Resumo Completo Semiologia Renal

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Nefrologia 
SEMIOLOGIA RENAL 
Introdução: 
Os rins são órgãos retroperitoneais que 
apresentam, em média, de 11 a 13 cm de 
comprimento e 150 g de peso. Na porção 
central dos rins, chegam os nervos e os 
vasos sanguíneos renais, que constituem o 
hilo renal. 
O parênquima renal é formado por 2 
camadas: a cortical (mais externa) e a 
medular (mais interna). O córtex renal é 
constituído pelos glomérulos renais e pelos 
túbulos contorcidos proximais e distais. A 
medula renal é constituída pelas Alças de 
Henle e pelos ductos coletores, que se 
abrem na papilas dos cálices menores. 
Após a formação da urina no parênquima 
renal, ela é drenada para os cálices 
menores, para os cálices maiores, para a 
pelve renal e, finalmente, para o ureter. 
O rim é envolvido pela cápsula renal, a qual 
é circundada pela gordura perirrenal, 
denominada fáscia de Gerota. A gordura 
perirrenal é responsável pela visualização 
radiológica da silhueta renal. 
 
A diminuição do tamanho renal está 
associada, principalmente, à nefropatia 
crônica! Ela geralmente está relacionada à 
atrofia do parênquima renal (córtex e 
medula). 
Cada rim é formado por aproximadamente 1 
milhão de néfrons. O néfron é a unidade 
funcional do rim. Ele é constituído por 
glomérulo renal, cápsula de Bowman, túbulo 
contorcido proximal, túbulo contorcido distal, 
alça de Henle e ducto coletor. Cada 
segmento tubular do néfron é responsável 
por reabsorção e por secreção de diferentes 
substâncias. 
As duas principais funções do néfron são: 
produção do filtrado glomerular e 
processamento do filtrado glomerular em seu 
sistema tubular. 
 
O glomérulo renal é responsável pela 
formação do ultrafiltrado do plasma 
sanguíneo. 
O túbulo contorcido proximal é responsável 
pela reabsorção de 60 a 70% do filtrado 
glomerular. Além disso, ele também secreta 
íons H+, amônia, drogas e toxinas exógenas, 
reabsorve Na+, aproximadamente 90% do 
bicarbonato e 100% de glicose, vitaminas e 
aminoácidos, e é permeável à água. 
Qualquer doença que comprometa este 
segmento causa desequilíbrio 
hidroeletrolítico importante. 
A alça de Henle é responsável pela 
reabsorção de 25 a 35% do NaCl filtrado. O 
segmento descendente é permeável à água, 
permitindo a sua passagem para o interstício 
hipertônico. O segmento ascendente é 
impermeável à água, mas permeável ao Na+ 
e ao Cl-. 
O túbulo contorcido distal é responsável pela 
reabsorção de 5% do NaCl filtrado, também 
é impermeável à água e tem função 
importante na reabsorção de Ca+2 e de Mg+2. 
Além disso, este segmento também contém 
a mácula densa, que faz parte do aparelho 
justaglomerular. 
O ducto coletor é responsável pela 
reabsorção de Na+ e pela excreção de K+ sob 
influência da aldosterona, pela reabsorção 
de água sob influência da vasopressina 
 
