· Com movimentos de rotação dos dedos, delicados e precisos, usando um pequeno cinzel de osso, procuramos criar um túnel no sentido disto mesial e apical a papila interincisiva.
· Passamos pela a palatina para elevar o triangulo papilar, usando primeiro o cinzel de rhodes, no nosso caso vamos utilizar descolador de molt. O triangulo papilar é rebatido e separado do osso alveolar.
· Voltamos na vestibular, e usando uma lamina cirúrgica número 12 com a ajuda do CTGO aumentamos o descolamento do tecido vestibular, ampliando o túnel apicalmente a papila e cortando as fibras residuais na mesial de ambos IC.
· É indicada uma sonda periodontal posicionada paralelamente a margem incisal, ajuda a minimizar o trauma e manter a base apical do túnel elevada;
· Com movimentos delicados no sentido palato vestibular o CTGO desloca completamente o triangulo papilar palatino na sua face vestibular.
· O retalho vestibular é rebatido amplamente, até que possamos observar a extremidade apical do defeito e uma certa quantidade de osso sadio circunjacente;
· Removemos o tecido de granulação no interior do defeito, com uma broca carbaite multilaminar de formato triangular em alta rotação;
· Em seguida utilizamos uma broca diamantada ovalada de granulação media e uma cureta universal 7/8 para o alisamento radicular e para um desbridamento mais preciso do defeito ósseo circunjacente;
· A partir das medidas com a sonda periodontal, registramos os dados relativo ao defeito ósseo;
· Optamos pelo enxerto de osso autógeno, da região lateral da mandíbula esquerda,após rebater o retalho, utilizou um raspador de osso;
· Com uma broca diamantada muito fina em forma de chama, removemos de maneira bem precisa todo tecido residual do ligamento periodontal;
· Em seguidas são feitas as medições definitivas intra operatória do defeito ósseo;
· As raízes são tratadas com cloridrato de tetraciclina 50mg em 5ml se soro fisiológico estéreo, aplicado com bolinha de algodão sobre a superfície de 3 a 5 segundos;
· A raiz com defeito é irrigada com abundância de soro fisiológico por 30 segundos;
· Colocamos uma membrana interproximal não reabsorvida reforçada em titânio, posicionando na junção amelocementária dos dois centrais;
· A membrana é primeiramente modelada, em seguida é posicionada distalmente ao IC direito e por fim e cortada para não interferir com o ligamento periodontal do lateral direito;
· A membrana se estende por pelo menos 3mm além da margem do defeito e é fixada na distal do central direito com uma sutura.
· A membrana é levantada e o enxerto é colocado em posição com um instrumento adequado, e é comprido delicadamente pouco a pouco dentro do defeito até o seu completo preenchimento na altura das paredes ósseas;
· Em seguida fazemos um supra preenchimento
· Tentamos opter um fechamento por 1° intensão, evitando qualquer tipo de tensão
· Posicionamos o retalho vestibular;
· Após fazemos uma incisão periósteo de alivio, tomando cuidado para não comprometer a vascularização do retalho.
· Sutura nas papilas, suturas nas incisões de alivio por fim sutura a papila interincisiva.
· 3 meses após removemos a membrana. A qual pode verificar uma melhora significativa e evidente.
Então quando temos a situação com perda óssea vertical a indicação é o enxerto ósseo com proteção de membrana (RTG).
Depois da intervenção cirúrgica a indicação medicamentosa consiste em analgésico, anti-inflamatório e antibiótico.
Analgésico: dipirona sódica
Anti-inflamatório: celebra 200mg – celecoxibe (possui força maior de ação anti- inflamatória que cataflan e voltarem)
Antibiotico: Amoxicilina 500mg, 1 cápsula de 8 em 8 horas durante 7 dias. Reduzindo bacterimia local.
TOMADA DE DECISÇÃO DA TÉCNICA
· Na arcada superior o paciente tem predomínio de perda óssea horizontal- afastar a gengiva para limpar
· Dente 37 tem perda óssea vertical – enxerto ósseo
Para tomar essas decisões avaliamos a quantidade de dentes que temos com proteção óssea e qual é a quantidade de dentes que temos sem a proteção óssea.
Para um dente ser mantido em posição e em função na boca o limite máximo aceitável é que ele tenha no máximo 50% do dente sem proteção óssea e 50% do dente com proteção óssea.
Quando ele passa desse limite, esse dente tende a entrar em mobilidade, como ele não tem sustentação não adiantaria afastar a gengiva e limpar, a mobilidade não iria diminuir, essa sua função mastigatória continuaria diminuída.
Se a perda óssea for excessiva, pode ser que as técnicas de tratamento da periodontite não ofereçam condições de reverter aquele quadro. Tendo que optar pela extração.
· Nesse mesmo caso, vamos observar o dente 46, tem um carie na distal, tem uma lesão de furca, e perda óssea.
· Para podermos restaurar esse dente a distância de osso até a base do preparo tem que ser de 3mm, se tiver com menos de 3mm tem que fazer aumento de coroa clínica. Mais como ele já tem o comprometimento da lesão de furca então esse dente não tem condições de ser tratado de forma satisfatória.
· Teria que tirar esse dente 46
· Ao tirar esse dente, a quantidade de osso que tem no 47 e no 45 já está crítica, na hora que tira o 46 a tendência durante a cicatrização é uma remodelação óssea que vai perder osso tanto para o 47 quanto 45. Tendo que tirar o 45 e 47, complicando a situação óssea do 48 e 44.
· Pode acontecer que por causa de uma extração, ter que extrair todos os dentes do paciente da arcada superior e inferior.
· Sendo o tratamento prótese total. Com a falta de osso a prótese pode não ficar em posição e nem em função adequada. E com isso teríamos que utilizar os implantes.
· O melhor tratamento quando o paciente não tem altura óssea é os 4 implantes antero superiores e 4 antero inferiores. Técnica all on four, com implantes inclinados para que possa caminhar para posterior e sustentar mais essa barra, e em cima dessa barra vem os dentes.
Quanto antes o paciente vier nos quadros de periodontia, mais recursos temos para fazer o tratamento de forma satisfatória.
Resumindo...
 Tratamento das periodontites:
Bolsas leves: raspagem, profilaxia, orientação de escovação
Bolsas médias ou profundas- perda óssea horizontal: afasta a gengiva e faz a raspagem
Bolsas médias ou profundas - perda óssea vertical: afasta a gengiva e faz o enxerto ósseo e é preciso também fazer o ajuste oclusal, para não voltar a ter a perda óssea novamente.
As perdas ósseas verticais geralmente estão associadas com os traumas de oclusão.