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(ADH) e também é importante para o 
equilíbrio ácido-básico, uma vez que pode 
secretar íons H+ ou bicarbonato. Este 
segmento é responsável pela modificação 
final da urina. 
Ação dos diuréticos no sistema tubular 
renal: 
- Diuréticos de alça: furosemida; inibem a 
reabsorção de Na+, K+, Ca+2 e Mg+2 na alça 
de Henle ascendente; os principais efeitos 
adversos são hipocalemia, alcalose 
metabólica hipocalêmica, hipocalcemia e 
arritmias. 
- Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida, 
clortalidona, indapamida; inibem a 
reabsorção de Na+ e K+ aumentam a 
reabsorção de Ca+2 no túbulo contorcido 
distal; os principais efeitos adversos são 
hipocalemia, alcalose metabólica 
hipocalêmica, hipercalcemia, hiperglicemia e 
dislipidemias. 
- Diuréticos poupadores de potássio: 
espironolactona; inibem a reabsorção de Na+ 
e a excreção de K+ no ducto coletor, 
antagonizando os efeitos da aldosterona; os 
principais efeitos adversos são hipercalemia 
e acidose metabólica hipercalêmica. 
Funções dos Rins: 
- Manutenção da volemia e da osmolaridade 
do fluido extracelular. 
- Regulação das concentrações de íons, 
como Na+, K+, Ca+2, Mg+2, Cl-, HCO3- e 
fosfato. 
- Excreção de produtos finais do 
metabolismo, como creatinina, ureia e ácido 
úrico. 
- Manutenção do equilíbrio ácido-básico. 
- Eliminação de drogas e toxinas exógenas. 
- Síntese de hormônios, como renina, 
eritropoetina, 1,25-diidroxicolecalciferol 
(vitamina D), prostaglandinas, etc. 
- Metabolismo de hormônios, como a 
insulina. 
Etiologia das Doenças Renais: 
- Doenças Renais Primárias: 
→ Glomerulopatias crônicas (10%). 
→ Pielonefrites. 
→ Nefrites tubulointersticiais crônicas: 
infecções, drogas, medicamentos, etc. 
→ Obstruções crônicas: cálculos, fibrose, 
bexiga neurogênica (pode cursar com refluxo 
vesicoureteral). 
- Doenças Renais Secundárias (doenças 
sistêmicas que causam nefropatias): 
→ Diabetes mellitus (30%): nefropatia 
diabética. 
→ HAS (23%): nefropatia hipertensiva. 
→ Doenças autoimunes: lúpus eritematoso 
sistêmico, vasculites, etc. 
→ Gota. 
→ Amiloidose. 
→ Mieloma múltiplo. 
- Doenças Renais Hereditárias: 
→ Rins policísticos (5%). 
→ Síndrome de Alport: mutação do gene que 
codifica a produção de colágeno do tipo IV, 
constituinte da barreira de filtração 
glomerular. 
- Malformações Congênitas dos Rins: 
→ Agenesia renal. 
→ Hipoplasia renal. 
Sinais e sintomas de Síndrome Urêmica: 
A uremia é caracterizada por aumento dos 
níveis séricos de ureia e está associada a 
insuficiência renal significativa. O paciente 
que apresenta sinais e/ou sintomas urêmicos 
tem indicação de realizar hemodiálise. 
Alterações neurológicas centrais: 
- Irritabilidade. 
- Tremores. 
- Dificuldade de concentração. 
- Redução de memória. 
- Sonolência. 
- Coma. 
Alterações neurológicas periféricas: 
- Polineuropatia urêmica: hipoestesia, 
parestesia e/ou sensação de queimação 
principalmente dos membros inferiores. 
- Redução de reflexos. 
- Soluço. 
 
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- Síndrome da Perna Inquieta. 
- Fraqueza muscular. 
Alterações gastrointestinais: 
- Hálito urêmico. 
- Gengivite. 
- Estomatite. 
- Anorexia. 
- Náuseas e vômitos. 
- Gastrite. 
- Úlcera gastrointestinal. 
- Pancreatite. 
Alterações cardiovasculares e pulmonares: 
- HAS. 
- Pericardite. 
- ICC. 
- Edema agudo de pulmão. 
- Edema generalizado. 
- Derrame pleural. 
- Tamponamento cardíaco. 
- Aterosclerose acelerada. 
Alterações hematológicas: 
- Anemia. 
- Sangramentos. 
- Diminuição da função linfocitária. 
Alterações endocrinológicas: 
- Hiperglicemia e hiperinsulinemia. 
- Distúrbios da função sexual. 
- Amenorreia ou menorragia (aumento do 
fluxo menstrual). 
- Infertilidade. 
- Galactorreia. 
Alterações metabólicas: 
- Perda de peso. 
- Fraqueza. 
- Osteodistrofia renal. 
- Acidose metabólica. 
- Hipercalemia. 
- Hiperuricemia. 
Infecções: 
- Maior suscetibilidade a infecções. 
- Deficiência da imunidade celular e humoral. 
- Hepatites B e C. 
- HIV. 
Alterações dermatológicas 
- Prurido. 
- Pele seca. 
- Equimoses. 
- Despigmentações. 
Diagnóstico Sindrômico em Nefrologia: 
- Hematúria: presença de sangue na urina. 
→ Macroscópica: inicial, indicando 
patologias da uretra, ou final, indicando 
patologias prostáticas ou vesicais. 
→ Microscópica: > 3 hemácias por campo no 
EQU. 
 
- Oligúria: diminuição do volume de urina 
eliminada. 
→ Diurese < 400 mL/24 horas. 
→ Causas: insuficiência renal aguda, 
insuficiência renal crônica e obstrução do 
trato urinário (cálculos, tumores, etc). 
- Anúria: ausência de eliminação de urina. 
→ Diurese < 100 mL/24 horas. 
→ Causas: insuficiência renal aguda 
(necrose tubular aguda). 
- Poliúria: aumento do volume urinário. 
 
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→ Diurese > 3.000 mL/24 horas. 
→ Sobrecarga hídrica, osmolar ou sódica. 
Por exemplo, excesso de reposição volêmica 
com soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato. 
→ Ação de fármacos. Por exemplo, excesso 
de diuréticos. 
→ Estados patológicos: diabetes insipidus, 
insuficiência renal, tubulopatias.- Noctúria: aumento da frequência urinária 
durante a noite. 
→ Causas: estados poliúricos ou 
edematosos, diminuição da capacidade de 
armazenamento ou esvaziamento vesical. 
→ A noctúria pode estar associada ao 
aumento da atividade renal e, 
consequentemente, da TFG e da produção 
de urina, em momentos de diminuição da 
atividade cardíaca, cerebral e 
gastrointestinal (sono). 
- Disúria: dor ou sensação de queimação 
durante a micção. 
→ Causas: ITU, cálculos uretrais, processos 
irritativos da uretra, etc. 
- Polaciúria: diminuição do intervalo entre 
micções. 
→ Micções em intervalos < 2 horas. 
→ Irritação ou inflamação da mucosa vesical: 
ITU, cálculos vesicais, etc. 
- Urgência Miccional: sensação aumentada 
de desejo miccional. 
→ Causas: ITU. 
- Dor Lombar: 
→ Unilateral ou bilateral. 
→ Ângulo costovertebral. 
→ Irradiação para a região hipogástrica ou 
genital. 
→ Associada à hematúria, náuseas e 
vômitos. 
→ Causas: pielonefrite, cálculo renal ou 
ureteral, papilite necrosante, etc. 
→ Dor em cólica, sem posição de alívio, 
indica nefrolitíase. 
→ Dor constante, que alivia com repouso, 
associada à febre e sintomas miccionais, 
sugere pielonefrite. 
- Edema: periorbital e de membros 
inferiores. 
- Hesitação e retenção urinária: sintomas 
que sugerem patologias prostáticas. 
Síndromes Nefrológicas: 
- Síndrome Nefrítica/Glomerulonefrite 
Aguda: inflamação aguda do capilar 
sanguíneo glomerular, caracterizada por 
disfunção renal de início abrupto, graus 
variáveis de hematúria, cilindros hemáticos 
no EQU, HAS, oligúria e proteinúria 
subnefrótica. 
- Síndrome Nefrótica: proteinúria (> 3500 
mg/24 horas), hipoalbuminemia (albumina 
sérica < 3,5 g/dL) e edema. As principais 
causas são doenças sistêmicas que causam 
doença renal crônica, como HAS e DM. 
- Anormalidades urinárias assintomáticas: 
hematúria, proteinúria, leucocitúria, 
bacteriúria. 
- Insuficiência Renal Aguda (IRA). 
- Infecção do Trato Urinário (ITU). 
- Obstrução urinária: nefrolitíase ou 
urolitíase. 
Exames Complementares em Nefrologia: 
Exame Qualitativo de Urina (EQU): 
- Avaliação de proteinúria: 
→ Proteinúria subnefrótica: 150-3500 mg/24 
horas. 
→ Proteinúria nefrótica: > 3500 mg/24 horas. 
→ Proteínas de baixo peso molecular 
sugerem lesão tubular. 
→ Proteínas de alto peso molecular, como 
albumina, sugerem lesão glomerular. 
→ Proteína de Bence-Jones é 
patognomônica de Mieloma Múltiplo. 
→ Hemoglobinúria: a principal causa é 
hemólise. 
→ Mioglobinúria: a principal causa é 
rabdomiólise (degradação do músculo 
esquelético); associada à elevação sérica da 
proteína creatinofosfoquinase (CPK). 
→ A proteinúria pode ser transitória, como 
ocorre em infecções urinárias, febre, 
exposição ao calor ou ao frio, exercícios 
físicos e convulsões. 
 
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- Avaliação de albuminúria: 
→ Screening de nefropatia diabética. 
→ Normoalbuminúria: até 30 mg/24 horas. 
→ Microalbuminúria: 30 a 300 mg/24 horas. 
→ Macroalbuminúria: > 300 mg/24 horas. 
- Avaliação de hematúria: 
→ Hemácias: > 3 células/campo ou > 10.000 
células/mL. 
→ A hematúria pode indicar lesão do trato 
urinário alto, como lesão glomerular ou 
tubular, ou do trato urinário baixo, como 
lesão ureteral, vesical ou uretral de inúmeras 
etiologias. 
→ Devemos complementar o achado de 
hematúria no EQU, solicitando a pesquisa 
por dismorfismo eritrocitário, que é positiva 
quando há lesão glomerular. 
- Avaliação de leucocitúria: 
→ Leucócitos: > 10 células/campo ou > 
20.000 células/mL. 
→ A leucocitúria sugere a presença de 
processo inflamatório do parênquima renal, 
como nefrite tubulointersticial, ou do trato 
urinário, como pielonefrite, cistite, uretrite, 
etc. 
→ Não devemos considerar a presença de 
leucocitúria na urina como evidência de 
infecção do trato urinário. 
→ Causas de leucocitúria estéril: nefropatia 
tubulointersticial, cálculos, tuberculose do 
trato urinário, etc. 
- Presença de cilindros: 
→ Os cilindros são precipitados de proteínas 
formados na luz dos túbulos renais, aos 
quais podem se aglutinar células e gotículas 
de gordura. 
→ Cilindros hemáticos indicam a presença 
de doença glomerular. 
→ Cilindros leucocitários: indicam a 
presença de processo inflamatório do 
parênquima renal. 
→ Cilindros bacterianos: indicam infecção. 
- Presença de glicosúria: 
→ Indica hiperglicemia > 180 mg/dL. 
 
Raio X Simples de Abdome: 
- Exame pouco utilizado para a avaliação dos 
rins. 
- Avalia a posição e os contornos renais e, 
eventualmente, a presença de calcificações 
renais. 
Urografia Excretora: 
- Raio X simples com utilização de meio de 
contraste iodado. 
- Útil para a avaliação de nefrolitíase ou 
urolitíase, obstrução urinária, ITU de 
repetição e a investigação de hematúria. 
Uretrocistografia Miccional: 
- Raio X simples com administração de meio 
de contraste por meio da uretra. 
- Útil para a avaliação da anatomia da uretra 
e da bexiga urinária. 
- Indicado para a investigação de 
traumatismos uretrais, estenose uretral, 
anormalidades congênitas do trato urinário 
inferior, refluxo vesicoureteral, alterações 
prostáticas, etc. 
- Contraindicado em pacientes com 
evidência de ITU, devido ao aumento do 
risco de ascensão dos microrganismos para 
o trato urinário superior, causando 
pielonefrite. Assim, o exame deve ser 
realizado apenas após exclusão de ITU por 
meio de EQU e urocultura. 
Ultrassonografia Renal: 
- Exame de 1ª escolha para a avaliação do 
aparelho urinário. 
- Indicada para a investigação e a avaliação 
de ITU, massas abdominais ou pélvicas, 
insuficiência renal aguda ou crônica, trauma 
abdominal, HAS de origem renal 
(ultrassonografia com Doppler), etc. 
- Exame de 1ª escolha para o diagnóstico de 
obstrução do trato urinário. 
- Utilizada para screening e diagnóstico de 
doença renal policística. 
- Indicada para guiar procedimentos como 
biópsia renal, drenagem de abcessos e 
nefrostomia. 
- Indicada para a avaliação de pré e pós 
transplante renal. 
 
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- Na avaliação da doença renal crônica, a 
ultrassonografia indica diminuição do volume 
renal, aumento da ecogenicidade cortical e 
perda da diferenciação corticomedular. 
Creatinina e Clearance de Creatinina: 
- A creatinina é o marcador plasmático mais 
utilizado para a determinação da taxa de 
filtração glomerular (TFG). 
- Os níveis séricos normais de creatinina 
variam entre 0,8 e 1,3 mg/dL em homens e 
entre 0,6 e 1,0 mg/dL em mulheres. 
- Os níveis plasmáticos de creatinina são 
inversamente proporcionais à TFG. O 
clearance de creatinina permite estimar a 
TFG. 
- A equação mais recomendada para o 
cálculo da TFG é a MDRD, que considera 
apenas a creatinina sérica, a idade do 
paciente e se o paciente é homem ou mulher 
e negro. Nesta equação, a TFG é estimada 
em mL/min/1,73m2. 
- A equação mais utilizada na prática para o 
cálculo da TFG é a de Cockcroft-Gault, que 
considera a creatinina sérica, a idade, o peso 
do paciente e se o paciente é homem ou 
mulher. 
- Ambas as equações apresentam acurácia 
significativamente menor em pacientes 
idosos > 70 anos de idade.